腦外科常見疾病的急診處理課件.ppt

腦外科常見疾病的急診處理 腦外科 1 醫(yī)藥課件交流 一 顱腦外傷二 血管性疾病三 顱內(nèi)高壓和腦疝 2 醫(yī)藥課件交流 顱腦損傷 頭皮損傷 顱骨損傷 腦損傷 頭皮血腫 頭皮裂傷 頭皮撕脫傷 線性骨折 凹陷性骨折 繼發(fā)性腦損傷 原發(fā)性腦損傷 顱骨損傷 顱骨損傷 頭皮裂傷 顱骨損傷 繼發(fā)性腦損傷 3 醫(yī)藥課件交流 發(fā)生機理 4 醫(yī)藥課件交流 加速性損傷 加速性損傷 injuryofacceleration 運動的物體撞擊于靜止的頭部 打擊傷 5 醫(yī)藥課件交流 減速性損傷 減速性損傷 injuryofdeceleration 運動的頭部撞擊于靜止的物體 墜落傷 6 醫(yī)藥課件交流 擠壓性損傷 擠壓性損傷 crushinjury 頭部兩側(cè)同時擠壓所致腦損傷 如嬰兒的產(chǎn)傷 頭顱變形引起顱內(nèi)出血 7 醫(yī)藥課件交流 揮鞭樣損傷 揮鞭樣損傷 Whiplashinjury 頭部運動落后于軀干所致的腦損傷 8 醫(yī)藥課件交流 傳遞性損傷 如墜落時雙足或臀部著地 暴力沿脊柱傳導(dǎo)作用于頭部 引起顱頸交界處損傷 Craniocervicaljunctioninjury 重者當(dāng)場斃命 9 醫(yī)藥課件交流 胸部擠壓傷 胸部擠壓傷 又稱創(chuàng)傷性窒息 胸內(nèi)壓 靜脈壓 腦損傷 10 醫(yī)藥課件交流 頭皮損傷 頭皮解剖特點 表皮層 毛發(fā) 皮脂腺 損傷后易污染 皮下結(jié)締組織層 致密 血管豐富 傷后出血多 帽狀腱膜層 張力較大 覆蓋全頭 帽狀腱膜下層 疏松 易剝離 為潛在的腔隙 有導(dǎo)血管與顱內(nèi)交通 骨膜層 較致密 可與顱骨分離 但在骨縫處緊密連接 11 醫(yī)藥課件交流 頭皮解剖圖示 表皮層皮下結(jié)締組織層帽狀腱膜層帽狀腱膜下層骨膜層 12 醫(yī)藥課件交流 頭皮損傷 頭皮損傷分為 皮下血腫頭皮血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷 13 醫(yī)藥課件交流 頭皮血腫的臨床特點 14 醫(yī)藥課件交流 頭皮血腫的處理 小的血腫不需特殊處理 較大的血腫早期可冷敷和加壓包扎 后期可穿刺抽出積血 頭皮血腫繼發(fā)感染者 切開排膿 兒童巨大頭皮血腫出現(xiàn)貧血或血容量不足時 可輸血治療 15 醫(yī)藥課件交流 二 頭皮裂傷 scalplaceration 處理 盡快止血 加壓包扎傷口 爭取短時間內(nèi)行清創(chuàng)縫合術(shù) 可延24小時內(nèi)縫合 對有缺損者可行減張縫合或轉(zhuǎn)移皮瓣 感染嚴重者分期縫合 抗感染和注射TAT 16 醫(yī)藥課件交流 三 頭皮撕脫傷 scalpavulsion 頭皮撕脫傷是一種嚴重的頭皮損傷 撕脫范圍較大 嚴重時可撕脫整個頭皮 病人大量失血可致休克 較少合并顱骨骨折或腦損傷 17 醫(yī)藥課件交流 頭皮撕脫傷 18 醫(yī)藥課件交流 19 醫(yī)藥課件交流 頭皮撕脫傷的處理 處理原則 盡快覆蓋創(chuàng)面 壓迫止血 止痛 抗休克 爭取在12小時內(nèi)行清創(chuàng) 縫合 抗感染和注射TAT 手術(shù)方法 頭皮瓣復(fù)位再植 清創(chuàng)后自體植皮 晚期創(chuàng)面植皮 大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同骨膜一并撕脫者 20 醫(yī)藥課件交流 顱骨損傷 skullinjury 21 醫(yī)藥課件交流 顱骨骨折的分類 按部位分 為顱蓋骨折與顱底骨折 按形態(tài)分 線型骨折與凹陷性骨折 按骨折與外界是否相通分 為開放性骨折與閉合性骨折 22 醫(yī)藥課件交流 顱蓋骨折 大多系外力直接作用顱骨所致 可單發(fā)或多發(fā) 發(fā)生率高 一般需要依靠X線攝片確診 但要警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷 注意合并癥 臨床上顳骨骨折易并發(fā)硬膜外血腫 枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對沖性腦挫傷 氣竇處骨折易并發(fā)顱內(nèi)積氣 顱蓋線形骨折一般不需特殊處理 23 醫(yī)藥課件交流 顱底骨折 顱底線型骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底 根據(jù)發(fā)生部位分 顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折 24 醫(yī)藥課件交流 顱底骨折三大臨床表現(xiàn) 腦脊液漏 遲發(fā)性的局部瘀血 相應(yīng)的顱神經(jīng)損傷癥狀 顱底骨折的臨床表現(xiàn) 25 醫(yī)藥課件交流 顱底骨折 部位瘀血 漏顱 損傷顱前凹眶周廣泛瘀血鼻漏嗅 視N呈熊貓眼球結(jié)膜下出血顱中凹耳后及咽喉壁耳漏面 聽N顱后凹枕下及乳突部少見少見 26 醫(yī)藥課件交流 顱底骨折 27 醫(yī)藥課件交流 顱底骨折的處理 治療 早期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染 體位 半臥位 頭偏向一側(cè) 禁止堵塞 沖洗鼻 耳道 經(jīng)耳鼻給藥 禁止用力咳嗽 噴嚏 擤鼻 早期禁止腰穿 28 醫(yī)藥課件交流 凹陷性骨折 depressedfracture 粉碎性凹陷骨折 多發(fā)于成年人 顱骨全層深入或內(nèi)板深入顱腔 甚至刺破腦膜 腦組織 乒乓球樣骨折 一般發(fā)生在小兒 凹陷之顱骨一般不刺破硬膜 29 醫(yī)藥課件交流 凹陷性骨折圖示 30 醫(yī)藥課件交流 凹陷骨折的手術(shù)指征 1 合并腦損傷 大面積骨折片凹陷使顱腔縮小引起顱內(nèi)壓增高 CT示中線移位明顯有腦疝可能者 2 引起腦功能障礙 偏癱 癲癇 失語等 3 凹陷性深度成人 1cm 兒童 0 5cm 4 開放性骨折 5 靜脈竇處骨折 手術(shù)應(yīng)慎重 導(dǎo)致靜脈回流受阻引起顱內(nèi)高壓者 仍應(yīng)手術(shù)治療 31 醫(yī)藥課件交流 閉合性腦損傷 32 醫(yī)藥課件交流 1 腦震蕩 1 短暫昏迷史 30分鐘 影響醒覺中樞 上行激動系統(tǒng) 2 近事遺忘 逆行性遺忘 3 頭部外傷后引起一般頭痛 頭昏 惡心 嘔吐4 神經(jīng)系統(tǒng)及生命體征無異常處理 1 平臥休息2 對癥處理 33 醫(yī)藥課件交流 2 腦挫裂傷 1 意識障礙較嚴重 昏迷的時間較長 30分鐘 部分靜脈出血 2 意識恢復(fù)后頭痛 嘔吐等較嚴重3 并發(fā)腦水腫及血腫 腦疝4 主要生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)有異常發(fā)現(xiàn)處理 注意顱內(nèi)繼發(fā)性血腫 34 醫(yī)藥課件交流 3 顱內(nèi)血腫 1 硬膜外血腫2 硬膜下血腫3 腦內(nèi)血腫 35 醫(yī)藥課件交流 顱內(nèi)血腫 1 硬膜外血腫2 硬膜下血腫3 腦內(nèi)血腫 36 醫(yī)藥課件交流 1 硬膜外血腫 腦震蕩或顳部線形骨折昏迷 清醒 意識好轉(zhuǎn) 再昏迷 中間清醒期 頭部外傷隨著血腫增大 出現(xiàn)腦疝出血來源 腦膜中動脈靜脈竇板障靜脈 37 醫(yī)藥課件交流 急性硬膜外血腫 出血來源 1 腦膜中動脈2 靜脈竇3 板障靜脈 腦膜中動脈 板障靜脈 38 醫(yī)藥課件交流 2 硬膜下血腫 急性頭部外傷后 3天亞急性頭部外傷后3天 3周以內(nèi)慢性3周以后 39 醫(yī)藥課件交流 頭部外傷在腦挫裂基礎(chǔ)上血腫進一步增大出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓力增高 腦疝出血來源 急性硬膜下血腫 腦皮質(zhì)血管靜脈回流入竇處 40 醫(yī)藥課件交流 急性硬膜下血腫 41 醫(yī)藥課件交流 3周以后病程長慢性顱內(nèi)壓增高及局限性癥狀出現(xiàn) 慢性硬膜下血腫 42 醫(yī)藥課件交流 慢性硬膜下血腫 43 醫(yī)藥課件交流 3 腦內(nèi)血腫 腦內(nèi)血腫 對沖傷 44 醫(yī)藥課件交流 腦外傷病人輕重的判斷 45 醫(yī)藥課件交流 腦血管病 出血性疾病 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血缺血性疾病 TIA 腦梗塞 46 醫(yī)藥課件交流 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 病因 1 先天性動脈瘤 最多 好發(fā)于30 60歲 女多于男 2 腦血管畸形 3 高血壓動脈硬化性動脈瘤 4 其他 如腦動脈炎等 47 醫(yī)藥課件交流 SAH的危險性 SAH再次破裂 復(fù)發(fā) 3 4周內(nèi)易復(fù)發(fā) 死亡率成倍增長腦血管痙攣 引起局灶性腦缺血 可在3天 1月許發(fā)生 與出血量相關(guān)腦積水 腦脊髓液吸收循環(huán)障礙 發(fā)生較晚 1 2周后出現(xiàn) 或與藥物相關(guān) 如抗纖容類藥物 48 醫(yī)藥課件交流 1 年齡 各年齡均可發(fā)病 2 誘因 多在情緒激動中或用力情況下急性發(fā)生 3 頭痛與嘔吐 突發(fā)劇烈頭痛 嘔吐 顏面蒼白 全身冷汗 如頭痛局限某處有定位意義 如前頭痛提示小腦幕上和大腦半球 單側(cè)痛 后頭痛表示后顱凹病變 4 意識障礙和精神癥狀 多數(shù)患者無意識障礙 但可有煩躁不安 危重者可有譫妄 不同程度的意識不清及至昏迷 少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀 49 醫(yī)藥課件交流 5 腦膜刺激征 青壯年病人多見且明顯 伴有頸背部痛 老年患者 出血早期或深昏迷者可無腦膜刺激征 6 其它臨床癥狀 亦可見輕偏癱 視力障礙 第 等顱神經(jīng)麻痹 視網(wǎng)膜片狀出血和視乳頭水腫等 50 醫(yī)藥課件交流 高血壓腦出血 1 年齡 各年齡均可發(fā)病 多數(shù)既往有高血壓病史 2 誘因 多在情緒激動中或用力情況下急性發(fā)生 3 頭痛與嘔吐 同SAH4 意識障礙和精神癥狀 同SAH大腦出血 最常見于基底節(jié)區(qū) 典型 三偏征 小腦出血 病情發(fā)展快 枕骨大孔疝 在意識障礙發(fā)生前突發(fā)呼吸停止 51 醫(yī)藥課件交流 腦出血的急診處理 1 有意識障礙的病人首先是保持呼吸道通暢 仰頭抬頜法 清除口腔內(nèi)嘔吐物 嘔吐病人側(cè)臥防誤吸2 觀察神志 瞳孔 生命體征3 血壓的控制 高血壓腦出血血壓不需要控制的太低 影響腦灌注4 藥物使用 止血藥 鎮(zhèn)靜劑 脫水劑 52 醫(yī)藥課件交流 顱內(nèi)高壓 1 顱內(nèi)壓 200mmH2O即稱為顱內(nèi)壓增高2 分為急性和慢性急性顱內(nèi)壓增高癥狀 頭痛 嘔吐 煩躁 意識障礙 Cushing s征 心率慢 血壓高 呼吸節(jié)律紊亂顱內(nèi)壓增高的后果 腦血流減少 腦水腫 腦疝處理 脫水機 首選甘露醇 激素 53 醫(yī)藥課件交流 腦疝 定義 顱腔內(nèi)某一部位的病變 導(dǎo)致顱內(nèi)壓力不均衡 致使腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位 壓迫腦組織重要結(jié)構(gòu) 引起一系列的臨床綜合癥為所有腦外科急癥終末階段爭分奪秒 時間就是生命 54 醫(yī)藥課件交流 分類 顳葉鉤回疝 小腦幕切跡疝 枕骨大孔疝大腦鐮疝 55 醫(yī)藥課件交流 56 醫(yī)藥課件交流 顳葉鉤回疝 小腦幕切跡疝 臨床表現(xiàn) 意識 嗜睡 煩躁 昏迷瞳孔 早起病變側(cè)瞳孔縮小 隨后散大 晚期雙側(cè)散大錐體束征 對側(cè)肢體偏癱 病理征陽性 去腦強直表現(xiàn)生命體征紊亂 57 醫(yī)藥課件交流 去大腦強直發(fā)作頭頸后仰 四肢挺直 軀背過伸 呈角弓反張狀 是腦干嚴重受壓的特征性表現(xiàn) 58 醫(yī)藥課件交流 枕骨大孔疝的特點 表現(xiàn)為劇烈頭痛 頻繁嘔吐 生命體征紊亂 頸項強直 疼痛 其特點是意識改變