預(yù)防接種反應(yīng)及處理原則.ppt

預(yù)防接種不良反應(yīng)及處理原則XX鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2012年4月21日 2 接種疫苗是預(yù)防 控制針對傳染病的有效措施 但是任何一種疫苗都不是絕對安全的 各種生物制品對于人體來說畢竟是一種異物 接種后機(jī)體在產(chǎn)生有益反應(yīng)的同時 有時也會產(chǎn)生一系列無益的副反應(yīng) 3 4 5 預(yù)防接種不良反應(yīng) AEFI 定義 是指接種疫苗后在使個體或群體產(chǎn)生對疫苗可預(yù)防疾病免疫力的同時 也可能使極個別個體產(chǎn)生對疫苗免疫的副作用或免疫損傷 6 預(yù)防接種不良反應(yīng) AEFI 包括 一般反應(yīng) 預(yù)防接種異常反應(yīng) 預(yù)防接種后其他不良事件 7 預(yù)防接種一般反應(yīng) 是指在預(yù)防接種后發(fā)生的 由疫苗本身所固有的特性引起的 對機(jī)體只會造成一過性生理功能障礙的反應(yīng) 分為全身反應(yīng)和局部反應(yīng) 主要有發(fā)熱和局部紅腫 同時可能伴有全身不適 倦怠 食欲不振 乏力等綜合癥狀 一般反應(yīng)的特點 反應(yīng)程度局限在一定限度內(nèi) 除個別人因機(jī)體差異反應(yīng)略重外 多屬輕微 反應(yīng)過程是一過性的而不是持久性的 反應(yīng)不會引起不可恢復(fù)的組織器官損害 或功能上的障礙 但卡介苗局部瘢痕除外 無后遺癥 8 預(yù)防接種一般反應(yīng)分級 9 常見接種一般反應(yīng)及其處置原則 10 全身反應(yīng) 發(fā)熱反應(yīng) 輕度 37 1 37 5 中度 37 6 38 5 和重度 38 6 時間 滅活疫苗5 6小時或24小時左右體溫 一般1 2天 很少超過3天 個別2 4小時即有體溫升高 6 12小時達(dá)高峰 持續(xù)1 2天 減毒活疫苗后出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的時間稍晚 如個別麻疹疫苗接種后6 10天內(nèi)出現(xiàn)中度發(fā)熱 類似輕型麻疹 部分可伴有頭痛 眩暈 惡寒 乏力 周身不適和胃腸道癥狀等 一般持續(xù)1 2天 11 治療 加強(qiáng)觀察 一般不需任何處理 必要時適當(dāng)休息 多喝開水 注意保暖 防止繼發(fā)其它疾病 嚴(yán)重者作對癥處理 高熱 頭痛可給解熱鎮(zhèn)痛藥 惡心 嘔吐給予維生素B 腹痛者服顛茄片 腹瀉可服吸附或收斂藥 高熱不退或伴有其它并發(fā)癥者 應(yīng)密切觀察病情 必要時送醫(yī)院觀察治療 12 局部反應(yīng) 注射局部紅腫浸潤 分為弱反應(yīng) 2 5cm 中反應(yīng) 2 6 5 0cm 強(qiáng)反應(yīng) 5 1cm 凡發(fā)生局部淋巴管 淋巴結(jié)炎者均為局部重反應(yīng) 時間 大部分皮下注射疫苗數(shù)小時至24小時或稍后 局部出現(xiàn)紅腫浸潤 并伴疼痛 紅腫范圍一般不大 僅有少數(shù)人其直徑 5 0cm 有的伴有局部淋巴腫大或淋巴結(jié)炎 疼痛 一般在24 48小時逐步消退 皮內(nèi)接種卡介苗者 于2周左右在局部出現(xiàn)紅腫 以后化膿或潰瘍 3 5周結(jié)痂 形成疤痕 部分接種含吸附劑疫苗者 注射局部不易吸收 刺激結(jié)締組織增生 形成硬結(jié) 硬結(jié) 13 治療 輕度反應(yīng)一般不需處理 自行恢復(fù)正常 較重的局部反應(yīng) 干凈的毛巾熱敷 每日數(shù)次 每次10 15分鐘 可助消腫 減少疼痛 卡介苗的局部反應(yīng)不能熱敷 對特殊敏感的人可考慮給予小量鎮(zhèn)痛退熱藥 一般每天2 3次 連續(xù)1 2天即可 14 預(yù)防接種異常反應(yīng) 指合格疫苗在規(guī)范接種過程中或者后造成受種者機(jī)體組織器官 功能損害 相關(guān)各方均無過錯的藥品不良反應(yīng) 其定義包括4方面內(nèi)容 1 必須使用合格疫苗 正式批準(zhǔn)注冊 通過批質(zhì)量檢驗 獲得 生物制品批簽發(fā)合格證 流通渠道 在有效期內(nèi)使用 疫苗冷藏儲運符合要求 2 必須實施規(guī)范性操作 接種單位和工作人員經(jīng)過資質(zhì)認(rèn)證 正確選擇接種對象 接種操作符合規(guī)范 實施安全注射 3 必須對受種者造成組織器官 功能等損害 4 必須與事件相關(guān)的各方均無過錯 事件相關(guān)的各方包括疫苗生產(chǎn)企業(yè) 分發(fā)單位 銷售企業(yè) 接種單位 接種工作人員 受種者和 或其監(jiān)護(hù)人等 15 下列情形不屬于預(yù)防接種異常反應(yīng) 一 因疫苗本身特性引起的接種后一般反應(yīng) 二 因疫苗質(zhì)量不合格給受種者造成的損害 三 因接種單位違反預(yù)防接種工作規(guī)范 免疫程序 疫苗使用指導(dǎo)原則 接種方案給受種者造成的損害 四 受種者在接種時正處于某種疾病的潛伏期或者前驅(qū)期 接種后偶合發(fā)病 五 受種者有疫苗說明書規(guī)定的接種禁忌 在接種前受種者或者其監(jiān)護(hù)人未如實提供受種者的健康狀況和接種禁忌等情況 接種后受種者原有疾病急性復(fù)發(fā)或者病情加重 六 因心理因素發(fā)生的個體或者群體的心因性反應(yīng) 16 常見疑似預(yù)防接種異常反應(yīng) 無菌性膿腫 熱性驚厥 過敏反應(yīng) 多發(fā)性神經(jīng)炎 臂叢神經(jīng)炎 癲癇 腦病 腦炎和腦膜炎 脊灰疫苗相關(guān)病例 接種卡介苗后罕見的反應(yīng) 17 無菌性膿腫 原因 一般多在接種含有吸附劑的疫苗時 由于接種部位不正確 注射過淺 劑量過大 使用前未充分搖勻疫苗等引起 臨床表現(xiàn)局部較大紅暈 浸潤 1 3周出現(xiàn)大小不等的硬結(jié) 局部腫脹 疼痛 炎癥表現(xiàn)并不劇烈 可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月 輕的可自原針孔流出略帶粉紅色的稀薄膿液 較重者可形成潰瘍 潰瘍呈暗紅色 周圍皮膚呈紫紅色 潰瘍未破潰前 有波動感 嚴(yán)重者破潰排膿 創(chuàng)口和創(chuàng)面長期不能愈合 有時形成膿腔 數(shù)月至年余不能收口 輕者經(jīng)數(shù)月可自行吸收 18 無菌性膿腫與有菌性膿腫比較 19 治療 輕者干熱敷促吸收 每日2 3次 每次15分鐘 無菌性膿腫未破潰前有波動感 不宜切開排膿 防感染或久不愈合 可用注射器抽取膿液 注入適量抗生素 如膿腫已破潰 或發(fā)生潛行型膿腫并形成空腔 則需切開排膿 必要時還需擴(kuò)創(chuàng) 將壞死組織剔除 有繼發(fā)感染時 應(yīng)用抗生素外科處理 膿腫破潰前切忌切開排膿 20 熱性驚厥 熱性驚厥是指先發(fā)熱 后有驚厥 體溫一般38 以上 多發(fā)生在發(fā)熱開始12小時之內(nèi) 體溫驟升時 發(fā)作突然 時間短暫 肌肉陣發(fā)痙攣 四肢抽動 兩眼上翻 口角牽動 牙關(guān)緊閉 口吐白沫 呼吸不規(guī)則或暫停 面部與口唇發(fā)紺 可伴有短暫的意識喪失 大小便失禁 預(yù)防接種引起的驚厥 多數(shù)只發(fā)生1次 發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘 很少有超過20分鐘者 有些兒童可表現(xiàn)為多次短暫驚厥 無中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變 預(yù)后良好 不留后遺癥 驚厥應(yīng)與腦炎 腦膜炎 破傷風(fēng)等感染性疾病 以及腦水腫 癲癇 癔癥發(fā)作等疾病鑒別 21 治療 靜臥于軟床之上 用紗布纏裹的壓舌板使口張開 并放在上下牙齒之間以防咬傷舌頭 保持呼吸道通暢 必要時給氧 止痙 如苯巴比妥鈉每次5 8mg kg肌內(nèi)注射 也可用10 水合氯醛 每歲每次1ml 灌腸 緊急情況下也可針剌人中 可用物理降溫和藥物治療退熱 22 過敏反應(yīng) 1 過敏性休克2 過敏性皮疹3 過敏性紫瘢4 血管性水腫5 局部過敏性反應(yīng) Arthus反應(yīng) 6 血小板減少性紫癜 23 1 過敏性休克 屬于 型超敏反應(yīng)臨床表現(xiàn) 出現(xiàn)以周圍循環(huán)衰竭為主要特征的癥候群 發(fā)病呈急性經(jīng)過 一般在接種后數(shù)分鐘至1小時內(nèi)發(fā)病 出現(xiàn)胸悶 氣急 面色潮紅 皮膚發(fā)癢 全身出現(xiàn)皮疹 甚之由于喉頭水腫 支氣管痙攣而導(dǎo)致呼吸困難 缺氧 紫紺 面色蒼白 四肢冰冷 脈搏細(xì)而弱 血壓下降 呈昏迷狀 24 過敏性休克很少見 預(yù)防接種后發(fā)生率為1 百萬 暈厥很常見 未經(jīng)培訓(xùn)的人員會誤診暈厥 頭暈為過敏反應(yīng) 反之亦然及時有效的處理對于挽救生命至關(guān)重要 25 過敏性休克治療 立即撥打120使病人平臥 頭部放低 保持安靜 注意保暖 吸氧 氧流量 鼻導(dǎo)管1 2L min 面罩4 5L min 立即皮下注射1 1000腎上腺素 小兒為0 01ml kg 次 最大量0 33 1 3支 ml 如體重不明 用量為 2歲以下0 0625ml 1 16支 2 5歲0 125ml 1 8支 5 11歲0 25ml 1 4支 11歲以上0 33ml 1 3 1 2支 26 用腎上腺素15 30分鐘后 血壓仍不回升者宜用地塞米松 成人10mg 兒童5mg或每次0 1 0 3mg kg 10 GS10ml后iv 并補(bǔ)充血溶量 兒童可用阿托品 每次0 03mg kg 或654 2 每次0 3 1mg kg 10 GS或NS5 10ml中iv 必要時每隔15 30分鐘后重復(fù)應(yīng)用 至病情穩(wěn)定 為阻止組胺釋放 可給予氫化可的松 成人每次300 500mg 兒童每次4 8mg kg 5 GS靜滴 27 如經(jīng)上述處理仍不緩解時 成人可加用去甲腎上腺素1 0mg加于5 葡萄糖鹽水200 300ml作靜脈滴注 要嚴(yán)格注意不能注入血管外 以免引起局部組織壞死 根據(jù)病情調(diào)整藥物濃度及滴入速度 使血壓維持在收縮壓12 13kPa 90 100mmHg 待血壓穩(wěn)定后可逐浙減量 于10小時左右停藥 兒童開始按體重以每分鐘0 02 0 1 g kg速度滴注 按需要調(diào)節(jié)滴速 28 發(fā)生呼吸衰竭有條件時予插管給氧或肌內(nèi)注射洛貝林 小兒每次0 1mg kg 或尼可剎米 每次10 15mg kg 呼吸停止立即進(jìn)行人工呼吸和作胸外心臟按壓喉頭水腫阻礙呼吸應(yīng)吸氧 并作氣管插管 煩躁不安者可肌注鎮(zhèn)靜劑 如苯巴比妥 小兒5 8mg kg 每次最大量不超過0 1g 待病情稍有好轉(zhuǎn)立即轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步處理 以防晚期過敏反應(yīng)的出現(xiàn) 29 30 2 過敏性皮疹 是多種原因所致的一種常見的皮膚 粘膜血管反應(yīng)性疾病 表現(xiàn)為時隱時現(xiàn)的瘙癢性風(fēng)團(tuán) 俗稱 隱疹 風(fēng)疹塊 臨床表現(xiàn)近期內(nèi)有接種史而又排除其它原因的皮疹 皮疹可出現(xiàn)在全身各個部位 多少不一 在不同部位引起不同癥狀和后果 蕁麻疹發(fā)生眼瞼或結(jié)合膜可妨礙視覺 發(fā)生視神經(jīng)周圍可導(dǎo)致視力減退或復(fù)視 甚至一過性失明 發(fā)生在尿道可致尿閉 發(fā)生在呼吸道可出現(xiàn)喉頭水腫 胸悶 呼吸困難 甚至窒息 也可引起心悸 心率加快 心率紊亂心電圖異常 發(fā)生在胃腸道者可有惡心 嘔吐 腹瀉 腹痛等 31 1 蕁麻疹 最為多見 接種后數(shù)小時以至數(shù)日發(fā)生 全身多數(shù)大小不一風(fēng)團(tuán) 有的互相融合成片 多數(shù)為鮮紅色 較大風(fēng)團(tuán)中央可呈蒼白色 皮疹反復(fù)或成批出現(xiàn) 此起彼伏 速起速退 消退后不留痕跡 嚴(yán)重者融合成片 有奇癢 嚴(yán)重者可伴有呼吸困難 哮鳴 咽喉水腫 聲音嘶啞 鼻眼癥狀如鼻塞 流涕 噴嚏 發(fā)癢和結(jié)膜充血 流淚有的可伴有惡心 嘔吐 腹瀉 腹痛 頭暈 頭痛 抽搐 意識喪失等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 32 蕁麻疹 33 2 麻疹 猩紅熱樣皮疹 常見于接種后3 7天 色鮮紅或暗紅 為隆起于皮膚表面的斑丘疹 可見于耳后 面部四肢或軀干 多少不均 可散在發(fā)生或融合成片 34 3 大皰型多形紅斑 接種疫苗后6 8小時或24小時內(nèi)注射局部及附近皮膚發(fā)生一至數(shù)個丘疹 并伴發(fā)熱 3 5天后發(fā)疹處出現(xiàn)水皰 皰液淡黃清晰不渾濁是其特點 有些可伴同側(cè)淋巴結(jié)腫大 經(jīng)治療均可痊愈 預(yù)后良好 35 過敏性皮疹的治療 輕癥僅口服抗組胺藥如撲爾敏 每次0 1 0 2mg kg 每日2 3次 苯海拉明 0 5 1mg kg 每日2 3次 異丙嗪 1mg kg 每日2 3次 等抗過敏治療 重癥 1 給予1 1000腎上腺素 劑量見 過敏性休克 靜脈輸液急救 吸氧 也可使用腎上腺皮質(zhì)激素 2 出現(xiàn)伴支氣管痙攣應(yīng)吸入或口服支氣管擴(kuò)張劑 3 喉水腫者立即噴入或霧化吸入1 1000腎上腺素 并可考慮皮質(zhì)激素治療 4 抽搐者盡快用適當(dāng)藥物鎮(zhèn)靜 5 病情稍有好轉(zhuǎn)立轉(zhuǎn)院以便進(jìn)一步處理 以防晚期過敏反應(yīng)的出現(xiàn) 36 3 過敏性紫瘢 是一種常見的變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病 主要是機(jī)體對某些致敏物質(zhì)發(fā)生 型變態(tài)反應(yīng) 引起毛細(xì)血管通透性和脆性增加 導(dǎo)致出血 多種抗原均可引起本病 如食物 藥物 微生物 蟲咬等 免疫接種是常見的誘發(fā)因素之一 37 過敏性紫瘢臨床表現(xiàn) 起病較急 一般在接種某些疫苗1 7天發(fā)生紫癜 各系統(tǒng)癥狀不一 大多以皮膚表現(xiàn)為首發(fā)癥狀 皮膚紫瘢多對稱性分布于雙下肢皮膚 膝關(guān)節(jié)以下為多 也見于雙上肢 臀部 呈大小不等的紅色斑疹 蕁麻疹樣丘疹 初起時可為淡紅色 壓之褪色 數(shù)小時即成為深紫色紅斑中心點狀出血或融成片狀 稍凸出于皮膚 壓之不褪色 少數(shù)病例可見出血性皰疹 紫癜分批出現(xiàn) 多于1 4周自然消退 部分病例于數(shù)日內(nèi) 甚至數(shù)年內(nèi)反復(fù)出現(xiàn) 有時可伴頭面部 手足皮膚血管性水腫 38 過敏性紫瘢臨床表現(xiàn) 也可表現(xiàn)為腹部癥狀 關(guān)節(jié)及腎臟損害 腹部癥狀表現(xiàn)為腹痛 嘔吐 甚至血便 腹痛也可出現(xiàn)于皮膚紫癜以前數(shù)日或數(shù)周 可有一過性關(guān)節(jié)腫痛 多見于膝 踝 肘 腕關(guān)節(jié) 腎臟損害可有血尿 甚至水腫 高血壓 少數(shù)病例呈腎病綜合征或慢性腎功能不全表現(xiàn) 血小板計數(shù)及出凝血時間均正常 嗜酸粒細(xì)胞可增高 39 過敏性紫瘢 40 過敏性紫瘢治療 給予大劑量維生素C 維生素PP等改善血管脆性 糖皮質(zhì)激素一般選用潑尼松 每天2mg kg 分2次服 一般用4 6周 也可用氫化可的松 每4 8mg kg 靜滴 用藥時間短易復(fù)發(fā) 病情穩(wěn)定可逐步減量 免疫抑制劑等藥物聯(lián)合應(yīng)用 可用環(huán)磷酰胺和潑尼松或硫唑嘌呤和潑尼松聯(lián)合應(yīng)用 甲基潑尼松龍 對于重癥紫癜腎炎宜早期使用甲基潑尼松龍沖擊治療 可使腎小球損傷恢復(fù) 41 4 血管性水腫 注射可溶性抗原 類毒素 抗毒素 以及使用未經(jīng)提純的雞胚細(xì)胞疫苗時易發(fā)生 常伴隨蕁麻疹同時發(fā)生 屬第 型變態(tài)反應(yīng)臨床表現(xiàn)注射后不久或最遲于1 2天內(nèi)發(fā)生 局部表現(xiàn)為無痛性腫脹 腫脹部位皮膚發(fā)亮 瘙癢 灼熱 腫脹范圍逐漸擴(kuò)大 重者可擴(kuò)大至整個上肢 全身各部位均可發(fā)生 不同部位有不同的癥狀和后果 如無其他癥狀 一般不會造成嚴(yán)重的持久的損害 消退后不留痕跡 42 急性局限性水腫 除多見于注射部位的肢體外 也常于皮下組織疏松處 如眼瞼 口唇 包皮 肢端等 水腫處皮膚緊張發(fā)亮 境界不明顯 呈淡紅色或較蒼白 質(zhì)地軟 為不可凹陷性水腫 43 血管性水腫治療 用局部干凈毛巾熱敷 每日3 5次 每次10 20分鐘 抗過敏治療 口服苯海拉明 成人25 50mg 次 每天2 3次 兒童每次1mg kg 每天3 4次 很快痊愈 預(yù)后良好 44 5 局部過敏性反應(yīng) Arthus反應(yīng) 重復(fù)注射某種疫苗后易于發(fā)生 以在注射局部發(fā)生急性小血管炎癥為特征 其表現(xiàn)為局部組織變硬 并有明顯紅腫 輕者直徑5 0cm以上 嚴(yán)重者擴(kuò)展到整個上臂 一般持續(xù)時間可達(dá)月余 愈后不留痕跡 嚴(yán)重者在注射部位有輕度壞死 深部組織變硬 個別嚴(yán)重者局部組織 皮膚和肌肉發(fā)生壞死和潰爛 45 46 局部過敏性壞死反應(yīng) 47 48 局部過敏性反應(yīng)治療 反應(yīng)范圍較小 僅有紅腫或硬塊 一般不需處理 可以逐漸消退 癥狀較重者可以予抗過敏藥治療 可用氫化可的松每天0 5 2mg kg 分3次口服 局部用氫化可的松油膏 若壞死 局部保持清潔 防止感染 促使壞死組織更新 49 6 血小板減少性紫癜 臨床表現(xiàn) 1 一般在疫苗接種后2周發(fā)生 2 主要表現(xiàn)為皮膚粘膜廣泛出血 多為針尖大小的出血點 也可見皮膚瘀點或瘀斑 3 重者有消化道 泌尿道或顱內(nèi)出血 出血嚴(yán)重者可有貧血或失血性休克表現(xiàn) 4 血小板減少多在50 109 L以下 50 血小板減少性紫癜治療 1 適當(dāng)限制活動 避免外傷 2 糖皮質(zhì)激素一般選用潑尼松 劑量為每天2mg kg 也可用氫化可的松靜滴 每天4 8mg kg 潑尼松用藥一般4 6周 用藥時間短易復(fù)發(fā) 病情穩(wěn)定可逐步減量 3 嚴(yán)重出血者可用丙種球蛋白 每天400mg kg 連用5天 或每天2g kg 靜滴1天 4 難治性血小板減少性紫癜可用免疫抑制劑 硫唑嘌呤 環(huán)磷酰胺 長春新堿等 5 危及生命的嚴(yán)重出血可以輸注血小板 51 多發(fā)性神經(jīng)炎 臨床表現(xiàn)一般在接種疫苗后1 2周發(fā)病 通常開始為足部和小腿部肌肉無力和刺痛性感覺異常 在幾日時間內(nèi)逐漸累及軀干 臂部和頭頸肌肉 表現(xiàn)為對稱性的迅速上行性多發(fā)性神經(jīng)炎 即四肢遠(yuǎn)端對稱性分布的感覺 運動和營養(yǎng)功能障礙 起病最初表現(xiàn)為手指或足趾的疼痛 麻木 肢端皮膚可有痛覺過敏現(xiàn)象 輕觸亦有疼痛 并伴有蟻走感和刺痛等異常感覺 常有自限傾向 典型感覺障礙的分布呈對稱性手套和襪子感 感覺一般不消失 但病區(qū)有明顯的壓痛及運動障礙 首先是肌力減退 以手 足部為顯 嚴(yán)重的可影響四肢關(guān)節(jié)的肌力 有手足部肌肉萎縮 但很少有上下肢肌肉萎縮的 引起全身性弛緩性癱瘓的也不多見 常見并發(fā)癥是肋間肌和膈肌麻痹 導(dǎo)致呼吸麻痹 吞咽困難和無力排除支氣管中分泌物 腦脊液檢查蛋白質(zhì)增高 一般起病后2 3周病情穩(wěn)定 并開始逐步恢復(fù) 本病預(yù)后較好 大部分病人完全或幾乎完全恢復(fù)正常功能 少數(shù)可有復(fù)發(fā) 52 多發(fā)性神經(jīng)炎治療 大部分病人應(yīng)用激素治療有效 嚴(yán)重病例應(yīng)給予氫化可的松 成人100 300mg 兒童每天4 8mg kg加在10 葡萄糖液250 500ml 每日靜脈滴注 病情輕者可用潑尼松 強(qiáng)的松 成人每天20 100mg 兒童每次1 0 2mg kg口服 每日3 4次 一般均在數(shù)日內(nèi)見效 療程2周左右 病情好轉(zhuǎn)可減量服至1個月左右停藥 如有呼吸困難 關(guān)鍵在于維持呼吸 最理想的方法是用人工呼吸機(jī) 氣管插管 保持呼吸道暢通 一般度過2周左右 大多可恢復(fù)正常 肢體疼痛對癥治療 應(yīng)用止痛劑 應(yīng)用葡萄糖 維生素C等靜脈滴注支持療法 53 臂叢神經(jīng)炎 臨床表現(xiàn)一般在接種后3個月內(nèi)發(fā)生 本病多見于成年人 急性或亞急性起病 病前及發(fā)病早期多伴有發(fā)熱及全身癥狀 病初以肩和上肢的疼痛為主 繼而出現(xiàn)肌無力和肌萎縮 臂叢神經(jīng)炎臨床需與臂叢損傷鑒別 后者可呈疼痛持續(xù)性或有陣發(fā)性加劇 夜間或肢體活動時疼痛更甚 病因多為臂叢鄰近組織的病變壓迫 如頸椎病 頸椎間盤脫出 頸椎結(jié)核和腫瘤等 治療對癥止痛藥物 如去痛片 芬必得等 理療 針灸和中醫(yī)中藥治療 病程超過數(shù)周 有學(xué)者主張用潑尼松治療或其他免疫抑制劑 對緩解疼痛有較好效果 54 癲癇 臨床表現(xiàn) 一般在預(yù)防接種后15天內(nèi)發(fā)生 一次以上反復(fù)出現(xiàn)的發(fā)作 臨床具有突然性 短暫性 復(fù)發(fā)性特點 發(fā)作表現(xiàn)可以各式各樣 除了有意識改變和全身強(qiáng)直 陣攣性發(fā)作以外 還可以有感覺 精神 情感 行為及植物神經(jīng)功能異常等 腦電圖記錄出現(xiàn)腦的異常放電 即典型的癲癇樣波 故腦電圖檢查對癲癇診斷有重要意義 治療癲癇治療以口服抗癲癇藥物為主 對少數(shù)難治癲癇 可考慮手術(shù)治療 術(shù)后仍需合理用藥 55 腦病 臨床表現(xiàn)一般在預(yù)防接種后15天內(nèi)發(fā)生有意識障礙 抽搐等顱壓增高的癥狀 病理只有腦水腫沒有炎癥 故腦脊液除壓力增高外 常規(guī)及生化一般是正常 有癲癇發(fā)作 持續(xù) 1天的意識水平嚴(yán)重改變 持續(xù) 1天的行為改變3種情況中任何2種方可確診 本病應(yīng)與瑞氏綜合征鑒別 后者是急性進(jìn)行性腦病 病理特點是急性腦水腫和肝 腎 胰 心肌等器官的脂肪變性 臨床特點是在前驅(qū)的病毒感染以后出現(xiàn)嘔吐 意識障礙和驚厥等癥狀 肝功能異常和代謝紊亂 如血氨高 血糖低 凝血酶原時間延長等 治療降低顱內(nèi)壓 控制腦水腫 應(yīng)用20 甘露醇靜注 每次1 0g kg 開始每6小時1次 以后酌情遞減 地塞米松可同時應(yīng)用 對癥治療及精心護(hù)理 驚厥者用止驚劑 保持氣道通暢 記錄每日出入量并維持熱量 預(yù)防繼發(fā)感染 56 腦炎和腦膜炎 臨床表現(xiàn)一般在接種疫苗后15天內(nèi)發(fā)生臨床表現(xiàn)急性發(fā)病常伴有發(fā)熱 頭痛 嘔吐 煩躁不安 驚厥 嗜睡 昏迷等 如有腦膜炎者 查體可有頸項強(qiáng)直 克氏征和布氏征等腦膜刺激征象 本病重癥者 可有中樞性顱神經(jīng)麻痹 肢體癱瘓和巴氏征 腦脊液 CSF 常規(guī)及生化可以正常 或CSF中細(xì)胞數(shù)輕度至中度增多 且以淋巴細(xì)胞為主 糖及氯化物含量正常 蛋白質(zhì)輕度增高 血清學(xué)和腦脊液可有特異性IgM抗體陽性 或IgG抗體有4倍增高 在CSF中有時可分離到與疫苗相一致的病毒 是確診的重要依據(jù) 治療抗病毒治療 目前尚無有效的抗病毒藥物 可用阿糖腺苷 劑量是15mg kg 分3次靜脈滴注 療程為10日 應(yīng)作CSF細(xì)菌培養(yǎng)與病毒分離 對癥治療 應(yīng)細(xì)致密切觀察患兒病情變化 控制高熱和驚厥 保持呼吸道通暢等 維持體液和電解質(zhì)平衡 并積極控制腦水腫等均為主要治療措施 57 脊灰疫苗相關(guān)病例 發(fā)生率極低 且往往只見于免疫功能低下之兒童 臨床表現(xiàn)服苗者疫苗相關(guān)病例 1 服用活疫苗 多見于首劑服苗 后4 35天內(nèi)發(fā)熱 6 40天出現(xiàn)急性弛緩性麻痹 無明顯感覺喪失 臨床診斷符合脊灰 2 麻痹后未再服用脊灰活疫苗 糞便標(biāo)本只分離到脊灰疫苗株病毒者 3 如有血清學(xué)檢測脊灰IgM抗體陽性 或中和抗體或IgG抗體有4倍增高并與分離的疫苗病毒型別一致者 則診斷依據(jù)更為充分 服苗接觸者疫苗相關(guān)病例 1 與服脊灰活疫苗者在服苗后35天內(nèi)有密切接觸史 接觸后6 60天出現(xiàn)急性弛緩性麻痹 符合脊灰的臨床診斷 2 麻痹后未再服脊灰活疫苗 糞便中只分離到脊灰疫苗株病毒者 3 如有血清學(xué)特異性IgM抗體陽性或IgG抗體 或中和抗體 4倍以上升高并與分離的疫苗株病毒型別相一致者 則診斷依據(jù)更為充分 治療 使用維生素營養(yǎng)神經(jīng)藥物 加強(qiáng)麻痹肢體功能鍛煉 有后遺癥者 建議手術(shù)矯治 58 接種卡介苗后的異常反應(yīng) 1 淋巴結(jié)炎2 骨髓炎3 全身播散性卡介苗感染 59 1 淋巴結(jié)炎 臨床表現(xiàn) 1 卡介苗接種后同側(cè)局部淋巴結(jié)腫大超過1cm或發(fā)生膿瘍破潰 淋巴結(jié)可一個或數(shù)個腫大 2 分泌物涂片檢查可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌 培養(yǎng)陽性 菌型鑒定為卡介苗株 淋巴結(jié)組織病例檢查為結(jié)核病變 治療 1 若局部淋巴結(jié)繼續(xù)增大 可口服異煙肼或加用利福平 局部用異煙肼粉末或加用利福平涂敷 最好采用油紗布 起初每天換藥1次 好轉(zhuǎn)后改為2 3天換藥1次 大齡兒童可以采用鏈霉素局部封閉 2 膿瘍有破潰趨勢 應(yīng)及早切開 用20 對氨基水楊酸油膏紗條或利福平紗條引流 若膿瘍自發(fā)破潰 用20 對氨基水楊酸軟膏或利福平粉劑涂敷 60 2 骨髓炎 臨床表現(xiàn)本病好發(fā)部位以四肢長骨 尤以股骨 脛骨 骨骺及股骨頸為多見 可單發(fā)也可多發(fā) 有的病例可形成膿腫 呈慢性良性過程 癥狀一般輕微 可有輕度發(fā)熱 病變部位腫脹 輕度疼痛與功能障礙 患兒全身健康狀況良好 治療用異煙肼和利福平治療 療程至少6個月 因為卡介苗菌株對吡嗪酰胺存在天然耐藥性 故聯(lián)用時不加吡嗪酰胺 61 3 全身播散性卡介苗感染 臨床表現(xiàn)卡介苗接種后出現(xiàn)局部淋巴結(jié)腫大破潰 愈合慢 同時合并全身淋巴結(jié)結(jié)核 肺結(jié)核和 或肝脾結(jié)核 腹腔結(jié)核和 或腦膜炎等其它部位結(jié)核 一般表現(xiàn)長期發(fā)熱 體重下降或不增 易合并機(jī)會性感染 診斷依賴于體液標(biāo)本培養(yǎng)有結(jié)核桿菌生長 組織活檢可查到結(jié)核桿菌和結(jié)核病變 菌型鑒定為卡介苗株 處理原則聯(lián)合抗結(jié)核治療 一經(jīng)發(fā)現(xiàn) 轉(zhuǎn)上級有關(guān)醫(yī)療單位診治 62 預(yù)防接種后其他不良事件 局部化膿性感染 全身化膿性感染 暈厥 癔癥 群體性癔癥 卡介苗接種事故的處理 63 局部化膿性感染 常因接種時注射器材或疫苗污染 或接種后局部感染引起 臨床表現(xiàn)1 局部膿腫 1 以淺部膿腫較為多見 在注射局部有紅 腫 熱 痛的表現(xiàn) 邊緣不清楚 有明顯壓痛 膿腫局限后 輕壓有波動感 2 深部膿腫極為少見 有局部疼痛和壓痛 全身癥狀和患肢的運動障礙比較明顯 3 病人有全身疲乏 食欲減退 頭痛 體溫升高 有時有寒顫等癥狀 2 淋巴管炎和淋巴結(jié)炎 1 淋巴管炎以注射側(cè)肢體最為多見 病灶上部的皮膚出現(xiàn)紅線條 輕觸較硬而疼痛 同時伴有發(fā)冷 發(fā)熱 頭痛等癥狀 2 局部淋巴結(jié)炎有時單獨發(fā)生 有時同時出現(xiàn)多處淋巴管炎 常伴有同側(cè)淋巴結(jié)腫大 以注射側(cè)腋下淋巴結(jié)和頸淋巴結(jié)最為多見 局部紅 腫 痛 熱 有顯著壓痛 嚴(yán)重者?；摱┢破つw 形成潰瘍 64 3 蜂窩織炎 1 常由局部化膿病灶擴(kuò)散而引起 多沿淋巴管和血管走行而播散 以充血 水腫而無細(xì)胞壞死和化膿為其特征 最常見的部位為皮膚和皮下組織 但亦可累及較深部位 2 注射側(cè)的上肢或頸部蜂窩組織炎癥 局部紅 腫 痛 熱 常形似桔皮 但不像丹毒那樣鮮明 邊緣不甚明顯 有時會有發(fā)生組織壞死和潰爛 3 可伴有全身疲乏 食欲不振 頭痛和發(fā)熱等癥狀 治療炎癥初起時 應(yīng)禁止熱敷 有條件者可配合理療 局部可外涂百多邦 金霉素軟膏或魚石脂軟膏 以減輕局部炎癥的癥狀 膿腫形成后 可用注射器反復(fù)抽膿 一般不切開引流 膿液稠厚時則應(yīng)切開引流 膿腫切開或自行破潰后 可按普通換藥處理 膿液細(xì)菌培養(yǎng) 用抗生素經(jīng)驗治療 開始時 與針對性治療 根據(jù)藥敏結(jié)果 全身抗感染治療 可使用抗生素 同時可內(nèi)服具有清熱解毒 化瘀消癰功能的中藥 外敷化毒膏等 65 全身化膿性感染 臨床表現(xiàn)1 毒血癥 高熱 頭痛 頭暈 乏力 胃納差 脈細(xì)小而快 可有黃疸 皮疹和貧血等癥狀 為細(xì)菌毒素引起 血培養(yǎng)陰性 2 敗血癥 寒戰(zhàn) 高熱 一般稽留熱在4O 左右 多汗 全身無力 皮疹或皮下瘀點 黃疸 肝脾腫大 嘔吐 腹瀉 出血 貧血等癥狀 尿常規(guī)檢查有蛋白 管型 紅細(xì)胞或白細(xì)胞 嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識不清 譫妄甚至昏迷 血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌 3 膿毒血癥 和敗血癥大致相同 但寒戰(zhàn)明顯 體溫呈弛張熱 體內(nèi)臟器和皮下組織可發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫 血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌 66 治療 應(yīng)早期 足量先用敏感抗生素治療 一般可先選青霉素鈉靜滴 劑量應(yīng)加倍 以后可根據(jù)情況更換抗生素 早期徹底處理局部感染病灶 切開引流 保持通暢 對癥處理 退熱 鎮(zhèn)靜 補(bǔ)液 維持內(nèi)環(huán)境及代謝穩(wěn)定和各器官系統(tǒng)功能 嚴(yán)重貧血者可酌情輸血及其他支持療法 調(diào)整機(jī)體應(yīng)激性 毒血癥癥狀嚴(yán)重者可在應(yīng)用有效抗生素基礎(chǔ)上 考慮少量激素治療 67 暈厥 臨床表現(xiàn)1 多見于年輕體弱的女性或小學(xué)生 嬰幼兒較少見 2 常在接種時或接種后不長時間內(nèi) 甚至在準(zhǔn)備接種時發(fā)生 發(fā)病突然 持續(xù)時間短 恢復(fù)完全 預(yù)后良好 3 臨床表現(xiàn)多樣 輕者有心慌 虛脫感 輕度惡心或胃部不適 手足麻木等 一般短時間可恢復(fù)正常 4 稍重者面色蒼白 心跳過緩 惡心嘔吐 出冷汗 手足冰冷等 5 嚴(yán)重者可突然失去知覺 呼吸減慢 肌肉松弛 瞳孔散大等 68 暈厥易誤診為過敏性休克 過敏性休克雖表現(xiàn)有頭暈 眼花 惡心 無力 出冷汗 但血壓明顯下降 脈搏細(xì)微而快速 并有胸悶 心悸 喉頭阻塞感 呼吸困難等呼吸道阻塞癥狀 過敏性休克早期意識清楚或僅表現(xiàn)遲鈍 但稍后有水腫和皮疹發(fā)生 69 暈厥治療 保持安靜和空氣新鮮 平臥 頭部低下 肢抬高 同時松解衣扣 注意保暖 輕者一般不需要特殊處理 可給予喝熱開水或熱糖水 短時間內(nèi)即可恢復(fù) 經(jīng)過上述處置后不見好轉(zhuǎn) 可按過敏性休克處理 70 癔癥 臨床表現(xiàn)自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂 頭痛 頭暈 惡心 面色蒼白或潮紅 出冷汗 肢冷 陣發(fā)性腹痛運動障礙 陣發(fā)性抽搐 下肢活動障礙 四肢強(qiáng)直感覺障礙 肢麻 肢痛 喉頭異物感視覺障礙 視覺模糊 一過性復(fù)視或一過性失明精神障礙 翻滾 嚎叫 哭鬧其它 陣發(fā)性嗜睡 處置原則一般不需特殊治療如喪失知覺 促其蘇醒蘇醒后酌情給予鎮(zhèn)靜劑暗示治療物理治療盡可能在門診治療發(fā)作頻繁不合作者 請精神神經(jīng)科醫(yī)生會診處理 71 群體性癔癥 臨床特點急性群體發(fā)病暗示性強(qiáng)發(fā)作短暫反復(fù)發(fā)作主觀癥狀與客觀檢查不符 無陽性體征女性 年長兒童居多同一區(qū)域 同一環(huán)境 同一年齡組 同一精神刺激 同一時間發(fā)作預(yù)后良好 防治對策及措施宣傳教育 預(yù)防為主排除干擾 疏散病人避免醫(yī)療行為的刺激疏導(dǎo)為主 暗示治療仔細(xì)觀察 處理適度 72 卡介苗接種事故的處理 接種卡介苗時誤種皮下或肌肉 以及超劑量接種引起的事故最為多見 臨床表現(xiàn) 接種局部在2 5天內(nèi)出現(xiàn)紅腫 以后發(fā)生硬結(jié) 發(fā)展成中心軟化 破潰而成膿腫 接種部位同側(cè)腋窩 鎖骨下可伴有淋巴結(jié)腫大 可有體溫升高 伴有乏力 煩躁 食欲減退 個別兒童肺部可聞及干性或濕性羅音 X線檢查可見肺紋理增加和肺異常陰影 但極少引起肺部結(jié)核 治療 建議轉(zhuǎn)東莞慢病院治療 73 預(yù)防接種的偶合癥 在大量的接種人群中 會遇到一些偶合其它疾病的情況 嚴(yán)格講 可分為偶合 誘發(fā)和加重原有疾病三種情況 偶合 是指被接種者在接種時正處于某種急性傳染病的潛伏期或前驅(qū)期 或其它疾病即將發(fā)作時 接種后恰好發(fā)病的 誘發(fā) 是指被接種者患某種慢性病 但臨床癥狀不明顯 接種疫苗后