各類細菌性感染的治療原則及病原治療.doc

.第四部分 各類細菌性感染的治療原則及病原治療急性細菌性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是最常見的社區(qū)獲得性感染，大多由鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌藥物，予以對癥治療即可痊愈。但少數(shù)患者可為細菌性感染或在病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)細菌性感染，此時可予以抗菌治療。醫(yī)院獲得性肺炎常見的病原菌為腸桿菌科細菌、金葡菌，亦可為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、厭氧菌等。重癥患者及機械通氣、昏迷、激素應(yīng)用等危險因素患者的病原菌可為銅綠假單胞菌、不動桿菌屬及甲氧西林耐藥金葡菌等?！局委熢瓌t】1. 應(yīng)重視病原檢查，給予抗菌治療前先采取痰標本進行涂片革蘭染色檢查及培養(yǎng)，體溫高、全身癥狀嚴重者同時送血培養(yǎng)。有陽性結(jié)果時做藥敏試驗。2. 盡早開始經(jīng)驗治療。首先采用針對常見病原菌的抗菌藥物。明確病原后，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥。3. 療程根據(jù)不同病原菌、病情嚴重程度、基礎(chǔ)疾病等因素而定。宜采用注射劑，病情顯著好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定后并能口服時改用口服藥?！静≡委煛?見表4.5。表4.5 醫(yī)院獲得性肺炎的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注金葡菌甲氧西林敏感苯唑西林、氯唑西林第一代或第二代頭孢菌素，林可霉素，克林菌素有青霉素類過敏性休克史者不宜用頭孢菌素類甲氧西林耐藥萬古霉素或去甲萬古霉素磷霉素，利福平，復(fù)方磺胺甲噁唑與萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)合，不宜單用腸桿菌科細菌第二代或第三代頭孢菌素單用或聯(lián)合氨基糖苷類氟喹諾酮類，內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方，碳青霉烯類銅綠假單胞菌哌拉西林，頭孢他啶，頭孢哌酮、環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類，聯(lián)合氨基糖苷類具有抗銅綠假單胞菌作用的內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方或碳青霉烯類+氨基糖苷類通常需聯(lián)合用藥不動桿菌屬氨芐西林舒巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯類，氟喹諾酮類重癥患者可聯(lián)合氨基糖苷類真菌氟康唑，兩性霉素B氟胞嘧啶（聯(lián)合用藥）厭氧菌克林霉素，氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸甲硝唑肺膿腫常見病原菌為肺炎鏈球菌、金葡菌、腸桿菌科細菌及厭氧菌（主要為口腔厭氧菌）等，下呼吸道分泌物、血液、胸腔積液培養(yǎng)（包括厭氧菌培養(yǎng)）以及藥物敏感試驗，對確定病原診斷、指導(dǎo)抗菌治療有重要價值?！局委熢瓌t】1 保持膿液引流通暢至關(guān)重要。2 在病原菌未明確前應(yīng)選用能覆蓋上述細菌的抗需氧菌和抗厭氧菌藥物。明確病原菌后，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果結(jié)合臨床情況調(diào)整用藥。3 抗菌藥物總療程610周，或直至臨床癥狀完全消失，X線胸片顯示膿腔及炎性病變完全消散，僅殘留纖維條索狀陰影為止?！静≡委煛?見表4.6。表4.6 肺膿腫患者的病原治療病原宜選藥物可選藥物厭氧菌青霉素（大劑量），克林霉素，內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林或阿莫西林+甲硝唑金葡菌 甲氧西林敏感 甲氧西林耐藥苯唑西林，氯唑西林，阿莫西林萬古霉素或去甲萬古霉素磷霉素頭孢唑林，頭孢呋辛，克林霉素萬古霉素或去甲萬古霉素+利福平，萬古霉素或去甲萬古霉素+復(fù)方磺胺甲噁唑 肺炎鏈球菌 青霉素敏感 青霉素耐藥青霉素頭孢噻肟，頭孢曲松氨芐西林，阿莫西林 萬古霉素或去甲萬古霉素溶血性鏈球菌青霉素G或青霉素V氨芐（阿莫）西林，第一代頭孢菌素，克林霉素腸桿菌科細菌第二或第三代頭孢菌素氨基糖苷類氟喹諾酮類，內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺酶抑制劑膿胸膿胸大多由多種細菌所引起。常見的病原菌在嬰幼兒（5歲、發(fā)生于急性肺炎后者，多為肺炎鏈球菌、A組溶血性鏈球菌，金葡菌、流感嗜血桿菌；在亞急性和慢性患者，多為厭氧鏈球菌、擬桿菌屬、腸桿菌科細菌?！局委熢瓌t】1 首先取膿液做涂片及培養(yǎng)，并結(jié)合臨床經(jīng)驗用藥。2 按照治療效果、細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥。3 急性期宜注射用藥，必要時也可胸腔內(nèi)注射（限用于包裹性厚壁膿腫）。4 積極引流，排除膿液，促進肺復(fù)張。5 給藥劑量要足夠充分，療程宜長。通常應(yīng)于體溫正常后2周以上，患者周圍血白細胞恢復(fù)正常，X線胸片顯示胸液吸收，方可考慮停藥，以防止膿胸復(fù)發(fā)?？偗煶?6周。6 慢性膿胸患者應(yīng)采取外科處理?！静≡委煛恳姳?.7。表4.7 膿胸的病原治療病原宜選藥物可選藥物厭氧菌青霉素（大劑量），克林霉素，內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑氨芐西林或阿莫西林+甲硝唑金葡菌 甲氧西林敏感 甲氧西林耐藥苯唑西林，氯唑西林，阿莫西林萬古霉素或去甲萬古霉素+磷霉素頭孢唑林，頭孢呋辛，克林霉素萬古霉素或去甲萬古霉素+利福平肺炎鏈球菌 青霉素敏感 青霉素耐藥青霉素G 頭孢噻肟，頭孢曲松氨芐西林，阿莫西林萬古霉素或去甲萬古霉素流感嗜血桿菌氨芐西林，阿莫西林氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸，第一代或第二代頭孢菌素腸桿菌科細菌第二或第三代頭孢菌素氨基糖苷類氟喹諾酮類，內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺酶抑制劑，氨基糖苷類（聯(lián)合用藥）尿路感染（膀胱炎、腎盂腎炎）根據(jù)感染部位及有無合并癥，可將尿路感染分為單純性上尿路感染（腎盂腎炎）、單純性下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）；依照其病程又可分為急性和反復(fù)發(fā)作性。急性單純性上、下尿路感染多見于門、急診患者，病原菌80%以上為大腸埃希菌；而復(fù)雜性尿路感染的病原菌除仍以大腸埃希菌為多見（30%50）外，也可為腸球菌屬、變形桿菌屬、銅綠假單胞菌等；醫(yī)院獲得性尿路感染的病原菌尚可為葡萄球菌屬、念珠菌屬等?！局委熢瓌t】給予抗菌藥物前留取清潔中段尿，做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。初治時按常見病原菌給藥；獲知藥敏試驗結(jié)果后，必要時調(diào)整用藥。急性單純性下尿路感染初發(fā)患者，治療宜用毒性小、口服方便，價格較低的抗菌藥物，療程通常為35 天。急性腎盂腎炎伴發(fā)熱等全身癥狀明顯的患者宜注射給藥，療程至少14 天，一般24周；熱退后可改為口服給藥。反復(fù)發(fā)作性腎盂腎炎患者療程需更長，常需46周。對抗菌藥物治療無效的患者應(yīng)進行全面尿路系統(tǒng)檢查，若發(fā)現(xiàn)尿路解剖畸形或功能異常者，應(yīng)予以矯正或相應(yīng)處理。【病原治療】 見表4.8。.表4.8 膀胱炎和腎盂腎炎的病原治療疾病病原宜選藥物可選藥物膀胱炎大腸埃希菌腐生葡萄球菌腸球菌屬呋喃妥因，磷霉素頭孢氨芐，頭孢拉定阿莫西林頭孢氨芐，頭孢拉定，復(fù)方磺胺甲噁唑，氟喹諾酮類*呋喃妥因、磷霉素呋喃妥因腎盂腎炎大腸埃希菌等腸桿菌科細菌克雷伯菌屬腐生葡萄球菌腸球菌屬銅綠假單胞菌念珠菌屬氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸）第二代或第三代頭孢菌素頭孢唑啉，頭孢拉定氨芐西林環(huán)丙沙星、哌拉西林氨基糖苷類氟康唑氟喹諾酮類*、第二代或第三代頭孢菌素氟喹諾酮類頭孢呋辛萬古霉素或去甲萬古霉素頭孢他啶或頭孢哌酮+氨基糖苷類兩性霉素B注：*大腸埃希菌對本類藥物耐藥株在50以上，必須根據(jù)細菌藥敏試驗結(jié)果選用。細菌性前列腺炎根據(jù)臨床表現(xiàn)、病原菌和實驗室檢查結(jié)果，可將前列腺炎分為細菌性和非細菌性兩類，而細菌性前列腺炎又可分為急性及慢性。急性患者的病原菌大多為大腸埃希菌或其他腸桿菌科細菌，少數(shù)可為淋病奈瑟球菌或沙眼衣原體；慢性患者的病原菌除大腸埃希菌或其他腸桿菌科細菌外，亦可為腸球菌屬。【治療原則】慢性前列腺炎患者的病原菌檢查可取前列腺液做細菌培養(yǎng)，但不宜對急性前列腺炎患者進行前列腺按摩取前列腺液，以防感染擴散，可取中段尿細菌培養(yǎng)作為參考。應(yīng)選用能覆蓋可能的病原菌并能滲透至前列腺內(nèi)的抗菌藥物進行經(jīng)驗治療。獲知病原菌后，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥。宜選用在前列腺組織和前列腺液中可達到有效濃度的抗菌藥物，如氟喹諾酮類、復(fù)方磺胺甲噁唑、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類等。在急性感染期，氨基糖苷類、頭孢菌素類也能滲入炎性前列腺組織，達到一定藥物濃度，故上述藥物在急性期時也可選用。細菌性前列腺炎治療較困難，療程須較長，急性細菌性前列腺炎需4周，慢性細菌性前列腺炎需13個月。一般為46周。部分患者需行前列腺切除術(shù)?！静≡委煛恳姳?.9。表4.9 細菌性前列腺炎的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注大腸埃希菌氟喹諾酮類，復(fù)方磺胺甲噁唑氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥株達50%以上，必須根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用腸桿菌科細菌氟喹諾酮類復(fù)方磺胺甲噁唑腸球菌屬氟喹諾酮類氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸淋病奈瑟球菌或沙眼衣原體氟喹諾酮類或頭孢曲松（單劑）+多西環(huán)素 急性感染性腹瀉【治療原則】 1. 病毒及細菌毒素（如食物中毒等）引起的腹瀉一般不需用抗菌藥物。1. 首先留取糞便做常規(guī)檢查與細菌培養(yǎng)，結(jié)合臨床情況給予抗菌藥物治療。明確病原菌后進行藥敏試驗，臨床療效不滿意者可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥。2. 腹瀉次數(shù)和糞便量較多者，應(yīng)及時補充液體及電解質(zhì)。3. 輕癥病例可口服用藥；病情嚴重者應(yīng)靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)后并能口服時改為口服?！静≡委煛恳姳?.10。表4.10 急性感染性腹瀉的病原治療疾病病原宜選藥物可選藥物備注病毒性腹瀉輪狀病毒，諾瓦克樣病毒，腸型腺病毒等對癥治療細菌性痢疾志賀菌屬氟喹諾酮類復(fù)方磺胺甲噁唑，阿莫西林，呋喃唑酮，磷霉素，第一代或第二代頭孢菌素療程57天霍亂（包括副霍亂）霍亂弧菌，ElTor霍亂弧菌氟喹諾酮類復(fù)方磺胺甲噁唑，多西環(huán)素、氨芐西林糾正失水及電解質(zhì)紊亂為首要治療措施沙門菌屬胃腸炎沙門菌屬氟喹諾酮類復(fù)方磺胺甲噁唑，氨芐西林，磷霉素輕癥對癥治療大腸埃希菌腸炎大腸埃希菌（產(chǎn)腸毒素性、腸致病性、腸侵襲性、腸出血性、腸粘附性）重癥用氟喹諾酮類、磷霉素輕癥對癥治療 葡萄球菌食物中毒金葡菌（產(chǎn)腸毒素）對癥治療旅游者腹瀉產(chǎn)腸毒素大腸埃希菌、志賀菌屬、沙門菌屬、彎曲桿菌等重癥用氟喹諾酮類輕癥對癥治療副溶血弧菌食物中毒副溶血性弧菌多西環(huán)素復(fù)方磺胺甲噁唑，氟喹諾酮類輕癥對癥治療空腸彎曲菌腸炎空腸彎曲菌氟喹諾酮類紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類輕癥對癥治療，重癥及發(fā)病4日內(nèi)患者用抗菌藥物抗生素相關(guān)性腸炎及假膜性腸炎艱難梭菌（重癥）甲硝唑甲硝唑無效時用萬古霉素或去甲萬古霉素輕癥患者停用抗生素即可，萬古霉素及去甲萬古霉素均需口服給藥耶爾森菌小腸結(jié)腸炎耶爾森菌屬氟喹諾酮類或復(fù)方磺胺甲噁唑氨基糖苷類對癥治療，合并菌血癥時用抗菌藥物阿米巴腸病溶組織阿米巴甲硝唑雙碘喹林，巴龍霉素隱孢子蟲腸炎隱孢子蟲巴龍霉素螺旋霉素藍氏賈第鞭毛蟲腸炎賈第鞭毛蟲甲硝唑阿苯達唑，替硝唑敗血癥敗血癥病情危急，一旦臨床診斷確立，應(yīng)即按患者原發(fā)病灶、免疫功能狀況、發(fā)病場所及其他流行病學(xué)資料綜合考慮其可能的病原，選用適宜的抗菌藥物治療?！局委熢瓌t】1. 及早進行病原學(xué)檢查，在給予抗菌藥物治療前應(yīng)留取血液及其他相關(guān)標本送培養(yǎng)，并盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。獲病原菌后進行藥敏試驗，按藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥。2. 抗菌藥物可單用，亦可聯(lián)合用藥，但在銅綠假單胞菌、腸球菌等敗血癥時需聯(lián)合用藥。療程一般需用藥至體溫恢復(fù)正常后710天，有遷徙病灶者需更長，直至病灶消失。必要時尚需配合外科引流或擴創(chuàng)等措施。3. 治療初始階段需靜脈給藥，以保證療效；病情穩(wěn)定后可改為口服或肌注?！静≡恳姳?.13。表4.13 敗血癥的主要病原菌及其伴隨情況病原感染源及可能的入侵途徑、誘因發(fā)病場所備注表葡菌等凝固酶陰性葡萄球菌靜脈留置導(dǎo)管，體內(nèi)人工裝置醫(yī)院多為甲氧西林耐藥株金葡菌外科傷口，蜂窩織炎，癤，燒傷創(chuàng)面感染醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院內(nèi)獲得者多為甲氧西林耐藥株腸球菌屬尿路感染，留置導(dǎo)尿管，腹膜透析伴腹膜炎，泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)或操作后醫(yī)院或社區(qū)肺炎鏈球菌社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)大腸埃希菌尿路感染，腹腔，膽道感染，生殖系統(tǒng)感染社區(qū)多于醫(yī)院肺炎克雷伯菌等克雷伯菌屬下呼吸道感染，腹腔，膽道感染醫(yī)院多于社區(qū)醫(yī)院感染者耐藥程度高腸桿菌屬、檸檬酸菌屬、沙雷菌屬等腸桿菌科細菌下呼吸道感染，人工呼吸裝置，泌尿生殖系統(tǒng)，腹腔，膽道感染醫(yī)院多于社區(qū)醫(yī)院感染者耐藥程度高不動桿菌屬、銅綠假單胞菌醫(yī)院獲得肺炎，人工呼吸裝置，復(fù)雜性尿路感染，留置導(dǎo)尿管，燒傷創(chuàng)面感染醫(yī)院脆弱擬桿菌腹腔，盆腔感染社區(qū)或醫(yī)院念珠菌屬免疫缺陷（如中性粒細胞減少癥），廣譜抗菌藥物，免疫抑制劑應(yīng)用，靜脈留置導(dǎo)管，嚴重?zé)齻麆?chuàng)面感染醫(yī)院【病原治療】 在病原尚未明確前，可參考表4.13中患者發(fā)病時情況及處所，估計其最可能的病原菌，按表4.14中的治療方案予以經(jīng)驗治療；在明確病原后，如果原治療用藥療效不滿意，應(yīng)根據(jù)細菌藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥。表4.14 敗血癥的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注金葡菌、表葡菌等凝固酶陰性葡萄球菌甲氧西林或苯唑西林敏感苯唑西林或氯唑西林頭孢唑啉等第一代頭孢菌素，頭孢呋辛等第二代頭孢菌素，克林霉素，磷霉素鈉有青霉素類抗生素過敏性休克史者不宜選用頭孢菌素類甲氧西林或苯唑西林耐藥萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)合磷霉素鈉或利福平復(fù)方磺胺甲噁唑，異帕米星，阿米卡星氨基糖苷類不宜單用，需聯(lián)合用藥腸球菌屬氨芐西林或青霉素G+氨基糖苷類萬古霉素或去甲萬古霉素肺炎鏈球菌青霉素G阿莫西林，頭孢噻吩，頭孢唑啉，頭孢呋辛，紅霉素，克林霉素肺炎鏈球菌系青霉素敏感株，該菌對紅霉素或克林霉素耐藥者多見，需注意藥敏試驗結(jié)果。有青霉素類抗生素過敏性休克史者不宜選用頭孢菌素類大腸埃希菌氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸頭孢噻肟，頭孢曲松等第三代頭孢菌素，氟喹諾酮類，氨基糖苷類菌株之間對藥物敏感性差異大，需根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選藥，并需注意對氟喹諾酮類耐藥者多見肺炎克雷伯菌等克雷伯菌屬第三代頭孢菌素氟喹諾酮類，氨基糖苷類，內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑菌株之間對藥物敏感性差異大，需根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選藥腸桿菌屬、檸檬酸菌屬，沙雷菌屬頭孢吡肟或氟喹諾酮類氨基糖苷類，碳青霉烯類，內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑同上不動桿菌屬氨芐西林/舒巴坦氨基糖苷類，頭孢哌酮/舒巴坦，碳青霉烯類，氟喹諾酮類同上銅綠假單胞菌頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟、哌拉西林等抗假單胞菌內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦，環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類+氨基糖苷類，碳青霉烯類+氨基糖苷類同上，一般均需聯(lián)合用藥脆弱擬桿菌甲硝唑氯霉素，克林霉素，碳青霉烯類念珠菌屬兩性霉素B氟康唑，氟胞嘧啶氟胞嘧啶宜聯(lián)合用藥表4.16 感染性心內(nèi)膜炎的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注草綠色鏈球菌青霉素慶大霉素等氨基糖苷類頭孢噻吩或頭孢唑啉慶大霉素等氨基糖苷類有青霉素類過敏性休克史者不可選頭孢菌素類金葡菌或表葡菌甲氧西林或苯唑西林敏感苯唑西林慶大霉素等氨基糖苷類頭孢噻吩或頭孢唑啉慶大霉素等氨基糖苷類或磷霉素鈉氨基糖苷類同上甲氧西林或苯唑西林耐藥萬古霉素或去甲萬古霉素磷霉素鈉萬古霉素或去甲萬古霉素利福平腸球菌屬青霉素或氨芐西林慶大霉素等氨基糖苷類萬古霉素或去甲萬古霉素（聯(lián)合用藥）萬古霉素或去甲萬古霉素慶大霉素等氨基糖苷類僅在必要時應(yīng)用萬古霉素或去甲萬古霉素氨基糖苷類，此時應(yīng)監(jiān)測兩藥的血藥濃度，聯(lián)合用藥不宜2周，用藥期間應(yīng)嚴密隨訪腎、耳毒性腸桿菌科或銅綠假單胞菌哌拉西林慶大霉素等氨基糖苷類第三代頭孢菌素或內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑氨基糖苷類念珠菌屬等真菌兩性霉素B氟胞嘧啶腹腔感染本組疾病包括急性膽囊炎及膽道感染，細菌性肝膿腫，急性腹膜炎，以及急性胰腺炎繼發(fā)細菌感染等。通常為腸桿菌科細菌、腸球菌屬和擬桿菌屬等厭氧菌的混合感染?！局委熢瓌t】在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標本送培養(yǎng)，獲病原菌后進行藥敏試驗，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。經(jīng)驗治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。急性胰腺炎本身為化學(xué)性炎癥，無應(yīng)用抗菌藥物的指征；繼發(fā)細菌感染時需用抗菌藥物。必須保持病灶部位引流通暢。有手術(shù)指征者應(yīng)進行外科處理，并于手術(shù)過程中采集病變部位標本做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。初始治療時需靜脈給藥；病情好轉(zhuǎn)后可改為口服或肌注?！静≡委煛吭诿鞔_病原菌后，根據(jù)經(jīng)驗治療效果和細菌藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥。見表4.17。表4.17 腹腔感染的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注大腸埃希菌、變形桿菌屬哌拉西林，氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸第二代或三代頭孢菌素，氟喹諾酮類，氨基糖苷類菌株之間對抗菌藥物敏感性差異大，需根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選藥；大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥者多見克雷伯菌屬第三代頭孢菌素氟喹諾酮類，氨基糖苷類，內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合劑 腸桿菌屬頭孢吡肟或氟喹諾酮類氨基糖苷類，碳青酶烯類，內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合劑同上腸球菌屬氨芐西林或青霉素氨基糖苷類萬古霉素或去甲萬古霉素擬桿菌屬等厭氧菌甲硝唑氯霉素，克林霉素，頭霉素類，內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合劑，碳青酶烯類皮膚及軟組織感染皮膚及軟組織感染包括毛囊炎、癤、癰、淋巴管炎、急性蜂窩織炎、燒傷創(chuàng)面感染、手術(shù)后切口感染及褥瘡感染等。毛囊炎、癤、癰及創(chuàng)面感染的最常見病原菌為金葡菌；淋巴管炎及急性蜂窩織炎主要由化膿性鏈球菌引起；褥瘡感染常為需氧菌與厭氧菌的混合感染。皮膚、軟組織感染病灶廣泛并伴發(fā)熱等全身癥狀，或有合并癥者，屬復(fù)雜性皮膚、軟組織感染；不伴以上情況者為單純性皮膚、軟組織感染?！局委熢瓌t】皮膚、軟組織感染中病灶小而表淺、數(shù)量少者如膿皰病，只需局部用藥。病灶廣泛，并伴發(fā)熱等全身癥狀時宜同時全身應(yīng)用抗菌藥物。輕癥感染患者可口服給藥，嚴重感染患者可靜脈給藥。局部用藥以消毒防腐劑（如碘伏）為主，少數(shù)情況下亦可用某些主要供局部應(yīng)用的抗菌藥物，如莫匹羅星等。輕癥患者可針對常見病原菌進行經(jīng)驗治療。全身感染征象顯著的患者，應(yīng)做創(chuàng)面膿液培養(yǎng)，并同時做血培養(yǎng)，獲知病原菌后進行藥敏試驗，必要時據(jù)以調(diào)整用藥。有膿腫形成時須及時切開引流。 【病原治療】見表4.19。表4.19 皮膚、軟組織感染的病原治療感染主要病原菌宜選藥物可選藥物癤，癰金葡菌，（甲氧西林敏感株）苯唑西林或氯唑西林第一代頭孢菌素，克林霉素，紅霉素，復(fù)方磺胺甲噁唑淋巴管炎，急性蜂窩織炎化膿性鏈球菌青霉素，阿莫西林第一代頭孢菌素，紅霉素，克林霉素創(chuàng)面，手術(shù)后切口感染，褥瘡感染金葡菌（甲氧西林敏感株）苯唑西林或氯唑西林第一代或第二代頭孢菌素、磷霉素，克林霉素金葡菌（甲氧西林耐藥株）萬古霉素或去甲萬古霉素磷霉素，復(fù)方磺胺甲噁唑大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細菌氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸氟喹諾酮類，第二代或第三代頭孢菌素消化鏈球菌等革蘭陽性厭氧菌青霉素，克林霉素，阿莫西林甲硝唑脆弱擬桿菌甲硝唑克林霉素，氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸口腔、頜面部感染口腔感染口腔感染主要為口腔正常菌群和某些致病菌（如厭氧菌、草綠色鏈球菌和白念珠菌等）的混合感染。包括牙齒周圍組織感染，如牙周炎、冠周炎、急性根尖周圍炎（牙槽膿腫）、干槽癥（拔牙后感染）、急性牙周膿腫等，以及口腔黏膜白念珠菌感染?！局委熢瓌t】1 以局部治療為主，如清除牙石、菌斑，沖洗局部，切開引流清除感染的牙髓等，并注意口腔衛(wèi)生，抗菌治療為輔助治療。2 伴有發(fā)熱等全身癥狀者或患有糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者在進行牙周病、牙體病治療前后可短期口服抗菌藥物37天。3 必要時可局部使用抗菌制劑。 【病原治療】見表4.20。表4.20 口腔感染的病原治療口腔感染宜選藥物可選藥物備注牙周炎，冠周炎阿莫西林，甲硝唑乙酰螺旋霉素，交沙霉素急性根尖周圍炎同上大環(huán)內(nèi)酯類，克林霉素干槽癥局部處理急性牙周膿腫阿莫西林，甲硝唑口腔黏膜白念珠菌感染制霉菌素局部應(yīng)用氟康唑去除有關(guān)易感因素（如用廣譜抗生素），治療被念珠菌污染的殘根、牙石、菌斑等頜面部感染頜面部感染包括面部癤、癰、口腔頜面部蜂窩織炎、急性化膿性頜骨骨髓炎、嬰幼兒上頜骨骨髓炎等。主要的病原菌有葡萄球菌屬、鏈球菌屬、腸桿菌科細菌，或消化鏈球菌、普雷沃菌、梭桿菌等厭氧菌；偶有銅綠假單胞菌等?！局委熢瓌t】盡早進行血液和膿液的病原微生物檢查和藥敏試驗。根據(jù)感染的來源和臨床表現(xiàn)等推斷可能的病原菌，立即開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。聯(lián)合應(yīng)用抗需氧菌和抗厭氧菌藥物。初始治療宜靜脈給藥；病情明顯好轉(zhuǎn)后可改肌注或口服。獲知病原菌及藥敏試驗結(jié)果后，結(jié)合經(jīng)驗治療的效果調(diào)整用藥。及時進行膿液引流，感染控制后給予局部處理?！静≡委煛恳姳?.21表4.21 頜面部感染的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注金葡菌 甲氧西林敏感苯唑西林，氯唑西林第一代頭孢菌素，克林霉素，紅霉素面部癤、癰嚴禁局部擠壓和熱敷 甲氧西林耐藥萬古（去甲萬古）霉素磷霉素萬古霉素或去甲萬古霉素利福平溶血性鏈球菌青霉素，氨芐西林，阿莫西林第一代頭孢菌素，紅霉素，克林霉素腸桿菌科細菌第二代或第三代頭孢菌素氟喹諾酮類，氨基糖苷類（聯(lián)合應(yīng)用）厭氧菌克林霉素，甲硝唑氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸銅綠假單胞菌具有抗銅綠假單胞菌作用的頭孢菌素氟喹諾酮類，氨基糖苷類（聯(lián)合應(yīng)用）深部真菌病根據(jù)病原菌的致病力可分為致病性真菌和條件致病性真菌。致病性真菌本身具有致病性，包括組織漿胞菌、粗球孢子菌、巴西副球孢子菌、皮炎芽生菌、暗色真菌、足分枝菌和孢子絲菌等，此類真菌所致感染多呈地區(qū)流行。條件致病性真菌有念珠菌屬、隱球菌屬、曲霉屬、毛霉屬、放線菌屬、奴卡菌屬等，此類真菌致病性低，通常不感染正常人，但正常人大量接觸后或免疫功能低下者易感染。【治療原則】應(yīng)首先在感染部位采取標本進行涂片檢查及培養(yǎng)，找到病原真菌時方可確診。自無菌部位采取的標本培養(yǎng)陽性者為疑似病例。根據(jù)感染部位、病原菌種類選擇用藥。在病原真菌未明確前,可參考常見的病原真菌給予經(jīng)驗治療；明確病原菌后，可根據(jù)經(jīng)驗治療的療效和藥敏試驗結(jié)果調(diào)整給藥。療程需較長，一般為612周或更長。嚴重感染的治療應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用的抗真菌藥物，并應(yīng)靜脈給藥，以增強療效并延緩耐藥菌株的產(chǎn)生。在應(yīng)用抗真菌藥物的同時，應(yīng)積極治療可能存在的基礎(chǔ)疾病，增強機體免疫功能。有指征時需進行外科手術(shù)治療?！静≡委煛恳姳?.28。表中抗真菌藥的選用僅根據(jù)其抗真菌活性列出，臨床應(yīng)用中尚需依據(jù)患者感染部位、感染嚴重程度、患者基礎(chǔ)情況以及抗真菌藥物在人體內(nèi)分布特點及其毒性大小，綜合考慮選用不同的藥物及治療方案。表4.28 深部真菌感染的病原治療病原宜選藥物可選藥物念珠菌屬兩性霉素B氟胞嘧啶，氟康唑兩性霉素B含脂制劑，制霉菌素限局部應(yīng)用隱球菌屬兩性霉素B氟胞嘧啶氟康唑、兩性霉素B含脂制劑氟胞嘧啶曲霉兩性霉素B伊曲康唑，兩性霉素B含脂制劑毛霉兩性霉素B放線菌屬氨芐西林或青霉素多西環(huán)素，頭孢曲松，克林霉素、紅霉素諾卡菌屬復(fù)方磺胺甲噁唑米諾環(huán)素組織漿胞菌兩性霉素B、伊曲康唑兩性霉素B含脂制劑，氟康唑球孢子菌兩性霉素B酮康唑，氟康唑皮炎芽生菌兩性霉素B伊曲康唑，氟康唑暗色真菌酮康唑兩性霉素B氟胞嘧啶孢子絲菌屬伊曲康唑碘化鉀，兩性霉素B，氟康唑注：氟胞嘧啶不宜單用。分枝桿菌感染結(jié)核分枝桿菌感染【治療原則】1 貫徹抗結(jié)核化學(xué)藥物治療（以下簡稱化療）的“十字方針”：a) 早