痔術(shù)后換藥與并發(fā)癥處理.ppt

肛腸科術(shù)后換藥 西安肛腸醫(yī)院陳文平2009年9月15日 前言 手術(shù)是肛腸疾病治療的關(guān)鍵 術(shù)后換藥是手術(shù)成功的另一半 肛腸術(shù)后創(chuàng)面的修復(fù)生理 修復(fù)生理 傷口的修復(fù)分為三個階段 炎癥期 纖維增殖期 上皮覆蓋期 創(chuàng)面恢復(fù)全程約需10 30d 炎癥期 炎癥期實質(zhì)是機體抵抗創(chuàng)傷的一種防御反應(yīng)手術(shù)受損傷后 組織內(nèi)部環(huán)境產(chǎn)生嚴重破壞 包括出血 血管收縮 凝血損傷后組織中釋放出組胺 激肽 血清素及前列腺素等炎性因子引起小血管擴張 毛細血管通透性增加而產(chǎn)生炎性反應(yīng)巨噬細胞及粒細胞進入組織傷口區(qū) 分泌蛋白溶酶 溶解壞死組織蛋白 并吞噬壞死細胞及異物 起到清理創(chuàng)面的作用 此期約需3 5d 纖維增殖期 纖維增殖期對愈合創(chuàng)面有著重要作用炎性期過后 創(chuàng)面結(jié)締組織所產(chǎn)生的成纖維細胞及由新生毛細血管而來的內(nèi)皮細胞形成幼稚結(jié)締組織 以肉芽形式在創(chuàng)面中自下而上 自創(chuàng)緣向中心生長 逐漸填補缺損部 當(dāng)填滿創(chuàng)腔時 此期則告結(jié)束而進入上皮覆蓋期 纖維增殖期約需5 20d 上皮覆蓋期 創(chuàng)面修復(fù)的最后階段通過創(chuàng)緣表皮細胞增生并向傷口內(nèi)遷徙而達到 創(chuàng)緣的表皮先向下伸延達到真皮的結(jié)締組織層 然后出現(xiàn)大量的核分裂和細胞增生 于是 上皮增厚并向新生長的結(jié)締組織內(nèi)伸入 最后完全覆蓋創(chuàng)面 使創(chuàng)面愈合 此期約需3 5d 瘡瘍外科術(shù)后分期與換藥要點 三期 早期 壞死組織脫落期 術(shù)后3 5d 中期 肉芽生長期 術(shù)后第5 20天 后期 爬皮期 術(shù)后第8 25天 早期 壞死組織脫落期 傷口以炎性滲出為主 此期換藥的原則是清潔傷口 去除異物和膿液 使傷口引流通暢 減少細菌的繁殖和分泌的刺激 防止并發(fā)感染 此期換藥以水劑類藥物為主 用水紗覆蓋創(chuàng)面 中期 肉芽生長期 此期傷口分泌物極少 以肉芽組織增生為主 由于肉芽組織對外界理化刺激抵抗較弱 易受損傷 故本期應(yīng)著重保護肉芽組織以免影響創(chuàng)傷的愈合 換藥應(yīng)以油膏類藥物覆蓋創(chuàng)面 借以保護新生肉芽 免受外界刺激 此期應(yīng)盡量少用消毒劑 因其不僅有抑菌作用 同樣亦有破壞組織作用 后期 爬皮期 傷口創(chuàng)腔已被肉芽組織填平 創(chuàng)緣上皮細胞向創(chuàng)面中心遷徙 最后覆蓋創(chuàng)面 使創(chuàng)口愈合 此期處理原則 應(yīng)減少對創(chuàng)面刺激 保護上皮生長 并防止肉芽過長 換藥時應(yīng)少清洗或不清洗 保護好創(chuàng)面表層的有促進上皮生長的纖維膜施行間斷換藥為宜 創(chuàng)面可用油紗敷裹 肛腸術(shù)后換藥的要點 引導(dǎo)患者良性的心理 讓病人了解換藥的目的和意義 向病人說明換藥對傷口愈合的重要性 消除病人的一些錯誤認識和恐懼或厭惡心理 增加病人對恢復(fù)健康的信心并充分發(fā)揮其主觀能動性 傷口的清洗 清洗可選用生理鹽水 甲硝唑 雙氧水等 清洗傷口原則上要有中心向外 自上而下 先里后外的規(guī)律清洗 普通傷口 膿性分泌物不多者 可不必清洗 腔道較深較大 分泌物及壞死組織多者 應(yīng)進行沖洗 傷口的觀察和處理 在換藥時 應(yīng)善于觀察傷口的變化 根據(jù)不同的情況采取不同的措施應(yīng)清除腐壞組織 去除無活力的組織 減少細菌繁殖機會 加速愈合過程 對炎性潮紅 水腫的肉芽 應(yīng)以抗菌藥物水紗濕敷 通過藥液滲透到肉芽組織中去 起到充分的消炎殺菌作用 中藥黃連紗條對局部循環(huán)不良 缺氧的暗紅色肉芽 可用活血消炎藥物敷裹 如萬花油膏等 促進局部循環(huán) 改善營養(yǎng)狀況 從而促進組織修復(fù)甘草油紗條 對新生健康肉芽應(yīng)加以保護 表面覆蓋凡士林油紗即可 勿予過多刺激 使局部安靜 以免受損及感染 藥膏 油劑紗條 對生長不均勻及過長的肉芽 應(yīng)予修剪 以免影響創(chuàng)面引流及上皮覆蓋困難 我院肛腸病術(shù)后換藥的特點 中醫(yī)辨證分期換藥 水劑油劑散劑 水 油劑 黃連液 清熱燥濕 瀉火解毒 適合于早期引流條 早期引流換藥直腸滴注 術(shù)后各期肛門下墜 灼熱不適甘草油 解毒除垢 滋潤肌膚 生肌 適合于中期蛋黃油 消腫止痛 固皮生肌 適合于后期 激光照射 在術(shù)后換藥過程中 我院常使用的是He Ne激光和半導(dǎo)體激光 He Ne激光局部照射 使局部組織血管擴張 血流加快 血液和淋巴循環(huán)改善 代謝增加 激光對組織的刺激與免疫作用 還可以使機體代謝加強 RNA DNA成纖維細胞和糖原數(shù)量增加 促進膠原細胞形成 激活皮膚氧化還原過程 促進創(chuàng)口組織修復(fù)及上皮生長 半導(dǎo)體激光 生物組織受半導(dǎo)體激光照射后 組織內(nèi)鎮(zhèn)痛物質(zhì) 即嗎啡樣物質(zhì)釋放 局部5 羥色胺的含量降低 末梢神經(jīng)興奮性也降低 這些因素綜合作用 產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果 TDP照射 1 能增加患者體內(nèi)腦啡呔的分泌 有持久鎮(zhèn)痛的作用2 能有效地促進微循環(huán)系統(tǒng)的加速修復(fù) 改善患部血液循環(huán)血液的流變3 能很快提高機體內(nèi)各種酶的活性 促進機體對缺乏元素的吸收4 能提高機體的免疫功能 增強機體的抗病能力 熏洗霧化治療儀 熏洗療法是一種較常見的理療方法 中醫(yī)認為熏洗療法具有疏通腠理 解毒消腫 活血通絡(luò) 行氣止痛 驅(qū)風(fēng)燥濕 殺蟲止癢及促進肉芽組織生長 利于創(chuàng)面愈合之功效 熏洗霧化用藥 止痛洗劑適用于早期創(chuàng)口疼痛消腫洗劑適用于中晚期及體弱患者止癢洗劑肛周濕疹術(shù)后創(chuàng)緣瘙癢不適 術(shù)后換藥的幾個細節(jié)問題 把握患者心理 肛裂保守患者對療效期望較高的患者 特殊傷口的處理 高位肛瘺掛線傷口的處理 盡量暴露創(chuàng)面 清潔膠線上下創(chuàng)面 松動膠線 使分泌物盡量排出 可于創(chuàng)底及膠線上方填充油性紗條 使創(chuàng)面充分隔離對感染嚴重 分泌物較多的肛瘺創(chuàng)口 應(yīng)用沖洗來清潔創(chuàng)面 使創(chuàng)面清潔 通暢 為膠線脫落后的組織生長打下良好的基礎(chǔ) 換藥中的操作誤區(qū) 杜絕 三猛 三猛 指 猛擦 猛捅 猛塞 三猛 可使傷勢加重而經(jīng)久不愈 并可增加患者的不適感 體會 術(shù)后換藥要有科學(xué)性引導(dǎo)患者進入良性心理 了解換藥意義 取得患者配合熟練掌握換藥的操作技術(shù) 細心的觀察并根據(jù)不同的局部情況 按照創(chuàng)面生長愈合的生理規(guī)律采取相應(yīng)的處理手段將換藥療程科學(xué)地分為三期可更有效地使創(chuàng)面正常生長術(shù)后換藥的最高境界 為創(chuàng)面提供接近生理的生長環(huán)境 痔瘺術(shù)后常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理 西安肛腸醫(yī)院陳文平2009年9月 前言 肛門直腸是具有復(fù)雜而又特殊的生理功能的器官 血管縱橫 淋巴密集 神經(jīng)十分豐富 其痛覺 感覺 溫覺比較敏銳 與尿道 前列腺 膀胱頸等領(lǐng)近器官的關(guān)系十分密切 肛門直腸的手術(shù)對鄰近組織及其周圍的牽拉 損傷所引起的各種并發(fā)癥都會影響人體的正常生理活動 甚至延長傷面的愈合 痔瘺患者術(shù)后常見并發(fā)癥 疼痛出血尿潴留肛緣水腫排便困難創(chuàng)面愈合緩慢 第一節(jié)疼痛 痔瘺術(shù)后疼痛分類 人體肛門區(qū)域神經(jīng)比較豐富 痛覺比較敏感 術(shù)后由于時間的長短不同 其疼痛也不完全相同 一般臨床上分為4種 術(shù)后疼痛 炎性疼痛 排便時疼痛 瘢痕性疼痛 疼痛病因 麻醉不完全或麻醉作用消失后末稍神經(jīng)受到刺激 手術(shù)時 損傷齒線以下的肛管組織 切口 結(jié)扎 注射術(shù)神經(jīng)末梢暴露或受到外部的刺激 而引起肛門疼痛 肛門皮膚損傷過重 牽拉組織過多也可引起疼痛 精神過度緊張 對疼痛極度敏感 肛門括約肌處于收縮狀態(tài)術(shù)后創(chuàng)口感染 水腫 嵌頓 血栓 創(chuàng)口異物 大便干結(jié)等填塞紗條過緊 在咳嗽 翻身 大小便括約肌痙攣性疼痛 肛門狹小 排便時用力撕裂肛管皮膚 術(shù)后傷面瘢痕形成 瘢痕攣縮壓迫神經(jīng)末梢而引起疼痛 疼痛預(yù)防 手術(shù)時麻醉要完全 術(shù)后應(yīng)有效使用長效止痛針 術(shù)者操作要精細準(zhǔn)確 動作輕快 避免任意過度牽拉或擠壓非手術(shù)區(qū)域的健康組織 注射硬化劑或壞死劑時 切勿注入齒線以下的痛區(qū) 痔核結(jié)扎術(shù)不應(yīng)過低 肛門直腸手術(shù) 損傷肛管組織較多 或肛管平素狹窄小者 可在手術(shù)時酌情切斷外括約肌皮下部 以防止肛門括約肌痙攣 術(shù)前或術(shù)后囑病人多食香蕉等水果 或口服蜂蜜等潤腸通便之品 防止大便干結(jié) 處理 手術(shù)后疼痛處理手術(shù)后輕微的傷口疼痛一般不需治療處理若疼痛較為劇烈 根據(jù)情況選用口服或肌注止痛藥物 炎性疼痛處理 肛內(nèi)注入馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏 或用甲硝唑栓 痔瘡寧栓納入肛內(nèi)局部可用紅霉素軟膏 消除炎癥 排便時疼痛處理 術(shù)前術(shù)后均可酌情口服麻仁丸或果導(dǎo)片等排便前坐浴 解除肛門括約肌痙攣 減輕糞便通過肛門時的阻力排便后坐浴 用溫水或P P粉坐浴 可清潔傷面以減少異物對創(chuàng)面的刺激用溫鹽水或軟皂水灌腸 或用開塞露2支太寧拴的應(yīng)用 瘢痕疼痛處理 由于疤痕壓迫神經(jīng)末梢 偶爾可引起局部輕微的針扎樣疼痛 一般不需處理治療 頻發(fā)的 明顯的疤痕疼痛 可外用軟化瘢痕的藥物 局部可用紅外線照射 超聲波治療或中短波進行透熱治療 瘢痕攣縮 肛門狹窄致排便因難時 應(yīng)切除瘢痕 松解狹窄 使糞便排出通暢 第二節(jié)出血 出血分類 肛門直腸部位的手術(shù)常為開放性傷口 因局部血管十分豐富 術(shù)后易發(fā)生傷面滲血 甚至大量出血 臨床上一般以術(shù)后發(fā)生出血的時間長短分為兩種 原發(fā)性出血 指在術(shù)后24小時以內(nèi)發(fā)生的出血 繼發(fā)性出血 指在術(shù)后24小時以后發(fā)生的出血 原發(fā)性出血原因 手術(shù)操作不熟練 麻醉不完全 肛門松弛度差 手術(shù)視野暴露不充分 致術(shù)中的出血點未能徹底結(jié)扎 外痔切除術(shù)時 切口超過齒線以上 粘膜及粘膜下血管遭到損傷 未經(jīng)徹底止血 內(nèi)痔結(jié)扎線未扎緊 松脫或結(jié)扎后切除殘端過多 結(jié)扎線滑脫 以致出血不止 創(chuàng)面敷料壓迫不緊 或術(shù)后病人活動 敷料脫落以致傷面滲血 麻藥中加入少許腎上腺素收縮血管 待藥物作用消失后 血管擴張而出血 繼發(fā)性出血原因 術(shù)后2 15天 糞便摩擦或損傷創(chuàng)面可引起大便時帶血 滴血或手紙帶血 術(shù)后7 12天 內(nèi)痔結(jié)扎殘端壞死脫落 若大便干結(jié) 努掙 劇烈活動均可發(fā)生出血 術(shù)后痔核壞死尚未脫落 若強拉結(jié)扎線端或壞死殘端 可致出血 術(shù)后創(chuàng)面感染 組織脆嫩 血管容易破裂而發(fā)生出血 注射藥物濃度過高 藥量過大 部位過深 損傷肌層血管而引起壞死出血 甚至大出血 患者原有全身性疾病 凝血功能障礙 如患者原患有血液病 白血病 血小板減小癥 凝血因子缺乏癥等 門脈高壓癥 如肝硬化 腹內(nèi)腫瘤 腹水等引起門靜脈回流障礙 高血壓及動脈粥樣硬化癥 婦女經(jīng)期 出血預(yù)防 術(shù)前詳細檢查患者的出血和凝血時間嚴格無菌操作 術(shù)者 器械 敷料以及局部應(yīng)嚴格消毒 防止感染 操作要熟練 切勿粗暴 減少對健康組織的損傷 外痔切除時 切口不能超過齒線 內(nèi)痔結(jié)扎線要緊 痔核殘端切除要適當(dāng) 注射療法藥物的濃度 劑量 深度要適當(dāng) 痔核脫落期 病人應(yīng)切忌劇烈活動 勿進食油炸之品 保持大便通暢 便時不要努掙 久蹲 痔核脫落期 切忌強拉將要壞死脫落的痔核或線頭術(shù)后應(yīng)嚴密觀察傷面的滲血情況 若有出血先兆 應(yīng)及時處理 出血處理 原發(fā)性出血處理囑病人臥床休息 盡量減少活動傷面滲血者可用止血材料加壓包扎口服 肌注或靜脈止血藥物內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)后 絲線滑脫而出血 處理時應(yīng)及時給予結(jié)扎止血若有明顯的動脈出血者 也應(yīng)及時給予血管結(jié)扎或縫合止血 繼發(fā)性出血處理 術(shù)后2 15天大便后出血較少者 可服用止血藥物若大便干結(jié) 努掙撕裂傷面而出血 可服用潤腸通便藥物出血較多 或有明顯的搏動性動脈出血者 應(yīng)在麻醉下借助肛門鏡找到出血點行結(jié)扎處理 對出血較多 出現(xiàn)血壓下降 血管回縮 出血暫停 而找不到出血點時 可在輸液升壓的同時按壓左下腹或囑患者咳嗽增加腹壓 顯露出血點進行縫扎止血 繼發(fā)性出血處理 傷面廣泛性滲血 經(jīng) 般處理效果欠佳者 可于出血點基底部注射硬化劑止血位置較高的出血點 不便結(jié)扎 或腸腔內(nèi)較大的創(chuàng)面滲血 可用氣囊袋壓迫止血術(shù)后應(yīng)使用抗生素 防止局部感染 第三節(jié)尿潴留 尿潴留 肛門神經(jīng) 會陰神經(jīng)及陰莖背神經(jīng)共同起源于第2 4骶神經(jīng)前股合成的陰部神經(jīng)支配肛門和尿道部肌肉在會陰部有廣泛的聯(lián)系肛門直腸局部的手術(shù)創(chuàng)傷刺激后易發(fā)生排尿不暢 尿潴留原因 麻醉影響 術(shù)后早期尿潴留的主要發(fā)病原因 手術(shù)刺激 麻醉不全 操作粗暴 過度的牽拉 擠壓或損傷過多 前方結(jié)扎過多 前方注入藥液過多 術(shù)后肛門疼痛 肛門括約肌痙攣收縮 反射性地引起膀胱頸部及尿道括約肌痙攣 發(fā)生尿潴留敷料壓迫 填塞過多 不僅可壓迫尿道 直接影響排尿 而且可反射性的引起膀胱頸部和尿道括約肌痙攣而產(chǎn)生尿潴留 前列腺肥大 有慢性前列腺肥大病人 因手術(shù)刺激而發(fā)生急性充血 繼之引起前列腺急性肥大 壓迫尿道發(fā)生尿潴留 精神與環(huán)境因素 年老體弱因素 尿潴留預(yù)防 消除病人緊張情緒麻醉要完全 操作要熟練 動作要輕快減少肛門直腸內(nèi)填塞的敷料 紗條治療原發(fā)性疾病術(shù)后也可飲濃茶 小茴香30g或車前子30g泡茶飲 以利排尿 尿潴留處理 一般處理 鼓勵多飲茶水 及時排尿 局部熱敷 暗示和條件反射等誘導(dǎo)松解敷料法 若系填塞紗條敷料過多 過緊 可直接去除敷料坐浴法 采用溫水坐浴 緩解肛門及尿道括約肌痙攣 而達到排尿的目的尿道口刺激法 用鮮姜或蒜 涂擦尿道外口 使尿道外括約肌收縮 尿道后部及膀胱頸部括約肌舒張而排尿藥物療法 中藥可選用八正散 五苓散 金匱腎氣丸等 西藥可用新斯的明 顛茄合劑 阿托品等導(dǎo)尿法 在以上方法無效時 可采用導(dǎo)尿術(shù) 排出尿量以不超過1000ml 第四節(jié)肛緣水腫 肛緣水腫 指肛管和肛緣皮膚因局部血液和淋巴循環(huán)障礙 血管滲透壓增加 水分在組織間隙中游留過多而引起水腫 充血 隆起 腫脹或疼痛等一系列的癥狀而言術(shù)后局部的炎癥反應(yīng)又可形成肛緣炎性水腫 肛緣水腫原因 局麻藥物 副腎水 長效止痛針注射過淺 過集中 使藥液潴留于皮下組織間隙術(shù)后肛管肛緣受敷料壓迫 肛門括約肌痙攣混合痔手術(shù)時 僅對內(nèi)痔處理 而未處理外痔 或環(huán)狀內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)后未作減壓切口術(shù)中切除過多 縫合張力過大 血液淋巴回流受阻術(shù)后大小便不暢 若蹲廁過久 痔核脫出嵌頓 而致血液回流障礙而發(fā)生瘀血性水腫術(shù)后傷面繼發(fā)感染 滲出液增加而致組織水腫 大便干結(jié) 糞便阻塞于直腸壺腹內(nèi) 壓迫血管阻礙血液回流 而發(fā)生瘀血性水腫 肛緣水腫預(yù)防 注射局部麻醉藥時 不得過淺及過于集中 應(yīng)均勻地注入肌層正確處理混合痔的外痔部分 切口呈放射狀 皮瓣要對合整齊 外痔靜脈叢要進行剝離術(shù)后經(jīng)注射或結(jié)扎的內(nèi)痔一旦脫出 要及時還納 防止嵌頓發(fā)生水腫肛瘺與內(nèi)痔并存時 應(yīng)先處理內(nèi)痔 或與內(nèi)痔同期手術(shù) 否則 肛門松弛 內(nèi)痔容易脫出 不易復(fù)位還納 發(fā)生水腫大小便困難者 應(yīng)及時做好潤腸 軟化大便和通利小便等處理 避免蹲廁過久術(shù)后患者出現(xiàn)尿意頻繁 肛內(nèi)下墜 欲排大便 多屬術(shù)后正常反應(yīng) 患者應(yīng)適當(dāng)控制 必要時需局部處理 肛緣水腫處理 若屬于敷料壓迫過緊 可適當(dāng)松動敷料 減輕局部壓力 促進血液 淋巴的回流局部可用硝礬洗劑 熏洗患處每日1 2次 每次10 20分鐘患處外敷清熱燥濕中藥伴有血栓形成時 應(yīng)及時切開 摘除血栓感染引起的炎性水腫 應(yīng)消炎止痛 適當(dāng)選用抗生素 如紅霉素軟膏 馬應(yīng)龍膏 黃連液等 第五節(jié)排便困難 排便困難原因 病人術(shù)后控制飲食 或少渣飲食 腸道受到的刺激不足 不能引起直腸結(jié)腸正常的反射性蠕動術(shù)后因懼痛 懼便 延長排便間隔時間 糞便水分過分吸收 便干 難解術(shù)后排便時 肛門部神經(jīng)受到刺激引起肛門疼痛及反射性地肛門括約肌痙攣術(shù)中損傷ATZ較多 致使排便反射減弱 糞便蓄留時間長而發(fā)生便秘術(shù)后服用清熱鎮(zhèn)痛藥物 出汗較多而丟失水分 糞便干燥 不易排出術(shù)后應(yīng)用強痛定 度冷丁等藥物 造成腸蠕動緩慢長期臥床 腸蠕動減慢 水分過多吸收而發(fā)生便秘 排便困難預(yù)防 素有習(xí)慣性便秘病人 術(shù)前術(shù)后常規(guī)服用藥物治療術(shù)后要鼓勵病人多飲水 多食蔬菜和水果術(shù)后要適當(dāng)活動 不必久臥 要養(yǎng)成每日晨起排便的習(xí)慣術(shù)后于首次大便前 可適當(dāng)口服麻仁丸 果導(dǎo)片或番瀉葉代茶口服 以保持大便通暢術(shù)后鼓勵病人正常飲食 適當(dāng)多食富有纖維素多的食物 以維護術(shù)前的正常排便規(guī)律 排便困難處理 晨起飲涼開水1杯 激發(fā)胃 結(jié)腸反射 增加胃腸蠕動 促進排便開塞露1 2支臨便前注入肛內(nèi) 約10分鐘后即可排出糞便 用肥皂水500 800m1灌腸 藥物對癥治療 焦慮和精神不安 配服安定2 5 5mg 腸痙攣時 配服阿托品0 5mg 便秘緩解后立即停藥 中藥常用的有番瀉葉 三黃片 麻仁丸 痔瘡片黃連液的應(yīng)用 糞嵌塞的處理 若有堅硬的糞塊嵌入肛管直腸內(nèi) 應(yīng)在肛門局部麻醉下 肛門松弛后 醫(yī)者帶手套徐潤滑油 插入肛管直腸內(nèi) 捏碎糞塊逐個摳出 第六節(jié)創(chuàng)面愈合緩慢 創(chuàng)面愈合緩慢原因 手術(shù)切除皮膚過多 組織缺損嚴重 使創(chuàng)面再生能力減弱發(fā)生水腫 或傷面