最新-graves眼病的診治進(jìn)展-文檔資料PPT參考課件.ppt

Graves眼病的診斷和治療 Graves眼病 GO 的命名 Graves眼病或眼眶病 GO 甲狀腺相關(guān)眼病或眼眶病 TAO Thyroid associatedophthalmopathyororbitopathy甲狀腺眼病 thyroideyedisease 過去稱浸潤性突眼 Graves眼病與甲狀腺功能 甲狀腺功能正常 少數(shù)以后出現(xiàn)甲功異常 占5 10 甲狀腺功能亢進(jìn) 約60 左右 甲狀腺功能低下 5 10 Graves眼病在Graves病中的發(fā)病率 Gravs病患者 3 5 TAO發(fā)病率 年齡與性別關(guān)系 Graves 病女 男2 5 7 1 常用4 1 年齡20歲 40歲多見TAO女 男1 8 2 5 1男性患者傾向年齡大和病情嚴(yán)重年齡 40 50歲多見 GO發(fā)生發(fā)展的危險因素 Graves眼病 內(nèi)源性因素 外源性因素 基因 性別 年齡 吸煙 甲亢 甲減 放射線碘 GO的發(fā)病機(jī)制 甲狀腺和眼的共同抗原學(xué)說 細(xì)胞免疫途徑 吸煙能與IL 1協(xié)同作用刺激眼眶組織的脂肪生成 危險因素 性別TAO好發(fā)于女性 但男性更能進(jìn)展到嚴(yán)重狀態(tài)治療方案放射碘治療會加重TAO的程度TSHR抗體水平嚴(yán)重性及活動性與抗體水平有關(guān)遺傳 藥物 逐漸增長的年齡及壓力 眼球運(yùn)動障礙 角膜外露 軟組織炎癥 視神經(jīng)損傷 突眼 眼瞼攣縮 Graves眼病的診斷 是不是2019年美國甲狀腺學(xué)會 ATA 的Graves眼病分級標(biāo)準(zhǔn)是否活動2019年GO歐洲研究組 EUGOGO 提出的判斷GO活動的評分方法 clinicalactivityscore CAS 嚴(yán)重程度2019年EUGOGO提出GO病情嚴(yán)重度評估標(biāo)準(zhǔn) Graves眼病分級標(biāo)準(zhǔn) ATA NOSPECS Graves眼病分級標(biāo)準(zhǔn) ATA NOSPECS Graves眼病的體征與癥狀 GO YesorNo 需達(dá)到3級以上可以診斷為GONOSPECT 不是所有的GO病程都是由0級向6級順序典型發(fā)展 X 評價GO活動性的指標(biāo) CAS病程超聲檢查 提示炎癥或纖維化MRI T2信號增強(qiáng)奧曲肽掃描血清 尿標(biāo)志物 GAGs glycosaminoglycans 為長鏈多糖復(fù)合物 可作為GO活動性的指標(biāo) EUGOGO推薦的GO嚴(yán)重度的分級 IV C Graves眼病的嚴(yán)重程度評估 Graves眼病的嚴(yán)重程度評估 甲亢眼征 Stellwag征 瞬目減少 雙目炯炯發(fā)亮vonGraefe征 雙眼向下看時 出現(xiàn)白色鞏膜Joffory征 眼球向上看時 前額皮膚不能皺起Mobius征 雙眼看近物時 眼球輻軸不良上瞼攣縮 瞼裂增寬 7 5mm 眼球突出 單純性突眼不超過18mm 甲亢眼征 B超表現(xiàn) 眶脂墊增厚眼外肌肥厚 T 形征 CT顯示 眼球突出眶脂肪前突眼外肌肥大淚腺增大眶骨改變 MRI成像 病變形態(tài)同CT信號 T1WI低中信號T2WI中高信號信號強(qiáng)度的不同預(yù)示病變的程度 Graves眼病治療 戒煙維持甲狀腺功能正常眼局部治療糖皮質(zhì)激素治療球后放射治療手術(shù)治療 Graves眼病治療 活動期Rundle sCurve在活動的高峰期給予免疫抑制治療可降低疾病嚴(yán)重性和穩(wěn)定期纖維化程度在活動期后治療 不能降低GO嚴(yán)重程度1 3患者自行緩解 GO患者 改善甲狀腺功能力勸戒煙專科醫(yī)院就診局部檢查鼓勵患者 輕度 中至重度 威脅視力 局部檢查等待 觀察 康復(fù)手術(shù) 必要時 穩(wěn)定無活動 有活動 無活動 糖皮質(zhì)激素治療 眶放療 立即減壓手術(shù) 療效欠佳 1 2周 仍有活動 病情進(jìn)展 穩(wěn)定無活動 穩(wěn)定無活動 康復(fù)手術(shù) 康復(fù)手術(shù) 糖皮質(zhì)激素治療 糖皮質(zhì)激素治療 眶放療 吸煙和GO 促進(jìn)GO的發(fā)生 IIb B 惡化已有的GO IIb B 減弱GO治療效果 IIb B 131I治療后GO進(jìn)展 Ib A 吸煙對GO的危害包括 所有GD病人都應(yīng)該被告知吸煙的危險性 吸煙能與IL 1協(xié)同作用刺激眼眶組織的脂肪生成 GO惡化率甲亢治療方法例數(shù) 甲巰咪唑4 3810甲狀腺切除術(shù)6 3716131I13 3933次全甲狀腺切除術(shù)1 303 3甲巰咪唑2 603 3 維持甲狀腺功能正常 甲亢治療方法例數(shù)改善 無變化 惡化 甲巰咪唑1482953131 潑尼松14535650GO病人用131I治療甲亢 建議治療后口服潑尼松3個月131I治療后GO惡化因素 吸煙 治療前T3 5nmol L 治療前活動性GO 治療后TSH升高 GO惡化率 維持甲狀腺功能正常 EUGOGO關(guān)于甲狀腺功能和GO的推薦 所有GO患者應(yīng)當(dāng)盡快恢復(fù)正常的甲狀腺功能 III B 與快速 有效地恢復(fù)正常甲狀腺功能和維持正常甲狀腺功能相比 甲亢治療方法不那么重要 IV C 在治療的起始階段 甲狀腺功能狀態(tài)會發(fā)生改變 因此進(jìn)行頻繁的甲狀腺功能監(jiān)測 每4 6周 是非常重要的 IV C 如果要對活動期GO患者進(jìn)行放射碘治療 應(yīng)當(dāng)預(yù)防性應(yīng)用類固醇 放射碘治療后1 3天口服潑尼松0 3 0 5mg kg d 逐漸減量 2個月后停藥 Ib A 對非活動期GO患者而言 只要能避免甲減 放射碘治療就是安全的 IIb B 尤其在沒有其它GO進(jìn)展的危險因素 如吸煙等 的情況下 IV C EUGOGO關(guān)于甲狀腺功能和GO的推薦 治療時機(jī) 病情的輕重和疾病的活動性是決定患者是否需要治療的兩項(xiàng)重要指標(biāo)Bartley觀察120名患者 89 的患者病情輕微 穩(wěn)定 不需要任何治療或僅需支持療法 輕度GO的治療 觀察 策略是否適當(dāng) GO是一種自限性疾病眼局部治療通常有效輕度GO使用糖皮質(zhì)激素弊大于利缺乏副作用輕微而有效的治療方法大多數(shù)輕微GO患者對自身生活質(zhì)量滿意 威脅視力GO DON 的治療 糖皮質(zhì)激素 GCs 治療與外科眶內(nèi)減壓手術(shù)是唯一被證實(shí)治療DON有效的方法 III B 靜脈糖皮質(zhì)激素 ivGCs 是治療DON的一線用藥 III B 如果糖皮質(zhì)激素治療1 2周后效果欠佳 或出現(xiàn)了明顯的副作用 應(yīng)及時行眶內(nèi)減壓手術(shù) IV C 糖皮質(zhì)激素治療與減壓手術(shù)均應(yīng)在?？浦委熤行挠蓪I(yè)人員進(jìn)行 IV C 中重度GO的治療 已確立的治療方法糖皮質(zhì)激素眶部放射線治療糖皮質(zhì)激素聯(lián)合眶部放射線治療非公認(rèn)的治療方法環(huán)孢菌素免疫球蛋白靜點(diǎn)生長抑素類似物抗氧化劑細(xì)胞抑制因子利妥昔單抗 糖皮質(zhì)激素治療 原理 免疫抑制作用 非特異抗炎作用 抑制成纖維細(xì)胞分泌GAG 抑制GAG合成 干擾T B細(xì)胞作用 減少炎癥局部中性粒細(xì)胞 單核細(xì)胞 巨噬細(xì)胞的募集 抑制免疫活性細(xì)胞 細(xì)胞介質(zhì)釋放 不同GC給藥方法的療效 方法 時間 病例數(shù)有效病例數(shù) 率 口服用藥 1958 96 212133 63 甲強(qiáng)龍沖擊 1987 98 157121 77 球后注射 1966 87 25 有效率 球后注射低于全身用藥 口服低于靜脈用藥 口服與靜脈糖皮質(zhì)激素治療療效的比較 N ofpatients 口服與靜點(diǎn)糖皮質(zhì)激素治療的比較 糖皮質(zhì)激素的治療劑量 口服 潑尼松40 80mg d 分次口服 持續(xù)2 4周 然后每2 4周減量2 5 10mg 如果減量后癥狀加重 要減慢減量速度 糖皮質(zhì)激素治療需要持續(xù)3 12個月靜脈 甲潑尼龍500 1000mg加入生理鹽水靜滴沖擊治療 隔日1次 連用3次 總劑量不超過4 5 6 0g 靜脈糖皮質(zhì)激素治療 廣泛應(yīng)用不同研究中GC累積劑量為1 21g醋酸甲強(qiáng)龍大劑量沖擊療法 0 5 1g 日 炎性癥狀和視神經(jīng)受累能得到滿意療效眼外肌受累和突眼沒有取得理想療效重度GO的療效好于輕度GO 尤治療前TRAb 者 在長期治療的患者中 出現(xiàn)Cushing面容 糖尿病 憂郁 慢性病的復(fù)發(fā) 感染 高血壓 低鉀血癥 骨質(zhì)疏松 體重增加 胃潰瘍 多毛 白內(nèi)障等 嚴(yán)重者發(fā)生股骨頭壞死 嚴(yán)重肝細(xì)胞壞死 糖皮質(zhì)激素治療副作用 使用前簽署知情同意書 糖皮質(zhì)激素治療小結(jié) GC適用于活動期的患者 可改善視神經(jīng)損傷 阻止軟組織的炎癥反應(yīng) 改善尚未纖維化的眼外肌的運(yùn)動功能 但并不能明顯改善眼球突出的癥狀 早期治療效果明顯提示疾病預(yù)后良好GC靜脈給藥效果優(yōu)于口服 口服用藥優(yōu)于局部用藥GC應(yīng)用應(yīng)在醫(yī)生的嚴(yán)密監(jiān)控下 利于觀察療效 及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥 預(yù)防不恰當(dāng)?shù)耐Ｋ幓驕p量引起的GO的復(fù)發(fā) 中到重度GO的治療 活動期 甲潑尼龍一個療程累積劑量不超過8克大劑量GC靜脈注射治療的患者 首先應(yīng)排除肝功障礙 消化性潰瘍史 糖尿病 泌尿系感染 青光眼 并監(jiān)測副作用長期 3月 口服GC 每日用量 5mg潑尼松或等當(dāng)量其他GC 的患者或靜脈使用GC的患者 建議服用雙磷酸鹽類活動期患者如伴有復(fù)視或眼動障礙可考慮眶部放射治療 低累計(jì)劑量10Gy與20Gy相比同樣有效 但耐受性更好 不推薦累積劑量 20Gy的眶部放療 手術(shù)治療GO的時機(jī)和順序 先后順序 眶減壓術(shù) 斜視手術(shù) 眼瞼延長術(shù) 眼袋 去皺術(shù)眼部美容手術(shù)應(yīng)在GO穩(wěn)定至少6個月進(jìn)行前面手術(shù)的副作用可能影響后續(xù)手術(shù)的效果 DON的治療 GC和眼眶減壓術(shù)被證明是對