第十章 心臟疾病的生化標志物-臨床檢驗學專業(yè)ppt課件

第十章心臟疾病的生物化學標志物 一 概述 二 冠心病危險因素學說 五 心力衰竭和高血壓病的生化改變 四 心臟疾病生物化學標志物的臨床應用 三 急性心肌損傷生化標志物 主要內(nèi)容 第一節(jié)概述 心血管病是嚴重威脅人類健康的疾病 是發(fā)達國家的第一位死因 返回章 心腦血管病主要的病理組織學基礎都是動脈硬化 血液生化檢查 酶類與蛋白類心臟標志物 價格昂貴不適合動態(tài)監(jiān)測 價格較便宜且適合動態(tài)監(jiān)測 心臟疾病的診斷技術(shù) 1969年 國際衛(wèi)生組織 WHO 規(guī)定AMI的診斷標準 典型的病史和長期的胸痛 明顯的心電圖改變 一系列酶的改變 2000年 國際衛(wèi)生組織 WHO 規(guī)定AMI的診斷標準 心肌肌鈣蛋白升高隨后緩慢降低或CK MB快速升高后降低 并伴有如下癥狀之一可診斷為AMI 缺血癥狀 ECG出現(xiàn)病理Q波 ECG呈缺血改變 ST段抬高或降低 冠狀動脈檢查有異常 冠心病 原因 由冠狀動脈硬化 狹窄導致心肌供血減少引起 急性冠脈綜合癥 ACS 臨床典型胸痛史者 根據(jù)心電圖 1 ST段抬高的AMI STEMI 2 ST段不抬高的AMI NSTEMI 非ST段抬高性急性心肌梗死cTn 正常上限 不穩(wěn)定心絞痛cTn 正常上限 急性冠脈綜合癥 危險因素 是指個體固有的生理 心理因素或生活環(huán)境中的其他因素 它們的存在可促使疾病發(fā)生 去掉以后可減緩甚至阻止疾病的發(fā)生 針對危險因素所采取的措施 使冠心病發(fā)病率和死亡率明顯下降 第二節(jié)冠心病危險因素學說 危險因素并不等同于病因 危險因素不是診斷指標 同一疾病可能有多種危險因素 臨床常用相對危險度 RR 表達其危險程度 RR是指暴露于某一危險因素的人與未暴露于此危險因素或與危險因素低于某一水平者相比較 發(fā)病的概率的比值 高膽固醇是重要的危險因素 也是促進動脈硬化的主要物質(zhì) 其常規(guī)測定指標是TC 5 7mmol L HDL C和TG TC和HDL C不是很充分的預報因子 TC HDL C比值可更準確地預報冠心病的發(fā)生 TC HDL C 5 冠心病發(fā)病率急劇上升 我國目前也將TC和HDL C作為冠心病臨床診斷的首選輔助指標 1 血脂 冠心病危險因素中最有價值 可及早預防和治療 2 CRP CRP和冠心病密切相關(guān) 被看做獨立的危險因素 CRP的升高反映了動脈硬化存在低度的炎癥過程和粥樣斑塊的脫落 和嚴重感染時的CRP不同 冠心病人的CRP僅輕度升高 超敏C反應蛋白 hsCRP 是冠心病一個長期或短期的危險因素 2mg L hsCRP和TC HDL C聯(lián)合分析 大大提高了預測冠心病的準確性 3 凝血因子 冠脈內(nèi)血栓生成是冠心病發(fā)展加劇的主要因素之一 是特發(fā)性冠脈事件的最重要的原因 溶栓療法已為急性心肌梗死病人的主要治療措施 90 的急性心肌梗死有血栓生成 首劑需在6h內(nèi)使用 動脈血栓形成的主要危險因素是 血漿纖維蛋白原 凝血因子 和血漿纖溶酶原激活抑制劑 動脈血栓形成的主要危險因素 血漿纖維蛋白原 冠心病病人血中纖維蛋白原 3g L是發(fā)生惡性事件的預兆 凝血因子 1 在中年男性中 因子VII的升高是冠心病獨立的危險因素 2 因子VII水平升高25 5年內(nèi)發(fā)生冠心病的危險性增加62 血漿纖溶酶原激活抑制劑 冠心病獨立的危險因素 其作用尚需進一步證實 今后發(fā)生冠心病的相對危險度 主要或僅存在于心肌組織 在心肌中有較高的含量 在正常血液中不存在 可反映小范圍的損傷 能檢測早期心肌損傷 且窗口期長 能估計梗死范圍大小 判斷預后 能評估溶栓效果 第四節(jié)急性心肌損傷生化標志物 理想的心肌損傷標志物除高敏感性和特異性外應該具有以下特性 心肌標志物的發(fā)展史 一 LD和LD同工酶 1 細胞的胞漿和線粒體中 四聚體 2 H4 LD1 MH3 LD2 M2H2 LD3 M3H LD4 M4 LD5 3 心臟 腎臟和紅細胞所含的LD同工酶比例相近 以LD1和LD2為主 血中出現(xiàn)時間 發(fā)作后8 12h峰值時間 48 72h半壽期 57 170h回復正常 約7 12d 限制LD應用 不作為常規(guī)檢查項目 對病人作個案處理 主要用于排除急性心肌梗死診斷 在胸痛發(fā)作24h后測定LD同工酶 作為CK MB補充 LD出現(xiàn)較遲 窗口期較長 如果連續(xù)測定LD 對于就診較遲CK己恢復正常的AMI病人有一定參考價意義 LD出現(xiàn)較遲 如果CK MB或cTn已有陽性結(jié)果 AMI診斷明確 就沒有必要再檢測LD和LD同工酶 LD1 LD2比例 0 76 更敏感和特異 但不用于評估溶栓療法 常致溶血 使LD1升高 檢測AMI時LD和LD同工酶的應用原則 1 CKBB CK1 存在于腦組織中 CKMB CK2 和CKMM CK3 存在各種肌肉組織中 2 CK MB占心肌總CK的l5 25 骨骼肌中為1 2 3 CK MB 1972年首次用于臨床 4 CK CK MB 世界上應用最廣泛的心肌損傷指標 較早期診斷AMI 估計梗死范圍大小或再梗死 二 CK和CK同工酶 血中超過正常 發(fā)作后4 6h達峰值時間 24h回復正常 48 72hCK半壽期 10 12h CK MB亞型在AMI時出現(xiàn)早于CK MB CK MB2 1 9U L且CK MB2 CK MB1 1 5為標準 MB2 MB1和MM3 MM2的比值升高 正常人 1 均可作為診斷AMI的標準之一 CK MM3 CK MM1 1 0也可作為AMI的診斷標準之一 CK亞型分析在診斷AMI的特異性和靈敏度方面優(yōu)于CK總酶和同工酶 CK MB的質(zhì)量檢測 1985年 單克隆抗體法 其診斷AMI較酶法更敏感 更穩(wěn)定 更快 10 40min 且可以自動化 CK同工酶亞型 即CKMB的亞型 常用高壓電泳分離 快速 敏感 但其不是臨床常規(guī)項目 測定時間 住院時 3h后 6h后 9h后共4次 檢測 臨床意義 CK及其同工酶 總CK 100U L CK MB 15U L CKMB 4 多考慮肌肉疾病 總CK 200U L CKMB在4 25 AMI診斷可成立總CK 200U L CKMB 25 有CK BB或巨型CK存在 1 較早期診斷AMI 估計梗死范圍大小或再梗死 2 觀察再灌注的效果 溶栓后幾小時內(nèi) CK MB繼續(xù)升高 然后下降 沖洗現(xiàn)象 快速 經(jīng)濟 有效 能準確診斷急性心肌梗死 是當今應用最廣的心肌損傷標志物 其濃度和急性心肌梗死面積有一定的相關(guān) 可大致判斷梗死范圍 能測定心肌再梗死 能用于判斷再灌注 CK作為AMI標志物優(yōu)點 特異性較差 特別難以和骨骼肌疾病 損傷鑒別 在急性心肌梗死發(fā)作6h以前和36h以后敏感度較低 只有CK MB亞型可用于急性心肌梗死早期診斷 對心肌微小損傷不敏感 缺點 肌鈣蛋白 Tn 各種骨骼肌胞漿的細絲中 由鈣介導調(diào)節(jié)肌肉收縮 1965年首次發(fā)現(xiàn)Tn 新的蛋白因子 1971年Tn電泳分離出三個組分 肌鈣蛋白C TnC 肌鈣蛋白I TnI 肌鈣蛋T TnT 三 肌鈣蛋白 Tn cTn為心肌特有 并且正常人血清中幾乎測不到cTn 因而cTn分辨力高 特異性高 由于心肌中肌鈣蛋白的含量遠多于CK 心肌含肌鈣蛋白10 8mg g 含CK1 4mg g 因而敏感度高于CK 不僅能檢測出急性心肌梗死病人 而且能檢測微小損傷 和CK MB比較 對AMI有較高的分辨能力 AMI后4 8h升高 與CK MB類似 但晚于肌紅蛋白 但窗口期長窗口期長 cTnT長達7天 cTnI長達10天 甚至14天 診斷發(fā)現(xiàn)較遲的急性心肌梗死 替代LD cTn在AMI發(fā)生后的變化 cTnT的臨床意義 1 用于AMI的診斷 隨時間延長 敏感性逐步提高 發(fā)生6h后 敏感性達90 以上 可達5天以上 對于單一性AMI 特異性低于CK MB 2 應用cTnT對不穩(wěn)定心絞痛病人監(jiān)測可以發(fā)現(xiàn)一些輕度和小范圍心肌損傷 對于心肌炎 不穩(wěn)定性心絞痛診斷 cTnT是比CK MB敏感 3 cTnT還可用于評估溶栓療法的成功與否 觀察冠狀動脈是否復通 雙峰的出現(xiàn) 4 cTnT與CK MB均常用于判斷急性心肌梗死大小 心梗后灌注成功與未再灌注病例cTnT的變化 未再灌注 灌注成功 cTnI的臨床意義 1 cTnI是一個十分敏感和特異的AMI標志物 心肌損傷后4 6h釋放入血 2 和cTnT一樣 cTnI可用于溶栓后再灌注的判斷 3 cTnI可敏感地測出小灶性可逆性心肌損傷存在 不穩(wěn)定心絞痛和非Q波MI 目前檢測的cTnI多以復合物形式存在 在AMI中90 是cTnI cTnC復合物 5 的cTnI cTnT 心肌鈣蛋白優(yōu)點1 敏感度高于CK 不僅能檢測出急性心肌梗死病人 而且能檢測微小損傷 如不穩(wěn)定性心絞痛 心肌炎 2 檢測特異性高于CK 3 有較長的窗口期 有利于診斷遲到的急性心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛 心肌炎的一過性損傷 4 雙峰的出現(xiàn) 易于判斷再灌注成功與否 5 肌鈣蛋白血中濃度和心肌損傷范圍的較好的相關(guān)性 可用于判斷病情輕重 指導正確治療 6 胸痛發(fā)作6h后 血cTn濃度正?？膳懦鼳MI 心肌鈣蛋白缺點1 在損傷發(fā)作6h小時內(nèi) 敏感度較低 對確定是否早期使用溶栓療法價值較小 2 由于窗口期長 診斷近期發(fā)生的再梗死效果較差 Mb是一種氧結(jié)合蛋白 廣泛存在于各種肌肉中 特異性不高 約占肌肉中所有蛋白的2 Mb分子量小 僅17 8kD 小于CK MB 84kD 質(zhì)更小于LDH 134kD 且位于細胞質(zhì)內(nèi) 故出現(xiàn)較早 到目前為止 它是AMI發(fā)生后最早的可測標志物 四 肌紅蛋白 Mb 使用溶栓療法越早 搶救AMI成功率越高 最好在發(fā)作3h內(nèi)溶栓 每延遲1h 病人在30天內(nèi)存活機會減少21 1000 且首劑必須在急性心肌梗死發(fā)作6h以內(nèi)應用 超過6h 溶栓療法無效 關(guān)于溶栓療法的時間 故早期診斷AMI顯得優(yōu)為重要 升高時間 2h達高峰時間 6 9h 恢復至正常時間 24 36h陰性預測價值 100 在胸痛發(fā)作2 12h內(nèi) 如Mb陰性可排除急性心肌梗死 AMI病人血中Mb 過度體育鍛煉 骨骼肌創(chuàng)傷 休克 嚴重腎衰 肌肉注射等 其他血清Mb升高 心肌梗死病人和急性骨骼肌損傷病人的肌紅蛋白和碳酸酐酶 Ca 心肌梗死和急性骨骼肌損傷時 肌紅蛋白升高 但Ca 特異性較高 僅見骨骼肌損傷時 在心肌梗死時 始終正常 1 優(yōu)點 1 在急性心梗發(fā)作12h內(nèi)診斷敏感性很高 有利于早期診斷 是至今出現(xiàn)最早的心梗標志物 2 能用于判斷再灌注是否成功 3 能用于判斷再梗死 4 在胸痛發(fā)作2 12h內(nèi) 肌紅蛋白陰性可排除急性心梗診斷 肌紅蛋白的評價 2 缺點 1 特異性較差 但如結(jié)合CA 可提高診斷急性心梗特異性 2 窗口期太短 回降到正常范圍太快 峰值在12h 急性心梗發(fā)作后16h后測定易見假陰性 第五節(jié)心臟疾病生化標志物的臨床應用 脂肪沉積 脂肪條紋形成 粥樣斑塊形成 冠狀動脈血流減少 粥樣斑塊破裂 冠狀動脈內(nèi)血栓形成 心肌缺血 一支以上冠狀動脈完全阻塞或痙攣 心肌壞死 冠心病的自然病程 前兩個階段病人無癥狀 缺血修飾性白蛋白 IMA 在缺血時 由于自由基等破壞了血清清蛋白的氨基酸序列 而導致清蛋白與過渡金屬的結(jié)合能力改變 這種因缺血而發(fā)生與過渡金屬結(jié)合能力改變的清蛋白稱為缺血修飾清蛋白 缺血修飾性清蛋白 IMA 早期心肌缺血的生化標志物 IMA的測定原理 血清中正常清蛋白以活性形式存在 加入氯化鈷溶液后 CO2 可與清蛋白N 末端結(jié)合 心肌缺血患者血清中含有較多的修飾清蛋白 加入同樣濃度的氯化鈷后 由于IMA與CO2 結(jié)合的能力減弱 使溶液中存在較高濃度的游離鈷 二巰蘇糖醇 DTT 可與游離鈷發(fā)生顏色反應 以測定其吸光度 即可推測IMA含量 AMI標志物應用中的幾個問題 1 急診室的胸痛甄別 只要休息時發(fā)生的胸前區(qū)不適 持續(xù)20min以上 就應作緊急狀態(tài)處理 為了提高診斷效率 迅速作出診斷 1 縮短測定周期 turnaroundtimeTAT TAT的定義為從采集血樣標本到報告結(jié)果的時間 樣品測定周期 TAT 從采集標本到報告結(jié)果的時間 2 標志物的選擇 早期標志物 即急性心肌梗死發(fā)生6h內(nèi)血中即相對增加如 Mb 確診標志物 即在急性心肌梗死發(fā)生后6 12h血中濃度增加 對心肌損傷有高的敏感性和特異性 在發(fā)作后數(shù)天仍異常 心肌鈣蛋白 指cTnT或cTnI 是當前最好的確診急性心肌梗死的標志物 2 心臟標志物的檢測頻度 心臟標志物的敏感性與發(fā)作后的時間密切相關(guān) 峰值濃度和梗死面積有關(guān) 這些都有賴于合理的檢測頻度有關(guān) 排除AMI 缺少決定性心電圖依據(jù)時 抽樣頻率 入院時即刻 入院后4h 入院后8h 入院后12h或第二天清晨各測一次 有確診AMI的心電圖改變時的抽樣頻度可減少 如一日二次 早8 00和晚8 00 進一步證實診斷 估計梗死范圍 確定有無再梗死 3 心臟標志物的判斷值 對于肌鈣蛋白設立兩個決定值 低的異常值決定有無心肌損傷 高的異常值就是診斷AMI的傳統(tǒng)的標準 cTnT低臨界值定 0 06 g L0 06 0 5 g L表明心肌損傷 0 5 g L為急性心肌梗死 1 心臟肌鈣蛋白 cTnT或cTnI 取代CK MB成為檢出心肌損傷的首選標準 2 臨床檢驗中只需開展一項心臟肌鈣蛋白測定 cTnT或者cTnI 沒有必要同時進行二項心臟肌鈣蛋白測定 如已經(jīng)常規(guī)提供一項心臟肌鈣蛋白測定 建議不必同時進行CK MB質(zhì)量測定 心臟標志物應用原則 3 放棄所謂的心肌酶學測定 即不再將LD AST HBDH用于診斷ACS患者 不考慮繼續(xù)使用CK MB活性測定法和LDH同工酶測定法來診斷ACS患者 如果因某些原因暫不開展cTnT或cTnI測定 可以保留CK和CK MB測定以診斷ACS患者 但建議使用CK MB質(zhì)量測定法 4 肌紅蛋白列為常規(guī)早期心臟標志物 由于其診斷特異性不高 主要用于早期除外AMI診斷 心臟標志物應用原則 5 如果患者已有典型的可確診急性心梗的ECG 心電圖 變化 應立即進行針對急性心梗的治療 對這些患者進行心臟標志物的檢查有助于進一步確認急性心梗的診斷 判斷梗死部位的大小 檢查有無合并癥如再梗死或者梗死擴展 應減少抽血頻度 如第一天抽血二次 6 對那些發(fā)病6h后的就診患者 不需要檢測早期標志物物如肌紅蛋白 此時只需測定確定標志物如心肌肌鈣蛋白 心臟標志物應用原則 第六節(jié)心力衰竭和高血壓病的生化改變 一 心力衰竭的生化改變 二 高血壓的生化改變 心力衰竭 又稱心臟功能不全 許多嚴重的心臟病 如急性心肌梗死 的歸宿 心臟不能有效地把心室內(nèi)的血液送至全身 80 的AMI死于 左 心衰 心源性休