中醫(yī)-骨折-通用-首次病程記錄模板.doc

骨骨折首次病程記錄模板*-*-* *:* 患者（姓名）, （性別）, （年齡）,主因“（主訴）”于*-*-* *:*由急診以“（急診或門(mén)診診斷）”收入院。病例特點(diǎn)：1、現(xiàn)病史：患者（受傷時(shí)間）（地點(diǎn)）（原因）（受傷部位），致*疼痛、出血伴活動(dòng)受限，未做特殊處理，來(lái)我院急診（或門(mén)診）就診，經(jīng)拍X光片（或CT）及查體后診斷為“急診或門(mén)診診斷”，為求進(jìn)一步診治，由急診或門(mén)診以“診斷”收入院?？滔掳Y狀：*部位青紫腫脹、疼痛拒按、刺痛，痛處固定不移，出血伴活動(dòng)受限，患者神清語(yǔ)利，傷后無(wú)頭暈頭痛，無(wú)惡寒發(fā)熱，平素飲食可，夜寐可，二便調(diào)。既往史：既往體健。否認(rèn)高血壓病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)重大外傷史及輸血史，否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。預(yù)防接種史不詳。2、體格檢查：T:36 P: 次/分 R: 次/分 BP： mmHg神志清楚，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，舌暗紅，苔薄白，脈弦。全身皮膚、粘膜色澤無(wú)異常，溫、濕度及彈性正常，無(wú)皮疹、水腫、黃染、瘀點(diǎn)、肝掌及蜘蛛痣等，毛發(fā)生長(zhǎng)及分布無(wú)異常，全身淺表淋巴結(jié)未捫及異常。頭顱大小正常，無(wú)畸形及其它異常，眼瞼、結(jié)膜、角膜、眼球、鞏膜正常，雙瞳等大等圓約3MM，對(duì)光反射正常，左眼視力1.0，右眼視力1.0，耳廓正常，外耳道無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力粗試無(wú)障礙，鼻外形正常，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，口唇紅潤(rùn)，黏膜正常，腮腺導(dǎo)管開(kāi)口正常，舌、齒齦無(wú)異常，齒齊，扁桃體無(wú)腫大，咽部無(wú)充血及淋巴濾泡增生，聲音正常，頸對(duì)稱，無(wú)抵抗感，氣管居中，無(wú)頸靜脈怒張，肝頸靜脈逆流征陰性，頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)，甲狀腺無(wú)腫大，質(zhì)軟，胸廓無(wú)異常，乳房無(wú)異常，胸壁無(wú)靜脈曲張、皮下氣腫等，呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱無(wú)異常，無(wú)肋間增寬或變窄，呼吸動(dòng)度可，語(yǔ)顫對(duì)稱無(wú)增強(qiáng)、減弱，無(wú)胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感等，叩診清音，肺下界及肺下界移動(dòng)度無(wú)異常，呼吸規(guī)整，呼吸音正常，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音，語(yǔ)音傳導(dǎo)無(wú)異常，無(wú)胸膜摩擦音，心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)于鎖骨中線內(nèi)側(cè)第五肋間0.5cm，心尖搏動(dòng)正常，心前區(qū)無(wú)異常博動(dòng)，心尖搏動(dòng)正常，無(wú)震顫及心包摩擦感，叩診心濁音界無(wú)增大、移位，心率82次/分，S1、S2正常，無(wú)S3、S4，律齊，A2P2,無(wú)心音分裂、額外心音、雜音及心包摩擦音，脈搏節(jié)律規(guī)則，強(qiáng)度適中，動(dòng)脈壁彈性可，緊張度無(wú)異常，無(wú)異常血管征，全腹外形正常，腹式呼吸存在，胃腸型、蠕動(dòng)波陰性，無(wú)凸臍、色素、曲張靜脈、疝等，腹壁柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，液波震顫陰性，腹部無(wú)包塊，肝膽脾腎未觸及異常，墨菲征陰性，肋脊、肋腰、季肋、上中輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛，肝上界在第五肋間，肝濁間界無(wú)異常，肝區(qū)叩痛陰性，無(wú)移動(dòng)性濁音，腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音正常，無(wú)氣過(guò)水聲，無(wú)振水音及血管雜音等， 肛門(mén)及外生殖器無(wú)異常。脊柱正常無(wú)畸形，棘突無(wú)壓、叩痛，活動(dòng)度正常，四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，無(wú)杵狀指（趾）、靜脈曲張、強(qiáng)直、水腫、肌肉萎縮，肌張力無(wú)異常，肌力5級(jí)，無(wú)不正常的動(dòng)作，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)及步態(tài)正常，淺深復(fù)合感覺(jué)無(wú)異常，生理反射存在，未引出病理反射，腦膜刺激征陰性。3、?？魄闆r：西醫(yī)視觸動(dòng)量。4、輔助檢查：診斷依據(jù)與鑒別診斷：中醫(yī)辨證依據(jù)：患者青？中？老？年男性，外傷跌撲致骨斷筋離，血溢脈外，瘀阻經(jīng)絡(luò)而致氣滯血瘀。舌質(zhì)暗，苔薄白，脈弦。為氣滯血瘀之象。四診合參，本病病位在四肢。診斷為骨斷筋傷，證屬氣滯血瘀。西醫(yī)診斷依據(jù)：1、外傷史明確2、描述查體中?？魄闆r3、輔助檢查所見(jiàn).中醫(yī)鑒別診斷：與單純筋傷鑒別：?jiǎn)渭兘顐喈?dāng)于急慢性軟組織損傷類疾病，多由跌撲、暴力外傷、勞損或寒濕外邪引起，表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹，活動(dòng)受限，X線片示骨質(zhì)無(wú)異常?；颊咄饬λ鶄?，致局部氣血運(yùn)行不暢而發(fā)疼痛，X片：*骨折。綜其舌脈癥，診斷為骨斷筋傷，氣滯血瘀明確。較容易與筋傷鑒別。西醫(yī)鑒別診斷：與軟組織損傷鑒別，軟組織傷局部有腫脹、疼痛，但局部無(wú)異?；顒?dòng)及骨擦感，X線片示骨質(zhì)無(wú)異常?；颊撸▽？魄闆r），X線片：*骨折。較容易與軟組織損傷鑒別。入院診斷： 中醫(yī)診斷：骨斷筋傷 氣滯血瘀 西醫(yī)診斷：*骨折診療計(jì)劃：1、完善入院檢查2、中醫(yī)治則：活血化瘀，接骨續(xù)筋 選方：桃紅四物湯加減： 藥物：桃仁10g 紅花10g 當(dāng)歸10g 赤芍10g 川芎12g 川斷10g 元胡10g 3劑 服法：每日一劑，300ml開(kāi)水溶化后早晚各150ml口服。（患者拒服中藥故未開(kāi)）3、外治：活血化瘀，消腫止疼（閉合性骨折患者腫脹明顯者） 藥物：芒硝9g 大黃12g（研末） 血竭4g 三七粉4g 用法：將以上藥物混合后，水、醋各半調(diào)為糊狀外敷患處。每12小時(shí)換藥一次。 4、請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，制定治療方案5、避風(fēng)寒，慎起居，調(diào)情志，節(jié)飲食6、中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目（骨傷科至少應(yīng)開(kāi)展6項(xiàng)中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目，如：中醫(yī)手法整復(fù)骨折及外固定、牽引、手法、中藥、功能康復(fù)、針刀、帶刃刀、松解疏通術(shù)、理療）即行措施：1、骨科入院護(hù)理常規(guī)2、二級(jí)護(hù)理3、普食 醫(yī)師：簽名 病程記錄 一：（骨折初期：2周以內(nèi)的病程）3天內(nèi)寫(xiě)一次主治醫(yī)師查房：查體：西醫(yī)查體+局部壓痛，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦。*主治醫(yī)師查房認(rèn)為：患者青？中？老？年男性，外傷跌撲致骨斷筋離，血溢脈外，瘀阻經(jīng)絡(luò)而致氣滯血瘀。舌質(zhì)暗，苔薄白，脈弦。為氣滯血瘀之象。四診合參，本病病位在四肢。診斷為骨斷筋傷，證屬氣滯血瘀。治當(dāng)活血化瘀，接骨續(xù)筋，方用桃紅四物湯加減。四物湯補(bǔ)血和血，由當(dāng)歸、白芍、川芎、熟地組成，以補(bǔ)血而不滯血，和血而不傷血為特點(diǎn)，血瘀者可用之以補(bǔ)血，血瘀者可用之以行血，為治療血病通用之方，多用于血虛而又血行不暢的疾病，故費(fèi)伯雄曰“理血門(mén)以四物湯為主方，藥雖四味而并治三陰”。本方以四物湯為基礎(chǔ)，以桃仁、紅花為主藥，使之能在養(yǎng)血和血的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)發(fā)揮活血化辨作用。為了突出活血化瘀作用換白芍為赤芍，并換熟地為生地意在涼血消瘀、桃仁、紅花活血作用平穩(wěn)而有效，與四物湯配合組成一平性的活血化瘀劑。（再加上針對(duì)不同患者癥狀的藥物加減，具體見(jiàn)下文注1。）積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。7天內(nèi)學(xué)一次主任醫(yī)師查房：患者外傷后經(jīng)絡(luò)受損，血溢脈外，瘀于皮下筋膜，阻塞氣血、氣滯血瘀。治當(dāng)活血祛瘀，消腫止疼。方用桃紅四物湯加減。中醫(yī)治療損傷骨折，多重氣血，（1、正體類要指出：“肢體傷于外，則氣血傷于內(nèi)，營(yíng)衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和”。氣滯血瘀是外傷及骨折的病理核心，祛瘀生新是其重要的治療原則，2、瘍醫(yī)大全云：“有跌傷骨折，宜活血化瘀為先，血不活則瘀不去，瘀不去則骨不能接也”。四物湯具有活血、補(bǔ)血雙重功效，常以之加減治療外傷疾病，3、傷科匯纂提出：“傷科血病，四物(湯)為君，失亡補(bǔ)益，瘀滯攻行，（以上三條挑著寫(xiě)，不必全寫(xiě)。）桃紅四物湯在四物湯基礎(chǔ)上加入桃仁、紅花，加強(qiáng)了全方的祛瘀活血之力，更適于傷損骨折的治療。（再加上針對(duì)不同患者癥狀的藥物加減，具體見(jiàn)下文注1。） 二：（骨折中期：傷后2-4周的病程）查體：西醫(yī)查體+局部壓痛，舌紅，有瘀點(diǎn)，苔白，脈弦。*主治醫(yī)師查房認(rèn)為：患者仍有瘀凝氣滯，腫痛尚未盡除，斷骨已正，骨折未愈，傷處疼痛拒按則加劇，功能活動(dòng)障礙。治當(dāng)和營(yíng)生新，接骨續(xù)筋。方用接骨續(xù)筋湯，其中當(dāng)歸、赤芍、丹參養(yǎng)血活血，川斷、骨碎補(bǔ)接骨續(xù)筋，木瓜、木香舒筋活絡(luò)，行氣止疼。方藥： 當(dāng)歸10g 赤芍10g 丹參10g 川斷10g木瓜10g 木香6g 骨碎補(bǔ)10g 3付，開(kāi)水沖服日一劑三：（骨折后期：傷后四周以上的病程）查體：患者頭暈耳鳴，腰膝酸軟，兩目干澀，視物模糊，五心煩熱，遺精盜汗（挑揀著寫(xiě)，不一定全寫(xiě)）。（西醫(yī)查體+舌紅，苔薄，脈細(xì)數(shù)。）主任醫(yī)師查房：*主任醫(yī)師查房認(rèn)為：患者斷骨未堅(jiān)，筋脈疲軟。辨為肝腎不足證。方用補(bǔ)腎壯骨湯 ，其中杜仲、骨碎補(bǔ)、巴戟天、續(xù)斷、枸杞子補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，續(xù)筋療傷，當(dāng)歸、丹參活血養(yǎng)血，黃芪補(bǔ)氣以養(yǎng)血，方藥：杜仲 10g 枸杞子 10g 山茱萸10g 黃芪 20g 骨碎補(bǔ) 10g 續(xù)斷 10g 當(dāng)歸 10g 丹參10g巴戟天10g 3付，開(kāi)水沖服日一劑（注1：本模板中方藥均可用于臨床工作。中藥每行只能寫(xiě)四味，上下對(duì)齊。上肢骨折加桑枝15g或桂枝6g，下肢骨折加川牛膝10g，疼痛重者加乳香、沒(méi)藥各6g，脾胃虛弱者加黨參20g、白術(shù)10g，腫脹明顯者加薏米仁30g，澤瀉10g，大便干燥者加桃仁10g，生大黃6g術(shù)后傷口滲出較多者：三七4g、白芨10g）（注2：中藥并不是沒(méi)有副作用，牢記中藥用藥禁忌，避免醫(yī)療事故發(fā)生。妊娠用藥禁忌某些藥物具有損害胎元以致墮胎的副作用，所以應(yīng)該作為妊娠禁忌的藥物。根據(jù)藥物對(duì)于胎元損害程度的不同，一般可分為禁用與慎用二類。禁用的大多是毒性較強(qiáng)，或藥性猛烈的藥物，如巴豆、牽牛、大戟、斑蝥、商陸、麝香、三棱、莪術(shù)、水蛭、虻蟲(chóng)等；慎用的包括通經(jīng)去瘀、行氣破滯，以及辛熱等藥物，如桃仁、紅花、大黃、枳實(shí)、附子、干姜、肉桂等。凡禁用的藥物，絕對(duì)不能使用；慎用的藥物，則可根據(jù)孕婦患病的情況，斟情使用。但沒(méi)有特殊必要時(shí)，應(yīng)盡量避免，以防發(fā)生事故。服藥時(shí)的飲食禁忌飲食禁忌簡(jiǎn)稱食忌，也就是通常所說(shuō)的忌口。在古代文獻(xiàn)上有常山忌蔥；地黃、何首烏忌蔥、蒜、蘿卜，薄荷忌鱉肉；茯苓忌醋；鱉甲忌莧菜：以及蜜忌蔥等記載。這說(shuō)明服用某些藥時(shí)不可同吃某些食物。另外，由于疾病的關(guān)系，在服藥期間，凡屬生冷、粘膩、腥臭等不易消化及有特殊刺激性的食物，都應(yīng)根據(jù)需要予以避免。高燒患者還應(yīng)忌油。十八反：甘草反甘遂、大戟、海藻、芫花;烏頭反貝母、瓜蔞、半夏、白蘞、白芨;藜蘆反人參、沙參、丹參、玄參、細(xì)辛、芍藥。 本草明言十八反 半蔞貝蘞芨攻烏 藻戟遂芫具戰(zhàn)草 諸參辛芍叛藜蘆 第一句：本草明確的指出了十八種藥物的配伍禁忌 第二句：半（半夏） 蔞（瓜蔞） 貝（貝母） 蘞（白蘞） 芨（白芨）攻擊或與烏（烏頭）相對(duì) 第三句：藻（海藻） 戟（大戟 ） 遂（甘遂）芫（芫花）都與草（甘草）不和 第四句：諸參（人參、丹參、沙參