慢支肺氣腫入院記錄及首次、病程、小結(jié).doc

.呼和浩特健安醫(yī)院 入 院 記 錄 姓名 :單 位： 性別：職務(wù)或職業(yè)： 年齡：入 院 日期： 婚否：病史采取日期： 民族：病歷記錄日期： 籍貫： 病情陳述者：患者本人主 訴：反復(fù)咳嗽、咳痰15年，伴喘息、氣短10年，加重1周現(xiàn)病史：患者15年前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為白色粘痰不易咳出?？诜幬铮ň唧w不詳）好轉(zhuǎn)，病程持續(xù)約3月余。之后每年在冬春季節(jié)復(fù)發(fā)，每次復(fù)發(fā)病程1-3月，咳白色泡沫痰。2004年病情復(fù)發(fā)同時出現(xiàn)喘息，氣短，影響夜間入睡。就診于呼和浩特市人民醫(yī)院，診斷為“1.慢性支氣管炎2.阻塞性肺氣腫”，經(jīng)治療（具體方案不詳）好轉(zhuǎn)。近一周咳嗽咳痰加重，并伴有氣短、喘息，影響夜間睡眠。就診我院，門診以“1.慢性支氣管炎合并感染；2.阻塞性肺心病”收入院，病程中無發(fā)熱，無盜汗、無咳血、無胸痛，食欲好，睡眠差，大小便如常。既往史：否認肝炎、結(jié)核等傳染性疾病，無藥物、食物過敏史。否認外傷手術(shù)史。個人史：生于原籍，否認有疫區(qū)接觸史，無毒物、放射線長期接觸史。婚育史：適齡結(jié)婚，G3P3，現(xiàn)愛人及子女均健康。家族史：其母患有慢性支氣管炎。 體 格 檢 查 一般狀況：T36.3， P94次/分 R24次/分 BP 130/85mmHg ；發(fā)育正常，營養(yǎng)中等、 體位自動、步入病房，神志清晰，查體合作。皮膚粘膜：未見黃染及出血點；口唇、甲床紫紺。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱：形態(tài)正常，無壓痛，頭發(fā)黑，分布均勻。眼：眼球活動自如，無眼顫；結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔雙側(cè)等大等圓，對光反射及調(diào)節(jié)反射靈敏。耳：聽力稍差，外耳道通暢無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻：通暢，唇紅，牙排列整齊，舌紅、伸舌居中。咽無充血。頸部：軟，氣管位置居中，頸靜脈怒張。甲狀腺未觸及腫大。胸廓：桶狀胸；呼吸：頻率24次/分，節(jié)律齊，可見三凹征。乳房無觸痛及腫塊。 肺：望診：呼吸運動肋雙側(cè)均勻?qū)ΨQ，肋間隙增寬。 觸診：語顫減低，無胸膜摩擦感，無皮下捻發(fā)感。 叩診：肺肝絕對濁音界于右鎖骨中線第6肋間。 聽診：雙肺呼吸音粗，滿肺可聞及痰鳴音；雙肺底可聞及濕羅音。心臟: 望診：心前區(qū)無隆起。觸診：心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線外0.5cm處，無震顫 無摩擦感。 叩診：心臟右濁音界至正中線之距離第二肋間2.5cm，第三肋間3cm ,第四肋間 3.5cm 第五肋間0cm，心臟左濁音界至正中線之距離第二肋間2 .5cm ,第三肋間4cm ,第四肋間6.5cm，第五肋間8.0cm（左鎖骨中線至前正中線距離7.5cm）。 聽診：心率94次/分，心律齊，P2大于A2。無心包摩擦音。橈動脈有力，脈搏頻率94次/分，節(jié)律齊。腹部： 望診：平坦。 觸診：腹軟，無壓痛及反跳痛。肝臟、膽囊、脾臟、腎臟未及。 叩診：鼓音，無移動性濁音。 聽診：腸鳴音35次/分鐘，無振水音及血管雜音。肛門及外生殖器：未查。脊柱及四肢：脊柱生理彎曲存在、無扣壓痛，四肢活動自如，雙下肢輕度凹陷性水腫。神經(jīng)反射：膝鍵反射、 跟腱反射、 腹壁反射存在。 病理反射：BabinskisSign (陰性) OppeuheimsSign (陰性) KernigsSign(陰性) BrudzinskisSign (陰性)輔助檢查：待完善。?？魄闆r：口唇、甲床紫紺，頸靜脈怒張。桶狀胸；呼吸：頻率24次/分，節(jié)律齊，可見三凹征，肋間隙增寬。語顫減低，肺肝絕對濁音界于右鎖骨中線第6肋間。雙肺呼吸音粗，滿肺可聞及痰鳴音，尤以右肺為重，雙肺底可聞及濕羅音。心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線外0.5cm處。診斷依據(jù)：1.反復(fù)咳嗽咳痰15年，伴喘息、氣短10年，加重1周; 2. 口唇、甲床紫紺，頸靜脈怒張。桶狀胸；呼吸：頻率24次/分，節(jié)律齊，可見三凹征，肋間隙增寬。語顫減低，肺肝絕對濁音界于右鎖骨中線第6肋間。雙肺呼吸音粗，滿肺可聞及痰鳴音，尤以右肺為重，雙肺底可聞及濕羅音。心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線外0.5cm處。 初步診斷：1.慢性支氣管炎合并感染。 2.阻塞性肺心病。處理意見：收住院治療 醫(yī)師簽字： XXXX年XX月XX日 最后診斷：1.慢性支氣管炎合并感染； 2.阻塞性肺心病。 醫(yī)師簽字： XXXX年XX月XX日 XXXX-XX-XX 8:00 首 次 病 程 記 錄患者XXX，X性，XX歲，主因：“反復(fù)咳嗽咳痰15年，伴喘息、氣短10年，加重1周”入院?；颊?5年前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為白色粘痰不易咳出?？诜幬铮ň唧w不詳）好轉(zhuǎn)，病程持續(xù)約3月余。之后每年在冬春季節(jié)復(fù)發(fā)，每次復(fù)發(fā)病程1-3月，咳白色泡沫痰。2004年病情復(fù)發(fā)同時出現(xiàn)喘息，氣短，影響夜間入睡。就診于呼和浩特市人民醫(yī)院，診斷為“1.慢性支氣管炎2.阻塞性肺氣腫”，經(jīng)治療（具體方案不詳）好轉(zhuǎn)。近一周咳嗽咳痰加重，并伴有氣短、喘息，影響夜間睡眠。就診我院，門診以“1.慢性支氣管炎合并感染；2.阻塞性肺心病”收入院，病程中無發(fā)熱，無盜汗、無咳血、無胸痛，食欲好，睡眠差，大小便如常。體格檢查：T36.3，P64次/分，R20次/分，BP 130/85mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等,自動體位，步入病房。查體合作，問答切題。皮膚粘膜無黃染；淺表淋巴結(jié)未及腫大；頭顱五官端正；雙瞳孔等大等圓，光反射靈敏，角膜反射正常，眼球震顫陰性，外耳道通暢，無異常分泌物，聽力差；鼻通暢，無異常分泌物；口唇紅，咽不紅，扁桃體不大。咽反射正常，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大。胸闊端正，雙側(cè)呼吸動度等同，肺叩清，雙側(cè)呼吸音粗，滿肺可聞及痰鳴音，雙肺底未聞及濕羅音；心界不大，心尖搏動于左鎖骨中線第五肋間內(nèi)0.5cm處,心率64次/分，律齊，心音中等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平坦，未見腹壁靜脈曲張，胃腸型及蠕動波，觸之軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾未及，莫菲氏征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常存在。脊柱及四肢無畸形。雙腎區(qū)無叩痛，各關(guān)節(jié)無紅腫。生理反射正常，病理反射均未引出。輔助檢查：待完善。初步診斷：1.慢性支氣管炎合并感染； 2.阻塞性肺氣腫。診斷依據(jù)：1. 反復(fù)咳嗽咳痰15年，伴喘息、氣短10年，加重1周； 2. 口唇、甲床紫紺，頸靜脈怒張。桶狀胸；呼吸：頻率24次/分，節(jié)律齊，可見三凹征，肋間隙增寬。語顫減低，肺肝絕對濁音界于右鎖骨中線第6肋間。雙肺呼吸音粗，滿肺可聞及痰鳴音，尤以右肺為重，雙肺底可聞及濕羅音。心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線外0.5cm處。 鑒別診斷：1、 支氣管擴張：支氣管擴張起病年齡多較輕，痰量較多，并呈膿性，病程中常反復(fù)咯血，兩肺下部可聽到濕啰音。胸部X線檢查兩肺下部支氣管陰影增深，病變嚴重者可見卷發(fā)狀陰影。支氣管碘油造影示柱狀或囊狀支氣管擴張。 2、 心源性哮喘：常見于左心衰竭,發(fā)作時的癥狀與支氣管哮喘頗為相似。心源性哮喘除有哮鳴音外,常咯大量稀薄水樣或泡沫狀痰或可能為粉紅色泡沫痰,并有典型的肺底濕羅音,心臟向左擴大,心瓣膜雜音,心音可不規(guī)律甚至有奔馬律。胸部X線示心影可能擴大,二尖瓣狹窄的患者,左心耳經(jīng)常擴大。 診療計劃：1.積極完善相關(guān)輔助檢查； 2.給予祛痰、抗炎等治療； 3.請示上級醫(yī)師指導(dǎo)治療； 4.向家屬交待病情及治療方案。 醫(yī)師簽字： XXXX年XX月XX日XXXX-XX-XX 8:30 xxx主治醫(yī)師查房記錄患者入院次日，自述夜間仍咳嗽，咳白色泡沫痰，不易咳出，氣短及喘息較前緩解。查體：血壓138/84mmHg，雙肺呼吸音粗，雙肺底未聞及濕羅音。心率74次/分，律齊，心音中等，各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音。xxx主治醫(yī)師查房后指示：患者病史明確，診斷明確：1.慢性支氣管炎合并感染；2.阻塞性肺心病。治療：完善相關(guān)輔助檢查；祛痰、抗感染等對癥支持治療；同意目前具體用藥。以上指示均已執(zhí)行，繼續(xù)嚴密觀察病情變化。醫(yī)生簽字： /XXXX-XX-XX 9:00 xxx主任醫(yī)師查房記錄患者住院第三日,自述咳嗽較前緩解，只有凌晨時咳嗽一次，無氣短及喘息。夜間睡眠，飲食好，精神好。查體：130/80mmHg，雙肺呼吸音粗，偶可聞及干鳴音，雙肺底未聞及濕羅音。心率70次/分，律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。昨日心電圖回報：竇性心律；V4-V6可見小u波；左房負荷重。經(jīng)匯報病歷，詢問病史及查體后，XXX主任醫(yī)師分析指示：患者診斷明確：1.慢性支氣管炎合并感染；2.阻塞性肺心病。心電圖小u波結(jié)合血鉀，并對癥處理，今晨已抽血送化驗。治療上：1.祛痰、抗感染治療；2.抗血小板聚集、健康教育。同意目前具體用藥，患者效果明顯繼續(xù)目前治療。以上指示均已執(zhí)行，繼續(xù)觀察病情變化。 醫(yī)生簽字： /XXXX-XX-XX 8:30 患者住院第四日,咳嗽較前明顯改善，有白色粘痰易咳出，無氣短無喘息。夜間入睡好，食欲好，精神好。查體：Bp140/80mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。心率74次/分，律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。昨日化驗回報：CRP12.16mg/l，余未見異常。胸片回報：兩肺心膈未見明顯異常。心腹超聲示：左室舒張功能減低；肝膽胰脾腎未見明顯異常。治療不變，繼續(xù)觀察病情變化。 醫(yī)生簽字：XXXX-XX-XX 8:30 今日查房，稍咳嗽，無痰，無氣短無喘息。查體：Bp150/70mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音?；颊咭蛳リP(guān)節(jié)疼痛要求拍雙膝關(guān)節(jié)X-ray，回報：雙膝關(guān)節(jié)退行性改變。今日復(fù)查心電圖、血常規(guī)及CRP,余治療不變，繼續(xù)觀察病情變化。 醫(yī)生簽字： 2014-7-26 9:00 出 院 小 結(jié) 患者，女性，X歲。主因“反復(fù)咳嗽、咳痰15年，伴喘息、氣短10年，加重1周”入院，患者病史明確，診斷明確。入院后完善相關(guān)檢查，給予祛痰、抗感染、抗血小板聚集治療。病情逐步好轉(zhuǎn)，現(xiàn)患者無咳嗽、咳痰，無氣短及喘息，血壓控制平穩(wěn)。復(fù)查心電圖示：正常心電圖。復(fù)查血常規(guī)：未見明顯異常；CRP22.26mg/l?；颊呒覍僖蟪鲈?，經(jīng)請示上級醫(yī)師，準予出院。醫(yī)生簽字： 出 院 總 結(jié)姓名：XXX 性別：X性 年齡：XX歲 籍貫：入院日期： 出院日期： 住院天數(shù)：7天 患者主因“反復(fù)咳嗽、咳痰15年，伴喘息、氣短10年，加重1周”入院，患者病史明確，多次就診于多家醫(yī)院，診斷明確。近一周癥狀加重，就診我院。精神可，食欲好，大、小便正常。初步診