醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進要點.doc

醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進一、醫(yī)療質量管理組織1、建立院、科兩級醫(yī)療質量管理組織,院長為醫(yī)療質量管理第一責任人,定期專題研究醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作,科主任全面負責科室醫(yī)療質量管理工作。2、醫(yī)療質量管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質量管理指導、監(jiān)督、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作,嚴格監(jiān)管記錄,定期分析,及時反饋,落實整改建立多部門醫(yī)療質量管理協(xié)調機制.3、建工醫(yī)療質量管理組織,包括醫(yī)療質量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會和護理質量管理委員會等,定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題.二、全程醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進1、制定醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進方案并組織實施.2、定期進行全員醫(yī)療質量和安全教育,牢固職工醫(yī)療質量和安全意識,提高全員醫(yī)療質量管理與改進的意識和參與能力.3、強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓,嚴格執(zhí)行診療技術操作規(guī)范,遵循診療常規(guī).4、認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度,包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，實行醫(yī)療質量責任追究制.5、完善各類會診制度,醫(yī)師外出會診嚴格執(zhí)行醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定.6、建立醫(yī)療風險防范、控制和追溯機制,按規(guī)定報告醫(yī)療不良事件,不隱瞞和漏報.三、醫(yī)療技術管理1、醫(yī)療技術服務與功能和任務相適應,符合診療科目范圍,符合醫(yī)學倫理原則,技術應用保障安全、有效.2、醫(yī)療技術管理符合規(guī)定,建立健全的醫(yī)療技術和人員資質準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度.3、建立醫(yī)療技術風險預警機制,制定和完善醫(yī)療技術損害處置預案,并組織實施對新開展醫(yī)療技術的安全、質量療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價,及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險,采取相應措施,降低風險.4、科研項目的醫(yī)療技術符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則,按規(guī)定審批.在科研過程中,充分尊重患者的知情權和選擇權,簽署知情同意書,保護患者安全.5、不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術.四、主要專業(yè)部門醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進1、非手術科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進實行患者病情評估制度,遵循診療規(guī)范制定診療計劃并進行定期評估,根據(jù)患者病情變化和評估結果調整診療方案.加強運行病歷的監(jiān)控與管理,落實核心制度和規(guī)范要求,提高醫(yī)療質量,保障治療安全、及時、有效、經濟.落實三級醫(yī)師負責制,加強護理管理.規(guī)范治療,合理用藥,嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用指導原則及其他藥物治療指導原則、指南.有危重患者搶救流程,規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責,提高搶救成功率;嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度,不瞞報和漏報.按手術診療管理有創(chuàng)診療操作.開展重點病種質量監(jiān)控管理.2、手術科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進實行患者病情評估制度,遵循診療規(guī)范制定診療計劃,并進行定期評估,根據(jù)患者病情變化和評估結果調整診療方案.實行手術資格準入、分級管理制度,重大手術報告、審批制度.加強圍術期質量控制的重點是術前討論、手術適應證、風險評估、術前查對、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實.術前:診斷、手術適應證明確,術式選擇合理,患者準備充分,與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等,手術前查對無誤.術中:手術操作規(guī)范,輸血規(guī)范,意外處理措施果斷、合理,術式改變等及時告知家屬或委托人.術后:觀察及時、嚴密,早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理.提高術前診斷與病理診斷相符率.麻醉工作程序規(guī)范,術前麻醉準備充分,麻醉意外處理及時,實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察.加強運行病歷的監(jiān)控與管理,落實核心制度和規(guī)范要求,提高醫(yī)療質量,保障治療安全、及時、有效、經濟.落實三級醫(yī)師負責制,加強護理管理.規(guī)范治療,合理用藥,嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用指導原則及其他藥物治療指導原則、指南.有危重患者搶救流程,規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責,提高搶救成功率;嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度,不瞞報和漏報.采取有效措施,縮短擇期手術患者術前平均住院日.3、門診工作醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進門診布局合理,符合醫(yī)院感染預防與控制要求.有分診、導診服務,落實首診負責制和科間會診制度.依據(jù)工作量及需求,合理配置專業(yè)技術人員,落實普通門診、專科門診、專家門診職責、提高門診確診能力,保障門診診療質量.規(guī)范門診醫(yī)療文書,有書寫質量監(jiān)控措施.制定突發(fā)事件預警機制和處理預案,提高快速反應能力.開展多種形式的門診診療服務,滿足患者不同就醫(yī)需要,方便患者就醫(yī).嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診制度和報告制度.4、急診醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進獨立設置急診科,急診專業(yè)隊伍穩(wěn)定,人員相對固定,設備設施完備,布局合理,滿足急診工作需要,符合醫(yī)院感染控制要求.急診醫(yī)務人員經過專業(yè)培訓,能夠勝任急診工作,急診搶救工作由主治醫(yī)師以上(含主治醫(yī)師)主持或指導,不斷提高急危重癥患者搶救成功率.急救設備、藥品處于備用狀態(tài),急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備,熟練掌握心肺復蘇急救技術.加強急診質量全程監(jiān)控與管理,落實核心制度,尤其是首診負責制和會診制度,急診服務及時安全、便捷、有效,提高急診分診能力,建立急診“綠色通道”,科間緊密協(xié)作.建立與醫(yī)院功能任務相適應的重點病種(創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中)急診服務流程與規(guī)范,保障患者獲得連貫醫(yī)療服務.加強急診留觀患者管理、提高需要住院治療急診患者的住院率,急診留觀時間平均不超過 小時.急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時、完整.醫(yī)患溝通充分.5、重癥監(jiān)護病房醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進重癥監(jiān)護病房布局合理,人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應,科間緊密協(xié)作,保障診療工作需要.建立健全的重癥監(jiān)護病房質量管理制度,并組織實施.醫(yī)務人員實行崗位準入管理,強化理論和技能培訓,提高業(yè)務水平.嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準.加強重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理,嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及 MRSA 等特殊感染患者的隔離.對呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致感染實行監(jiān)控.加強運行病歷監(jiān)控與管理,落實核心制度和崗位職責,規(guī)范全程管理,嚴密觀察、及時處理患者病情變化,提高危重患者搶救成功率.6、感染性疾病科管理感染性疾病科建設符合規(guī)定,嚴格執(zhí)行門診患者預檢分診制度.嚴格執(zhí)行傳染病防治法及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范.建立健全規(guī)章制度并組織實施,有效預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染.有專門的部門或人員負責傳染病、疫情報告工作,并按照規(guī)定進行網絡直報.定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓.7、臨床檢驗質量管理與持續(xù)改進貫徹落實病原微生物實驗室生物安全管理條例醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法等有關規(guī)定.臨床實驗室集中設置,統(tǒng)一管理,資源共享,實驗室管理統(tǒng)一標準,統(tǒng)一質控,保證質量.臨床實驗室布局與流程安全、合理,符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求.開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄,不開展淘汰和未經批準的項目.特殊實驗室取得審批許可.臨床檢驗項目滿足臨床需要,并能提供 小時急診檢驗服務,實施“危急值”報告制度.落實全面質量管理與改進制度,按照規(guī)定開展室內質控,參加室間質評,對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對和質量控制.檢驗報告及時、準確、規(guī)范,嚴格審核制度.遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程,定期校準檢測系統(tǒng),并及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑.不使用未經批準的設備與試劑. )患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務滿意.8、病理質量管理與持續(xù)改進病理部門布局、設施、設備、工作流程和人員結構合理規(guī)范,滿足臨床工作需要.建立并執(zhí)行病理質量節(jié)理制度,定期開展質量評價和改進工作,嚴格執(zhí)行標本核對制度.病理報告及時、準確、規(guī)范,嚴格審核制度.提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率.病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定.環(huán)境保護及人員防護符合規(guī)定.患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務滿意.9、醫(yī)學影像質量管理與持續(xù)改進貫徹落實放射性同位素與射線裝置安全和防護條例放射診療管理規(guī)定等相關法律、法規(guī)和規(guī)章,依法取得放射診療許可證大型醫(yī)用設備配置許可證等.專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求,滿足臨床需要,能提供 小時急診檢查服務.執(zhí)行技術操作規(guī)范,實行質量控制,開展臨床隨訪,定期進行質量評價.保證醫(yī)學影像資料質量,報告及時、準確、規(guī)范,嚴格審核制度.環(huán)境保護、操作人員與患者個人防護達到標準要求.患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意.10、藥事質量管理與持續(xù)改進貫徹落實藥品管理法醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定處方管理辦法抗菌藥物臨床應用指導原則麻醉藥品臨床應用指導原則和精神藥品臨床應用指導原則等有關法律、法規(guī)和規(guī)范.藥學部門布局、設施和工作流程合理,管理規(guī)范,能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務.建立突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制.建立“以患者為中心”的藥學管理工作模式,開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作.制定、落實藥事質量管理規(guī)范、考核辦法,并持續(xù)改進.建立臨床藥師制,開展臨床藥學工作.健全臨床用藥的監(jiān)督、指導、評價制度,開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反應與藥害事件的監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應用監(jiān)測,協(xié)助做好細菌耐藥監(jiān)測.提供合理用藥咨詢服務,積極推廣個體化給藥方案.加強處方管理,落實處方點評制度,提高處方質量,保障合理用藥.加強特殊藥品的管理,包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管.不使用非藥學專業(yè)技術人員從事藥學技術工作,不使用無批號、過期、變質、失效藥品.不生產、銷售、使用未經批準的制劑.患者、醫(yī)師與護理人員對藥學部門服務滿意.11、輸血質量管理與持續(xù)改進落實獻血法和醫(yī)療機構臨床用血管理辦法(試行)臨床輸血技術規(guī)范等有關法律和規(guī)范.設立輸血科,具備為臨床提供 小時配血、供血服務的能力,滿足臨床需要,無非法自采供血.建立輸血質量全程監(jiān)控,嚴格掌握輸血適應證,科學、合理用血.制定、實施控制輸血感染的方案,嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范.落實臨床用血申請、登記制度,履行用血報批手續(xù),執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度.完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度.12、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進根據(jù)國家有關的法律、法規(guī),按照醫(yī)院感染管理辦法的要求,制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度.根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法要求和隊院功能任務、建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系.醫(yī)院感染管理部門實行目標管理責任制,職責明確.醫(yī)院的建筑布局、設施和,工作流程符合醫(yī)院感染控制要求.落實醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度.加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理,包括感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室.加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理,包括呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等.醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度.對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關證明進行審核,按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械,實施嚴格的清洗、消毒或者滅菌,并進行效果監(jiān)測.開展耐藥菌株監(jiān)測,指導合理選用抗菌藥物.協(xié)助抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與管理.加強衛(wèi)生安全防護工作,保障職工安全.13、病案質量管理與持續(xù)改進貫徹落實醫(yī)療事故處理條例病歷書寫基本規(guī)范(試行)和醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定等有關法規(guī)、規(guī)范.醫(yī)療文書書寫真實、客觀、及時、準確、完整、規(guī)范.建立、健全病歷全程質量監(jiān)控、評價、反饋制度,重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理,提高病歷質量.建立病案管理制度并組織落實,病案保存時限符合規(guī)定.嚴格執(zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度,按規(guī)定保護患者隱私.14、介入診療質量管理與持續(xù)改進嚴格執(zhí)行心血管疾病介入診療技術管理規(guī)范,依法取得相應資質.專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求,滿足臨床需要,能提供 小時診療服務.嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范,實行科學的質量控制標準,開展臨床隨訪,定期進行質量評價.因病施治,合理治療,嚴格掌握介入診療技術的適應證.建