跟骨骨折從解剖到診斷.doc

.跟骨骨折從解剖到診斷許多跟骨骨折病例均會出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)僵硬，并導(dǎo)致功能嚴(yán)重受損。通常，通過 X 線檢查即可對跟骨骨折進(jìn)行診斷，而 CT 掃描的診斷準(zhǔn)確性更高。在過去的歲月里，跟骨骨折的病理生理學(xué)和手術(shù)治療技術(shù)已取得了長足的進(jìn)步，但學(xué)術(shù)界仍在非手術(shù)治療或有限切開復(fù)位和內(nèi)固定方面存在爭論?；诖?，來自西班牙 Enrique Guerado 等對既往文獻(xiàn)進(jìn)行了綜述和分析，相關(guān)內(nèi)容發(fā)表于最近的 Injury 上，現(xiàn)介紹如下：跟骨解剖非常復(fù)雜，在三維上，存在多條關(guān)節(jié)軸線（圖 1）。跟骨后關(guān)節(jié)面呈凸起狀，并向后內(nèi)側(cè)傾斜以支撐距骨體。前、中關(guān)節(jié)面則呈扁平狀，分別支撐距骨頭和頸部。載距突位于前中關(guān)節(jié)面的內(nèi)側(cè)，為一堅(jiān)硬的骨性凸起，在進(jìn)行內(nèi)固定時(shí)，是理想的螺釘擰入位點(diǎn)（圖 2 和 3）。圖1 跟骨后面觀（如圖所示，在三維空間中，包括跟骨結(jié)節(jié)、距下關(guān)節(jié)和跟骨內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)的軸線走行方向各異。a: 跟骨結(jié)節(jié)；d: 距下關(guān)節(jié)后部；f: 跟骨-距骨頸關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)面；g: 載距突；k: 外側(cè)皮質(zhì)；m: 內(nèi)側(cè)皮質(zhì)。）圖2 跟骨內(nèi)側(cè)面觀。a: 跟骨結(jié)節(jié)；b: 前凸；d: 距下關(guān)節(jié)后部；f: 跟骨-距骨頸關(guān)節(jié)的中間關(guān)節(jié)面；g: 載距突；h: 拇長屈肌腱溝；m: 內(nèi)側(cè)皮質(zhì)。載距突把持住內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面，并通過三角韌帶（虛線）與內(nèi)踝（實(shí)線）相連。發(fā)生跟骨骨折后，載距突及內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面通常會與跟骨體分離，但在三角韌帶作用下，仍可保持與脛骨的貼附。拇長屈肌腱走行于載距突下方的溝槽中，發(fā)生骨折時(shí)此溝槽可能會裂開而使肌腱嵌入骨折端。當(dāng)骨折涉及跗骨竇時(shí)，可使走行其間的脛后神經(jīng)血管束發(fā)生損傷。圖3 跟骨外側(cè)面觀。a: 跟骨結(jié)節(jié)；b: 前凸；c: 跟骰關(guān)節(jié)；d: 距下關(guān)節(jié)后部；e: 跗骨竇；f: 跟骨-距骨頸關(guān)節(jié)的中間面；f: 跟骨-距骨頸關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)面；i: 骨間韌帶；k: 外側(cè)皮質(zhì)。骨間韌帶止于跗骨竇的更偏內(nèi)側(cè)部分，從而將關(guān)節(jié)面分為內(nèi)側(cè)面和前部，在采用外側(cè)入路時(shí)，由于韌帶的阻擋將很難顯露載距突區(qū)域。若不切除部分骨間韌帶，及時(shí)采用外側(cè)延長切口，也很難在直視下復(fù)位載距突區(qū)的關(guān)節(jié)面。跗骨竇位于跗骨溝的外側(cè)區(qū)域（箭頭），跗骨溝將跟骨結(jié)節(jié)與前凸分隔開，同時(shí)也是前側(cè)和內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的分界。跟骨后關(guān)節(jié)面和更為復(fù)雜的前、中關(guān)節(jié)面之間存在一個(gè)凹陷，為骨間韌帶的止點(diǎn)。此凹陷的外側(cè)部構(gòu)成了跗骨竇的底部（圖3和4）。圖 4 跟骨上面觀。a: 跟骨結(jié)節(jié)；b: 前凸；c: 跟骰關(guān)節(jié)；d: 距下關(guān)節(jié)后部；e: 跗骨竇；f: 跟骨-距骨頸關(guān)節(jié)的中間面；f: 跟骨-距骨頭關(guān)節(jié)的前面；g: 載距突；i: 骨間韌帶；k: 外側(cè)皮質(zhì)；m: 內(nèi)側(cè)皮質(zhì)； nn: 主要骨折線。從上面觀很難看出 3 個(gè)關(guān)節(jié)面的走行方向。由于骨間韌帶的阻擋，在采用外側(cè)入路時(shí)將很難顯露內(nèi)側(cè)和前部關(guān)節(jié)面，這 2 個(gè)關(guān)節(jié)面將構(gòu)成跗骨竇的內(nèi)側(cè)壁。圖中的箭頭標(biāo)示的是跗骨竇，只有在部分切除骨間韌帶后才能進(jìn)行顯露。從上面觀很難看出 3 個(gè)關(guān)節(jié)面的走行方向。由于骨間韌帶的阻擋，在采用外側(cè)入路時(shí)將很難顯露內(nèi)側(cè)和前部關(guān)節(jié)面，這 2 個(gè)關(guān)節(jié)面將構(gòu)成跗骨竇的內(nèi)側(cè)壁。圖中的箭頭標(biāo)示的是跗骨竇，只有在部分切除骨間韌帶后才能進(jìn)行顯露。距下關(guān)節(jié)的后部主要與足的內(nèi)外翻運(yùn)動關(guān)。當(dāng)距下關(guān)節(jié)發(fā)生內(nèi)翻時(shí)，可使中足關(guān)節(jié)處于鎖定狀態(tài)，這在步態(tài)循環(huán)中是非常重要的一環(huán)。所以，跟骨骨折的手術(shù)治療中，在三維上重建整個(gè)跟骨結(jié)構(gòu)將是整個(gè)手術(shù)的核心。臨床評價(jià)腫脹和畸形是最具診斷價(jià)值的癥狀和體征。手術(shù)前必須對軟組織情況進(jìn)行全面細(xì)致的評估，以避免在手術(shù)治療后出現(xiàn)皮膚相關(guān)并發(fā)癥，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，跟骨骨折術(shù)后皮膚壞死的發(fā)生率可高達(dá) 43%。在移位性骨折病例中，局部皮膚出現(xiàn)張力性水泡非常常見，若水泡內(nèi)為清澈的液體，皮膚切口選擇在此區(qū)域?qū)⑹前踩?。若為血性液，則提示軟組織損傷嚴(yán)重。X 線影像學(xué)評估是正確診斷的基礎(chǔ)，可有效指導(dǎo)臨床治療。跟骨骨折的 X 線評估主要包括對側(cè)位片和軸位片的測量。1. 側(cè)位像在側(cè)位片上有 2 個(gè)非常重要的影像學(xué)標(biāo)記（圖 5）Bohlers 角：評價(jià)跟骨高度和關(guān)節(jié)壓縮情況；Gissanes 角：評價(jià)跟骨前、中和后關(guān)節(jié)面的相對位置改變。圖 5 跟骨外側(cè)面觀。a: 跟骨結(jié)節(jié)；b: 前凸；c: 跟骰關(guān)節(jié)；d: 距下關(guān)節(jié)后部；e: 跗骨竇；j: 距骨突；k: 外側(cè)皮質(zhì)。距骨位于跟骨上方，在承受暴力時(shí)其底部可撞擊跟骨形成骨折。B?hlers 角代表了跟骨的高度和關(guān)節(jié)的壓縮程度，正常值為 25-40。Gissanes 角反映了前、中和后關(guān)節(jié)面的位置關(guān)系，正常值為 120-145。2. 軸位片主要用于評價(jià)跟骨外翻畸形程度、寬度、后關(guān)節(jié)面的塌陷及與跗骨竇的相對位置。但其可靠性不如 CT 掃描。CT 掃描CT 掃描是迄今為止最為準(zhǔn)確的跟骨骨折診斷技術(shù)，可準(zhǔn)確測量 Bhler 角度，而后者的壓縮與跟骨骨折的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。應(yīng)仔細(xì)觀察所有層面的 CT 掃描影響，軸位像將有助于對跟骨外側(cè)壁、跟骰關(guān)節(jié)和跗骨竇的判斷。矢狀位影像則可對載距突和距下關(guān)節(jié)進(jìn)行評估；而通過冠狀位影像，則可測量跟骨寬度，并判斷距下關(guān)節(jié)是否存在撞擊、粉碎和移位，將有助于跟骨后關(guān)節(jié)面的評估（圖 6 和 7）。而 CT 三維重建則可清楚反映骨折的總體模型，但需要