上消化道出血護理常規(guī).doc

上消化道出血護理常規(guī)（一）定義上消化道出血是臨床常見急癥，指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃十二指腸、胰腺、膽道等病變引起的出血。由于出血來勢兇險，常伴休克發(fā)生，可危及病人的生命。（二）臨床表現(xiàn) 上消化道出血的患者的臨床表現(xiàn)為：1、出血：上消化道出血可表現(xiàn)為急性的上消化道大出血或因潰瘍侵蝕血管引發(fā)滲透性出血，稱之為顯性出血。而隱性出血則通常經(jīng)由大便的隱血檢查中呈陽性反應。2、嘔血: 是指嘔吐物中含有鮮紅色的血液，多來自于幽門以上的部位，如出血與胃酸接觸后可形成黑色或咖啡色液體。如出血大量且未與胃酸充分混合或接觸，則嘔血可呈鮮紅色。3、黑便：上消化道出血后在通過消化道后呈柏油樣粘稠發(fā)黑便稱之為黑便或血便。（三）護理診斷護理問題1、焦慮、恐懼 與患者出血、對疾病的發(fā)展及擔心預后等因素有關。2、知識缺乏 缺乏預防上消化道出血的相關知識有關。3、營養(yǎng)失調 低于機體需要量 與禁食水、體液引流有關。4、體液不足 與上消化道出血有關。5、有感染的危險 與出血、機體活動受限有關。6、活動無耐受力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關7、有潛在性受傷的危險 與出血、食管胃底粘膜長期受壓、治療囊管壓迫氣道、血液或分泌物反流有關。（四）觀察要點術前1、觀察神志和生命體征情況。2、監(jiān)測、記錄24小時出入水量。3、記錄嘔血與黑便的量、次數(shù)、性狀。4、觀察皮膚顏色及肢端溫度變化。術后1、觀察病情變化。2、監(jiān)測神志和生命體征、尿量。3、做好各種管道的護理。4、觀察病人有無術后并發(fā)癥的發(fā)生。（五）護理措施術前1、心理護理 上消化道出血病人因嘔血、便血而感到恐懼，精神緊張、焦慮、悲觀。護理人員在認真做好搶救工作的同時，應加強心理護理，耐心向患者說明精神因素與病情發(fā)生、發(fā)展、治療有密切關系，減少對病人的不良刺激，穩(wěn)定患者情緒，消除其緊張恐懼感，使病人積極配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時，病人取舒適臥位，謝絕探視人員。2、飲食護理 出血期惡心、嘔吐時應禁食。禁食可避免因進食而刺激胃腸蠕動，使出血加重或再次出血，但出血量較少時不宜禁食。禁食時間不宜過長，因饑餓性胃腸蠕動也可引起再次出血。一般禁食2448h，如不繼續(xù)出血，可給少量溫熱流質易消化飲食，飲食應少量多餐，忌用生、冷、硬、辛辣等刺激性食物，禁用煙酒、濃茶、咖啡，過甜、過酸的飲料，因其能促使胃酸分泌，不利于潰瘍愈合，門脈高壓、食道靜脈曲張破裂出血的病人，禁食時間應長些，出血停止后可給溫涼半量流食，逐步改為全量流食、半流食，并且應為無渣易消化食物。此外，如是肝硬化的病人還應按肝硬化膳食進行宣教：有腹水時，用低鈉飲食；肝昏迷時，嚴格禁食蛋白質。3、體位的護理 病人出血期間，應安置在安靜病室，絕對臥床休息，嘔血及休克早期給予軀干及下肢抬高30度的臥位，這樣有利于呼吸和靜脈回流。嚴重休克、昏迷時，采取平臥，頭偏向一側，防止因嘔血而引起窒息現(xiàn)象，下肢抬高30度，這樣可增加腦血流循環(huán)量，以減輕腦缺氧。4、口腔護理 每次嘔血后，按常規(guī)做好口腔護理，以減少病人口腔中血腥氣味，增加病人舒適感，防止口腔感染。5、皮膚護理：上消化道出血的病人由于留置胃管、三腔管，翻身活動受限，因此，預防褥瘡亦很重要。應保持床褥平整、干燥，嘔血、便血后及時清潔，及時更換床單衣物。必要時用氣墊床，定時協(xié)助病人翻身，并經(jīng)常按摩骨隆突及受壓處。6、補充血容量：迅速建立靜脈通道，應用812號針頭靜脈穿刺，必要時建立23條靜脈通道，并牢固固定，輸血輸液做到及時、迅速、定量。但應注意防止輸液過多、過快發(fā)生急性肺水腫，必要時測中心靜脈壓，應用垂體后葉素滴注時注意觀察有無腹痛、腹瀉、心律失常等副作用。7、觀察病情變化：（1）判斷出血程度：觀察嘔吐物及黑便的次數(shù)、量、顏色、性狀，當胃內出血量達250300ml時可導致嘔血，反復嘔血或黑便次數(shù)多而稀薄，提示有繼續(xù)出血，可出現(xiàn)失血性休克，此時，應密切觀察生命體征。積極配合醫(yī)生，迅速采取止血措施。（2）病人神志及生命體征的觀察：意識和表情能反映腦組織血液灌注情況。休克初期，神經(jīng)細胞反應興奮，病人表現(xiàn)煩躁不安，此時不可麻痹，更應嚴密觀察加強護理。當休克加重，會出現(xiàn)血壓開始下降、心率增快、脈搏弱而細速，病人表現(xiàn)為表情淡漠，意識模糊，甚至昏迷，此時應積極采取止血及擴容措施。休克病人體溫多低于正?；虿簧?，但出血持續(xù)24小時后，體溫調節(jié)中樞失調，有低度或中度發(fā)熱，所以應加強巡視，每1530min測量1次生命體征并詳細記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生配合處理。（3）尿量的觀察與記錄：尿量可反映全身循環(huán)狀況及腎血流情況，是觀察出血性休克病人的重要指標，所以，應準確觀察24h出入量，必要時留置導尿管，并做好記錄。（4）觀察病人皮膚色澤及四肢端溫度，如病人甲床、面色蒼白，肢端皮膚濕冷，提示大量出血，應迅速給氧，并注意保暖。8、三腔二囊管壓迫術的護理： （1）密切注意三腔二囊管有無滑出，每4小時檢查胃囊及食道囊壓力是否正常，食道囊放氣1次并松弛牽引。防止壓迫時間過久引起食道粘膜、胃粘膜缺血、潰瘍。（2）每2h沖洗胃管一次，如有較多新鮮血應及時報告醫(yī)生，并協(xié)助處理。（3）建立重癥護理記錄單，詳細記錄三腔二囊管留置期間的病情變化并做嚴格交接班。術后1、生命體征觀察，病情較重或有休克者應及時觀察病人神志、尿量、體溫等。 嚴密觀察病情變化，定時測血壓，注意有無內出血及其他并發(fā)癥發(fā)生。2、體位 病人神志清楚、血壓平穩(wěn)后給予半臥位。鼓勵病人深呼吸，有效咳嗽排痰，預防術后并發(fā)癥。3、禁食，胃腸減壓（參見胃腸減壓的護理）。4、靜脈補液 禁食期間應補液，并記錄出入量，防止水電解質失衡。5、飲食 胃腸功能恢復后，拔出胃管當日可少量飲水，第二日進半量流食，每次5080ml，第三天進全量流食，無不適逐漸過渡到流食、軟食。（六）健康教育1、心理指導 關心、安慰病人。解釋各項檢查、治療措施，聽取并解答病人家屬的提問，以減輕他們的疑慮。2、健康指導 指導病人及家屬掌握有關疾病的病因和誘因、預防、治療護理知識，以減少再度出血的危險。3、出院指導 病人及家屬應學會早期識別出血征象及應急措施，出現(xiàn)頭暈、心悸等不適，或嘔血、黑便時，立即臥床休息，保持安靜，減少活動。嘔吐時取側臥位以免誤吸，立即送