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肝衰竭診治指南 1 醫(yī)藥課件交流 一 肝衰竭的定義及病因 肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害 導(dǎo)致其合成 解毒 排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償 出現(xiàn)以凝血功能障礙 黃疸 肝性腦病 腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群 一 定義 2 醫(yī)藥課件交流 二 病因 肝炎病毒 甲型 乙型 丙型 丁型 戊型肝炎病毒其他病毒 巨細(xì)胞病毒 CMV EB病毒 EBV 腸道病毒 皰疹病毒等細(xì)菌及寄生蟲(chóng)等病原體感染嚴(yán)重或持續(xù)感染 如敗血癥 血吸蟲(chóng)病等 缺血缺氧 休克 充血性心力衰竭代謝異常 肝豆?fàn)詈俗冃?遺傳性糖代謝障礙等藥物及肝毒性物質(zhì)對(duì)乙酰氨基酚 抗結(jié)核病藥物 異煙肼 利福平 吡嗪酰胺等 抗代謝藥 抗腫瘤化療藥物 部分中草藥 如土三七 抗風(fēng)濕病藥物 乙醇 毒蕈等妊娠急性脂肪肝自身免疫性肝病肝移植 部分肝切除 肝臟腫瘤先天膽道閉鎖膽汁淤積性肝病 創(chuàng)傷 輻射等 3 醫(yī)藥課件交流 三 發(fā)病機(jī)制 1 宿主因素 宿主遺傳背景 宿主免疫在肝衰竭發(fā)病中的作用已被廣泛認(rèn)可 2 病毒因素 病毒對(duì)肝臟的直接作用 細(xì)胞內(nèi)過(guò)度表達(dá)的HBsAg可導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷及功能衰竭 X蛋白使肝細(xì)胞對(duì)TNF a等炎性介質(zhì)更敏感而誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡 HBV基因變異可引起細(xì)胞壞死 3 毒素因素 嚴(yán)重肝病患者 由于庫(kù)普弗細(xì)胞功能嚴(yán)重受損 來(lái)自門(mén)靜脈的大量?jī)?nèi)毒素未經(jīng)解毒而溢入體循環(huán) 內(nèi)毒素可直接或通過(guò)激活庫(kù)普弗細(xì)胞釋放的化學(xué)介質(zhì)引起肝壞死 4 代謝因素 各類慢性肝病患者皆存在不同程度的肝臟微循環(huán)障礙 血液難以進(jìn)出肝臟 營(yíng)養(yǎng)成分難以進(jìn)人肝臟導(dǎo)致消化不良 藥物難以進(jìn)人肝臟與肝細(xì)胞接觸 無(wú)法有效發(fā)揮藥物療效 代謝廢物難以排出肝臟成為毒素 導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷 4 醫(yī)藥課件交流 四 流行病學(xué) 我國(guó)肝衰竭的病因主要是HBV感染 這也是我國(guó)最常見(jiàn)的肝臟疾病死亡原因 其次是藥物及肝毒性物質(zhì) 如乙醇 化學(xué)制劑等 發(fā)病人群以男性居多 女性較少 年齡則以青壯年為主 急性肝衰竭和亞急性肝衰竭呈減少趨勢(shì) 因抗病毒治療有效阻斷了CHB的重癥化過(guò)程 慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭呈增加趨勢(shì) 因現(xiàn)有的慢性肝病患者常因各種誘因發(fā)生急 慢性肝失代償 5 醫(yī)藥課件交流 二 肝衰竭的分類及診斷 根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度 肝衰竭可分為四類 急性肝衰竭 acuteliverfailure ALF 亞急性肝衰竭 subacuteliverfailure SALF 慢加急性 亞急性 肝衰竭 acute on chronicliverfailure ACLF 慢性肝衰竭 chronicliverfailure CLF 6 醫(yī)藥課件交流 肝衰竭的分類 急性肝衰竭急性起病 無(wú)基礎(chǔ)肝病史 2周以內(nèi)出現(xiàn)以 度以上肝性腦病為特征的肝衰竭臨床表現(xiàn) 亞急性肝衰竭起病較急 無(wú)基礎(chǔ)肝病史 2 26周出現(xiàn)肝功能衰竭的臨床表現(xiàn) 慢加急性 亞急性 肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上 出現(xiàn)急性 通常在4周內(nèi) 肝功能失代償?shù)呐R床表現(xiàn) 慢性肝衰竭在肝硬化基礎(chǔ)上 出現(xiàn)肝功能進(jìn)行性減退引起的以腹水或肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償?shù)呐R床表現(xiàn) 7 醫(yī)藥課件交流 臨床診斷 急性肝衰竭 急性起病 2周內(nèi)出現(xiàn) 度及以上肝性腦病 按 度分類法劃分 并有以下表現(xiàn)者 極度乏力 有明顯厭食 腹脹 惡心 嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀 短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深 出血傾向明顯 血漿凝血酶原活動(dòng)度 PTA 40 或IN 1 5 且排除其他原因 肝臟進(jìn)行性縮小 8 醫(yī)藥課件交流 亞急性肝衰竭 起病較急 2 26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者 極度乏力 有明顯的消化道癥狀 黃疸迅速加深 血清總膽紅素 TBil 大于正常值上限10倍或每日上升 17 1 mol L 伴或不伴有肝性腦病 出血傾向明顯 PTA 40 或IN 1 5 并排除其他原因者 9 醫(yī)藥課件交流 慢加急性 亞急性 肝衰竭 在慢性肝病基礎(chǔ)上 短期內(nèi)發(fā)生急性或亞急性肝功能失代償?shù)呐R床癥候群 表現(xiàn)為 極度乏力 有明顯的消化道癥狀 黃疸迅速加深 血清TBil大于正常值上限10倍或每日上升 17 1 mol L 出血傾向 PTA 40 或IN 1 5 并排除其他原因者 失代償性腹水 伴或不伴有肝性腦病 10 醫(yī)藥課件交流 慢性肝衰竭 在肝硬化基礎(chǔ)上 肝功能進(jìn)行性減退和失代償 血清TBil明顯升高 白蛋白明顯降低 出血傾向明顯 PTA 40 或IN 1 5 并排除其他原因者 有腹水或門(mén)靜脈高壓等表現(xiàn) 肝性腦病 11 醫(yī)藥課件交流 病理表現(xiàn) 1 急性肝衰竭肝細(xì)胞呈一次性壞死 可呈大塊或亞大塊壞死 或橋接壞死 伴存活肝細(xì)胞嚴(yán)重變性 肝竇網(wǎng)狀支架塌陷或部分塌陷 2 亞急性肝衰竭肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死 較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷 或有膠原纖維沉積 殘留肝細(xì)胞有程度不等的再生 并可見(jiàn)細(xì) 小膽管增生和膽汁淤積 3 慢加急性 亞急性 肝衰竭在慢性肝病病理?yè)p害的基礎(chǔ)上 發(fā)生新的程度不等的肝細(xì)胞壞死性病變 4 慢性肝衰竭主要為彌漫性肝纖維化以及異常增生結(jié)節(jié)形成 可伴有分布不均的肝細(xì)胞壞死 12 醫(yī)藥課件交流 肝衰竭的分期 根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度 亞急性肝衰竭和慢加急性 亞急性 肝衰竭可分為早期 中期和晚期 1 早期 1 有極度乏力 并有明顯厭食 嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀 2 黃疸進(jìn)行性加深 血清TBil 171 mol L或每日上升 17 1 mol L 3 有出血傾向 30 PTA 40 或1 5 INR 1 9 4 未出現(xiàn)肝性腦病或其他并發(fā)癥 2 中期在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上 病情進(jìn)一步發(fā)展 出現(xiàn)以下兩條之一者 1 出現(xiàn) 度以下肝性腦病和 或 明顯腹水 感染 2 出血傾向明顯 出血點(diǎn)或淤斑 20 PTA 30 或1 9 INR 2 6 13 醫(yī)藥課件交流 肝衰竭的分期 3 晚期在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上 病情進(jìn)一步加重 有嚴(yán)重出血傾向 注射部位淤斑等 PTA 20 或INR 2 6 并出現(xiàn)以下四條之一者 肝腎綜合征 上消化道大出血 嚴(yán)重感染 II度以上肝性腦病 考慮到一旦發(fā)生肝衰竭治療極其困難 病死率高 故對(duì)于出現(xiàn)以下肝衰竭前期臨床特征的患者 須引起高度的重視 進(jìn)行積極處理 1 極度乏力 并有明顯厭食 嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀 2 黃疸升高 TBil 51 mol L 但 171 mol L 且每日上升 17 1 mol L 3 有出血傾向 40 PTA 50 或1 5 INR 1 6 14 醫(yī)藥課件交流 肝衰竭診斷格式 肝衰竭不是一個(gè)獨(dú)立的臨床疾病 而是一種功能性診斷 在臨床實(shí)際應(yīng)用中 完整的診斷應(yīng)包括病因 臨床類型及分期 建議按照以下格式書(shū)寫(xiě) 例如 1 藥物性肝炎急性肝衰竭 2 病毒性肝炎 急性 戊型亞急性肝衰竭 中期 3 病毒性肝炎 慢性 乙型病毒性肝炎 急性 戊型慢加急性 亞急性 肝衰竭 早期 15 醫(yī)藥課件交流 肝衰竭診斷格式 4 血吸蟲(chóng)性肝硬化慢性肝衰竭 5 亞急性肝衰竭 早期 原因待查 人院診斷 原因未明 出院診斷 對(duì)可疑原因?qū)懗霾⒋騿?wèn)號(hào) 16 醫(yī)藥課件交流 五 療效判斷 1 主要效療指標(biāo)是生存率 4 12 24和48周生存率 次要療效指標(biāo)包括 乏力 納差 腹脹 尿少 出血傾向 肝性腦病 感染及腹水等臨床癥狀和體征的改善 血液生化學(xué)檢查示TBil下降 PTA INR 恢復(fù)正常 血清白蛋白改善 2 治愈率或好轉(zhuǎn)率 1 臨床治愈標(biāo)準(zhǔn) 乏力 納差 腹脹 尿少 出血傾向和肝性腦病等臨床癥狀消失 黃疸消退 肝臟恢復(fù)正常大小 肝功能指標(biāo)基本恢復(fù)正常 PTA INR 恢復(fù)正常 急性 亞急性肝衰竭常以臨床治愈率作為判斷標(biāo)準(zhǔn) 17 醫(yī)藥課件交流 2 臨床好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn) 乏力 納差 腹脹 出血傾向等臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn) 肝性腦病消失 黃疽 腹水等體征明顯好轉(zhuǎn) 肝功能指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn) TBil降至正常的5倍以下 PTA 40 或INR 1 6 慢加急性 慢性肝衰竭以臨床好轉(zhuǎn)率作為判斷標(biāo)準(zhǔn) 18 醫(yī)藥課件交流 六 預(yù)后評(píng)估 肝衰竭尚缺乏敏感 可靠的臨床評(píng)估指標(biāo)或體系 多因素預(yù)后評(píng)價(jià)模型如皇家醫(yī)學(xué)院醫(yī)院 King sCollegeHospital KCH 標(biāo)準(zhǔn) 終末期肝病模型 MELD 序貫器官衰竭評(píng)估 sequentialorganfailureassessment SOFA Childpugh Turcotte評(píng)分 CTP 等 以及單因素指標(biāo)如TBil 凝血酶原時(shí)間 PT 血肌酐 膽堿酷酶 血脂 血清鈉等對(duì)肝衰竭預(yù)后評(píng)估有一定價(jià)值 可在臨床參考應(yīng)用 19 醫(yī)藥課件交流 三 肝衰竭的治療 20 醫(yī)藥課件交流 一 內(nèi)科綜合治療 1 臥床休息 減少體力消耗 減輕肝臟負(fù)擔(dān) 2 加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)處理 建議完善PTA INR 血氨及血液生化的監(jiān)測(cè) 動(dòng)脈血乳酸 內(nèi)毒素 嗜肝病毒標(biāo)志物 銅藍(lán)蛋白 自身免疫性肝病相關(guān)抗體檢測(cè) 以及腹部B超 肝膽脾胰 腹水 胸部X線檢查 心電圖等相關(guān)檢查 3 推薦腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 包括高碳水化合物 低脂 適量蛋白飲食 提供每公斤體質(zhì)量35 40kcal總熱量 肝性腦病患者需限制經(jīng)腸道蛋白攝人 進(jìn)食不足者 每日靜脈補(bǔ)給足夠的熱量 液體和維生素 4 積極糾正低蛋白血癥 補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿 并酌情補(bǔ)充凝血因子 5 進(jìn)行血?dú)獗O(jiān)觀測(cè) 注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 特別要注意糾正低鈉 低氯 低鎂 低鉀血癥 6 注意消毒隔離 加強(qiáng)口腔護(hù)理及腸道管理 預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生 1 一般支持治療 21 醫(yī)藥課件交流 2 病因治療 對(duì)HBVDNA陽(yáng)性的肝衰竭患者 不論其檢測(cè)出的HBVDNA滴度高低 建議立即使用核苷 酸 類藥物抗病毒治療 考慮到慢性HBV相關(guān)肝衰竭常為終生用藥 應(yīng)堅(jiān)持足夠的療程 避免病情好轉(zhuǎn)后過(guò)早停藥導(dǎo)致復(fù)發(fā) 應(yīng)注意后續(xù)治療中病毒耐藥變異 并作出及時(shí)處理對(duì)免疫抑制劑所致HBV再激活者應(yīng)以預(yù)防為主 放寬核苷 酸 類藥物的適應(yīng)證 HBV血清學(xué)標(biāo)志物陽(yáng)性即可 22 醫(yī)藥課件交流 甲型 戊型病毒性肝炎引起的急性肝衰竭 目前尚未證明病毒特異性治療有效 對(duì)確定或疑似皰疹病毒或水痘 帶狀皰疹病毒感染引發(fā)的急性肝衰竭患者 可使用阿昔洛韋 5 10mg kg 每8小時(shí)靜滴 治療 并應(yīng)考慮進(jìn)行肝移植 23 醫(yī)藥課件交流 藥物性肝損傷所致急性肝衰竭應(yīng)停用所有可疑的藥物 追溯過(guò)去6個(gè)月服用的處方藥 中草藥 非處方藥 膳食補(bǔ)充劑的詳細(xì)信息 包括服用 數(shù)量和最后一次服用的時(shí)間 已有研究證明 N 乙酰半胱氨酸 NAC 對(duì)藥物性肝損傷所致急性肝衰竭有益 其中 確診或疑似對(duì)乙酰氨基酚 APAP 過(guò)量引起的急性肝衰竭患者 如攝入APAP在4h之內(nèi) 在給予NAC之前應(yīng)先口服活性肽 攝人大量APAP的患者 血清藥物濃度或轉(zhuǎn)氨酶升高提示即將或已經(jīng)發(fā)生了肝損傷 應(yīng)立即給予NAC 懷疑APAP中毒的急性肝衰竭患者也可應(yīng)用NAC 必要時(shí)給予人工肝吸附治療 對(duì)于非APAP引起的急性肝衰竭患者 應(yīng)用NAC亦可改善結(jié)局 3 確診或疑似毒蕈中毒的急性肝衰竭患者 可考慮應(yīng)用青霉素G和水飛薊素 24 醫(yī)藥課件交流 妊娠急性脂肪肝 HELLP綜合征 以溶血 肝酶升高和血小板減少為特點(diǎn) 是妊娠高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥 所導(dǎo)致的肝衰竭建議立即終止妊娠 如果終止妊娠后病情仍繼續(xù)進(jìn)展 須考慮人工肝和肝移植治療 25 醫(yī)藥課件交流 3 其他治療 1 腎上腺皮質(zhì)激素在肝衰竭中的使用非病毒感染性肝衰竭 如自身免疫性肝炎是其適應(yīng)證 其他原因所致肝衰竭前期或早期 若病情發(fā)展迅速且無(wú)嚴(yán)重感染 出血等并發(fā)癥者 也可酌情使用 26 醫(yī)藥課件交流 2 促肝細(xì)胞生長(zhǎng)治療促進(jìn)肝細(xì)胞再生 可酌情使用促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素和前列腺素E1 PEG1 脂質(zhì)體等藥物 27 醫(yī)藥課件交流 3 微生態(tài)調(diào)節(jié)治療肝衰竭患者存在腸道微生態(tài)失衡 腸道益生菌減少 腸道有害菌增加 而應(yīng)用腸道微生態(tài)制劑可改善肝衰竭患者預(yù)后 根據(jù)這一原理 可應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑 乳果糖或拉克替醇 以減少腸道細(xì)菌易位或降低內(nèi)毒素血癥及肝性腦病的發(fā)生 28 醫(yī)藥課件交流 4 防治并發(fā)癥 1 腦水腫 有顱內(nèi)壓增高者 給予甘露醇0 5 1 0Hkg 襻利尿劑 一般選用呋塞米 可與滲透性脫水劑交替使用 人工肝支持治療 不推薦腎上腺皮質(zhì)激素用于控制顱內(nèi)高壓 急性肝衰竭患者使用低溫療法可防止腦水腫 降低顱內(nèi)壓 29 醫(yī)藥課件交流 2 肝性腦病 去除誘因 如嚴(yán)重感染 出血及電解質(zhì)紊亂等 限制蛋白飲食 應(yīng)用乳果糖或拉克替醇 口服或高位灌腸 可酸化腸道 促進(jìn)氨的排出 調(diào)節(jié)微生態(tài) 減少腸源性毒素吸收 視患者的電解質(zhì)和酸堿平衡情況酌情選用精氨酸 鳥(niǎo)氨酸 門(mén)冬氨酸等降氨藥物 對(duì)慢性肝衰竭或慢加急性肝衰竭患者可酌情使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸與精氨酸混合制劑以糾正氨基酸失衡 對(duì)皿度以上的肝性腦病建議氣管插管 抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物 但不推薦預(yù)防用藥 人工肝支持治療 30 醫(yī)藥課件交流 3 合并細(xì)菌或真菌感染 推薦常規(guī)進(jìn)行血液和其他體液的病原學(xué)檢測(cè) 除了慢性肝衰竭時(shí)可酌情口服喹諾酮類作為腸道感染的預(yù)防以外 一般不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物 一旦出現(xiàn)感染 應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇抗菌藥物 并及時(shí)根據(jù)培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥 使用強(qiáng)效或聯(lián)合抗菌藥物 激素等治療時(shí) 應(yīng)同時(shí)注意防治真菌二重感染 31 醫(yī)藥課件交流 4 低鈉血癥及頑固性腹水 低鈉血癥是失代償肝硬化的常見(jiàn)并發(fā)癥 而低鈉血癥 頑固性腹水與急性腎損傷等并發(fā)癥常見(jiàn)相互關(guān)聯(lián)及連續(xù)發(fā)展 從源頭上處理低鈉血癥是預(yù)防后續(xù)并發(fā)癥的關(guān)鍵措施 水鈉潴留所致稀釋性低鈉血癥是其常見(jiàn)原因 而現(xiàn)有的利尿劑均導(dǎo)致血鈉排出 且臨床上傳統(tǒng)的補(bǔ)鈉方法不僅療效不佳 反而易導(dǎo)致腦橋髓鞘溶解癥 托伐普坦 tolvaptan 作為精氨酸加壓素V2受體阻滯劑 可通過(guò)選擇性阻斷集合管主細(xì)胞V2受體 促進(jìn)自由水的排泄 已成為治療低鈉血癥及頑固性腹水的新途徑 32 醫(yī)藥課件交流 5 急性腎損傷及肝腎綜合征 保持有效循環(huán)血容量 低血壓初始治療建議靜脈輸注生理鹽水 頑固性低血容量性低血壓患者可使用系統(tǒng)性血管活性藥物 如特利加壓素或去甲腎上腺素加白蛋白靜脈輸注 但在有顱內(nèi)高壓的嚴(yán)重腦病患者中應(yīng)謹(jǐn)慎使用 以免因腦血流量增加而加重腦水腫 保持平均動(dòng)脈壓75mmHg 限制液體入量 24h總?cè)肓坎怀^(guò)尿量加500 700ml 人工肝支持治療 33 醫(yī)藥課件交流 6 出血 推薦常規(guī)預(yù)防性使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵制劑 對(duì)門(mén)靜脈高壓性出血患者 為降低門(mén)靜脈壓力 首選生長(zhǎng)抑素類似物 也可使用垂體后葉素 或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酷類藥物 食管胃底靜脈曲張所致出血者可用三腔二囊管壓迫止血或行內(nèi)鏡下硬化劑注射或套扎治療止血 可行介入治療 如TIPS 對(duì)顯著凝血障礙患者 可給予新鮮血漿 凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原等補(bǔ)充凝血因子 血小板顯著減少者可輸注血小板 對(duì)彌漫性血管內(nèi)凝血 DIC 者可酌情給予小劑量低分子肝素或普通肝素 對(duì)有纖溶亢進(jìn)證據(jù)者可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等抗纖溶藥物 肝衰竭患者常合并維生素K缺乏 故推薦常規(guī)使用維生素K 5 10mg 34 醫(yī)藥課件交流 7 肝肺綜合征 PaO2 80mmHg時(shí)應(yīng)給予氧療 通過(guò)鼻導(dǎo)管或面罩給予低流量氧 2 4L min 對(duì)于氧氣需要量增加的患者 可行加壓面罩給氧或者行氣管插管后上同步呼吸機(jī) 35 醫(yī)藥課件交流 二 人工肝支持治療 人工肝支持系統(tǒng)是治療肝衰竭有效的方法之一 其治療機(jī)制是基于肝細(xì)胞的強(qiáng)大再生能力 通過(guò)一個(gè)體外的機(jī)械 理化和生物裝置 清除各種有害 物質(zhì) 補(bǔ)充必需物質(zhì) 改善內(nèi)環(huán)境 暫時(shí)替代衰竭肝臟的部分功能 為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植 人工肝支持系統(tǒng)分為非生物型