婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的防治課件.ppt

婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的防治 1 醫(yī)藥課件交流 腹腔鏡發(fā)展史 1901年GeorgKelling在狗腹腔注氣后用膀胱鏡檢查其內(nèi)臟20世紀(jì)70年代冷光源與玻璃纖維內(nèi)鏡的發(fā)明腹腔鏡在歐洲北美發(fā)展20世紀(jì)70年代德國(guó)Semm發(fā)明人工氣腹監(jiān)護(hù)裝置 自動(dòng)氣腹機(jī)的問(wèn)世1972年在美國(guó)成立了婦科腹腔鏡協(xié)會(huì)1984年美國(guó)先后開(kāi)了13次腹腔鏡會(huì)議51個(gè)國(guó)家參加 會(huì)員4000多人 20世紀(jì)80年代Semm創(chuàng)造了許多更新的手術(shù)器械與設(shè)備及技術(shù) 2 醫(yī)藥課件交流 國(guó)內(nèi)婦科腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展 20世紀(jì)60年代開(kāi)始在婦科引進(jìn)腹腔鏡 1979年以來(lái)美國(guó)腹腔鏡協(xié)會(huì)主席帶領(lǐng)其小組10多次來(lái)我國(guó) 先后在國(guó)內(nèi)多個(gè)大城市講學(xué)及表演手術(shù) 促進(jìn)了腹腔鏡在中國(guó)的發(fā)展 1988年Reich第一例腹腔鏡下全子宮切除術(shù) 婦科腹腔鏡手術(shù)的里程碑 3 醫(yī)藥課件交流 20世紀(jì)90年代前以診斷為主20世紀(jì)90年代后鏡下手術(shù)階段 70 婦科剖腹手術(shù)被腹腔鏡手術(shù)所替代 腹腔鏡的臨床應(yīng)用 預(yù)言 沒(méi)有腹腔鏡下不能做的手術(shù) 4 醫(yī)藥課件交流 腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn) Keyholesurgery 的內(nèi)窺鏡外科 經(jīng)濟(jì)上節(jié)省醫(yī)療開(kāi)支 手術(shù)創(chuàng)傷小 安全 術(shù)后疼痛時(shí)間減少 簡(jiǎn)單 術(shù)后恢復(fù)期短 住院時(shí)間短 腹壁美容效果和盆腔粘連少 5 醫(yī)藥課件交流 隨著腹腔鏡婦科手術(shù)發(fā)展 各種手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的規(guī)律越來(lái)越清晰 腹腔鏡手術(shù)在婦科的普及應(yīng)用 手術(shù)適應(yīng)證 手術(shù)范圍擴(kuò)大 并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降 但并發(fā)癥絕對(duì)數(shù)增加 并發(fā)癥種類(lèi)增加 有臨床意義的并發(fā)癥增加 多發(fā)生在子宮手術(shù) 盆腔淋巴結(jié)切除 重度子宮內(nèi)膜異位癥嚴(yán)重粘連的復(fù)雜或困難手術(shù)中 6 醫(yī)藥課件交流 除與常規(guī)經(jīng)腹手術(shù)有相同的并發(fā)外 腹腔鏡手術(shù)尚有其特有的并發(fā)癥 7 醫(yī)藥課件交流 氣腹相關(guān)并發(fā)癥 8 醫(yī)藥課件交流 發(fā)生率 占總發(fā)生率的50 與氣針及第一Trocar 盲穿 有關(guān)損失類(lèi)型 機(jī)械損失主要損失器官 胃腸道 腹壁 網(wǎng)膜及腹膜后血管腹部手術(shù)史者 損傷機(jī)會(huì)增加 9 醫(yī)藥課件交流 10 醫(yī)藥課件交流 氣腫 最常見(jiàn) 占并發(fā)癥的38 46 多數(shù)發(fā)生于開(kāi)始注氣時(shí) 以皮下氣腫最多見(jiàn) 因大多在手術(shù)當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn) 危害常不大 氣腫發(fā)生的原因不同 表現(xiàn)各異 處理方法亦不同 a 皮下氣腫b 腹膜外氣腫c 大網(wǎng)膜氣腫d 縱隔氣腫 11 醫(yī)藥課件交流 皮下氣腫 最常見(jiàn)的氣腹并發(fā)癥原因 因腹壁穿刺口過(guò)大 術(shù)中套管反復(fù)脫出 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng) 氣腹壓力過(guò)高 CO2氣體滲漏 表現(xiàn) 局部捻發(fā)感 動(dòng)脈血CO2分壓增高 氣道阻塞 處理 術(shù)中發(fā)現(xiàn) 可鉗夾密閉穿刺口 或降低氣腹壓力 無(wú)需其他特殊處理 術(shù)后發(fā)現(xiàn) 局限性皮下氣腫亦無(wú)需特殊處理 皮下氣腫多在2天左右吸收 12 醫(yī)藥課件交流 腹膜外氣腫 原因 氣腹針穿刺未進(jìn)入腹腔 處理 早期發(fā)現(xiàn)可將氣腹針拔出重新穿刺 如置入腹腔鏡時(shí)發(fā)現(xiàn) 可取出腹腔鏡使氣體自套管逸出 或于直視下用穿刺套管刺破腹膜無(wú)血管區(qū) 使CO2滲入腹腔內(nèi) 但要注意避免損傷腹壁結(jié)構(gòu) 13 醫(yī)藥課件交流 大網(wǎng)膜氣腫 原因 穿刺針進(jìn)入過(guò)深刺入大網(wǎng)膜表現(xiàn) 穿刺時(shí)如充氣壓力較正常增高應(yīng)予懷疑 稍許拔出氣腹針提起前壁輕輕搖動(dòng) 常能使大網(wǎng)膜自針頭滑落 處理 腹腔鏡下見(jiàn)多為輕度氣腫 此種情況無(wú)礙 氣腫很快消除 14 醫(yī)藥課件交流 縱隔氣腫 老年女性多見(jiàn) 原因 腹膜外氣腫延伸到縱隔 或腹腔內(nèi)壓力過(guò)高 氣體沿主動(dòng)脈周?chē)蚴彻芰芽淄ㄟ^(guò)橫膈 表現(xiàn) 心臟濁音區(qū)消失 心音模糊不清 心功能異常 甚至發(fā)生休克或心跳驟停 可通過(guò)影像學(xué)確診 處理 一旦懷疑 應(yīng)立即停止手術(shù)和氣腹 維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定 預(yù)防措施 在不影響手術(shù)的前提下 適當(dāng)降低氣腹壓力和縮短手術(shù)時(shí)間 15 醫(yī)藥課件交流 氣胸 發(fā)生在選取上腹腔為穿刺點(diǎn)時(shí) 較少見(jiàn) 原因 高氣腹壓和胸腔負(fù)壓 先天性膈肌缺損或術(shù)中膈肌損傷 先天性肺部疾病 如肺大泡 表現(xiàn) 呼吸困難 發(fā)紺 患側(cè)呼吸音減弱 甚至縱隔移位 搶救措施 立即停止充氣 穿刺針停在原處排出胸腔氣體 如癥狀迅速緩解 觀察即可 如癥狀加重 行胸腔閉式引流 預(yù)防 氣體進(jìn)入腹腔才充氣 形成氣腹時(shí)充氣速度不宜過(guò)快 16 醫(yī)藥課件交流 氣體栓塞 發(fā)生率極低 一旦發(fā)生卻是致命的 原因 高壓CO2氣體經(jīng)破損靜脈血管進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)所致 往往有穿刺部位出血或手術(shù)操作部位出血 出現(xiàn)氣栓必須具備兩大條件 有較大的靜脈血管暴露在二氧化碳?xì)怏w中 有較高的二氧化碳?jí)毫?17 醫(yī)藥課件交流 表現(xiàn) 心律失常 組織缺氧 高碳酸血癥 血壓降低甚至心血管功能衰竭 聽(tīng)診聞及水輪音 呼氣末CO2分壓和血氧飽和度降低措施 少量CO2進(jìn)入血循環(huán)可被吸收或被排出 臨床上常無(wú)癥狀 一旦發(fā)生嚴(yán)重氣體栓塞 立即停止氣體注入 撤掉氣腹 尋找空氣栓塞的原因 查找破裂的靜脈 采用極度頭低臀高位以利于氣泡聚集在右心房 然后經(jīng)右心室輸出 最終中心靜脈內(nèi)氣體進(jìn)入右心 通過(guò)呼吸系統(tǒng)呼出 18 醫(yī)藥課件交流 心肺功能異常 氣腹前后 患者心率和血壓都有升高 這些變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 但若患者術(shù)前有心肺功能不全 將增加手術(shù)的危險(xiǎn)性 因此 心電圖異常 心功能障礙及肺通氣功能障礙較重者 采用腹腔鏡手術(shù)要慎重 肺水腫心肌缺氧 心搏驟停此并發(fā)癥較罕見(jiàn)但一旦發(fā)生十分危險(xiǎn) 19 醫(yī)藥課件交流 高碳酸血癥和酸中毒 表現(xiàn) 高碳酸血癥和酸中毒多在術(shù)中監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn) CO2分壓升高 氧飽和度下降 嚴(yán)重者心排出量銳減 處理 立即查找原因 是否窺鏡套管退出腹腔使CO2氣體進(jìn)入腹膜外與筋膜下腔之間 或是CO2通過(guò)破損血管進(jìn)入血液 同時(shí)增加機(jī)械通氣 但CO2排出不宜過(guò)速 密切監(jiān)護(hù)患者生命體征 直至CO2分壓和氧飽和度恢復(fù)正常 方可進(jìn)一步手術(shù)或送患者離開(kāi)手術(shù)室 20 醫(yī)藥課件交流 術(shù)后肩痛 發(fā)生率達(dá)18 75 因個(gè)體耐受力不一致 實(shí)際發(fā)生率還高于此 估計(jì)可達(dá)30 還可合并肋下疼痛 原因 一般認(rèn)為與殘余CO2氣體在腹腔中刺激雙側(cè)膈神經(jīng)有關(guān) 大約3 4天后殘余氣體吸收可緩解 另外 有研究認(rèn)為膈下積血是術(shù)后肩痛的主要原因之一 因此 吸盡積血和充分止血也可減少術(shù)后肩痛 21 醫(yī)藥課件交流 處理 一般發(fā)生在術(shù)后的第一天 吸氣時(shí)加重 第二天可緩解 疼痛嚴(yán)重時(shí)囑患者采取膝胸臥位 讓二氧化碳?xì)怏w向盆腔聚集 以減少二氧化碳?xì)怏w對(duì)肋間神經(jīng)及膈神經(jīng)的刺激 減輕癥狀 同時(shí)應(yīng)用地塞米松5mg靜脈點(diǎn)滴 促進(jìn)二氧化碳?xì)怏w在體內(nèi)的彌散 減輕疼痛 預(yù)防 術(shù)畢時(shí)置患者水平位充分排出腹腔內(nèi)CO2氣體 并且腹腔內(nèi)注人300ml019 氯化鈉液或右旋糖酐40加地塞米松10mg 慶大霉素8萬(wàn)U 可減少此并發(fā)癥 返回 22 醫(yī)藥課件交流 損傷 23 醫(yī)藥課件交流 損傷 包括機(jī)械性損傷和電損傷 損傷部位可為皮膚 血管 腸管 大網(wǎng)膜 膀胱 輸尿管等 其中以血管 腸管 大網(wǎng)膜 膀胱損傷最常見(jiàn) 以血管 腸管 輸尿管損傷最嚴(yán)重 24 醫(yī)藥課件交流 25 醫(yī)藥課件交流 血管損傷 血管損傷是腹腔鏡手術(shù)的主要并發(fā)癥之一 占腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的30 50 血管損傷可發(fā)生于手術(shù)操作的任何階段體瘦和未產(chǎn)婦發(fā)生率高 26 醫(yī)藥課件交流 血管損傷的部位 1 腹壁血管的損傷 腹壁下動(dòng)靜脈 腹壁淺動(dòng)靜脈 2 內(nèi)生殖器血管損傷 子宮血管 卵巢血管 輸卵管系膜血管 3 腹膜后血管損傷 腹主動(dòng)脈 下腔靜脈 髂血管 閉孔血管 4 其它血管損傷 大網(wǎng)膜血管 腸系膜血管等 27 醫(yī)藥課件交流 血管損傷的原因 1 氣腹針或第一個(gè)trocar穿刺腹壁時(shí)用力失控 易損傷腹膜后大血管及腹腔臟器血管 這往往與不正確的進(jìn)針技術(shù)和手術(shù)操作不夠成熟有關(guān) 2 對(duì)腹壁血管解剖不清晰 在行輔助tracar穿刺時(shí) 對(duì)局部血管走向不清晰 亦未行腹壁的透光試驗(yàn)或穿刺潛行均易損傷腹壁血管 過(guò)于肥胖的患者 亦不易識(shí)別腹壁血管的走向 也是造成損傷的一個(gè)原因 28 醫(yī)藥課件交流 3 盆腹腔粘連 盆腹腔粘連 使術(shù)野暴露欠清 局部解剖結(jié)構(gòu)不清晰 應(yīng)用單極電凝時(shí)極易損傷血管 4 腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)的血管損傷 對(duì)放 化療后的患者 有淋巴結(jié)炎癥的患者 若用撕拉的方法行淋巴結(jié)清除術(shù) 則易拉斷血管的營(yíng)養(yǎng)支或直接撕破的血管壁 造成大出血 5 誤傷 因手術(shù)過(guò)程不規(guī)范的操作或不協(xié)調(diào)的操作 使電能設(shè)備誤傷血管 血管走行的變異 沒(méi)有清晰的識(shí)別 亦易造成誤傷 29 醫(yī)藥課件交流 血管損傷的表現(xiàn) 打開(kāi)氣腹針時(shí)有血液回流氣腹針或trocar穿刺后血壓突然下降腹膜內(nèi)有游離血大的腹膜后血腫形成 30 醫(yī)藥課件交流 血管損傷的后果 1 出血量大 引進(jìn)失血性休克 危重者導(dǎo)致死亡 腹膜后大血管損傷的特點(diǎn)為出血兇猛 速度快 止血困難 若不沉著冷靜 當(dāng)機(jī)立斷 則后果不堪設(shè)想 2 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹 血管損傷腹腔鏡下止血困難時(shí) 果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹止血 約50 的血管損傷需中轉(zhuǎn)手術(shù) 3 盲目止血導(dǎo)致副損傷 特別是解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的部位 出血時(shí)視野不清 無(wú)法辨認(rèn)組織結(jié)構(gòu) 盲目止血會(huì)導(dǎo)致鄰近臟器的損傷 如輸卵管隧道部等 31 醫(yī)藥課件交流 血管損傷的后果 4 繼發(fā)腹膜內(nèi)感染 膿腫形成 嚴(yán)重者導(dǎo)致膿毒血癥 DIC 血管損傷后腹膜內(nèi)積血清理不凈或術(shù)后引流不暢 有利于致病菌繁殖生長(zhǎng) 導(dǎo)致膿腫形成 5 導(dǎo)致術(shù)后的再次手術(shù) 術(shù)中未發(fā)現(xiàn)血管損傷 術(shù)后鈦夾脫落或電凝后繼發(fā)性出血 經(jīng)輸血 補(bǔ)液等診療無(wú)效 需再剖腹手術(shù) 32 醫(yī)藥課件交流 血管損傷的處理 腹壁血管的損傷1 靠近腹膜部位的出血 可稍外退trocar套管 局部電凝止血 2 于肌層或筋膜層的出血 或trocar潛行刺傷血管的出血 或肥胖患者 可采用腹壁全層縫合法止血 亦可采用外拉Folley尿管氣囊的壓迫止血法 腹腔內(nèi)臟器血管損傷清晰辨認(rèn)其附近的解剖結(jié)構(gòu) 必要時(shí)分離重要的結(jié)構(gòu) 如輸尿管 膀胱 腸管 大血管等 鉗夾出血組織 雙極電凝止血 強(qiáng)調(diào)的是最好能識(shí)別血管止血 其次才是組織止血 33 醫(yī)藥課件交流 大血管損傷1 氣腹針引起的損傷 滴水試驗(yàn)不順暢 抽吸試驗(yàn)順利抽出血液 一旦確診 氣腹針不要移動(dòng) 立即開(kāi)腹止血 這樣既容易找到損傷部位 又避免擴(kuò)大血管損傷 再可減少出血量 2 trocar引起的損傷和切開(kāi)皮膚時(shí)的誤傷 往往需要進(jìn)鏡后才能發(fā)現(xiàn) 故必須準(zhǔn)備好鏡子后才行穿刺 進(jìn)鏡后首先垂直觀察套管正下方的位置 以防止損傷引起的腹膜后血腫 3 行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)的血管損傷 對(duì)于大血管的營(yíng)養(yǎng)支的損傷 可用鈦鉗夾閉止血 對(duì)于大血管的輕度撕裂傷 在暴露清楚的情況下可以在腹腔鏡下完成修補(bǔ) 術(shù)者最好具有血管外科的基礎(chǔ) 并具有嫻熟的鏡下縫合的技術(shù) 否則會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的出血 必要時(shí)選擇中轉(zhuǎn)開(kāi)腹止血仍為明智之舉 34 醫(yī)藥課件交流 血管損傷的預(yù)防 1 注重操作者的技能培訓(xùn) 包括正確的穿刺技術(shù) 規(guī)范的術(shù)中操作 熟練掌握局部血管解剖 嚴(yán)格細(xì)致施術(shù) 2 加強(qiáng)術(shù)前對(duì)手術(shù)難易度的判斷 詳細(xì)了解過(guò)去手術(shù)史的情況 評(píng)估粘連的可能性 重視手術(shù)適應(yīng)癥的選擇 施術(shù)者應(yīng)力所能及 3 避免失控的穿刺 盡可能選擇臍部切121 提拉起臍周皮膚才切開(kāi) 適度的切口寬度與深度 穿刺時(shí)均勻旋轉(zhuǎn)用力 35 醫(yī)藥課件交流 4 充分了解器械性能 掌握正確的使用方法 血管損傷是由于器械的穿刺 牽拉的撕裂 鉗夾的不牢或電凝后組織壞死 脫落后引起出血 故正確使用和準(zhǔn)確操作器械對(duì)預(yù)防血管損傷十分重要 5 仔細(xì)辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu) 及時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常 特別具有粘連時(shí) 更應(yīng)小心謹(jǐn)慎 6 術(shù)畢時(shí)盆腹腔的全面檢查 可適當(dāng)減少腹腔內(nèi)壓力觀察一會(huì)兒 以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)再出血的部位 7 防止合并癥的發(fā)生 出現(xiàn)血管損傷時(shí) 要沉著 冷靜 邊沖吸邊尋找出血部位 辨清局部結(jié)構(gòu) 才行止血處理 避免盲目止血造成鄰近臟器的損傷 36 醫(yī)藥課件交流 血管損傷可以出現(xiàn)在所有的腹腔鏡手術(shù)中 熟練細(xì)致的手術(shù)操作和積累豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是避免出血的關(guān)鍵 37 醫(yī)藥課件交流 泌尿系損傷 泌尿系統(tǒng)損傷的幾率大于其他學(xué)科 多數(shù)報(bào)道較經(jīng)腹手術(shù)發(fā)生率低 有的報(bào)道明顯高于經(jīng)腹手術(shù)無(wú)論輸尿管損傷或膀胱損傷 漏尿是最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn) 但臨床上漏尿很難發(fā)現(xiàn) 多數(shù)在術(shù)后觀察 甚至出院隨診中發(fā)現(xiàn) 且出現(xiàn)漏尿的癥狀不盡一致 膀胱損傷 膀胱機(jī)械損傷 電損傷 輸尿管損傷 38 醫(yī)藥課件交流 膀胱機(jī)械損傷 發(fā)生率為0 34 原因 1 膀胱未排空時(shí) 2 膀胱正常解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化如C S 3 身材矮小或兒童 4 舉宮器造成膀胱穿孔或撕裂 5 子宮切除術(shù)分離膀胱和子宮粘連時(shí) 特別是患者有剖宮產(chǎn)史和子宮內(nèi)膜異位癥存在時(shí) 39 醫(yī)藥課件交流 40 醫(yī)藥課件交流 診斷 術(shù)中 直視 美蘭實(shí)驗(yàn) 術(shù)后 尿少 血尿 恥骨上脹痛 發(fā)熱應(yīng)懷疑 必要時(shí)膀胱造影 治療 術(shù)時(shí)一旦發(fā)現(xiàn)膀胱穿孔 應(yīng)及時(shí)縫合修補(bǔ) 尿管應(yīng)保留14天 術(shù)中未發(fā)現(xiàn)的膀胱穿孔 可經(jīng)穿孔處留置導(dǎo)尿管引流直至愈合 預(yù)防 保持尿管通暢 掌握穿刺技術(shù) 分離膀胱反折腹膜緊貼宮頸進(jìn)行 41 醫(yī)藥課件交流 膀胱電損傷 常見(jiàn)于電凝損傷 手術(shù)數(shù)天后才出現(xiàn)癥狀 表現(xiàn) 不能自行排尿而導(dǎo)尿時(shí)又難以收集到尿液 或排尿量減少 血尿 恥骨上疼痛以及脹滿感 診斷 腎盂造影 膀胱鏡檢查為最有價(jià)值的診斷方法 腹腔滲液生化檢查也有助于診斷 處理 因電凝損傷組織壞死范圍廣 此時(shí)應(yīng)切除所有壞死組織后再修補(bǔ)膀胱 術(shù)后需保留導(dǎo)尿管10 14天 42 醫(yī)藥課件交流 輸尿管損傷 常于術(shù)后1d 14d發(fā)現(xiàn)原因 直接電損傷及由于電凝導(dǎo)致輸尿管血供障礙所致繼發(fā)損傷 易損傷部位 骨盆入口 側(cè)盆壁 子宮動(dòng)脈下方 進(jìn)入宮骶韌帶處 膀胱入口 43 醫(yī)藥課件交流 表現(xiàn) 術(shù)后高熱 腹膜炎 腰痛 血尿等 可通過(guò)靜脈腎盂造影 IVP 腹腔鏡或剖腹探察以確診 治療原則 根據(jù)部位及范圍 采取輸尿管內(nèi)置雙J管 輸尿膀胱吻合術(shù) 輸尿管 輸尿管吻合術(shù) 預(yù)防 熟悉輸尿管解剖結(jié)構(gòu) 使用電凝或一次性金屬夾處理有關(guān)血管時(shí) 應(yīng)注意輸尿管走形 44 醫(yī)藥課件交流 腸管損傷 是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥 發(fā)生率0 3 實(shí)際發(fā)生率可能更高 很多小的損傷未被診斷 腸管損傷是繼泌尿系統(tǒng)損傷的第二個(gè)容易損傷的臟器腸損傷中以小腸損傷最為常見(jiàn) 其次為大腸及直腸 45 醫(yī)藥課件交流 高危因素 腹部手術(shù)史 胃腸脹氣 腹腔粘連 穿刺技術(shù)差損傷類(lèi)型 機(jī)械性損傷 如穿刺傷 電損傷 46 醫(yī)藥課件交流 臨床表現(xiàn) 術(shù)中 見(jiàn)胃腸液術(shù)后 腹膜炎表現(xiàn) 高熱 腹痛 惡心 嘔吐 肌緊張 白細(xì)胞升高 核左移 但也有相當(dāng)部分患者無(wú)上述典型腹膜炎或腸梗阻癥狀 而表現(xiàn)為低熱 白細(xì)胞正常或減少 腸鳴活躍 這可能與術(shù)后使用抗生素或麻醉 鎮(zhèn)痛劑使感染癥狀被掩蓋有關(guān) 膈下游離氣體不能作為腸穿孔的診斷依據(jù) 因?yàn)闅飧购蟾骨粌?nèi)的殘余氣體可能在數(shù)天后才完全吸收 47 醫(yī)藥課件交流 機(jī)械性腸管損傷 常于術(shù)后24h 48h出現(xiàn)臨床癥狀 注入019 氯化鈉液淹沒(méi)腸管觀察有無(wú)氣泡產(chǎn)生 但不見(jiàn)氣泡不能認(rèn)為腸管無(wú)破損 一旦確診 立即行腹腔鏡下腸修補(bǔ) 術(shù)后恢復(fù)多數(shù)良好 損傷較嚴(yán)重 腹腔鏡下無(wú)法修補(bǔ)者 應(yīng)及時(shí)剖腹修補(bǔ) 48 醫(yī)藥課件交流 腸管的電損傷 大部分腸電熱損傷 約75 術(shù)中常難以發(fā)現(xiàn) 多于術(shù)后4d 10d出現(xiàn)腸穿孔征象才明確診斷 其時(shí)間間隔與腸壁電凝壞死的程度相關(guān) 存在繼發(fā)性穿孔的可能 穿孔所致的化學(xué)性和細(xì)菌性炎癥可引起嚴(yán)重后果 表現(xiàn) 術(shù)后3天左右患者可出現(xiàn)腹膜炎癥狀 腹痛進(jìn)行性加重 腹脹 嘔吐 常伴發(fā)熱 心動(dòng)過(guò)速 低血壓 腹肌緊張和腹部壓痛及反跳痛 移動(dòng)性濁音不明顯 49 醫(yī)藥課件交流 治療 應(yīng)根據(jù)發(fā)現(xiàn)時(shí)間 損傷部位 程度 范圍 污染程度采取不同治療方法 胃 小損傷 保守治療大損傷 開(kāi)腹手術(shù)小腸 通常無(wú)菌非貫通傷 保守治療貫通傷或腸系膜內(nèi)活躍出血 大血腫 手術(shù)大腸 直腸 乙狀結(jié)腸及橫結(jié)腸易受損小損傷 一期縫合損傷較大 腸切除或腸造瘺 50 醫(yī)藥課件交流 注意 由于電手術(shù)實(shí)際不可逆熱損傷帶遠(yuǎn)大于肉眼所見(jiàn)壞死帶 因此腸切除范圍應(yīng)足夠 研究報(bào)道單極電凝其熱擴(kuò)散范圍可達(dá)作用點(diǎn)外數(shù)厘米 而當(dāng)組織溫度升高超過(guò)30 持續(xù)2s 即可導(dǎo)致組織壞死 并且血管損傷范圍較其他組織更大 因此切緣應(yīng)距壞死邊緣5cm或切至切緣組織新鮮 血供豐富處 以保證組織存活 促進(jìn)愈合 51 醫(yī)藥課件交流 生殖道損傷 子宮穿孔多由舉宮器放置不當(dāng)或舉宮用力過(guò)度造成 在鏡下可見(jiàn)穿孔部位 在鏡下縫合或雙側(cè)電凝即可 腹腔鏡手術(shù)同時(shí)行刮宮引起的子宮穿孔 依據(jù)損傷程度及出血情況進(jìn)行處理 多數(shù)患者出血可以自止 如有活動(dòng)性出血 可局部注射加壓素 電凝或縫合修補(bǔ) 宮頸裂傷常由舉宮器引起 舉宮器夾于子宮頸處 可引起宮頸撕裂傷及出血 此種出血常用壓迫或電凝止血 裂傷嚴(yán)重者可縫合止血 陰道壁損傷多發(fā)生于腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù) 因子宮過(guò)大 用力過(guò)猛 自陰道取出時(shí)損傷陰道壁 可在直視下修補(bǔ) 52 醫(yī)藥課件交流 皮膚電灼傷 婦科腹腔鏡手術(shù)電損傷占手術(shù)并發(fā)癥的10 左右 大腿后方電極板接觸處和胸部較易發(fā)生電灼傷 特別是使用單極電凝時(shí) 大多數(shù)情況可通過(guò)換藥于半月至1月內(nèi)痊愈 53 醫(yī)藥課件交流 神經(jīng)損傷 發(fā)生率為0 23 腓神經(jīng)受傷 常見(jiàn)膀胱截石位壓迫 患者術(shù)后幾天出現(xiàn)垂足和下肢感覺(jué)異常 股神經(jīng)或坐骨神經(jīng)及其分支損傷 下肢過(guò)度外展和髖關(guān)節(jié)過(guò)度扭轉(zhuǎn) 臂叢神經(jīng)損傷 頭低腳高位時(shí)間長(zhǎng) 上肢過(guò)度外展加上肩托的壓迫可致 閉孔神經(jīng)損傷 腹腔鏡淋巴結(jié)切除術(shù) 下肢內(nèi)收肌感覺(jué)喪失和下肢麻木 多數(shù)周?chē)窠?jīng)損傷都能自行恢復(fù) 時(shí)間長(zhǎng)短取決于損傷的部位和程度 但大多需3 6月 可加以理療和針灸促恢復(fù) 但嚴(yán)重的臂叢神經(jīng)損傷是難以恢復(fù)的 神經(jīng)損傷應(yīng)重視預(yù)防 使用合乎要求的手術(shù)床 將患者置于適當(dāng)舒適的體位 損傷是完全可以避免的 返回 54 醫(yī)藥課件交流 出血 55 醫(yī)藥課件交流 出血性并發(fā)癥發(fā)生率為0 68 占并發(fā)癥總數(shù)的45 2 其中42 9 與穿刺有關(guān) 47 1 為與手術(shù)操作有關(guān)的術(shù)中出血 術(shù)后殘端出血 原因 解剖結(jié)構(gòu)不清 盲目電凝直接損傷重要血管 作用位點(diǎn)選擇不當(dāng)或電凝過(guò)深損傷鄰近血管 血管管徑過(guò)大或壓力過(guò)高 超過(guò)電凝止血能力 術(shù)后由于腹內(nèi)氣體排出 管內(nèi)外壓差增大 造成遲發(fā)出血 分類(lèi) 術(shù)中出血術(shù)后殘端出血 56 醫(yī)藥課件交流 術(shù)中出血 原因 常因血管損傷或切開(kāi)組織止血不徹底所致 處理 如發(fā)生出血應(yīng)迅速找到出血點(diǎn)并止血 一般采用電凝或縫合 當(dāng)腹腔鏡下不能控制出血時(shí)應(yīng)立即轉(zhuǎn)開(kāi)腹止血 預(yù)防 關(guān)鍵在于穿刺避開(kāi)血管 以及切割前充分電凝血管 如果手術(shù)后患者血紅蛋白較手術(shù)前減少2g以上表明手術(shù)出血較多 主要發(fā)生在子宮切除及盆腔淋巴結(jié)切除的手術(shù)國(guó)外報(bào)道手術(shù)中出血發(fā)生率在0 3 1 4 之間 57 醫(yī)藥課件交流 術(shù)后殘端出血 有一定的發(fā)生率 也主要發(fā)生在子宮切除手術(shù)后 特別是陰道殘端出血 國(guó)外報(bào)道發(fā)生率是0 57 常由于血管殘端處理欠佳 癥狀常較嚴(yán)重 原因 當(dāng)血管收縮作用消失或腹腔內(nèi)CO2排空后壓力下降 使原來(lái)不出血的創(chuàng)面出血 處理 根據(jù)發(fā)生時(shí)間 患者癥狀和出血部位決定處理 若患者表現(xiàn)低血壓 心動(dòng)過(guò)速 出冷汗 面色蒼白 腹脹 腸鳴音消失 血液或血性液體從腹部切口溢出時(shí) 應(yīng)及時(shí)手術(shù)止血 以剖腹為佳 必要時(shí)輸血 如是腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)后 宮頸殘端出血 一般腹腔鏡下縫合即可止血 因此 在手術(shù)結(jié)束時(shí) 特別在停止氣腹后 應(yīng)仔細(xì)檢查殘端及創(chuàng)面是否出血 術(shù)后使用止血藥 可減少小創(chuàng)面出血的危險(xiǎn) 返回 58 醫(yī)藥課件交流 術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥 59 醫(yī)藥課件交流 60 醫(yī)藥課件交流 術(shù)后惡心 嘔吐 發(fā)生率達(dá)30 50 但大多數(shù)患者可耐受 由于發(fā)生率高 可以術(shù)前預(yù)防性給予鎮(zhèn)吐藥 在麻醉誘導(dǎo)期靜脈給予選擇性52羥色胺拮抗劑可有效地治療術(shù)后惡心 嘔吐 61 醫(yī)藥課件交流 術(shù)后腹脹 排除臟器損傷因素外 主要與腹腔內(nèi)殘留氣體及麻醉后腸功能未完全恢復(fù)有關(guān) 手術(shù)結(jié)束時(shí)盡量排空腹腔內(nèi)殘余氣體 向患者解釋原因 消除患者的心理壓力 鼓勵(lì)多翻身 并盡早下床活動(dòng) 62 醫(yī)藥課件交流 術(shù)后感染 腹腔鏡術(shù)后感染發(fā)生率較低 常見(jiàn)部位為腹腔內(nèi)或皮膚切口 為避免腹腔內(nèi)感染 除嚴(yán)格無(wú)菌操作外 手術(shù)時(shí)盡量避免不必要的闌尾切除 對(duì)任何腹腔內(nèi)感染的病灶 術(shù)畢給予含抗生素的0 9 氯化鈉液徹底沖洗腹腔 術(shù)后放置引流管 術(shù)后第1天引流量在10 20ml 第2天即可拔除引流管 如超過(guò)20ml則適當(dāng)延長(zhǎng)拔管時(shí)間 腹壁切口感染的原因?yàn)?切口過(guò)小 腹腔內(nèi)感染 切口血腫合并感染 切口異物殘留 切口電灼傷 穿刺口腫瘤種植等 避免以上因素及預(yù)防性使用抗生素 可大大減少腹壁切口感染 63 醫(yī)藥課件交流 下肢靜脈淤血和血栓形成 危險(xiǎn)因素 氣腹 高碳酸血癥帶來(lái)的高凝狀態(tài) 手術(shù)時(shí)間超過(guò)1小時(shí)者 發(fā)生下肢靜脈血栓形成的可能性增加 表現(xiàn) 多在術(shù)后48小時(shí)左右出現(xiàn)腓腸肌疼痛 B超檢查可確診 治療 予以尿激酶105U d靜脈滴注 可于7天后緩解 預(yù)防 縮短手術(shù)時(shí)間 氣腹壓力不宜過(guò)高 以減輕雙下肢血流淤滯 窩下墊充氣墊 防止壓迫 積極治療合并癥 術(shù)后早下床活動(dòng) 有血栓形成高危因素者可術(shù)前口服阿斯匹林 64 醫(yī)藥課件交流 切口疝 原因 穿刺孔直徑超過(guò)10mm 穿刺孔位于臍部或中下腹肌薄弱處 縫合不良 腹壓增高大網(wǎng)膜嵌頓表現(xiàn)為切口處疼痛 無(wú)嚴(yán)重后果 用消毒鑷將大網(wǎng)膜送回腹腔 穿刺口局部麻醉下縫合一針即可 如疝內(nèi)容物為腸管 多為部分腸壁 初期并不引起腸梗阻 但可發(fā)展為完全性腸梗阻并發(fā)中毒性休克 日后可發(fā)生壞死性腸瘺 此時(shí)需剖腹行修補(bǔ)術(shù) 預(yù)防 關(guān)鍵是手術(shù)結(jié)束后直視下將腹腔內(nèi)氣體排空 確保無(wú)組織嵌頓 或先取臍部套管 再取腹腔鏡 如