交通事故中醫(yī)保報(bào)銷部分的醫(yī)療費(fèi)能否再獲賠解析.doc

交通事故中醫(yī)保報(bào)銷部分的醫(yī)療費(fèi)能否再獲賠云南典衛(wèi)律師事務(wù)所 劉榮廣律師 【案情回顧】2013年 12月 12日,被告卓先生駕駛云 A235AB “東風(fēng)雪鐵 龍”牌小轎車由昆明市盤龍區(qū)穿金路前往昆明市王旗營。途中 被告卓先生行駛至波羅村附近路段時(shí),將沿人行橫道步行行走 的原告陳先生撞倒在地,使陳先生左側(cè)髖臼前緣、股骨頸、大 小轉(zhuǎn)子間嵴粉碎性骨折,經(jīng)傷情鑒定為輕傷事后,昆明市公安 局交警支隊(duì)六大隊(duì)出具了昆公交認(rèn)字【 2013】第 00458號(hào)事故 認(rèn)定書,認(rèn)定被告卓先生承擔(dān)本次事故的全部責(zé)任。被告卓先 生駕駛的車輛在本律師代理的中國人民財(cái)產(chǎn)股份有限公司云南 省分公司某某支公司投保了交強(qiáng)險(xiǎn)及責(zé)任限額為伍萬元的商業(yè) 險(xiǎn)。事故發(fā)生后,原告陳先生在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住 院治療 55天,共產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi) 15萬余元,其中被告卓先生支付 了近 7萬元, 我保險(xiǎn)公司在交強(qiáng)險(xiǎn)的責(zé)任限額內(nèi)墊付了 1萬元, 原告自行支付了 2萬元,基本醫(yī)療基金支付了 5萬元。 2014年 5月 20日,昆明醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心作出【 2014】臨床鑒字 第 2015號(hào)、第 2016號(hào)法醫(yī)臨床鑒定意見書,經(jīng)鑒定,原告此 次損傷達(dá)九級傷殘,需后續(xù)治療費(fèi) 28000元。之后再次到昆明 醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療 14天, 并作了人工關(guān)節(jié)臵換手 術(shù),出院后 2014年 11月 10日,昆明醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心作出【 2014】臨床鑒字第 2789號(hào)法醫(yī)臨床鑒定意見書,經(jīng)鑒定, 原告此次損傷達(dá)捌級傷殘,尚需后續(xù)治療費(fèi) 8000元。【訴訟經(jīng)過】因原告第三次住院手術(shù)期間的費(fèi)用被告卓先生不再支付, 之后原告方打卓先生電話也不接聽,原告方委托云南某某律師 事務(wù)所孫律師將本案于 2014年 12月 25日訴至昆明市盤龍區(qū)人 民法院, 請求被告卓先生賠償原告方各項(xiàng)損失 25萬余元及我保 險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)承擔(dān)賠付責(zé)任,人民法院于 2015年 1月 20日對本案進(jìn)了開庭審理。庭審中我作為保險(xiǎn)公司的代理人向人民法院提出,被告卓 先生確實(shí)在我公司投保了交強(qiáng)險(xiǎn)及 5萬元的商業(yè)險(xiǎn)(含不計(jì)免 賠 ,保險(xiǎn)公司愿意在保險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)依法賠付。我公司已在交 強(qiáng)險(xiǎn)賠償限額墊付了的 10000元醫(yī)療費(fèi),應(yīng)當(dāng)扣減。原告主張 的醫(yī)療費(fèi)中有部分并非此次事故所產(chǎn)生,不應(yīng)當(dāng)?shù)玫街Ц丁?醫(yī) ?；鹨呀?jīng)支付的 5萬元醫(yī)療費(fèi),不屬于原告的實(shí)際損失,不 能在本案中再次主張; 本案中出現(xiàn)在同時(shí)一個(gè)鑒定中心出具的 兩份鑒定意見,應(yīng)按第一次雙方共同委托鑒定的鑒定意見計(jì)算 相關(guān)費(fèi)用;鑒定費(fèi)及訴訟費(fèi)不在保險(xiǎn)賠償范圍內(nèi); 精神損害撫 慰金應(yīng)包含在殘疾賠償金里,原告系重復(fù)主張。被告卓先生及 代理人的意見與我的意見基本一致。【案件裁判】法院審理后認(rèn)為,公民享有生命健康權(quán)。公民由于過錯(cuò)侵害他人人身權(quán)的,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。被告卓先生由于過錯(cuò)侵 害原告的身體健康權(quán),應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。 最高人民法院 關(guān)于審理道路交通事故損害賠償案件適用法律若干問題的解 釋第十六條規(guī)定:“同時(shí)投保機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任強(qiáng)制險(xiǎn)和第三 者責(zé)任商業(yè)保險(xiǎn)的機(jī)動(dòng)車發(fā)生交通事故造成損害,當(dāng)事人同時(shí) 起訴侵權(quán)人和保險(xiǎn)公司的,人民法院按照下列規(guī)則確定賠償責(zé) 任:(一先由承保交強(qiáng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司在責(zé)任限額范圍內(nèi)予以賠 償; (二不足部分,由承保商業(yè)三者險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司根據(jù)保險(xiǎn)合 同予以賠償; (三仍有不足的,依照道路交通安全法和侵權(quán)責(zé) 任法的相關(guān)規(guī)定由侵權(quán)人予以賠償。被侵權(quán)人或其近親屬請求 承保交強(qiáng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司優(yōu)先賠償精神損害的,人民法院應(yīng)予支 持” 。本案中人民法院依照上述規(guī)定規(guī)定了賠償順序。關(guān)于原告陳先生的傷殘及后續(xù)治療費(fèi)問題,我保險(xiǎn)公司及 被告卓先生認(rèn)為,應(yīng)以第一次鑒定意見為依據(jù),原告認(rèn)為,應(yīng) 以第二次鑒定為依據(jù)。人民法院認(rèn)為原告在第一次鑒定之后, 因病情變化,再行左側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)臵換術(shù),原告的傷殘情況 及后續(xù)治療費(fèi)應(yīng)以【 2014】臨床鑒字第 2789號(hào)鑒定意見為準(zhǔn)。 對于我保險(xiǎn)公司及卓先生的代理人認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用中有部分費(fèi)用 為治療其他疾病產(chǎn)生,相關(guān)費(fèi)用應(yīng)予扣出的問題,人民法院認(rèn) 為,根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的的診斷意見,原告病情有左粗隆間骨折、 左髖臼前壁骨折、慢性支氣管炎、高血壓I級(高危組等并 非此次事故所致,故對于原告已經(jīng)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi),治療非因此次事故的所致傷情的醫(yī)療費(fèi)應(yīng)予扣除。 對于醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)由基 本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的 5萬元的醫(yī)療費(fèi)用,并非是原告?zhèn)€人支 付的費(fèi)用,原告對該部分醫(yī)療的主張,人民法院不予支持。最 后人民法院判決中扣出了醫(yī)?；鹬Ц督o原告方的費(fèi)用。 本案 已經(jīng)一審人民法院判決后,原告陳先生不服向昆明市中級人民 法院提出了上訴,二審尚在訴訟過程中?！緺幾h焦點(diǎn)】雙方的爭議焦點(diǎn)主要集中在原告醫(yī)保報(bào)銷部分該不該扣 除。本案有三種觀點(diǎn):第一種觀點(diǎn)認(rèn)為,已獲得醫(yī)保報(bào)銷的醫(yī) 療費(fèi),侵權(quán)人仍應(yīng)賠償。第二種觀點(diǎn)認(rèn)為,應(yīng)以實(shí)際損失為限, 扣除醫(yī)保報(bào)銷補(bǔ)償部分。第三種觀點(diǎn)認(rèn)為,既不讓賠償義務(wù)人 減輕責(zé)任,又不讓賠償權(quán)利人得到額外利益?！韭蓭燑c(diǎn)評】筆者作為本案保險(xiǎn)公司的代理律師,為了最大限度的維護(hù) 委托人的利益,以達(dá)到委托人保險(xiǎn)公司在本案中盡可能較少的 賠償,在本案中的代理意見及辯護(hù)思路符合委托人的利益,人 民法院的判決也基本體現(xiàn)了我作為保險(xiǎn)公司代理的觀點(diǎn)。但拋 開作為保險(xiǎn)公司代理人的立場,本人傾向于既不讓賠償義務(wù)人 減輕責(zé)任,又不讓賠償權(quán)利人得到額外利益的觀點(diǎn),理由由下。 一、正確認(rèn)識(shí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)。國務(wù)院關(guān)于 開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見規(guī)定,城鎮(zhèn)居民基 本醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的組成部分,具有強(qiáng)制性,采取以政府為主導(dǎo),以居民個(gè)人(家庭繳費(fèi)為主,政府適度補(bǔ)助為 輔的籌資方式,按照繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平相一致的原則,為城 鎮(zhèn)居民提供醫(yī)療需求的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。由此可以看出,醫(yī)保報(bào) 銷屬于國家基本醫(yī)療保障制度中關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療保障措施的部 分,具有政策性。 中華人民共和國保險(xiǎn)法第二條規(guī)定 :“本 法所稱保險(xiǎn),是指投保人根據(jù)合同約定,向保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)費(fèi), 保險(xiǎn)人對于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財(cái)產(chǎn) 損失承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金責(zé)任,或者當(dāng)被保險(xiǎn)人死亡、傷殘、疾病 或者達(dá)到合同約定的年齡、期限時(shí)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的商業(yè) 保險(xiǎn)行為” 。結(jié)合保險(xiǎn)法的該條規(guī)定,醫(yī)保報(bào)銷中規(guī)定的支 付給參保人補(bǔ)償款方面的特征也符合保險(xiǎn)法的規(guī)定,只是 一般的人身保險(xiǎn),只有在簽訂書面的保險(xiǎn)合同后,保險(xiǎn)關(guān)系才 能成立;而在醫(yī)保報(bào)銷制度中,有關(guān)補(bǔ)償?shù)姆秶?biāo)準(zhǔn)均由醫(yī) 保報(bào)銷組織制定或規(guī)定,參保人無權(quán)發(fā)表意見,只能按照醫(yī)保 報(bào)銷組織的規(guī)定獲得補(bǔ)償,并且政府投入資金予以資助,由此 可見,醫(yī)保報(bào)銷是一種社會(huì)保險(xiǎn)或者政策性保險(xiǎn)。參保人根據(jù) 醫(yī)保報(bào)銷的規(guī)定獲得補(bǔ)償款是基于其與醫(yī)保報(bào)銷組織之間的保 險(xiǎn)關(guān)系而來,與賠償義務(wù)人并無任何關(guān)系。二、目前我們政府既然投入了那么大的人力、物力和財(cái)力 去辦好這一利民工程,但又在缺乏法律制度保障的前提下,為 了最大利益地保護(hù)受害者利益的同時(shí),也要將國家的損失減少 到最小。對于這個(gè)問題我們可以借鑒保險(xiǎn)法關(guān)于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同中追償權(quán)的做法， “醫(yī)保報(bào)銷”管理機(jī)構(gòu)按規(guī)定對參加醫(yī)保報(bào)銷 的賠償權(quán)利人報(bào)銷部分醫(yī)療費(fèi)后，取得在報(bào)銷金額范圍內(nèi)代位 權(quán)求償權(quán)，行使賠償權(quán)利人對賠償義務(wù)人請求賠償?shù)臋?quán)利。若 賠償權(quán)利人在獲得醫(yī)保報(bào)銷報(bào)銷前從賠償義務(wù)人處得到全額賠 償（指賠償義務(wù)人責(zé)任范圍內(nèi)） ，醫(yī)保報(bào)銷管理機(jī)構(gòu)在給賠償權(quán) 利人報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)時(shí)可以相應(yīng)扣減其從賠償義務(wù)人處已取得的賠 償金額；賠償權(quán)利人未報(bào)銷之前，放棄對賠償義務(wù)人請求賠償 的權(quán)利的，醫(yī)保報(bào)銷管理機(jī)構(gòu)對其費(fèi)用不予報(bào)銷；醫(yī)保報(bào)銷管 理機(jī)構(gòu)向賠償權(quán)利人報(bào)銷后，賠償權(quán)利人擅自放棄對賠償義務(wù) 人請求賠償?shù)臋?quán)利的，該行為無效；由于賠償權(quán)利人的過錯(cuò)致 使醫(yī)保報(bào)銷管理機(jī)構(gòu)不能行使代位請求賠償?shù)臋?quán)利的，醫(yī)保報(bào) 銷管理機(jī)構(gòu)可以相應(yīng)扣減其應(yīng)報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)；若賠償權(quán)利人隱 瞞真相騙取費(fèi)用的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 綜上所述，作為交通事故專業(yè)維權(quán)律師，結(jié)合本案的實(shí)際 情況，認(rèn)為本案采用以下幾種處理方式較為合理：一是判決義 務(wù)人按其責(zé)任賠償該部分損失，然后受害人向醫(yī)保報(bào)銷退還相 同數(shù)額的費(fèi)用；二是不再判決義務(wù)人按其責(zé)任賠償該部分損失， 告知醫(yī)保報(bào)銷管理機(jī)構(gòu)向義務(wù)人追償。如：因工傷、故意傷害、 交通肇事等故意或過失致人損害的案件，受害人已經(jīng)在“醫(yī)保 報(bào)銷”報(bào)銷的費(fèi)用，賠償義務(wù)人應(yīng)當(dāng)賠償。人民法院在判令賠 償義務(wù)人承擔(dān)全部賠償費(fèi)用的同時(shí)，應(yīng)向給予受害人報(bào)銷費(fèi)用 的“醫(yī)保報(bào)銷”管理機(jī)構(gòu)提出司法建議，讓受害人退還在“醫(yī) 6 保報(bào)銷”報(bào)銷的費(fèi)用。如果受害人不主動(dòng)履行， “醫(yī)保報(bào)銷”管 理機(jī)構(gòu)可依法提起“不當(dāng)?shù)美敝V。 特別提示：由于目前我國的相關(guān)法律法規(guī)中，對