上消化道出血疑難病例討論課件

上消化道出血疑難病例討論

上消化道出血疑難病例討論1基本資料

姓名住院號3944717

性別年齡女59歲

民族婚姻漢族已婚

出生地四川彭州

入院日期2018-12-6

主訴因“膽囊癌術(shù)后3+年，復(fù)發(fā)伴肝轉(zhuǎn)移半年，發(fā)熱10+天，加重伴便血、嘔血1-小時(shí)”入院基本資料

姓名性別年齡女59歲2病史簡介現(xiàn)病史：患者入院前10+天，出現(xiàn)無明顯誘因反復(fù)發(fā)熱、膽囊區(qū)疼痛，未行下一步診治，1-小時(shí)前患者無明顯誘因出現(xiàn)突發(fā)頭暈，伴嘿甍，隨即暈厥，持續(xù)約數(shù)分鐘后自行轉(zhuǎn)醒，醒后仍感頭暈，伴嘔吐，嘔吐胃內(nèi)容物2次，可見血性物質(zhì)，約300g，后解鮮紅色大便1次，約100g，隨即家屬送入我院，門診以“1、膽囊癌術(shù)后復(fù)發(fā)伴肝轉(zhuǎn)移；2、上消化道出血；3、膽道感染”收入我科。病員患病以來，精神差，未進(jìn)食，小便少，大便如上述，體重未檢測。病史簡介現(xiàn)病史：患者入院前10+天，出現(xiàn)無明顯誘因反復(fù)3病史簡介既往史：平素健康狀況一般，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；預(yù)防接種不詳，否認(rèn)過敏史、外傷史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病史，否認(rèn)輸血少，患者入院前3+年，患者因反復(fù)右上腹隱痛于都江堰人民醫(yī)院就診，考慮膽囊占位，于2014.11.10在全麻下行膽囊癌根治術(shù)、腹腔引流術(shù)，術(shù)后未行放化療，定期復(fù)查未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移征象。半年期患者無明顯誘因因感皮膚鞏膜黃染、尿黃，于我院就診，經(jīng)檢查考慮膽囊癌術(shù)后復(fù)發(fā)伴肝轉(zhuǎn)移、梗阻性黃疸，于2018-03-13在DSA行PTCD病史簡介既往史：平素健康狀況一般，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染4病史簡介查體：T36.8℃，P108次/分,R22次/分，Bp86/46mmHg，神清，貧血貌，全身皮膚蒼白。鞏膜略黃。腹部外形正常，肋緣下可見一弧形手術(shù)瘢痕，右腋中線可見PTCD管固定，引流管內(nèi)見膽汁樣物質(zhì)。腹部柔軟，全上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，無腹部包塊，肝膽胰脾未觸及。無輸尿管壓痛點(diǎn)。肝濁音屆存在，無移動(dòng)性濁音。腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。輔助檢查：入院心電圖示：竇性心動(dòng)過速，中度ST-T壓低。病史簡介查體：T36.8℃，P108次/分,R22次/5入院診斷1、膽囊癌復(fù)發(fā)伴肝轉(zhuǎn)移2、上消化道出血：食管胃底靜脈破裂出血？膽道出血？胃潰瘍伴出血？其他3、膽道感染4、失血性休克5、失血性貧血（重度）入院診斷1、膽囊癌復(fù)發(fā)伴肝轉(zhuǎn)移6治療告病重，記24小時(shí)尿量，禁飲禁食，行心電監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測、吸氧，靜脈補(bǔ)液擴(kuò)容、白眉蛇毒血凝眉聯(lián)合氨甲環(huán)酸止血、抑酸，抗感染、增強(qiáng)免疫，等對癥處理，密切觀察病員病情變化。治療告病重，記24小時(shí)尿量，禁飲禁食，行心電監(jiān)測、血氧飽和度7護(hù)理專項(xiàng)評估自理能力評分：65分疼痛評估：3分輕度疼痛跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評估：3分壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估：19分護(hù)理專項(xiàng)評估自理能力評分：65分8病情發(fā)展

D12018-12-619:35入院神清，貧血貌、T36.8℃，P108次/分,R22次/分，Bp86/46mmHg醫(yī)囑予以吸氧、心電監(jiān)測、靜脈補(bǔ)液抗感染止血等對癥處理;20:47檢驗(yàn)科危急值示：乳酸8mmol/Ｌ，結(jié)合病員嘔血、血壓低，考慮有效循環(huán)不足，擬予以補(bǔ)液輸血等對癥處理，積極完善血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、輸血前檢查，血型等。22:20病員急診血常規(guī)示：血紅蛋白55g/L，結(jié)合血?dú)馊樗峤Y(jié)果示，醫(yī)囑予以輸血。23:15病員T36.3P90次/分R20次/分BP84/49mmHg經(jīng)雙人核對無誤后，靜脈輸注紅懸1.5U。病情發(fā)展

D19病情發(fā)展

2018-12-700:51病員輸血順利，但全身濕冷，血壓46/26mmHg，心率102次/分，嘔出鮮血約20ml，立即協(xié)助病員頭偏向一側(cè)，告知值班醫(yī)生，立即建立靜脈三通道，繼續(xù)輸血并同時(shí)泵入生長抑素3mg+0.9%NS48ml，以4ml/Ｈ泵入，奧美拉唑40mg+0.9%NS40ml，以5ml/h泵入。予以轉(zhuǎn)化糖500ml，以50-60滴/分，靜脈滴注擴(kuò)容。1:40病員血壓85/54mmHg，心率90次/分，繼續(xù)予以復(fù)方氯化鈉+10ml氯化鉀擴(kuò)容。病情發(fā)展

10病情發(fā)展2:20病員1.5U單位紅懸輸注完畢，病員此時(shí)T36.4P84次/分R19次/分BP82/56mmHgspo296%病員無輸血反應(yīng)、遵醫(yī)囑繼續(xù)予以1.5U紅懸靜脈滴注。4:00病員T36.5P87次/分R19次/分Bp80/57mmHgspo295%;輸血完畢生命體征平穩(wěn)、無發(fā)熱等輸血反應(yīng)。8:00病員T36.5℃，P87次/分，R19次/分，BP80/57mmHg，spo296%,病員訴暫未解黑便、未嘔血，24h尿量為350ml。病情發(fā)展2:20病員1.5U單位紅懸輸注完畢，病員此時(shí)11病情發(fā)展D22018-12-7病員情況一般，血壓90/46mmHg，心率84次/分，復(fù)查血常規(guī)示：血紅蛋白66g/L，紅細(xì)胞2.36*10^12/L，病員癥狀緩解，繼續(xù)予以抗感染、抑酸等對癥處理，持續(xù)生長抑素3mg+0.9%NS48ml、奧美拉唑40mg+0.9%NS40ml泵入，予以脂肪乳氨基酸等腸外營養(yǎng)支持、5%GNS+10%KCL靜脈快速滴注擴(kuò)容。復(fù)查血常規(guī)，示病員血色素57g/L,擬輸血，18:00病員T36.7℃P74次/分R18次/分BP92/56mmHg經(jīng)雙人核對無誤后.輸注AB型,Rh(D)陽性,紅細(xì)胞懸液2U輸注，21:20輸血完畢，病員生命體征平穩(wěn)，T36.8℃P76次/分R19次/分BP94/60mmHg未見輸血反應(yīng)。夜間生命體征平穩(wěn)。24h尿量1200ml。病情發(fā)展D212病情發(fā)展

D32018-12-8病員神清，

查體T36.7P90次/分R20次/分BP84/56mmHgspo296%PTCD管道妥善固定，引流黃褐色膽汁，訴暫未嘔血、未解黑便，持續(xù)生長抑素3mg+0.9%NS48ml、奧美拉唑40mg+0.9%NS40ml泵入，繼續(xù)予以頭孢類抗感染、脂肪乳氨基酸等靜脈營養(yǎng)支持、5%GNS+10%KCL靜脈快速滴注擴(kuò)容。病情發(fā)展

D313病情發(fā)展

D42018-12-9病員神清，一般情況良好

訴暫未嘔血、未解黑便，持續(xù)生長抑素3mg+0.9%NS48ml、奧美拉唑40mg+0.9%NS40ml泵入，繼續(xù)予以頭孢類抗感染、脂肪乳氨基酸等靜脈營養(yǎng)支持、5%GNS+10%KCL靜脈快速滴注擴(kuò)容。病情發(fā)展

D414

相關(guān)知識學(xué)習(xí)上消化道出血是指屈氏韌帶（十二指腸懸韌帶）以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。大量出血是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，是常見的急癥，病死率高達(dá)8%～13.7%。相關(guān)知識學(xué)習(xí)上消化道出血是指屈氏韌帶（十二指腸懸韌帶）以上15上消化道出血二、病因1.上胃腸道疾病（1）食管疾病食管炎、食管癌、食管消化性潰瘍、食管損傷等。（2）胃十二指腸疾病消化性潰瘍、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脫垂、胃癌、急性胃擴(kuò)張、十二指腸炎、卓-艾綜合征、胃手術(shù)后病變等。（3）空腸疾病空腸克隆病，胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍。2.門靜脈高壓（1）各種肝硬化失代償期。（2）門靜脈阻塞門靜脈炎、門靜脈血栓形成、門靜脈受鄰近腫塊壓迫。（3）肝靜脈阻塞綜合征。3.上胃腸道鄰近器官或組織的疾?。?）膽道出血膽管或膽囊結(jié)石、膽囊或膽管癌、術(shù)后膽總管引流管造成的膽道受壓壞死、肝癌或肝動(dòng)脈瘤破入膽道。（2）胰腺疾病累及十二指腸胰腺癌，急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破。（3）動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸，主動(dòng)脈瘤，肝或脾動(dòng)脈瘤破裂。（4）縱隔腫瘤或膿腫破入食管。上消化道出血二、病因1.上胃腸道疾病（1）食管疾病16上消化道出血4.全身性疾?。?）血液病白血病、血小板減少性紫癜、血友病、彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機(jī)制障礙。（2）尿毒癥。（3）血管性疾病動(dòng)脈粥樣硬化、過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張、彈性假黃瘤等。（4）結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎系統(tǒng)性紅斑性狼瘡或其他血管炎。（5）應(yīng)激性潰瘍敗血癥創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)后，休克，腎上腺糖皮質(zhì)激素治療后，腦血管意外或其他顱腦病變，肺氣腫與肺源性心臟病等引起的應(yīng)激狀態(tài)。上消化道出血4.全身性疾病（1）血液病白血病、血小板減少17上消化道出血三、臨床表現(xiàn)1.嘔血和（或）黑便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑便，在幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑便。但是出血量少而速度慢的幽門以上病變可僅見黑便，而出血量大、速度快的幽門以下的病變可因血液反流入胃，引起嘔血。2.失血性周圍循環(huán)衰竭出血量400ml以內(nèi)可無癥狀，出血量中等可引起貧血或進(jìn)行性貧血、頭暈、軟弱無力，突然起立可產(chǎn)生暈厥、口渴、肢體冷感及血壓偏低等。大量出血達(dá)全身血量30%～50%即可產(chǎn)生休克，表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸困難、血壓下降至測不到、脈壓差縮小及脈搏快而弱等，若處理不當(dāng)，可導(dǎo)致死亡。上消化道出血三、臨床表現(xiàn)18上消化道出血3.氮質(zhì)血癥。4.貧血和血象變化急性大出血后均有失血性貧血，出血早期，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞壓積可無明顯變化，一般需要經(jīng)3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血。上消化道大出血2～5小時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高，止血后2～3天才恢復(fù)正常。但肝硬化和脾亢者，則白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高。5.發(fā)熱中度或大量出血病例，于24小時(shí)內(nèi)發(fā)熱，多在38.5度以下，持續(xù)數(shù)日至一周不等。上消化道出血3.氮質(zhì)血癥。19上消化道出血四、檢查1.化驗(yàn)檢查急性消化道出血時(shí)，重點(diǎn)化驗(yàn)應(yīng)包括血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、大便或嘔吐物的隱血試驗(yàn)肝功能及血肌酐、尿素氮等。2.特殊檢查方法（1）內(nèi)鏡檢查胃鏡直接觀察，即能確定，并可根據(jù)病灶情況作相應(yīng)的止血治療。①胃鏡檢查的最好時(shí)機(jī)在出血后24～48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。②處于失血性休克的病人，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較。（2）選擇性動(dòng)脈造影在某些特殊情況下，如患者處于上消化道持續(xù)嚴(yán)重大量出血緊急狀態(tài)，以至于胃鏡檢查無法安全進(jìn)行或因積血影響視野而無法判斷出血灶，此時(shí)行選擇性腸系膜動(dòng)脈造影可能發(fā)現(xiàn)出血部位，并進(jìn)行栓塞治療。

上消化道出血四、檢查20上消化道出血四、檢查3．X線鋇劑造影活動(dòng)性出血后不宜過早進(jìn)行鋇劑造影，一般主張?jiān)诔鲅Ｖ?、病情穩(wěn)定3天后謹(jǐn)慎操作。動(dòng)脈造影及內(nèi)鏡的檢查。4．放射性核素掃描經(jīng)內(nèi)鏡及X線檢查陰性的病例，可做放射性核素掃描。其方法是采用核素（例如99m锝）標(biāo)記病人的紅細(xì)胞后，再從靜脈注入病人體內(nèi)，當(dāng)有活動(dòng)性出血，而出血速度能達(dá)到0.1ml/分鐘，核素便可以顯示出血部位。上消化道出血四、檢查21上消化道出血五、診斷1.有引起上消化道出血的原發(fā)病，如消化性潰瘍、肝硬化、慢性胃炎及應(yīng)激性病變等。2.嘔血和（或）黑便。3.出血不同程度時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)，輕者可無癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生出血性休克。4.發(fā)熱。5.氮質(zhì)血癥。6.急診內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)出血源。上消化道出血五、診斷22上消化道出血六、治療要點(diǎn)

1、一般搶救措施：去枕平臥，保持呼吸道通暢；吸氧；保暖。

2、補(bǔ)充血容量立即配血，可先輸入平衡液或糖鹽、右旋糖酐或血漿，以盡快恢復(fù)和維持血容量及有效循環(huán)，最好保持Hb90-100g/L。

3、止血：藥物止血，三腔或四腔二囊管壓迫止血，內(nèi)鏡直視下止血，手術(shù)治療

上消化道出血六、治療要點(diǎn)

23疑難問題討論上消化道出血病員的護(hù)理觀察要點(diǎn)疑難問題討論上消化道出血病員的護(hù)理觀察要點(diǎn)24上消化道出血護(hù)理觀察要點(diǎn)1、體位和保持呼吸道通暢

大出血時(shí)應(yīng)絕對臥床休息，取平臥位并將下肢稍抬高，以保證腦部供血。嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸；必要時(shí)用負(fù)壓吸引器清除呼吸道分泌物、血液或嘔吐物。給予吸氧。

2、補(bǔ)充血容量

立即建立靜脈通道。擴(kuò)容、止血等對癥治療。輸液速度開始宜快，必要時(shí)根據(jù)CVP調(diào)整輸液速度和量。對老年病人或心功能不全者應(yīng)控制速度，以免引起急性肺水腫。肝病者忌用嗎啡，巴比妥類藥物，不宜輸庫存血，因其含氨高，易誘發(fā)肝性腦病。

3、飲食護(hù)理

急性大出血拌惡心、嘔吐者應(yīng)禁食。少量出血無嘔吐者，進(jìn)溫涼、清淡流質(zhì)。出血停止后改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)、軟食，少量多餐，逐步過度到正常飲食。

上消化道出血護(hù)理觀察要點(diǎn)1、體位和保持呼吸道通暢

大25上消化道出血護(hù)理觀察要點(diǎn)4、病情觀察

（1）監(jiān)測以下指標(biāo)①生命體征

有無心率加快，血壓下降，呼吸困難，體溫不升或者發(fā)熱，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。②精神和意識狀態(tài)

③觀察皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或者濕冷，靜脈充盈情況④記錄出入量，懷疑有休克留置尿管測每小時(shí)尿量，應(yīng)保持>30ML/小時(shí)⑤觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì),量和顏色。⑥定期復(fù)查化驗(yàn)指標(biāo)，以了解貧血程度以及出血是否停止并保持水電解質(zhì)，酸堿平衡。

上消化道出血護(hù)理觀察要點(diǎn)4、病情觀察

26上消化道出血護(hù)理觀察要點(diǎn)（2）出血量的估計(jì)?①?根據(jù)嘔血與黑糞的情況估計(jì):a糞便隱血試驗(yàn)陽性提示每日出血量>5～10ml;?b出現(xiàn)成形黑糞者，提示每日出血量在50～100ml;c?柏油便提示出血量為500-1000ml;d胃內(nèi)積血量達(dá)250～300ml可引起嘔血。?上消化道出血護(hù)理觀察要點(diǎn)（2）出血量的估計(jì)?27上消化道出血護(hù)理觀察要點(diǎn)（2）出血量的估計(jì)?②?根據(jù)全身癥狀估計(jì):出血后15分鐘內(nèi)無癥狀，提示出血量較少;—次出血量<400ml時(shí)為血容量輕度減少，可由組織間液與脾臟儲存的血液所補(bǔ)充，—般不引起全身癥狀;出血量在400～500ml，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭暈、心悸、乏等;若短時(shí)間內(nèi)出血量超過全身血量的20%(1000ml)時(shí)，出現(xiàn)口渴、出冷汗、脈速、血壓下降等周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。?③?動(dòng)態(tài)觀察血壓、心率:若收縮壓<80mmhg，心率>120次/分，需積極搶救。給予輸血，酌情給林格液、右旋糖酐或其他血漿代用品，以盡快補(bǔ)足血容量?上消化道出血護(hù)理觀察要點(diǎn)（2）出血量的估計(jì)?28上消化道出血護(hù)理觀察要點(diǎn)（2）出血量的估計(jì)??②?根據(jù)全身癥狀估計(jì):出血后15分鐘內(nèi)無癥狀，提示出血量較少;—次出血量<400ml時(shí)為血容量輕度減少，可由組織間液與脾臟儲存的血液所補(bǔ)充，—般不引起全身癥狀;出血量在400～500ml，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭暈、心悸、乏等;若短時(shí)間內(nèi)出血量超過全身血量的20%(1000ml)時(shí)，出現(xiàn)口渴、出冷汗、脈速、血壓下降等周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。?③?動(dòng)態(tài)觀察血壓、心率:若收縮壓<80mmhg，心率>120次/分，需積極搶救。給予輸血，酌情給林格液、右旋糖酐或其他血漿代用品，以盡快補(bǔ)足血容量?上消化道出血護(hù)理觀察要點(diǎn)（2）出血量的估計(jì)?29上消化道出血護(hù)理