貴州省建設(shè)工程安全施工措施備案.doc

貴州省建設(shè)工程安全施工措施備案表工項目編號:黔（ ）建安 第 號工程名稱:建設(shè)單位： （章）施工單位： （章）監(jiān)理單位： （章）貴 州 省 建 設(shè) 廳 制填表說明：建設(shè)工程安全施工措施備案應(yīng)按本備案表1至表7填寫清晰，并提交下列資料：1、貴州省建設(shè)工程安全施工措施備案表一式五份；以及表中所列安全責(zé)任人員資格證書（上崗證書）復(fù)印件（附原件備查）；蓋企業(yè)公章2、工程中標通知書或直接發(fā)包批準通知書,施工合同和監(jiān)理合同副本復(fù)印件。加其企業(yè)有效印件；3、建筑施工企業(yè)資質(zhì)證書、建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證復(fù)印件；蓋企業(yè)公章4、監(jiān)理單位資質(zhì)等級證書復(fù)印件；蓋企業(yè)公章5、建設(shè)單位支付安全生產(chǎn)費用的付款憑證及計劃6、安全防護、文明施工措施費用使用計劃；7、建筑工程意外傷害保險單（復(fù)印件1份）；蓋企業(yè)公章8、貴州省建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全監(jiān)督交底書已簽字蓋章9、施工現(xiàn)場應(yīng)急救援預(yù)案；10、施工、監(jiān)理單位的安全管理制度與安全管理人員崗位責(zé)任制；11、安全文明施工監(jiān)理規(guī)劃或?qū)嵤┘殑t;12、施工現(xiàn)場臨時用電方案；13、施工組織設(shè)計或?qū)ｍ棸踩┕そM織設(shè)計（方案、措施）。以及危險性較大的分部分項工程專項施工方案（附建筑施工圖：一層平面圖、標準層平面圖、剖面圖、正立面圖審查完后退回）一、工程概況 表1工程名稱工程造價萬元工程地址安全防護文明施工措施費用萬元建筑面積m2結(jié)構(gòu)類型總高度m跨度m總層數(shù)層地上層地下層計劃開工日 期年 月 日計劃竣工日 期年 月 日各方主體單位名稱資質(zhì)等級及資質(zhì)證書號負責(zé)人聯(lián)系電話建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位設(shè)計單位勘察單位施工單位安全生產(chǎn)許可證編號二、法定代表人委托責(zé)任人任命書 表2本欄由項目各責(zé)任單位填寫建設(shè)單位根據(jù)建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例規(guī)定，本單位依法對建設(shè)工程安全生產(chǎn)負責(zé)，并指派 為項目負責(zé)人（電話： ）單位（章） 法人代表（章）年 月 日設(shè)計單 位根據(jù)建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例規(guī)定，本單位依法對設(shè)計負責(zé)，并指派 為項目設(shè)計負責(zé)人（證書編號: 電話： ）。單位（章） 法人代表（章）年 月 日施工單 位根據(jù)建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例規(guī)定，本單位依法對工程施工安全生產(chǎn)負責(zé)，并指派 為項目負責(zé)人（證書編號： 電話： ），指派 為項目專職安全員（證書編號: 電話： ）。單位（章） 法人代表（章）年 月 日監(jiān)理單 位根據(jù)建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例規(guī)定，本單位依法對施工安全生產(chǎn)承擔(dān)監(jiān)理責(zé)任，并指派 為項目總監(jiān)理工程師（證書編號: 電話： ）單位（章） 法人代表（章）年 月 日三、建設(shè)、監(jiān)理、施工單位現(xiàn)場安全責(zé)任人員一覽表 表3單位職 務(wù)姓 名資格證名稱資格證編號“三類人員”考核合格證編號聯(lián)系電話建設(shè)單位現(xiàn)場負責(zé)人現(xiàn)場工作人員監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師專業(yè)監(jiān)理工程師專業(yè)監(jiān)理人員施工單位公司分管安全負責(zé)人公司技術(shù)負責(zé)人公司安全科負責(zé)人項目負責(zé)人項目技術(shù)負責(zé)人安全施工措施編制人員項目專職安全員四、特種作業(yè)人員持證上崗情況 表4序號工種姓 名證書編號序號工 種姓 名證書編號注：特種作業(yè)人員包括：電工、焊工、架子工、塔吊司機、起重工、信號工、外用電梯操作工、機械操作工、衛(wèi)生急救員、安全技術(shù)資料員等。五、起重機械設(shè)備使用計劃 表5序號設(shè)備名稱型 號數(shù) 量產(chǎn) 權(quán) 單 位進場時間搭設(shè)總高 度安、拆企業(yè)名稱注：1、起重機械設(shè)備包括：塔式起重機、物料提升機、外用電梯等起重機械設(shè)備。2、吊籃、整體式提升腳手架、摸板等自升式架設(shè)施也應(yīng)列入使用計劃。六、安全防護用具及用品使用計劃 表6序號用 具 及 用 品 名稱規(guī) 格單 位數(shù)量注：防護用具及用品包括：安全帽、安全網(wǎng)（平網(wǎng)、立網(wǎng)）、安全帶、配電箱（總箱、分箱、開關(guān)箱）、五芯電纜、漏電保護器、起重機械設(shè)備安全限位與制動裝置、井架自動平層聯(lián)鎖裝置、彩色噴塑鋼板、鋼結(jié)構(gòu)活動板房、警示標志、消防器材等。七、危險性較大的分部分項工程匯總表 表7危險性較大工程1、基坑支護與降水工程 基坑支護工程是指開挖深度超過5m（含5m）的基坑（槽）并采用支護結(jié)構(gòu)施工的工程；或基坑雖未超過5m，但地質(zhì)條件和周圍環(huán)境復(fù)雜、地下水位在坑底以上等工程。( )2、土方開挖工程 土方開挖工程是指開挖深度超過5m（含5m）的基坑、槽的土方開挖。( )3、模板工程 各類工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模板等；水平混凝土構(gòu)件模板支撐系統(tǒng)及特殊結(jié)構(gòu)模板工程 （ ）4、起重吊裝工程。a大型構(gòu)件b大型設(shè)備或設(shè)施( )5、腳手架工程 a、高度超過24m的落地式鋼管腳手架；b、附著式升降腳手架，包括整體提升與分片提升；c、懸挑式腳手架；d、門型腳手架；e、掛腳手架；f、吊籃腳手架；g、卸料平臺。( )6、拆除、爆破工程 采用人工、機械拆除或爆破拆除的工程。（ ）7、其他危險性較大的工程 a、建筑幕墻的安裝施工；b、預(yù)應(yīng)力結(jié)構(gòu)張拉施工；c、隧道工程施工；d、橋梁工程施工（含架橋）；e、特種設(shè)備施工；f、網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)施工；g、6m以上的邊坡施工。( )8、大江、大河的導(dǎo)流、截流施工。( )9、港口工程、航道工程。( )10、采用新技術(shù)、新工藝、新材料，可能影響建設(shè)工程質(zhì)量安全，已經(jīng)行政許可，尚無技術(shù)標準的施工。( )應(yīng)當(dāng)組織專家組論證工程1、深基坑工程 開挖深度超過5m（含5m）或地下室三層以上（含三層），或深度雖未超過5m（含5m），但地質(zhì)條件和周圍環(huán)境及地下管線極其復(fù)雜的工程。( )，專家論證情況（ ）。2、地下暗挖工程 地下暗挖工程及遇有溶洞、暗河、瓦斯、巖爆、涌泥、斷層等地質(zhì)復(fù)雜的隧道工程，專家論證情況（ ）。3、高大模板工程 水平混凝土構(gòu)件模板支撐系統(tǒng)高度超過8m，或跨度超過18m，施工總荷載大于10KN/m，或集中線荷載大于1510KN/m的模板支撐系統(tǒng)( )，專家論證情況（ ）。4、30m及以上的高空作業(yè)的工程( )，專家論證情況（ ）。5、大江、大河中的深水作業(yè)工程( )，專家論證情況（ ）。6、城市房屋拆除爆破和其他土石爆破工程( )，專家論證情況（ ）。注：含有的劃“”沒有的劃“x”，由總包單位填寫，監(jiān)理單位確認?？偘鼏挝豁椖坎?蓋章)： 監(jiān)理單位（蓋章）年 月 日 年 月 日八、鄭重承諾本備案表中涉及的有關(guān)資料、文件、證件等，我們對其真實性和可靠性負責(zé)，并在施工過程中嚴格執(zhí)行，確保安全施工。建設(shè)單位（蓋章） 監(jiān)理單位（蓋章）：法定代表人： 法定代表人：聯(lián) 系 人： 聯(lián) 系 人：（現(xiàn)場代表） （總監(jiān)理工程師）電 話： 電 話：年 月 日 年 月 日施工單位（蓋章）法定代表人：聯(lián) 系 人：電 話：（項目經(jīng)理）年 月 日（本備案表一式五份，連同審查意見書，由建設(shè)、施工、