消化道穿孔臨床路徑.doc

.消化道穿孔臨床路徑（2018年版）一、消化道臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為消化道穿孔【ICD-10：K27.503】、胃潰瘍伴穿孔【ICD-10：K25.501】、十二指腸潰瘍伴穿孔【ICD-10：K26.501】、上消化道穿孔【ICD-10：K27.101】。行胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)、腸穿孔修補(bǔ)術(shù)、胃大部切除術(shù)、腸切除術(shù)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（第7版，人民衛(wèi)生出版社），胃腸外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社）。1.病史：突發(fā)劇烈腹痛。2.體征：板狀腹。3.查體：腹部查體可見板狀腹，觸診可有壓痛、反跳痛、肌緊張，叩診鼓音，聽診腸鳴音微弱或消失。4.輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和紅細(xì)胞比容都可增高，尿比重增高，血?dú)夥治?、血生化、腎功能紊亂。X線檢查可見膈下游離氣體。腹腔穿刺可見渾濁液體。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（第7版，人民衛(wèi)生出版社），胃腸外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社）。經(jīng)保守治療無(wú)效擬行剖腹探查術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為9-20天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合消化道穿孔【ICD-10：K27.503】、胃潰瘍伴穿孔【ICD-10：K25.501】、十二指腸潰瘍伴穿孔【ICD-10：K26.501】、上消化道穿孔【ICD-10：K27.101】。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1-3天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、血淀粉酶、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）腹部立位片；（4）心電圖、胸部正位片。2.其他根據(jù)病情可考慮選擇：如消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)記物檢查、腹部超聲檢查、腹部CT、肺功能測(cè)定、動(dòng)脈血?dú)夥治?、超聲心?dòng)圖等。（七）選擇用藥。1.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號(hào)）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟，可加用甲硝唑；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。2.根據(jù)患者病情，可考慮選擇：（1）靜脈用制酸劑：H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。（2）注射用電解質(zhì)：氯化鉀、氯化鈉、葡萄糖酸鈣、碳酸氫鈉等。（3）循環(huán)、呼吸系統(tǒng)用藥：維持血流動(dòng)力學(xué)和氣體交換穩(wěn)定。（八）手術(shù)日為入院第1-3天。1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。 2.手術(shù)植入物：吻合器、閉合器(可選用)。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5-20天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血尿淀粉酶。2.復(fù)查安排：（1）出院1個(gè)月后門診復(fù)診；（2）出院3個(gè)月后復(fù)查胃鏡。2.術(shù)后用藥：抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號(hào)）選用藥物，用藥時(shí)間3-10天。3.術(shù)后飲食指導(dǎo)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食，恢復(fù)肛門排氣排便。2.切口愈合良好：引流管拔除，傷口無(wú)感染，無(wú)皮下積液（或門診可處理的少量積液）。3.體溫正常，腹部無(wú)陽(yáng)性體征，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和腹平片基本正常，沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)前合并其他影響手術(shù)的基礎(chǔ)疾病，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.術(shù)前根據(jù)患者病情初步確定手術(shù)方式，根據(jù)患者術(shù)中情況更改手術(shù)方式可能。3.術(shù)中活檢提示腫瘤、結(jié)核、Crohns病、胰腺炎等，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑管理。4.手術(shù)后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染、腸瘺、腸梗阻、吻合口出血等并發(fā)癥，導(dǎo)致圍手術(shù)期住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。5.住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。二、消化道穿孔臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為消化道穿孔【ICD-10：K27.503】、胃潰瘍伴穿孔【ICD-10：K25.501】、十二指腸潰瘍伴穿孔【ICD-10：K26.501】、上消化道穿孔【ICD-10：K27.101】患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日9-20天時(shí)間住院第1天住院第1-3天手術(shù)日主要診療工作 詢問(wèn)病史 體格檢查 初步診斷 書寫病歷 上級(jí)醫(yī)師查房。相關(guān)檢查 初步確定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目上級(jí)醫(yī)師查房 明確診斷 病歷討論，確定治療方案 匯總輔助檢查結(jié)果 藥物副反應(yīng)評(píng)估 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 完成病程記錄 送患者入手術(shù)室 施行手術(shù) 解剖標(biāo)本送病理 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 完成病程記錄 術(shù)后記錄書寫 術(shù)后醫(yī)囑 上級(jí)醫(yī)師查房重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 護(hù)理常規(guī) 飲食 藥物治療 冷熱濕敷 微波 胃腸減壓 心電監(jiān)護(hù) 靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療 留置導(dǎo)尿 中流量吸氧 各部位多頭帶包扎術(shù)臨時(shí)醫(yī)囑： 清潔灌腸 導(dǎo)尿 各類檢查：降鈣素原檢測(cè)（定量）、B型鈉尿肽（BNP）測(cè)定、急檢離子、急檢心肌酶、急檢血細(xì)胞分析+超敏C反應(yīng)、肝功能(急檢)干化學(xué)、急檢腎功、急檢尿常規(guī)分析、膿汁創(chuàng)面培養(yǎng)，常規(guī)心電圖檢查(電）、彩超常規(guī)檢查（腹部、泌尿系）、放射、內(nèi)窺鏡（電子胃鏡、電子結(jié)腸鏡） 根據(jù)病情下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 護(hù)理常規(guī) 飲食 藥物治療 冷熱濕敷 微波 胃腸減壓 心電監(jiān)護(hù) 靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療 留置導(dǎo)尿 中流量吸氧臨時(shí)醫(yī)囑： 清潔灌腸 導(dǎo)尿 各類檢查：降鈣素原檢測(cè)（定量）、B型鈉尿肽（BNP）測(cè)定、急檢離子、急檢心肌酶、急檢血細(xì)胞分析+超敏C反應(yīng)、肝功能(急檢)干化學(xué)、急檢腎功、急檢尿常規(guī)分析、膿汁創(chuàng)面培養(yǎng)，常規(guī)心電圖檢查(電）、彩超常規(guī)檢查（腹部、泌尿系）、放射、內(nèi)窺鏡（電子胃鏡、電子結(jié)腸鏡） 根據(jù)病情下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 護(hù)理常規(guī) 飲食 藥物治療 冷熱濕敷 微波淺部加熱治療 胃腸減壓 心電監(jiān)護(hù) 靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療 留置導(dǎo)尿 中流量吸氧 各部位多頭帶包扎術(shù)臨時(shí)醫(yī)囑： 清潔灌腸 導(dǎo)尿 降鈣素原檢測(cè)（定量）、B型鈉尿肽（BNP）測(cè)定、急檢離子、急檢心肌酶、急檢血細(xì)胞分析+超敏C反應(yīng)、肝功能(急檢)干化學(xué)、急檢腎功、急檢尿常規(guī)分析、膿汁創(chuàng)面培養(yǎng)，常規(guī)心電圖檢查(電）、彩超常規(guī)檢查（腹部、泌尿系）、放射、內(nèi)窺鏡（電子胃鏡、電子結(jié)腸鏡） 復(fù)查異常指標(biāo) 根據(jù)病情下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑 手術(shù)申請(qǐng) 病理申請(qǐng) 備皮 術(shù)前6小時(shí)禁食水 術(shù)晨留置胃管及尿管 清潔灌腸術(shù)后長(zhǎng)期醫(yī)囑 術(shù)后記錄書寫 術(shù)后醫(yī)囑 上級(jí)醫(yī)師查房 ICU監(jiān)護(hù)， 記24小時(shí)出入量 腹帶 切口換藥 各部位多頭帶包扎術(shù)術(shù)后臨時(shí)醫(yī)囑 急檢化驗(yàn)：降鈣素原檢測(cè)（定量）、B型鈉尿肽（BNP）測(cè)定、急檢離子、急檢心肌酶、急檢血細(xì)胞分析+超敏C反應(yīng)、肝功能(急檢)干化學(xué)、急檢腎功、急檢尿常規(guī)分析、膿汁創(chuàng)面培養(yǎng)、 檢查：常規(guī)心電圖檢查(電）、床頭常規(guī)心電圖檢查、彩超常規(guī)檢查（腹部、泌尿系） 彩超常規(guī)檢查（腹部） 手術(shù)申請(qǐng) 病理申請(qǐng) 備皮 術(shù)前6小時(shí)禁食水 術(shù)晨留置胃管及尿管 清潔灌腸主要護(hù)理工作 入院介紹 入院評(píng)估 協(xié)助生活護(hù)理 留置胃管 靜脈采血 健康宣教 留置管道護(hù)理及指導(dǎo) 治療護(hù)理 執(zhí)行醫(yī)囑 按醫(yī)囑分級(jí)護(hù)理 告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng) 備皮配血、藥物皮試 術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備 心理支持護(hù)理量表評(píng)估病情變化觀察睡眠和進(jìn)食情況觀察患者安全和治療情況觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)修改護(hù)理計(jì)劃室內(nèi)監(jiān)護(hù)安全檢查床邊查房執(zhí)行治療方案清潔衛(wèi)生睡眠護(hù)理心理護(hù)理 術(shù)晨按醫(yī)囑行腸道準(zhǔn)備 留置胃管、尿管 術(shù)前給藥 安排陪送患者入手術(shù)室 按護(hù)理級(jí)別護(hù)理 術(shù)后體位指導(dǎo) 生活護(hù)理 禁食水 觀察患者腹部體征及觀察腸功能恢復(fù)情況 各引流管引流量及性狀 疼痛護(hù)理 皮膚護(hù)理 管道護(hù)理及指導(dǎo) 治療護(hù)理 心理支持心理治療初始訪談收集患者資料參加醫(yī)師查房心理康復(fù)治療參加三級(jí)醫(yī)師查房診斷評(píng)估心理康復(fù)治療康復(fù)治療藥物知識(shí)睡眠知識(shí)適宜的康復(fù)治療病情變異記錄 無(wú) 有，原因：12 無(wú) 有，原因：12 無(wú) 有，原因：12 護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2-4天（術(shù)后第1天）住院第3-5天（術(shù)后第2天）住院第4-6天（術(shù)后第3天）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察胃管、引流、切口情況 觀察腸功能恢復(fù)情況 書寫病歷 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察胃管、引流、切口情況 觀察腸功能恢復(fù)情況 換藥 書寫病歷 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察胃管、引流、切口情況 觀察腸功能恢復(fù)情況 換藥 書寫病歷重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 護(hù)理常規(guī) 飲食 藥物治療 冷熱濕敷 微波 胃腸減壓 心電監(jiān)護(hù) 靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療 留置導(dǎo)尿 中流量吸氧 中藥灌腸 中藥胃管注入 雙下肢體外反搏臨時(shí)醫(yī)囑： 清潔灌腸 復(fù)查異常指標(biāo) 根據(jù)病情下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 護(hù)理常規(guī) 飲食 藥物治療 冷熱濕敷 微波 胃腸減壓 心電監(jiān)護(hù) 靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療 留置導(dǎo)尿 中流量吸氧 切口換藥 記24小時(shí)出入量 中藥灌腸 中藥胃管注入 雙下肢體外反搏臨時(shí)醫(yī)囑： 清潔灌腸 各部位多頭帶包扎術(shù) 各類檢查：降鈣素原檢測(cè)（定量）、B型鈉尿肽（BNP）測(cè)定、急檢離子、急檢心肌酶、急檢血細(xì)胞分析+超敏C反應(yīng)、肝功能(急檢)干化學(xué)、急檢腎功、急檢尿常規(guī)分析、膿汁創(chuàng)面培養(yǎng)，常規(guī)心電圖檢查(電）、彩超常規(guī)檢查（腹部、泌尿系）、放射、內(nèi)窺鏡（電子胃鏡、電子結(jié)腸鏡） 根據(jù)病情下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 護(hù)理常規(guī) 飲食 藥物治療 冷熱濕敷 微波 胃腸減壓 心電監(jiān)護(hù) 靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療 留置導(dǎo)尿 中流量吸氧 記24小時(shí)出入量 雙下肢體外反搏臨時(shí)醫(yī)囑： 清潔灌腸 各部位多頭帶包扎術(shù) 降鈣素原檢測(cè)（定量）、B型鈉尿肽（BNP）測(cè)定、急檢離子、急檢心肌酶、急檢血細(xì)胞分析+超敏C反應(yīng)、肝功能(急檢)干化學(xué)、急檢腎功、急檢尿常規(guī)分析、膿汁創(chuàng)面培養(yǎng)，常規(guī)心電圖檢查(電）、彩超常規(guī)檢查（腹部、泌尿系）、放射、內(nèi)窺鏡（電子胃鏡、電子結(jié)腸鏡） 復(fù)查異常指標(biāo) 根據(jù)病情下達(dá)主要護(hù)理工作 執(zhí)行醫(yī)囑 按醫(yī)囑分級(jí)護(hù)理 術(shù)后健康指導(dǎo) 術(shù)后護(hù)理常規(guī) 體位指導(dǎo) 觀察腹部體征及腸功能恢復(fù)情況 疼痛護(hù)理 皮膚護(hù)理 管道護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理 觀察切口敷料情況 執(zhí)行醫(yī)囑 按醫(yī)囑分級(jí)護(hù)理 術(shù)后健康指導(dǎo) 術(shù)后護(hù)理常規(guī) 觀察腸功能恢復(fù)情況 指導(dǎo)床上或床邊活動(dòng) 皮膚護(hù)理 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理 心理支持 康復(fù)指導(dǎo) 執(zhí)行醫(yī)囑 按醫(yī)囑分級(jí)護(hù)理 術(shù)后健康指導(dǎo) 術(shù)后護(hù)理常規(guī) 觀察腸功能恢復(fù)情況 指導(dǎo)床上或床邊活動(dòng) 皮膚護(hù)理 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理 心理支持 康復(fù)指導(dǎo)心理治療康復(fù)治療病情變異記錄 無(wú) 有，原因：12 無(wú) 有，原因：12 無(wú) 有，原因：12 護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5-8天（術(shù)后第4-6天）住院第6-10天住院第10-20天(出院日)主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察胃管、引流、切口情況 觀察腸功能恢復(fù)情況 換藥 書寫病歷 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察胃管、引流、切口情況 觀察腸功能恢復(fù)情況 換藥 書寫病歷 查房 檢查切口愈合情況及換藥、拆線 書寫病歷 向出院患者交待注意事項(xiàng) 出院評(píng)估 完成出院病歷重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 護(hù)理常規(guī) 飲食 藥物治療 冷熱濕敷 微波 胃腸減壓 心電監(jiān)護(hù) 靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療 留置導(dǎo)尿 中流量吸氧 記24小時(shí)出入量 中藥日一劑口服 雙下肢體外反搏臨時(shí)醫(yī)囑： 清潔灌腸 復(fù)查異常指標(biāo) 根據(jù)病情下達(dá) 通知出院長(zhǎng)期醫(yī)囑： 護(hù)理常規(guī) 飲食 藥物治療 冷熱濕敷 微波 胃腸減壓 心電監(jiān)護(hù) 靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療 留置導(dǎo)尿 中流量吸氧 切口換藥 記24小時(shí)出入量 中藥日一劑口服 雙下肢體外反搏臨時(shí)醫(yī)囑： 清潔灌腸 各部位多頭帶包扎術(shù) 各類檢查：降鈣素原檢測(cè)（定量）、B型鈉尿肽（BNP）測(cè)定、急檢離子、急檢心肌酶、急檢血細(xì)胞分析+超敏C反應(yīng)、肝功能(急檢)干化學(xué)、急檢腎功、急檢尿常規(guī)分析、膿汁創(chuàng)面培養(yǎng)，常規(guī)心電圖檢查(電）、彩超常規(guī)檢查（腹部、泌尿系）、放射、內(nèi)窺鏡（電子胃鏡、電子結(jié)腸鏡） 通知出院 根據(jù)病情下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 護(hù)理常規(guī) 飲食 藥物治療 冷熱濕敷 微波 胃腸減壓 心電監(jiān)護(hù) 靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療 留置導(dǎo)尿 中流量吸氧 記24小時(shí)出入量 中藥日一劑口服 雙下肢體外反搏臨時(shí)醫(yī)囑： 清潔灌腸 降鈣素原檢測(cè)（定量）、B型鈉尿肽（BNP）測(cè)定、急檢離子、急檢心肌酶、急檢血細(xì)胞分析+超敏C反應(yīng)、肝功能(急檢)干化學(xué)、急檢腎功、急檢尿常規(guī)分析、膿汁創(chuàng)面培養(yǎng)，常規(guī)心電圖檢查(電）、彩超常規(guī)檢查（腹部、泌尿系）、放射、內(nèi)窺