肝硬化2017課件.pptVIP

肝硬化 1 醫(yī)藥課件交流 定義 肝硬化是一種由以病毒性肝炎 長期大量飲酒等一種或多種原因引起的 以慢性肝細胞壞死 網狀纖維支架塌陷 肝細胞再生 肝臟彌漫性纖維化 假小葉和再生結節(jié)形成組織學為特征的慢性 進行性肝病 2 醫(yī)藥課件交流 病因和發(fā)病機制 1 病毒性肝炎 病毒性肝炎是我國肝硬化的主要病因 其中 以乙型病毒性肝炎最常見 其次是丙型病毒性肝炎 甲肝 戊肝一般不發(fā)展為肝硬化 2 酒精中毒 酒精中毒是歐美國家肝硬化的主要病因 如果每日攝入酒精80g d 約10年發(fā)展為肝硬化 3 膽汁淤積 原發(fā)膽汁淤積性肝硬化 繼發(fā)膽汁淤積性肝硬化 4 循環(huán)障礙 見于慢性右心衰 縮窄性心包炎 下腔靜脈阻塞 慢性肺心病 5 藥物或化學毒物 抗真菌藥 抗結核藥 NSAID 大環(huán)內酯類 磷霉素 林可霉素類 氯霉素 四環(huán)素 磺胺藥 呋喃唑酮和呋喃妥因 全身麻醉藥 抗癲癇藥 抗精神病藥 多塞平 氯丙嗪等 抗腫瘤藥 抗甲狀腺藥ATD 口服降糖藥 別嘌醇 避孕藥等 CCl4 磷 砷 3 醫(yī)藥課件交流 病因和發(fā)病機制 6 免疫疾病 自身免疫性肝炎 RA SLE 7 寄生蟲感染 日本血吸蟲 中國南方華支睪血吸蟲 8 遺傳和代謝性疾病 肝豆狀核變性 銅代謝紊亂 血色病 第6對染色體基因異常鐵吸收亢進沉積肝臟 1 抗胰蛋白酶缺乏 血友病等 9 營養(yǎng)障礙 脂肪肝 消化吸收不良 肥胖 糖尿病 10 原因不明 隱源性肝硬化 4 醫(yī)藥課件交流 肝硬化病理變化 肝硬化發(fā)展的基本特征是 肝細胞壞死 再生 肝纖維化和肝內血管增殖 循環(huán)紊亂 5 醫(yī)藥課件交流 1 慢性廣泛肝細胞變性 壞死2 網狀纖維支架塌陷3 不規(guī)則的肝細胞再生結節(jié)4 肝臟彌漫性纖維化5 假小葉形成 肝包膜纖維束向中央靜脈 匯管區(qū) 肝竇 再生結節(jié)延伸擴展 包繞或將殘留肝小葉重新分割 肝臟假小葉形成是肝硬化特征性病理改變 6 肝內血循環(huán)紊亂形成交通吻合支 肝臟血管床縮小 閉塞或扭曲 血管受再生結節(jié)擠壓 肝內門靜脈 肝靜脈和肝動脈小支相互形成交通吻合支 導致門靜脈高壓和肝細胞營養(yǎng)供應障礙 肝內交通吻合支形成是門靜脈高壓的病理基礎 肝硬化的演變發(fā)展的順序過程 6 醫(yī)藥課件交流 病理形態(tài)學分類 小結節(jié)性肝硬化 結節(jié)大小比較均勻 最大不超過Icm 纖維隔較細 假小葉大小一致 大結節(jié)性硬化 結節(jié)較粗大 且大小不均 以大結節(jié)為主 最大直徑可達3一5cm 結節(jié)由多個小葉構成 纖維隔寬窄不一 一般較寬 假小葉大小不等 大小結節(jié)混合性肝硬化 為上述二型的混合型 大結節(jié)和小結節(jié)比例大致相等 不完全分隔性肝硬化 又稱再生結節(jié)不明顯性肝硬化 其特點為纖維增生顯著 向小葉內延伸 肝小葉并不完全被分隔 纖維組織可包繞多個肝小葉 形成較大的多小葉結節(jié) 結節(jié)內再生不明顯 7 醫(yī)藥課件交流 肝硬化的器官病理改變 肝硬化門脈高壓和側支循環(huán)開放脾臟腫大門脈高壓性胃病和腸病肝肺綜合征睪丸或卵巢 甲狀腺 腎上腺皮質萎縮 8 醫(yī)藥課件交流 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)多樣 起病常隱匿 病情進展緩慢 可潛伏3 5年或10年以上 少數(shù)因短期大片肝壞死 3 6個月可發(fā)展成肝硬化臨床上分為肝功能代償期和失代償期 9 醫(yī)藥課件交流 代償期 癥狀較輕 缺乏特異性1 疲乏無力 食欲減退 厭油膩 腹部不適 惡心 上腹隱痛 輕微腹瀉 食欲減退 厭油膩是肝硬化代償期最常見癥狀 2 肝輕度腫大 質地堅硬或偏硬 無或有輕度壓痛 脾輕 中度腫大 3 肝功能檢查正?；蜉p度異常 10 醫(yī)藥課件交流 失代償期 癥狀較明顯主要有肝功能減退和門靜脈高壓兩類表現(xiàn) 11 醫(yī)藥課件交流 一 肝功能減退的臨床表現(xiàn)1 消化吸收不良 厭油膩 惡心 腹脹 腹瀉等2 營養(yǎng)不良 營養(yǎng)差 消瘦乏力 皮膚干枯 可有不規(guī)則低熱 夜盲 浮腫等3 黃疸 皮膚 鞏膜黃疸 尿色深 黃疸持續(xù)加深提示肝壞死或肝衰竭 4 出血傾向和貧血 鼻衄 牙齦出血 皮膚紫癜 消化道出血 出血原因 a 肝合成凝血因子減少 b 脾功能亢進 c 毛細血管脆性增加 12 醫(yī)藥課件交流 5 內分泌失調 1 性激素代謝 主要有雌激素 雄激素 男性性欲減退 睪丸萎縮 毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育等 女性有月經失調 閉經 不孕等 男女都有蜘蛛痣 肝掌 2 腎上腺皮質減退 腎上腺皮質激素 促黑素細胞激素 皮膚色素沉著 面色黑黃 皮膚 黑里透黃 稱肝病面容 3 抗利尿激素 對腹水的形成和加重有促進作用 4 甲狀腺激素 FT3和rT3減少 rT4正?；蚱?嚴重者T4降低 13 醫(yī)藥課件交流 6 不規(guī)則低熱7 低蛋白血癥 常有下肢水腫和腹水 14 醫(yī)藥課件交流 二 門靜脈高壓癥表現(xiàn)發(fā)生機制 門靜脈系統(tǒng)阻力增加 血流量增多臨床表現(xiàn) 1 脾腫大 脾功能亢進 全血細胞減少 貧血 感染 出血 2 門 腔側支循環(huán)建立和開放 出現(xiàn)肝內外分流 1 食管靜脈曲張 胃冠狀V 食管V 肋間V 奇V 門靜脈 上腔靜脈分流 2 腹壁靜脈曲張 臍V 副臍V 腹壁V 門靜脈 上 下腔靜脈分流 3 痔靜脈擴張 直腸上V 直腸中 下V 門靜脈 下腔靜脈分流 4 腹膜后吻合支曲張 Retzius靜脈 門靜脈 下腔靜脈分流 5 脾腎分流 脾靜脈與左腎靜脈分流 門靜脈 下腔靜脈分流 3 腹水 是門靜脈高壓癥最突出的臨床表現(xiàn) 15 醫(yī)藥課件交流 圖示側枝循環(huán)建立和開放 16 醫(yī)藥課件交流 腹水 17 醫(yī)藥課件交流 腹水形成的機制 鈉 水的過量潴留 1 門靜脈高壓 PVP 300mmH2O 門靜脈高壓 腹腔內臟血管床靜水壓增高是腹水形成的決定性因素 2 低白蛋白血癥 30g L 血漿膠體滲透壓降低 3 肝淋巴液生成增多 超出了淋巴循環(huán)引流能力 4 繼發(fā)性醛固酮增多 肝臟對醛固酮滅活減少 致腎鈉 水重吸收增多5 抗利尿激素增多 肝臟對ADH滅活減少 致水重吸收增多6 有效循環(huán)血容量不足 腎血流減少 RAS激活 GFR減低 鈉水排出減少 18 醫(yī)藥課件交流 體征 肝觸診早期 表面尚平滑晚期 表面顆粒狀 可觸及結節(jié) 常無壓痛其他 黃疸 肝掌 蜘蛛痣 男性乳房發(fā)育 腹壁靜脈曲張等 19 醫(yī)藥課件交流 圖示肝掌和蜘蛛痣 20 醫(yī)藥課件交流 圖示男性乳房發(fā)育和腹壁靜脈曲張 21 醫(yī)藥課件交流 并發(fā)癥 一 上消化道出血 最常見 原因 1 食管 胃底靜脈曲張2 門脈高壓性胃病3 消化性潰瘍和急性出血性糜爛性胃炎 22 醫(yī)藥課件交流 二 肝性腦病 最嚴重并發(fā)癥 最常見的死亡原因三 感染 肝硬化患者抵抗力下降 常并發(fā)細菌感染 肺部 膽道 敗血癥 自發(fā)性腹膜炎等 1 自發(fā)性細菌性腹膜炎 致病菌多為革蘭陰性桿菌 表現(xiàn)為腹痛 腹水迅速增長 腹膜刺激征等 2 膽道感染3 肺部 腸道及尿路感染 23 醫(yī)藥課件交流 四 肝腎綜合征 HRS 又稱功能性腎衰特征 1 自發(fā)性少尿或無尿 氮質血癥2 稀釋性低鈉血癥和低尿鈉3 腎臟無明顯病理改變機理 腎皮質血流量減少和腎小球濾過率持續(xù)降低 診斷標準 1 肝硬化合并腹水 2 急進型肝腎綜合征血清肌酐濃度在2周內升至2倍基線值或大于226 mol L 3 緩進型肝腎綜合征血清肌酐濃度大于133 mol L 4 停利尿劑2天以上并經白蛋白1g kg d擴容后 血清肌酐改善 5 排除休克 6 近期沒有使用腎毒性藥物或擴血管藥 7 排除腎實質疾病 尿蛋白大于500mg L 尿紅細胞大于50個 L 或超聲探及腎實質疾病 24 醫(yī)藥課件交流 五 肝肺綜合征 指嚴重肝病 肺血管擴張和低氧血癥組成的三聯(lián)征 表現(xiàn)為肝硬化 呼吸困難 發(fā)紺 杵狀指 六 原發(fā)性肝癌 多在大結節(jié)或大小結節(jié)混合型肝硬化基礎上發(fā)生 短期內出現(xiàn)肝迅速增大 持續(xù)肝區(qū)疼痛 肝表面發(fā)現(xiàn)腫塊或血性腹水 應懷疑肝癌 七 膽石癥 膽囊結石 肝外膽管結石較常見 八 門靜脈血栓形成 劇烈腹痛 脾大 頑固不凝固血性腹水 腸壞死 休克甚至死亡 九 電解質和酸堿平衡紊亂 低鈉血癥 低鉀低氯血癥和代謝性堿中毒 25 醫(yī)藥課件交流 實驗室和其他檢查 血常規(guī) 貧血 血象三少尿常規(guī) 有黃疸時膽紅素 尿膽原增加 有時可見蛋白 管型和血尿肝功能試驗 代償期大多正?；蜉p度異常 失代償期多有全面損害 ALT AST 膽固醇脂 白蛋白 球蛋白 PT PIIIP 透明質酸酶 板層素 氨基比林 吲哚菁綠清除試驗異常免疫學檢查 T淋巴細胞 IgG IgA 非特異性自身抗體 ANA AMA SMA 病毒血清學標記 26 醫(yī)藥課件交流 腹水常規(guī) 漏出液SBP 漏出液與滲出液之間TB 淋巴細胞為主PHC 血性影像學檢查 X Ray 蟲蝕樣 蚯蚓狀充盈缺損 食道靜脈曲張B超 肝脾大小 形態(tài) 門靜脈與脾靜脈內徑 腹水CT MRI 顯示左右肝比例 肝脾表面狀況 腹水 27 醫(yī)藥課件交流 內鏡檢查 胃鏡 直接窺見靜脈曲張的部位 范圍 程度 有無糜爛 出血等 對判斷出血部位 病因有重要意義 并可行內鏡下治療腸鏡 痔靜脈曲張及門脈高壓性腸病腹腔鏡 觀察肝臟的大體形態(tài)并取肝組織活檢肝組織活檢 確定診斷 嚴重性 有無活動性肝炎 病因學診斷 28 醫(yī)藥課件交流 肝硬化診斷 1 病史 病毒性肝炎 飲酒等 2 肝功能減退和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn) 3 肝臟質地堅硬有結節(jié)感 4 肝功能試驗有陽性發(fā)現(xiàn) 轉氨酶異常 膽紅素代謝障礙 白蛋白降低 5 影像學超聲可見肝回聲彌漫性增強 增粗或呈索條狀 結節(jié)樣光帶 光團改變 門靜脈主干大于13mm 內鏡檢查可發(fā)至亞食管胃底靜脈曲張 這是評價門脈高壓癥的最可靠的方法 鋇餐透視食管胃底粘膜增粗 呈蚯蚓狀或菊花樣充盈缺損 6 肝活檢有假小葉形成 29 醫(yī)藥課件交流 鑒別診斷 肝腫大鑒別診斷慢性肝炎 肝癌 血吸蟲病 血液病等腹水鑒別診斷結核性腹膜炎 縮窄性心包炎 腹腔腫瘤 巨大卵巢囊腫肝硬化并發(fā)癥的鑒別診斷上消化道出血 消化性潰瘍 糜爛出血性胃炎 胃癌等肝性腦病 低血糖 體位性低血壓性意識障礙 尿毒癥 DM酮癥 中毒 腦血管意外等 肝腎綜合征 慢性腎炎 腎小管壞死 30 醫(yī)藥課件交流 肝硬化治療 目前尚無逆轉肝硬化的治療方法 對于代償期患者 旨在延緩肝功能失代償 預防肝細胞肝癌 對于失代償期患者 則以改善肝功能 治療并發(fā)癥延緩或減少對肝移植的需求為目標 31 醫(yī)藥課件交流 肝硬化治療 一 保護或改善肝功能二 門脈高壓癥及其并發(fā)癥的治療三 其他并發(fā)癥的治療四 手術五 患者教育 32 醫(yī)藥課件交流 肝硬化治療 一 保護或改善肝功能 33 醫(yī)藥課件交流 1 去除或減輕病因 1 抗HBV治療 代償期 當膽紅素小于正常值高限的2倍 ALT小于正常值高限的10倍 無明顯黃疸或黃疸較輕可以使用干擾素 開始15天 1月 IFN300 500萬單位 肌注或皮下注射 Qd 以后IFN300 500萬單位 每周3次或隔日1次 再用半年或半年以上 失代償期 不宜使用干擾素 用口服核苷類似物阿德福韋酯 10mg Qd 恩替卡韋 拉米夫定等 34 醫(yī)藥課件交流 1 去除或減輕病因 2 抗HCV治療 代償期 當膽紅素小于正常值高限的2倍 ALT小于正常值高限的10倍 可與使用干擾素注射 IFN300 500萬單位 隔日1次聯(lián)合利巴韋林800 1000mg d口服 不能耐受利巴韋林不良反應者可單用普通干擾素或聚乙二醇干擾素 180微克 皮下注射 1次 周 失代償期 不宜使用干擾素 有條件者應行肝臟移植術 但是 如果患者身體狀況尚可以耐受 可以每日IFN100萬單位 隔日1次聯(lián)合利巴韋林800 1000mg d口服 嘗試使用 35 醫(yī)藥課件交流 1 去除或減輕病因 3 針對其他病因治療非酒精性脂肪肝 節(jié)食 運動 保肝 葡醛內酯 維生素E 甘草酸單銨 甘草酸二銨 還原型GSH 多烯磷脂酰膽堿 S 腺苷甲硫氨酸 酒精性脂肪肝 戒酒 多種維生素 B C K及葉酸 美他多辛 專用于酒精中毒 糖皮質激素 無效者肝移植 自身免疫性肝炎 強的松聯(lián)合硫唑嘌呤 或大劑量強的松 無效者可使用熊去氧膽酸 環(huán)孢素 A 環(huán)磷酰胺等 再無效者肝移植 36 醫(yī)藥課件交流 1 去除或減輕病因 3 針對其他病因治療原發(fā)膽汁淤積性肝硬化 首選熊去氧膽酸 無效者可用糖皮質激素 再無效者肝移植 藥物性肝病 停用肝損害藥物 保肝 維生素E 甘草酸單銨 甘草酸二銨 還原型GSH 多烯磷脂酰膽堿 S 腺苷甲硫氨酸 可用糖皮質激素 再無效者肝移植 37 醫(yī)藥課件交流 2 慎用損害肝臟藥物3 維護腸內營養(yǎng) 以碳水化合物為主 合理攝入蛋白質 輔以多種維生素 肝功能衰竭或肝性腦病時限制蛋白攝入 4 保護肝細胞 葡醛內酯 熊去氧膽酸 維生素E 甘草酸單銨 甘草酸二銨 還原型GSH 多烯磷脂酰膽堿 S 腺苷甲硫氨酸等 38 醫(yī)藥課件交流 肝硬化治療 一 門脈高壓癥及其并發(fā)癥的治療 39 醫(yī)藥課件交流 一 腹水治療1 限制鈉 水的攝入 低鹽飲食鈉鹽 500 800mg 氯化鈉1 2 2 0g 日水 1000ml d左右 顯著低鈉血癥 500ml 日以內2 利尿劑 主要使用螺內酯 安體舒通 和呋塞米 速尿 聯(lián)合應用 比例100mg 40mg原則 小劑量開始 防止低鉀及并發(fā)癥體重下降 0 5kg 天大劑量利尿易誘發(fā)肝性腦病 40 醫(yī)藥課件交流 3 放腹水和輸注白蛋白適應證 大量腹水 需放液減壓 一般每放1000ml腹水同時輸注白蛋白80g 次 4 提高血漿膠體滲透壓 定期 小量 多次輸注新鮮冰凍血漿 白蛋白 5 腹水濃縮回輸 是治療難治性腹水的較好辦法5千 1萬ml 500ml回輸禁忌證 感染性或癌性腹水不良反應和并發(fā)癥 發(fā)熱 感染 電解質紊亂等 41 醫(yī)藥課件交流 6 腹腔 頸靜脈引流頑固性腹水 經飲食限鈉水 大劑量利尿劑 最大劑量 400mg d 160mg d 等常規(guī)治療6周腹水無明顯好轉或腹部穿刺抽腹水后迅速再發(fā) TIPS 經頸靜脈肝內門 腔分流術 trans jugularintrahepaticportosystemicshunt 在肝內門靜脈屬支和肝靜脈間植入特殊覆膜的金屬支架 建立肝內門 體分流 降低門脈壓力 減輕或消除由門脈高壓所致的難治性腹水 食管胃底靜脈曲張大出血及肝腎綜合征 但易誘發(fā)肝性腦病 42 醫(yī)藥課件交流 二 食管胃底靜脈曲張破裂出血治療 1 一級預防 已有食管胃底靜脈曲張但未出血者 1 對因治療 2 口服PPI或HR2A 3 普萘洛爾或卡地洛兒聯(lián)合5 單硝酸異山梨酯可減少門脈血流量 4 內鏡下結扎曲張的食管靜脈 EVI用于單純食管靜脈曲張 2 二級預防 已發(fā)生過食管胃底靜脈曲張出血者 預防再次出血 1 急性出血性期間已行TIPS者 再不用預防靜脈曲張出血藥物每3 6月做多普勒超聲檢查分流道通暢情況 2 急性出血性期間未行TIPS者 口服PPI或HR2A 非選擇性 受體阻滯劑普萘洛爾 卡地洛兒及長效生長抑素類似物奧曲肽 ADH 特利加壓素 食管胃底靜脈栓塞術 脾部分脾動脈栓塞術 TIPS 43 醫(yī)藥課件交流 內鏡下套扎治療 44 醫(yī)藥課件交流 1 膽石癥 內科保守治療為主 盡量避免手術 2 感染 1 自發(fā)性腹膜炎 2 膽道 肺部 腸道或尿道感染遵循廣譜 足量 肝毒性小原則 首選第三代頭孢菌素頭胞哌酮舒巴坦 也可以用喹諾酮類 哌拉西林舒巴坦 碳青霉烯類等 療程足夠長 不少于2周以上 3 門靜脈血栓形成 1 抗凝溶栓 新近血栓形成者先溶栓 之后早期靜脈使用肝素 以后口服華法林至少半年 2 TIPS 血栓形成已經機化者 3 腸切除 腸系膜血栓致腸壞死 二 其他并發(fā)癥的治療 45 醫(yī)藥課件交流 4 肝硬化低鈉血癥 輕癥 限水 中 重度者 ADH拮抗劑托伐普坦 5 肝腎綜合征 1 靜脈補充白蛋白 2 ADH 奧曲肽及右旋糖酐 3 血液透析 4 人工肝 5 TIPS 6 肝移植5 肝肺綜合征 輕癥 吸氧及高壓氧艙 中 重度者 肝移植 三 其他并發(fā)癥的治療 46 醫(yī)藥課件交流 4 肝硬化低鈉血癥 輕癥 限水 中 重度者 ADH拮抗劑托伐普坦 5 肝腎綜合征 1 靜脈補充白蛋白 2 ADH 奧曲肽及右旋糖酐 3 血液透析 4 人工肝 5 TIPS 6 肝移植6 肝肺綜合征 輕癥 吸氧及高壓氧艙 中 重度者 肝移植 三 其他并發(fā)癥的治