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魚骨圖分析法及繪制 護(hù)理部簡靜 1 一 魚骨圖分析法 二 5Why分析法 三 魚骨圖繪制 2 魚骨圖分析法 常見錯(cuò)誤和注意事項(xiàng) 魚骨圖分析法的步驟 用法 基本結(jié)構(gòu) 魚骨圖的定義 三種類型 3 萬事皆有因 問題無時(shí)無刻不在我們周圍 問題是我們的朋友 但是它是大多數(shù)人不愿意碰到的朋友 我們需要秉持著找朋友的態(tài)度來找出問題 及其發(fā)生的原因 魚骨圖可以教我們?nèi)绾握_找出產(chǎn)生問題的真正原因 魚骨圖分析法 4 魚骨圖分析法 魚骨圖的定義 1953年 日本管理大師石川馨先生所提出的一種把握結(jié)果 特性 與原因 影響特性的要因 的極方便而有效的方法 故名 石川圖 問題的特性總是受到一些因素的影響 我們通過頭腦風(fēng)暴法找出這些因素 并將它們與特性值一起 按相互關(guān)聯(lián)性整理而成的層次分明 條理清楚 并標(biāo)出重要因素的圖形就叫 特性要因圖 因果圖 因其形狀很像魚骨 是一種發(fā)現(xiàn)問題 根本原因 的方法 是一種透過現(xiàn)象看本質(zhì)的分析方法 也既稱為 魚骨圖 或者 魚刺圖 5 頭腦風(fēng)暴研討會(huì)時(shí) 讓所有成員表達(dá)心聲 應(yīng)盡可能多而全地找出所有可能原因 而不僅限于自己能完全掌控或正在執(zhí)行的內(nèi)容 目標(biāo)集中 追求設(shè)想數(shù)量 越多越好 主張獨(dú)立思考 各抒己見 鼓勵(lì)巧妙地利用和改善他人的設(shè)想 禁止批評(píng)和評(píng)論 提倡自由發(fā)言 任意思考 知無不言 言無不盡 與會(huì)人員一律平等 各種設(shè)想全部記錄 不強(qiáng)調(diào)個(gè)人成績 以小組的整體利益為重 創(chuàng)造民主環(huán)境 不阻礙個(gè)人新觀點(diǎn)的產(chǎn)生 激發(fā)個(gè)人追求更多更好的主意 魚骨圖分析法 6 魚骨圖分析法 魚骨圖的三種類型 各要素與特性值間不存在原因關(guān)系 而是結(jié)構(gòu)構(gòu)成團(tuán)系 魚頭在右 特性值通常以 為什么 來寫 整理問題型 原因型 對(duì)策型 魚頭在左 特性值通常以 如何提高 改善 來寫 7 魚骨圖分析法 魚骨圖的用法 魚骨圖是一個(gè)非定量的工具 可以幫助我們找出引起問題潛在的根本原因 它使我們問自己 問題為什么會(huì)發(fā)生 使項(xiàng)目小組聚焦于問題的原因 而不是問題的癥狀 能夠集中于問題的實(shí)質(zhì)內(nèi)容 而不是問題的歷史或不同的個(gè)人觀點(diǎn) 以團(tuán)隊(duì)努力 聚集并攻克復(fù)雜難題 注重問題發(fā)生的根本原因 而不是將責(zé)任歸結(jié)到個(gè)人 辨識(shí)導(dǎo)致問題或情況的所有原因 并從中找到根本原因 分析導(dǎo)致問題的各原因之間相互的關(guān)系 采取補(bǔ)救措施 正確行動(dòng) 以免再次發(fā)生同樣的事件 8 魚骨圖的基本結(jié)構(gòu) 魚骨圖的基本結(jié)構(gòu) 魚骨圖分析法 9 魚骨圖分析法的步驟 決定問題的特性 簡單的說特性就是 工作的結(jié)果 首先 對(duì)成員講解會(huì)議目的 然后 認(rèn)清 闡明需要解決的問題 并就此達(dá)成一致意見 魚骨圖分析法 特性 注意 一條魚只解決一個(gè)問題 10 特性和主骨 特性寫在右端 用四方框圈起來 主骨用粗線畫 加箭頭標(biāo)志 特性 主骨 魚骨圖分析法 11 大骨大骨上分類書寫3 6個(gè)大原因 用四方框圈起來 要點(diǎn) 繪圖時(shí) 應(yīng)保證大骨與主骨成60度夾角 魚骨圖分析法 12 大原因通常代表是一個(gè)具體方向 對(duì)于魚骨圖的大骨通常采用6M 5M1E 方法 管理類問題一般從 人事時(shí)地物 層別 應(yīng)視具體情況決定 6M Manpower Machinery Materials Methods Measurement Mother nature 魚骨圖分析法 13 中骨 小骨 孫骨 中骨 事實(shí) 不從事實(shí)開始的話 要做出對(duì)策的要因的真實(shí)味就淡了 小骨要圍繞 為什么會(huì)那樣 來寫 孫骨要更進(jìn)一步來追查 為什么會(huì)那樣 來寫 魚骨圖分析法 中骨 小骨 孫骨的表述具體 簡潔 推薦以 主語 謂語 動(dòng)詞 形容詞 動(dòng)詞 名詞 的形式比較好 例 留置針型號(hào)不合適 洗手槽太遠(yuǎn) 貪圖方便 要點(diǎn) 繪圖時(shí) 應(yīng)保證中骨與主骨平行 小骨與大骨平行 14 深究主要因 考慮對(duì)特性影響的大小和對(duì)策的可能性 深究要因 不一定是最后的要因 追查要因的時(shí)候 要由全員討論決定 參照經(jīng)驗(yàn)或數(shù)據(jù) 將深究的要因稱為 主要因 用 標(biāo)記 主要因 是可以直接下對(duì)策的內(nèi)容選取 主要因 時(shí) 不要超過7項(xiàng) 且應(yīng)標(biāo)識(shí)在最末端原因 魚骨圖分析法 15 記入關(guān)聯(lián)事項(xiàng) 在制成的魚骨圖下欄標(biāo)注名稱 標(biāo)注制圖日期 標(biāo)注制圖人姓名 魚骨圖分析法 16 魚骨圖分析法 繪制時(shí) 重點(diǎn)應(yīng)放在為什么會(huì)有這樣的原因 并依照5W1H的方法 對(duì)患者滿意度下降問題進(jìn)行分析 WHAT 不滿意的內(nèi)容有哪些 WHERE 哪里的患者不滿意 有沒有科室特點(diǎn) WHEN 患者滿意度最近在哪個(gè)時(shí)期下降最為明顯 WHO 是誰不滿意 是都不滿意還是個(gè)別群體不滿意 是老患者不滿意還是新患者不滿意 HOW 如何才能讓患者滿意 WHY 為什么不滿意 17 魚骨圖步驟 查找要解決的問題 只針對(duì)一個(gè)問題 把問題寫在魚骨的頭上 運(yùn)用腦力激蕩法 應(yīng)盡可能多而全地找出所有可能原因 而不僅限于自己能完全掌控或正在執(zhí)行的內(nèi)容 把相同的問題分組 在魚骨上標(biāo)出 拿出任何一個(gè)問題 研究為什么會(huì)產(chǎn)生這樣的問題 針對(duì)問題的答案再問為什么 這樣至少深入五個(gè)層次 連續(xù)問五個(gè)問題 當(dāng)深入到第五個(gè)層次后 認(rèn)為無法繼續(xù)進(jìn)行時(shí) 列出這些問題的原因 根據(jù)不同問題征求大家的意見 總結(jié)出正確的原因 魚骨圖分析法 18 19 魚骨圖的常見錯(cuò)誤和注意事項(xiàng) 腦力激蕩時(shí) 應(yīng)盡可能多而全地找出所有可能原因 而不僅限于自己能完全掌控或正在執(zhí)行的內(nèi)容 同時(shí)要進(jìn)行各要素的歸類 整理 明確其從屬 層次因果關(guān)系 至少要有4根大骨 沒有箭頭或箭頭的方向錯(cuò)誤 魚骨圖完成后 要再一次逐一檢視從小骨中骨到大骨是否合乎邏輯 之間要有直接的因果邏輯關(guān)系 對(duì)人的原因 宜從行動(dòng)而非思想態(tài)度面著手分析 如果某原因可同時(shí)歸屬于兩種或兩種以上因素 以關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)者為準(zhǔn) 小骨與細(xì)骨則一定為原因 小要因應(yīng)分析至可以直接下對(duì)策 只分析到中骨 未再深入到小骨 19 一 魚骨圖分析法 二 5Why分析法 三 魚骨圖繪制 20 魚骨圖可用來全面分析問題 5WHY可用來分析問題的根本原因 5WHY和魚骨圖可以互為方法 穿插使用 也可以單獨(dú)使用 頭腦風(fēng)暴法是5WHY和魚骨圖的基礎(chǔ) 5WHY分析法 21 1 5WHY分析法介紹 千萬別忽視第一步 1 1由來 5WHY分析又稱5問法 最初由豐田公司提出并在豐田公司廣泛采用 因此也被稱為豐田5問法 5WHY報(bào)告在日系企業(yè)利用的很多 其首創(chuàng)是豐田公司的大野耐一 來源于一次新聞發(fā)布會(huì) 有人問 豐田公司的汽車質(zhì)量怎么會(huì)這么好 他回答說 我碰到問題至少要問5個(gè)為什么 大野耐一總是愛在車間走來走去 停下來向工人發(fā)問 他反復(fù)地就一個(gè)問題 問 為什么 直到回答令他滿意 被他問到的人也心里明白為止 這就是后來著名的 五個(gè)為什么 5問法的關(guān)鍵所在為 鼓勵(lì)解決問題的人要努力避開主觀或自負(fù)的假設(shè)和邏輯陷阱 從結(jié)果著手 沿著因果關(guān)系鏈條 順藤摸瓜 穿越不同的抽象層面 直至找出原有問題的根本原因 我們中國古代以來就有 打破沙鍋問到底 的習(xí)慣 打破沙鍋問到底 是一句俗語 形象表達(dá)了鍥而不舍 不斷探索的精神 這是人們常掛在嘴邊的一句口頭禪 到了日本人手里就整出一個(gè)5why出來了 說明日本人還是挺善于系統(tǒng)化總結(jié)的 我們用了講了這么多年的 打破沙鍋問到底 也沒見有人把它總結(jié)出來成為一個(gè)方法 真理誕生于一百個(gè)問號(hào)之后 22 1 2問題的冰山性 真因必須靠更深入地挖掘 詢問問題何以發(fā)生 先問第一個(gè) 問什么 獲得答案后 再問為何會(huì)發(fā)生 依此類推 問5次 為什么 真正的解決問題必須找出問題的根本原因 而不是問題本身 根本原因總是隱藏在問題的背后 23 找出問題發(fā)生的根源 徹底解決之重視潛在的系統(tǒng)性問題為什么 為什么 圖表會(huì)把因果路徑簡單地呈現(xiàn)出來易懂 易用 兼容性強(qiáng) 1 35WHY分析法的優(yōu)點(diǎn) 24 2使用 5WHY 注意事項(xiàng) 千萬別忽視第一步 要向有關(guān)人員清晰陳述所發(fā)生的問題和相關(guān)信息 做到讓所有相關(guān)人員都了解要分析問題是什么 即使是不熟悉該類問題的人員 2 1對(duì)問題的描述 事實(shí) 全面 具體 確認(rèn)所描述的狀態(tài)為事實(shí) 而非推斷 猜測(cè)盡可能分享所有已知的相關(guān)信息可以的話 使用數(shù)據(jù)進(jìn)行說明避免涉及了對(duì)策假定臆測(cè)的原因模糊 25 眼見為實(shí) 耳聽為虛 現(xiàn)場(chǎng) 現(xiàn)物 現(xiàn)實(shí) 親自到現(xiàn)場(chǎng) 親自看實(shí)物 接觸實(shí)物 親自去了解現(xiàn)實(shí)情況 2 2三個(gè)現(xiàn)場(chǎng)要素 26 每個(gè)為什么的問題和答案間必須有必然關(guān)系 觀光纜車的玻璃窗由于水蒸氣變得模糊 里面乘了六個(gè)人 觀光纜車的玻璃窗由于水蒸氣變得模糊 觀光纜車內(nèi)外有溫差 觀光纜車內(nèi)空氣濕度升高了 水份飽和度 兩個(gè)為什么間必須緊密相關(guān) 不要跳步 2 3注意層和層間的相關(guān)性素 27 若問題的答案有一個(gè)以上的原因 則應(yīng)找出每個(gè)原因的根源 問題 直接原因 直接原因 原因 原因 原因 根本原因 原因 根本原因 原因 原因 根本原因 2 3找出每個(gè)原因的根源 28 C C C C C C C C C C C C C C C 異常的發(fā)生 原因 后果關(guān)系 直接原因 原因x 原因xx 原因xxx 根本原因 為什么 為什么 為什么 為什么 為什么 C C 原因 后果關(guān)系 原因 后果關(guān)系 原因 后果關(guān)系 原因 后果關(guān)系 因此 測(cè)試 2 4推導(dǎo)的同時(shí)進(jìn)行驗(yàn)證 29 原則 找到根本原因 五個(gè)為什么問五次為什么 5 2 5不僅僅是5次 30 要天真一些要絕對(duì)的客觀找原因 非找借口 理由根據(jù)數(shù)據(jù) 事實(shí) 而非猜測(cè) 假設(shè)做到三現(xiàn) 在現(xiàn)場(chǎng)通過現(xiàn)物掌握現(xiàn)實(shí)不要認(rèn)為答案是顯而易見的如果你自己不完全熟悉過程 就組建一個(gè)多功能的工作組來完成分析若問題的答案有一個(gè)以上的原因 則應(yīng)找出每個(gè)原因的根源 2 55WHY總的指導(dǎo)方針 31 美國華盛頓廣場(chǎng)的杰弗遜紀(jì)念館大廈 1943年建立 之后因年久失修 表面斑駁陳舊 政府非常擔(dān)心 派專家調(diào)查原因 3 5WHY 案例說明3 1案例1 為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕 32 1 為什么大廈表面班駁陳舊 最先認(rèn)為的原因是酸雨 進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)酸雨的作用沒有如此明顯 不是根本原因 專家發(fā)現(xiàn) 沖洗墻壁所用的清潔劑對(duì)建筑物有腐蝕作用 該大廈墻壁每年被沖洗的次數(shù)大大多余其他建筑 腐蝕自然更加嚴(yán)重 2 為什么經(jīng)常清洗呢 因?yàn)榇髲B被大量的燕糞弄得很臟 3 為什么會(huì)有那么多的燕糞呢 因?yàn)檠嘧酉矚g聚集到這里 4 為什么燕子以喜歡聚集到這里 是因?yàn)榻ㄖ锷嫌兴矚g吃的蜘蛛 5 為什么會(huì)有蜘蛛 蜘蛛愛在這里安巢 是因?yàn)閴ι嫌写罅克鼝鄢缘娘w蟲6 為什么墻上飛蟲繁殖得這樣快 因?yàn)榘頃r(shí)塵埃在從窗外射進(jìn)來的強(qiáng)光作用下 形成了刺激飛蟲生長的溫床 解決問題的結(jié)論是 拉上窗簾 杰弗遜大廈至今完好無損 3 1案例1 為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕 33 試思考 除了拉上窗簾 還有沒有其它的解決辦法呢 1 使用沒有腐蝕性的清潔劑2 捕殺燕子3 殺死蜘蛛4 殺死房間內(nèi)的昆蟲 以上都可視為有效的改進(jìn)措施 但是 燈光 拉上窗簾 最根本原因和有效改進(jìn)措施 3 1案例1 為什么杰弗遜紀(jì)念館大廈墻壁受腐蝕 34 5why的分析不是隨意進(jìn)行的 必須是朝解決問題的方向進(jìn)行分析 主要原因 如果脫離了這個(gè)方向 5why就可能會(huì)走上死胡同 例如 病人跌倒 分析原因 1 為什么跌倒 因?yàn)榈孛婊? 為什么地面滑 因?yàn)榈孛嬗兴? 為什么有水 因?yàn)椴∪撕人疄⒘? 為什么水灑了 因?yàn)樗舻亓? 為什么水杯掉地了 因?yàn)椴∪俗约耗盟?拿不住6 為什么病人自己拿水杯 因?yàn)樽o(hù)工休息了7 為什么護(hù)工休息了 因?yàn)樽o(hù)工感冒了8 為什么護(hù)工感冒了 如果按照這樣的方法進(jìn)行分析的話 你會(huì)發(fā)現(xiàn)離主題越來越遠(yuǎn) 要想分析出真正原因 幾乎是不可能了 到頭來只能是無頭案 3 2案例2 一個(gè)錯(cuò)誤使用5why的案例 病人跌倒 35 上述分析錯(cuò)在何處 找原因要找可控的原因 基于組織內(nèi)部 要找內(nèi)部的原因 而不能去找不可控的 比如患者的原因 1 為什么跌倒了因?yàn)闆]看到地上有水2 為什么沒看到地上有水因?yàn)檠鲱^走路 沒有防范意識(shí)3 為什么仰頭走路 沒有防范意識(shí) 因?yàn)榱?xí)慣思維方式的差異 有些喜歡找借口 這些借口就是那些不可控的原因 3 2案例2 一個(gè)錯(cuò)誤使用5why的案例 病人跌倒 36 37 Why2 迷迷糊糊地 對(duì)策 注意前面不再迷迷糊糊 3 3案例3 病人受傷 37 一 魚骨圖分析法 二 5Why分析法 三 魚骨圖繪制 38 首先要看你做多大的 我們還是利用word文檔 畫圖的形式來做 如果做一個(gè)大的 那就要先把紙張方向設(shè)置成橫向 新建一個(gè)word文檔 頁面設(shè)置 紙張方向 橫向 39 現(xiàn)在開始制作魚骨圖 插入 形狀 新建繪圖畫布 40 先繪制魚的主干骨 在中間位置繪制一個(gè)豎立的三角形 利用旋轉(zhuǎn)功能將三角形順時(shí)針旋轉(zhuǎn)90 三角形內(nèi)插入一個(gè)圓形 將三角形的內(nèi)填充為黑色 繪圖工具 形狀填充 魚頭畫好了 41 魚頭右側(cè)插入豎排文本框 插入 文本框 豎排文本框 42 復(fù)制魚頭 然后再粘貼 用旋轉(zhuǎn)的方法制成魚尾巴 中間插入一條橫線 上方插入一個(gè)箭頭 為了保證四條箭頭一樣長 建議運(yùn)用復(fù)制粘貼功能 箭頭與橫線保持60 左右 60 43 在箭頭末端插入文本框 同時(shí)輸入相應(yīng)文字 再將文本框 形狀輪廓 改成虛線 運(yùn)用復(fù)制粘貼將其余三個(gè)制好放到相應(yīng)位置 44 了解了骨架的制作 小原因圖形的制作應(yīng)該就沒問題了 箭頭 插入 形