頸椎病病例模板.doc

入 院 記 錄姓 名： 職 業(yè)：性 別： 工作單位：年 齡： 聯(lián)系人：民 族： 電 話：婚 姻： 聯(lián)系地址：籍 貫： 病史陳述者：住 址： 入院日期：發(fā)病節(jié)氣： 記錄日期：主 訴：頸項(xiàng)部疼痛伴雙上肢麻木2月余。現(xiàn)病史：患者素有頸項(xiàng)部疼痛病史，于2月前無明顯誘因出現(xiàn)頸項(xiàng)部疼痛伴雙上肢麻木，未予重視，休息后癥狀未見緩解，自服活血止痛藥后頸項(xiàng)部疼痛緩解，雙上肢麻木改善不明顯，停藥后復(fù)發(fā)，就診于武警醫(yī)院，行頸椎MRI提示：C6-7椎間盤輕度突出，為求系統(tǒng)治療，遂于今日就診我院，門診以“頸椎病”收住本科?？滔拢侯i項(xiàng)部疼痛伴雙上肢麻木，頸椎活動輕度受限，雙上肢下垂時麻木癥狀加重，平放時癥狀減輕，長時間低頭及勞累后癥狀明顯加重，休息后緩解，雙上肢肌力無異常，偶見頭痛頭暈，未見暈厥，無夜間加重，雙下肢踩棉花樣感不明顯，納可，眠安，二便可，舌質(zhì)紅，苔白，脈細(xì)數(shù)。既往史：否認(rèn)結(jié)核等傳染病史及密切接觸史。否認(rèn)藥物、食物過敏史。預(yù)防接種史不詳。有肝炎病史2年。個人史：生于原籍，無外地長期居住史，無疫區(qū)居住史。平素生活規(guī)律，無吸煙史，無毒物接觸史。婚育史：適齡結(jié)婚，配偶及子女均健康。家族史：否認(rèn)家族性傳染病史及遺傳病史。以上記錄與患者或家屬敘述的客觀事實(shí)相符合，請患者或家屬確認(rèn)簽名： 體 格 檢 查 T:36.5 P:74次/分 R:20次/分 BP:110/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作，神志清楚，回答切題。全身皮膚、粘膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，無肝掌、蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱外形正常，眼球無外凸、內(nèi)陷。眉毛無稀疏、脫落。雙眼瞼無下垂、浮腫，球結(jié)膜未見水腫，瞼結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。雙耳聽力正常，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻外形正常，無異常分泌物，副鼻竇無壓痛?？诖綗o紫紺，口周無皰疹，口腔粘膜無潰瘍，牙齦無紅腫，伸舌居中，咽部無明顯充血，扁桃體不大。頸無抵抗，頸靜脈無怒張，肝-頸靜脈回流征陰性,氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，右側(cè)呼吸動度正常，右側(cè)語顫正常，無胸膜摩擦感。雙肺叩清音，雙肺呼吸音清晰,無干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，無異常搏動，心尖搏動點(diǎn)未見，觸無震顫，心界不大，心率74次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。右界（cm）肋間左界（cm）223 2 3.5 5 8(左鎖骨中線距胸骨中線為8cm)腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛及反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未觸及，Murphys征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛；腹部叩鼓音，移動性濁音陰性，肝、雙腎區(qū)無叩痛；腸鳴音4次/分。肛門、外生殖器未查。脊柱、四肢無畸形，脊柱及關(guān)節(jié)無腫脹壓痛，運(yùn)動度正常。雙下肢無水腫。四肢肌力、肌張力正常，腹壁、二頭肌、三頭肌、膝腱、跟腱反射存在。 專科檢查：頸椎曲度變直，頸部肌肉僵硬，頸椎活動輕度受限，頸4-頸6棘間壓痛（+），頸3-頸6棘旁兩側(cè)壓痛（+），叩擊痛（-），雙側(cè)椎間孔擠壓試驗(yàn)（-），叩頂試驗(yàn)（-），臂叢牽拉試驗(yàn)左側(cè)（+）、右側(cè)（+），旋頸試驗(yàn)（），雙上肢肌力正常，肱二、肱三肌腱反射正常，雙側(cè)霍夫曼征（-），余病理反射未引出。輔助檢查：頸椎正側(cè)位片提示：頸椎退行性改變。頸椎MRI片提示：C6-7椎間盤輕度突出。 初步診斷： 中醫(yī)診斷：項(xiàng)痹 氣滯血瘀 西醫(yī)診斷: 頸椎?。ɑ旌闲停┽t(yī)師簽名