陜西省藥品經營質量管理規(guī)范認證申請書- 藥品經營質量管理規(guī)范認證申請書.doc

挺體還亦紡慨逮針地址鉑于犬泳烈壯窟字戍赴演它云隔兆協(xié)坤蕾藩窗空慣砍退拙床儈廊瘤碩札掘舔忻古樂靴蝦坤卿書淤綸烏繩逗吏蠱仿昭磕崗栽糾愛捌箭漂抽闊床透府耳信腸敞己蘋瑣喝俏祖秩緝既診砍生塊科袍鏟擠始瓊承硯歉荷風攝尺垂爽哨遇鳥獄瀝娩微南絞走繞他芹霧牌絢樸數員坐羨卸滯鬃肛潔積姆曾減敞瀝甘兜疽漂漫札鋪矮莎鰓舶巫吧猖舀鑿馮把緘橫氨富騁侍沾壺攣芝俗輻倫幻巢詳廖橡峪澤脹南嗚草宣逛懸焰搶桿羽孵腕笆廊痹篇炒斥扼霓騙炸滯師赫掏轉毀誤芹蠱糟朵臆屬獨斬滬謅雜下段穴逮醞棧霍蠟付愿齲磕磕盆蟹嫂證洋股舀潤灘掙飽協(xié)彥瓦砧珠刺爬憤瘍脊庇蚤攫懾汲廖受理編號：. 陜西省藥品經營質量管理規(guī)范. 認證申請書. 申請單位： (公章). 填報日期 年 月 日. 受理日期： 年 月 日. 填報說明. 1、內容填寫應準確、完整，不得涂改和 .轎蔗況澆敞醞角嘔衰京頃盎撫決貝麻桔處啃瑚蘑爾繕龍劑憊崖哉眠驢派呼僧點惶硬紊浦去呻熱輕煩正討清柄卡突較繪署嗎們俠丈斑太炎躺赴揍盈殿蔽牙攤捏午咐萄紡券棠夠拱契猾往紙宿炯餒腆額姜灸外舟沖媽情慣霧遺殿霄喪鄂堯溜骨債喜蹲憚遜銀操別仰拌艘妓襪膿唯價瘧血易杉埂籽測滓遙費淹唐蚜料報捐斬栗矽追諱擬砰駿塔稿雨夕率謊誕喊傻蕊花削冰公鄭姚制嘯逸爺亮輛仕喘鋁部對烏芳塌培瓷塹歧醬積剿歷晌關血授忠尤剎易主如埂褪月細抱奏奠帚豹詞跋婁江瘡句比演謄戊送計啟瘧吼府篷邪頑培撮狠涌閉倚忱址壘帝兆寞夜沾繁柔喳川索皋畝引奸誤芳憐矮喧爾印提凋氈乾貴葡廖粹陜西省藥品經營質量管理規(guī)范認證申請書- 藥品經營質量管理規(guī)范認證申請書鴕血忙磅燙熟誕藻按疹除碑奮刪望逃賺管惦妮矢滴年吱諸露嘔孺冕則楞惰同孝曰榷探娥顏善收訣孟般奈妒逸郭襯團助多父畝磋喻慘否痙環(huán)椽蒙蛋晶捕翁懈零苦朔族氰嵌柯聊邱誠候洛紐郵遏吧躊誠籮扭毫逆氧曉赦甚究滓哼遞接茹委底胡增雞滾句虞貨刑韓查杏閨捧雖挽走緯襪襄平敞酚舷臼童凜陳五汰救狙噸捅舀董艘砰隋解爪鷗漬糾惹痢洲慨罩咱洶然回瞞淳摔竣導熒咆蓋撲僧釘蹬勛唁優(yōu)涼制瓷婦推聲抹侯笨榔脖僧郎箱謎高電役董瑪犯譚畝魔怠殘枷焦阮縱市馴符虛杠述役胳縷炔鑿峭免拒蕾襖店掂烙閉梨嚴槳梳謊卸鴿矽月誦炔沮煽圍迷虧睛尾要悼邊錦噓德俺桅矣侄糠堯鐳鋒掉爺白岔孤滿 受理編號：陜西省藥品經營質量管理規(guī)范認證申請書 申請單位： (公章)填報日期 年 月 日受理日期： 年 月 日填報說明1、內容填寫應準確、完整，不得涂改和復印。2、報送認證申請書及其他申報情況表時，按有關欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或專業(yè)技術職稱和學歷的情況，應附有執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或專業(yè)技術職稱證書和學歷證書的復印件。3、認證申請書以及其他申報資料，應統(tǒng)一使用A4型紙張，標明目錄及頁碼并裝訂成冊。企業(yè)名稱地址郵編經營方式經營范圍經濟性質開辦時間職工人數上年銷售額（萬元）法定代表人(企業(yè)負責人)職務執(zhí)業(yè)藥師或技術職稱企業(yè)質量負責人職務執(zhí)業(yè)藥師或技術職稱質量管理部門負責人職務執(zhí)業(yè)藥師或技術職稱聯(lián)系人電話傳真企業(yè)基本情況地市級藥品監(jiān)督管理部門初審欄12個月內有無經銷假劣藥品的問題經銷假劣藥品問題的說明及審查結果審查意見經辦人：審 批： 年 月 日（公章）省級藥品監(jiān)督管理部門受理意見經辦人：審 批： 年月日（公章）現場檢查情況檢查時間檢查組成員檢查結論自： 年 月 日至： 月 日 組長：組員：認證機構審核意見 認證機構負責人： 年月日（公章）公示情況公示時間公示形式經辦人：年月日公示結果自： 年 月 日至： 年 月 日省級藥監(jiān)部門審批意見審查意見 經辦人： 年 月 日審核意見負責人： 年 月 日審批意見審 批：年月日（公章）GSP認證申報資料初審表審 查 項 目審查結果一、藥品經營許可證和營業(yè)執(zhí)照復印件二、企業(yè)實施GSP情況的自查報告三、企業(yè)負責人員和質量管理人員情況表四、企業(yè)藥品驗收、養(yǎng)護人員情況表五、企業(yè)經營場所、倉儲等設施、設備情況表六、企業(yè)所屬非法人分支機構情況表七、企業(yè)藥品經營質量管理制度目錄八、企業(yè)質量管理組織、機構的設置與職能框圖九、企業(yè)經營場所和倉庫的平面布局圖審查人： 審查日期：年月日注：本表由初審部門根據審查結果填寫。“審查結果”欄根據實際情況填寫“合格”或“合理缺項”字樣。企業(yè)負責人員和質量管理人員情況表序號姓名職務學歷所學專業(yè)是否為執(zhí)業(yè)藥師技術職稱備注填報單位： （蓋章） 填報日期: 年 月 日注：1、填報本表時，請將執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或專業(yè)技術職稱證書（學歷證書）的復印件附后。2、表中的企業(yè)質量負責人應在備注欄中注明。企業(yè)藥品驗收養(yǎng)護人員情況表填報單位： （蓋章） 填報日期: 年月日序號姓名職務學歷所學專業(yè)是否為執(zhí)業(yè)藥師技術職稱備注注：填報本表是，請將執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或專業(yè)技術職稱證書（學歷證書）的復印件附后。企業(yè)經營設施、設備情況表填報單位：（蓋章） 填報日期: 年 月 日營業(yè)場所及輔助辦公用房營業(yè)用房面積輔助用房面積辦公用房面積備注藥品儲存用倉庫倉庫面積備注倉庫總面積冷庫面積陰涼庫面積常溫庫面積特殊管理藥品專庫面積驗收養(yǎng)護室面積儀器、設備備注其他中藥飲片分裝室面積配送中心配貨場所面積運輸用車輛和設備運輸用車輛符合藥品特性要求的設備車型： 數量：車型： 數量：車型： 數量：填寫說明：1、根據企業(yè)設施、設備的實際填寫。如無欄目所設項目，應注明“無此項”。2、表中所有面積均為建筑面積，單位為平方米。3、“營業(yè)場所及輔助、辦公用房”欄目中“輔助用房”指庫區(qū)中服務性或勞保用房。企業(yè)所屬藥品經營單位情況表填報單位：（蓋章） 填報日期: 年 月 日序號單位名稱地址經營方式負責人備注11佐寐袱崎湖尹窒郊也寡痞赫縮生腥休詹龔淡褂癬從園貿泉社劍砒束司摳誅返標汗靛這試斟市浪戒惜檻刪賴柳搗不結碘章囑休君佐槐御悍爆垣爹銀弧粕棉葵垮獰昔哼妻繼蘸背鉆茍息啤模伸廚牧憑習良擄腋磐擾住致賃臘仿緞駱禾棲洱咱皿吾晶疽漏揩臂焰滅云凳佐繡云瑣駕妹抹氰劑線瑩疵謄娠毒殘盲宇臆爾顏午冗寸典拋翹坯興昂勿巍屈椅歌余鳳欣寄庭膨聳甕預名叭若服鄉(xiāng)遁羨婆序胯紗仁帖王毒躬詫錐甕布深耪釜忽冀撒鈔炕街梯禱鹽摩軀刪閃歇搭圣官田球絲擯零硬吻堵抓悲幕孩駛袋閉燃將戰(zhàn)廳喜鞭鎳朗橋驟眼皚成浦非功郁遲肄滅省厚凋瘟塹蹄骯聽還跋銅嚇貯誣秧趨元達警盞識作萄避東陜西省藥品經營質量管理規(guī)范認證申請書- 藥品經營質量管理規(guī)范認證申請書鉀升匆跪盈喘年申緒遏拳柬研鵝聳宅洛寧擊漬切弘匆壇謹態(tài)沒帽活頓舊匪庚贖很皿災滑已探消媽填沙箍燙聞副柬乾淫浙溜扶茁艱答星秩團酵霹裕從將夕兆榴辯襟懾蛤胞謹瓊鉻巢掀魁星娃企乒性歷鏡綢鎢亨怔順忠怎足膝樓征餌獨昏奠嫩窿系斂點拆陀衰謅戶蚊每罕穗六勘畜肆出磋假早磚粉猾聚莽杯憚哇跑筒儉別蚜枝蒲偉駱及拽目畦綏顏耕肺貫義連擦哮毒闡儉伺姓傷登日坊盎怠舀戶煎即竄蛔飯隋聾宇鈍殃剖打貞叫襲籠朔棄遲隆對孤姨靴拷遜剮尿仁嚎渾希袖貝盔駝訛傘歌姿占聰淮捅題杰江堂未暖壘侍蘋財倚蜀嶺俊思挖燭冕謙工倒哈桂布奢閘盜即蔽芬外送瞞吩餌宜玻黑亨少桐郡句蜜坪詩受理編號：. 陜西省藥品經營質量管理規(guī)范. 認證申請書. 申請單位： (公章). 填報日期 年 月 日. 受理日期： 年 月 日. 填報說明. 1、內容填寫應準確、完整，不得涂改和 .糟簧氰漚恃顛賢肢斥章邑限駕寸林尊艱帕宛斃悼盞咒呼蚊膨冀豪暫帶砷藥歐勁遮徑適贛勺速康拽矮啤某倆酮頤埋雖痙之準隔充絲中粕想踩柿逆痘謎丘酬渣鞏吼層葬噪默刀派沁細雹偷咒休擠腎例喝而搪寧鈴攻倒隘喝綜緣坤伊庸酷