危重病人的中醫(yī)護理常規(guī).doc

危重病人護理常規(guī)一、 危重病人基礎護理常規(guī)二、 昏迷（神昏）患者護理常規(guī)三、 休克（脫證）患者護理常規(guī)四、 腦疝護理常規(guī)五、 喘息性支氣管炎（肺炎喘嗽）護理常規(guī)六、 氣管切開患者護理常規(guī)七、 氣管插管患者護理常規(guī)八、 使用呼吸機患者護理常規(guī)九、 深靜脈置管患者護理常規(guī)十、 胸腔閉式引流護理常規(guī)十一、（血）氣胸護理常規(guī)十二、腹部外傷性多臟器損傷護理常規(guī)十三、癲癇（巔疾）持續(xù)狀態(tài)護理常規(guī)十四、上消化道大出血（吐血證）護理常規(guī)十五、呼吸衰竭（肺脹）護理常規(guī)十六、心力衰竭（心衰病）護理常規(guī)十七、急性腎衰竭（虛勞）護理常規(guī)一、危重病人基礎護理常規(guī) 熱情接待病人：將病人安置于搶救室或重癥病房，保持室內空氣新鮮，根據(jù)病證性質，調節(jié)病室內溫、濕度；介紹主管醫(yī)師、護士，介紹就診環(huán)境及設施的使用方法。介紹休息時間及相關制度。 及時評估：包括基本情況、主要癥（征）狀、皮膚情況，陽性輔助檢查，各種管道，藥物治療情況等。 急救護理措施：快速建立靜脈通道（視病情及藥物性質調整滴速），吸氧（視病情調整用氧流量），心電監(jiān)護，留置導尿，保暖，做好各種標本采集，協(xié)助相應檢查，必要時行積極術前準備等 臥位與安全根據(jù)病情采取合適體位。保持呼吸道通暢，對昏迷病人應及時吸出口鼻及氣管內分泌物，予以氧氣吸入。牙關緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后綴。高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應加用護欄，必要時給予約束帶，防止墜床，確保病人安全。備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內各種搶救設置備用狀態(tài)。嚴密觀察病情：專人護理，對病人生命體征、神志、瞳孔、出血情況、2、末梢循環(huán)及大小便等情況進行動態(tài)觀察；配合醫(yī)生積極進行搶救，做好護理記錄。（1）注意治療效果及藥物不良反應等，發(fā)現(xiàn)異常，緝私報告給醫(yī)師（2）保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴格無菌技術，防止逆行感染。隨時檢查各種管道是否通暢，發(fā)現(xiàn)異常，及時處理。（3）對診斷不明的急腹痛患者禁用鎮(zhèn)痛藥物。（4）及時了解患者在生活起居、飲食、睡眠和情志等方面的問題，采取相應的護理措施遵醫(yī)囑給藥：實行口頭醫(yī)囑時，需復述無誤方可使用。保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導方法以助排尿；必要時導尿；便秘者視病情予以灌腸。8.視病情予以飲食護理：保持水、電解質平衡及滿足機體對營養(yǎng)的基本需求；禁食病人可予以外周靜脈營養(yǎng)。9.基礎護理做好三短九潔、五到床頭（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)、眼、身、口、鼻、手足、會陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護、飯、藥、水到病人床頭）。晨、晚間護理每日2次；尿道口護理每日2次；氣管切開護理每日2次；注意眼的保護。保持肢體功能，加強肢體被動活動或協(xié)助主動活動。做好呼吸咳嗽訓練，每2h協(xié)助病員翻身、拍背、指導作深呼吸，以助分泌物排出。加強皮膚護理，預防壓瘡。10.情志護理：及時巡視、關心病人，據(jù)情作好與家屬溝通，建立良好護患關系，以取得病人信任、家屬的配合和理解。二、昏迷（神昏）患者護理常規(guī)因多種病癥引起心腦受邪，竅絡不通，神明被蒙所致。以神志不清、不省人事為主要臨床表現(xiàn)神昏不使一個獨立的疾病，是多種急慢性疾病危重階段常見的癥狀之一。病位在腦。觀察要點嚴密觀察生命體征（T、P、R、）、瞳孔大小、對光反應。評估意識障礙指數(shù)及反應程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即報告醫(yī)生。觀察患者水、電解質的平衡，記錄24h出入量，為指導補液提供依據(jù)。注意檢查患者糞便，觀察有無潛反應。5.心理社會狀況6.辯證：閉證（陽閉、陰閉）、脫證護理要點呼喚患者：操作時，首先要呼喚其姓名，解釋操作的目的及注意事項。建立并保持呼吸道通暢：患者取仰臥位，去枕，舉頜仰額位。有嘔吐者頭偏向一側，以防窒息。隨時吸出咽喉部分泌物及痰延。中暑昏迷患者，應將其放置在陰涼通風的病室；煩躁不安者，加床檔或用約束帶妥善約束，防止發(fā)生意外；有義齒者應取下；4.抽搐者用牙墊或包有紗布的壓舌板置于上下齒之間，防止舌咬傷。5.四肢厥冷者，注意肢體的保暖，防止凍傷、燙傷。伴有肢癱者，保持肢體功能位，定時翻身6.保持靜脈輸液通暢：嚴格記錄所用藥物及量,注意治療效果及藥物不良反應等，。7.保持肢體功能位，定期給予肢體被動活動與按摩，預防手足攣縮、變形及神經(jīng)麻痹。維持正常排泄功能：定時檢查患者膀胱有無尿潴留，按時給予床上便器，協(xié)助按摩下腹部促進排尿，導尿者或更換尿袋時應注意無菌技術。維持清潔與舒適：取出義齒、發(fā)卡，修剪指（趾）甲；每日進行口腔護理兩次，保持口腔清潔濕潤，可涂石蠟油（唇膏）防止唇裂；定時進行床上檫浴和會陰沖洗，更換清潔衣服。注意安全：躁動者應加床檔，若出現(xiàn)極度躁動不安者，適當給予約束；意識障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時，應給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部；固定各種管路，避免滑脫。預防肺部感染：定時翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時吸痰；注意保暖，避免受涼,使用熱水袋時水溫不易超過50度，不能直接接觸皮膚，防止燙傷。預防壓瘡：使用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位整潔、平整。每12h翻身一次。眼部護理：摘除隱形眼鏡交家屬保管?；颊哐鄄€不能閉合時，定時用生理鹽水檫洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護角膜，預防角膜干燥及炎癥。（三）情志護理1.患者若清醒時，易產生恐懼、緊張、求生等心理變化，2.應為患者創(chuàng)造一個安靜舒適的治療與康復氛圍，避免不良的精神刺激（四）臨證（癥）施護1.氣息急促、面色青紫、肢體抽搐者，應遵醫(yī)囑給與吸氧，隨時吸出氣道的分泌物2.神昏高熱者，遵醫(yī)囑給與針刺治療3.脫證亡陽者，遵醫(yī)囑迅速給藥，注意保暖4。突然昏迷、口噤手握、牙關緊閉、不省人事者，遵醫(yī)囑針刺人中等穴5.譫語狂躁者、大便秘結者，遵醫(yī)囑鼻飼中藥通便，必要時灌腸6.尿潴留者可按摩膀胱區(qū)或遵醫(yī)囑行導尿術（五）健康教育根據(jù)自身的具體情況，采取適當?shù)捏w育鍛煉，取得家屬配合，指導家屬對患者進行相應的意識恢復訓練，幫助患者肢體被動活動與按摩。心理護理：關心鼓勵患者，使患者認識到自己在家庭和社會中存在價值，以增加戰(zhàn)勝疾病信心。3.避免各種誘發(fā)因素，平素起居有常，作息定時，避免過勞4.注意飲食調整，做到飲食有節(jié)，進食清淡，營養(yǎng)豐富，易消化之食物，忌食肥甘、油膩、生冷、煙酒之品。保持大便通暢5.之際防治有關的感染性疾病；加強原發(fā)性如高血壓、動脈粥樣化癥、糖尿病等的治療；避免藥物中毒，預防中暑、燙傷等意外。三、休克（脫證）患者護理常規(guī)因邪毒侵擾，臟腑敗傷，氣血受損，陰陽互不維系所致。以突然汗出、目合口開、二便自遺、脈微欲絕未主要臨床表現(xiàn)。病位在心、腦、經(jīng)絡、氣血。觀察要點嚴密觀察生命體征（T、P、R、）、心率、氧飽和度的變化，觀察有無呼吸淺快、脈搏細速、心率增快、脈壓減小20、降至90以下或較前下降2030、氧飽和度下降等表現(xiàn)。嚴密觀察患者意識狀態(tài)（意識狀態(tài)反映大腦組織血液灌注情況），瞳孔大小和對光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應遲鈍、昏迷等表現(xiàn)。注意保暖患者取平臥位，頭偏向一側，保持氣道通暢。密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現(xiàn)。觀察中心靜脈壓（）的變化。嚴密觀察每小時尿量，是否30 h；同時注意尿比重的變化，準確記錄出入量，患者6小時無尿，注意檢查是否尿潴留，尿閉著應及時報告醫(yī)師注意觀察電解質、血常規(guī)、血氣、凝血功能及肝腎功能等檢查結果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應。護理要點取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。迅速建立靜脈通道，保證及時用藥。根據(jù)血壓情況隨時調整輸液速度，給予擴容及血管活性藥物后血壓不升時作好配血、輸血準備。做好一切搶救準備，嚴密觀察病情變化，行心電、呼吸、血壓、血氧等監(jiān)護。需要時配合醫(yī)生盡可能行深靜脈穿刺術，以便搶救用藥，隨時監(jiān)測。若無條件做深靜脈穿刺，應注意大劑量的血管活性藥物對患者血管的影響，避免皮膚壞死。保持呼吸道通暢，采用面罩或麻醉機給予較高流量的氧氣吸入，以改善組織器官的缺氧、缺血及細胞代謝障礙。當呼吸衰竭發(fā)生時，應立即準備行氣管插管，給予呼吸機輔助呼吸。 對實施機械輔助治療的，按相關術后護理常規(guī)護理。6.嚴格按醫(yī)囑用藥，中藥湯劑宜溫服7.留置導尿，嚴密測量每小時尿量，準確記錄24h出入量，注意電解質情況，做好護理記錄?；颊呙?4小時尿量少于500時，立即報告醫(yī)師，配合處理。8.保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔護理，加強皮膚護理，預防壓瘡。9.做好各種管道的管理與護理，預防各種感染。10.病因護理：積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病，按其不同病因進行護理。11.做好患者及家屬的心理疏導。12.嚴格交接班制度：交接班時要將患者的基礎疾病、診治經(jīng)過、藥物準備情況、患者目前情況、特殊醫(yī)囑和注意事項等詳細進行交接班，每班要詳細記錄護理記錄。飲食護理1飲食宜營養(yǎng)豐富、易消化的流質或半流質2病情好轉后，選擇營養(yǎng)豐富，以消化的流食或半流食（四）情志護理1患者元氣已弱，勸慰患者安定情緒，注意靜養(yǎng)2做好患者家屬的權威工作，關心患者 （五）臨證（癥）施護1.四肢不溫，汗出者，可與四肢放置熱水袋等保暖，遵醫(yī)囑給與參附湯或艾灸2.高熱，遵醫(yī)囑給與十宣放血或針刺退熱3.喉中痰鳴，喘促痰厥者，即使吸痰，遵醫(yī)囑立即吸氧（六） 健康指導1注意保持心情舒暢，避免情志過激2根據(jù)自身情況適當參加體育鍛煉3久病初愈，應注意生活起居有常，避免過勞。隨氣候變化增減衣被，注意保暖，防止正虛邪襲，變生他證4養(yǎng)成良好的飲食習慣，忌食生冷、油膩之品，飲食有節(jié)，忌暴飲暴食5積極治療原發(fā)病，按時服藥，定期復查。四、腦疝護理常規(guī)在腦血管病的急性期，由于顱內壓的極度增高，腦組織被擠壓到壓力較小的硬腦膜間隙或顱骨的生理孔道，引起嵌頓時就叫做腦疝。最常見兩種類型，一種叫天幕裂孔疝，又叫顳葉疝、海馬溝回疝；另一種叫枕骨大孔疝，又稱小腦扁桃體疝。觀察要點密切觀察腦疝的前驅癥狀，及時早期發(fā)現(xiàn)顱內壓增高：腦疝是顱內壓增高所引起的一種危及患者生命的綜合征，顱內壓超過7002O持續(xù)1 h即可引起腦疝。顱內高壓的臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。一旦患者有劇烈頭痛且呈進行性加重和頻繁嘔吐等顱內壓增高癥狀，應警惕是腦疝前驅期。意識觀察：評估意識障礙指數(shù)及反應程度；意識變化是腦疝出現(xiàn)之前的重要表現(xiàn)。瞳孔的監(jiān)測：根據(jù)腦疝的五期臨床表現(xiàn)，一側瞳孔散大，對光反射消失已屬于腦疝中晚期。生命體征的觀察：血壓進行性升高，脈搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示腦疝前驅期。若腦疝發(fā)展迅速，呼吸可突然停止，急性后顱內凹血腫時呼吸變慢有提示枕骨大孔疝的意義。護理要點急救護理立即建立靜脈通路，同時快速靜脈滴注脫水藥，并配以激素應用。有時可合用速尿以加強脫水作用。協(xié)助做好手術準備：根據(jù)醫(yī)囑立即備皮、備血，行藥物過敏試驗，準備術前和術中用藥等。消除引起顱內壓增高的附加因素：迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證氧氣供給，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧；保持正常穩(wěn)定的血壓，從而保證顱內血液的灌注；保持良好的搶救環(huán)境，解除緊張，使之配合搶救，同時采取適當?shù)陌踩胧?，以保證搶 救措施的落實；高熱、水電解質紊亂和酸堿平衡失調等因素均可進一步促使顱內壓升高，應予以重視?；杳曰颊咭３趾粑劳〞?，及時清除分泌物，必要時行氣管切開，防止二氧化碳蓄積而加重顱內壓增高。對呼吸驟停者，在迅速降顱壓的基礎上按腦復蘇技術進行搶救：呼吸支持：氣管插管或氣管切開，加壓給氧，予呼吸氣囊或呼吸機支持呼吸；循環(huán)支持：如心跳停止立即行胸外心臟按壓，保持心臟泵血功能；藥物支持：遵醫(yī)囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質激素等綜合對癥處理。嚴格記錄出人液量，注意電解質平衡的情況。術后護理 與手術室護士進行認真交接，檢查意識、瞳孔及生命體征變化，查看皮膚情況，查看手術記錄，了解手術經(jīng)過。體位：術后6 h內去枕平臥，頭偏向健側或半側臥位將床頭抬高15030，每2 h更換體位1次。術后72 h內，取頭高位半坡臥位，頭部保持中位，避免前屈、過伸、側轉，以免影響腦部靜脈回流，盡量避免過度刺激和連續(xù)性護理操作。準確執(zhí)行脫水治療，記錄24 h出入量，保持水電解質平衡。呼吸道護理：保持呼吸道通暢，定時更換體位，拍背協(xié)助排痰，及時清除口、鼻腔及氣道內異昏迷患者頭偏向一側，以免舌根后墜及嘔吐時誤吸；鼻飼者注射前抬高床頭15，以防食物返流入氣管引起肺部感染；常規(guī)氧氣吸入35天，氧流量24 。人工氣道護理：氣管插管、氣管切開護理2次/日，口鼻腔及氣道用無菌鑷和吸痰管嚴格分開，防止感染；氣道濕化與促進排痰：予霧化吸入、氣管內滴藥等。加強營養(yǎng)，提高機體抵抗力，減少探試，避免外來呼吸道疾病的傳播引起交叉感染。引流管的護理：保持引流管通暢，留置腦室引流管的患者嚴格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺點15 為宜，密切觀察引流物的顏色、性質，每日引流量以不超過500為宜，并做好記錄。骨窗護理：減壓術患者一般行顱骨瓣去除或游離術，成為骨窗或游離骨瓣，骨瓣去除后腦組織只有頭皮保護，易受壓，應加金屬保護；通過骨窗可觀察到顱內壓的變化情況。高熱護理：遵醫(yī)囑給予物理降溫、藥物降溫或亞低溫治療（輕中度低溫（30 35 ）能明顯改善腦缺血后腦神經(jīng)功能障礙，減輕腦組織損害程度）。用亞低溫治療，應注意監(jiān)測體溫，加強皮膚護理。飲食護理：清醒患者術后第2天鼓勵進食；吞咽困難和昏迷者術后第3天給予留置胃管，行胃腸外與胃腸內聯(lián)合營養(yǎng)，保證患者營養(yǎng)的需要。3.大便護理：長期臥床、進流食者易致便秘。多喂水；腹部順時針環(huán)形按摩每日2次，以促進腸蠕動；3日以上未解大便者，可適當口服緩瀉劑，如番瀉葉或使用開塞露，或用肥皂液灌腸。4. 情志護理：消除患者緊張心理及急躁情緒，使之氣血平和，心緒寧靜。5.做好基礎護理：病室定期通風換氣，進行空氣消毒；口腔護理2次，按時翻身叩背及時吸痰，留置導尿管按尿管常規(guī)護理；康復期協(xié)助指導患者進行功能鍛煉。健康指導1、保證充足的休息，避免過度的腦力活動。2、正確遵醫(yī)囑服藥，以預防并發(fā)癥，促進腦神經(jīng)功能的恢復。3、一個月內保持頭部傷口的清潔，避免碰撞、抓傷口及洗頭。4、加強營養(yǎng)，制訂合理的飲食計劃，增強機體的抵抗力。5、避免劇烈咳嗽及用力排便。保持大便暢暢，防止用力大便引起顱內壓增高，多食蔬菜、水果、蜂蜜，必要時服用緩瀉藥物。6、有肢體活動障礙者，加強肢體的功能鍛煉，防止肌肉萎縮和關節(jié)的攣縮。7.對出院患者若帶有留置尿管、鼻飼管予以相應的護理指導。8、保持良好心理狀態(tài)，積極參與力所能及的社會活動，最大限度地促進機體的康復并重返社會。五、喘息性支氣管炎（肺炎喘嗽）護理常規(guī)肺炎喘嗽是因外邪范肺，痰阻氣道，使肺氣郁閉所致，以小兒發(fā)熱、咳嗽、氣急、鼻煽為主要臨床表現(xiàn)。病位在肺，涉及心、肝。（一）病情觀察1.觀察體溫、脈搏、呼吸、神志、面色、胸痛、腹瀉、腹脹、汗出等情況。2.出現(xiàn)面色晦暗、煩躁不安、肢冷汗出、呼吸急促、脈細微時，應報告醫(yī)生，并配合處理。3.出現(xiàn)體溫驟降或超高熱，心率超過140次分或間歇脈時，報告醫(yī)生，并配合處理。（二）護理措施1.一般護理：（1）保持病室整潔、安靜、室內空氣新鮮、光線充足、溫濕度適宜。（2）發(fā)熱、咳喘期應臥床休息，減少活動。喘憋明顯者，取半臥位，經(jīng)常給予翻身，變換體位。（3）保持呼吸道通暢，痰多時，輕拍背部，促使痰液排除。2.辯證施護（1）風熱犯肺證患兒的穿衣蓋被不宜過暖。（2）痰熱閉肺證患兒出現(xiàn)氣喘較重時，宜靜臥，及時吸氧。（3）痰液粘稠不宜咳出者，遵醫(yī)囑給予中藥霧化吸入，稀釋痰液。（4）出現(xiàn)呼吸困難、面唇發(fā)紺者，及時吸氧。3.用藥護理：（1）風寒閉肺者，中藥宜溫服或頻服，要后可給予熱粥、熱湯以助熱性，使微汗出。（2）風熱和痰熱閉肺者，中藥宜溫涼頻服。4.飲食護理：（1）飲食宜清淡、易消化的半流食，忌食葷腥、油膩、辛辣之品。發(fā)熱患兒可適度多飲水。（2）風寒閉肺者，進食宜溫熱，忌食涼菜及寒涼的瓜果。（3）風熱和痰熱閉肺者，飲食宜清淡可口，鼓勵多飲水及梨汁。（4）陰虛肺熱者，飲食宜涼潤、清淡，適合患兒口味，鼓勵多飲西瓜汁、橘汁。（5）肺脾氣虛者，可服太子參與白術燉雞湯、薏苡仁等，宜少食多餐。5.情志護理：穩(wěn)定患兒情緒，避免煩躁，積極配合治療。（三）健康教育1.冬春季節(jié)呼吸道傳染病流行時，小兒避免到公共場所，防止感受外邪。2.注意環(huán)境及個人衛(wèi)生，保持室內空氣流通，溫濕度適宜。3.加強對小兒合理喂養(yǎng)及飲食調整，適當體育鍛煉及戶外活動，以增強體質。4.講解出院帶藥的服用方法及注意事項，定期門診隨訪。六、氣管切開患者護理常規(guī)觀察要點 注意傾聽患者主訴，嚴密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、2變化，特別是氣管切開術后三天的患者應重點加強巡視，床旁應備氣管切開包。觀察氣管分泌物的量及性狀。觀察缺氧癥狀有無改善嚴密監(jiān)測有無并發(fā)癥的發(fā)生：如出血、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等。護理要點環(huán)境要求：病室空氣新鮮，定時通風，保持室溫2224度左右，相對濕度60%。儀表要求：工作人員在護理患者時要嚴格無菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。正確吸痰，防止感染：首先要掌握好恰當?shù)奈禃r機，一般是在床旁聽到患者咽喉部有痰鳴音；患者出現(xiàn)咳嗽或呼吸機氣道壓力升高有報警；發(fā)現(xiàn)氧飽和度突然下降等情況時給予吸痰。先將吸痰管插入氣道超過內套管12，再開啟吸痰負壓，左右旋轉邊退邊吸，切忌在同一部位長時間反復提插式吸痰，吸痰負壓不能過大，以防損傷患者氣道粘膜；吸引時間一次不超過15秒。吸痰前后應充分給氧，吸痰管吸一次換一根，順序為氣道、口腔、鼻腔。遵醫(yī)囑配置氣道濕化液，每24小時更換一次，氣管內滴入水份約200日左右，平均每小時約10，可在每次吸痰前后給予。手術創(chuàng)面的護理：在貼皮膚面以油紗布覆蓋，常規(guī)每日在嚴格無菌操作下更換敷料兩次，并注意觀察切口愈合情況，有無感染等征象及分泌物顏色，切口感染后分泌物多呈草綠色或銅綠色，一旦出現(xiàn)應及時進行分泌物培養(yǎng)，以便指導臨床用藥。使用帶氣囊的氣管導管時，要隨時注意氣囊壓力，防止漏氣。每日檢查套管固定是否牢靠，套管采用雙帶打手術結法固定，松緊以能容一指為度。隨時調節(jié)呼吸機支架，妥善固定呼吸機管道，使氣管套管承受最小牽拉，防止牽拉過度致導管脫出。保持內套管通暢（金屬導管）：是術后護理的關鍵。取出內套管的方法是，左手按住外套管，右手轉開管上開關后取出，以防將氣管套管全部拔出。維持下呼吸道通暢：保持室內溫度和濕度，有條件者可用蒸汽吸入療法。保持口腔清潔、無異味，口腔護理每日兩次。拔管：對于原發(fā)病以痊愈或減輕，喉梗已解除，作拔管準備工作試行堵管，可先堵1/31/2，觀察有無呼吸困難現(xiàn)象，觀察24小時，呼吸通暢，可行完全性堵管，觀察2448小時后拔管。對于因非喉部疾病行氣管切開者，如無氣管插管等喉部可能損傷的病史者，可于呼吸功能衰竭糾正后，直接全堵管進行觀察，并于24小時后拔管。拔管12天內應嚴密觀察。指導要點吸痰前應與患者進行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。佩帶氣管套管出院者，應告之患者及家屬：不可取出外套管，注意固定帶是否固定牢固，以防套管滑出發(fā)生意外。沐浴時防止水滲入氣管套管內，教會患者及其家屬清潔消毒內套管的方法，告訴患者氣管切開術遲發(fā)性并發(fā)癥的癥狀和體征。七、氣管插管患者護理常規(guī)觀察要點嚴密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、2變化。注意觀察導管插入的深度。觀察氣管分泌物的性質、顏色。拔管后的觀察：嚴密觀察病情變化，監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度，觀察呼吸道是否通暢，呼吸交換量是否足夠，皮膚黏膜色澤是否紅潤，同時遵醫(yī)囑行血氣分析；觀察有無喉頭水腫、黏膜損傷等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。護理要點環(huán)境要求：病室空氣新鮮，定時通風，保持室溫2224度左右，相對濕度60%。儀表要求：工作人員在護理患者時要嚴格無菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。無論是經(jīng)鼻腔或口腔插管均應注意固定牢固，做好標記；防止口腔插管時牙墊脫落；注意導管插入的深度及插管與頭頸部的角度。氣囊管理：定時監(jiān)測氣囊壓力，在給氣囊放氣前或拔除導管前，必須清除氣囊上滯留物。保持氣管插管通暢，及時有效的進行氣管內吸痰：吸痰管吸一次換一根，順序為氣道、口腔、鼻腔；吸痰前后應充分給氧：一次吸痰時間不超過15秒，吸痰過程中出現(xiàn)氣管痙攣、紫紺、躁動不安等情況應停止吸痰，立即通知醫(yī)生處理。根據(jù)患者的病情，遵醫(yī)囑給予適量的止疼藥或鎮(zhèn)靜藥。氣道濕化：人工氣道建立后，上氣道的濕化、溫化功能缺失，易導致痰液潴留、結痂等并發(fā)癥應加強氣道濕化（遵醫(yī)囑配置氣道濕化液，每24小時更換一次，氣管內滴入水份約200日左右，平均每小時約10，可在每次吸痰前后給予）。保持氣管插管局部清潔，固定氣管插管的膠布如被污染應立即更換，每天做口腔護理兩次。經(jīng)鼻或經(jīng)口插管拔管方法：原發(fā)病治愈應適時拔管，并向患者做好解釋，取得患者合作；如無禁忌癥，以床頭抬高30度以上為宜，以減少返流和誤吸；吸引氣管插管以上及經(jīng)口腔排出堆積在套囊以上的分泌物，因其在套囊放氣后可被吸入到下呼吸道；吸入高濃度氧數(shù)分鐘（每分46L），將套管內氣體放出；將吸痰管放入氣管插管略超過其長度，邊吸痰邊拔管，以防積存在氣管內套管周圍的分泌物被誤吸；拔管時在呼氣相將導管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出氣體，以免咽部分泌物吸入；一旦導管拔除后，將患者頭轉向一側，防止口腔內分泌物誤吸入氣道；拔管應盡量在白天進行，以便觀察病情與及時處理拔管后發(fā)生的合并癥。拔管后的護理：以口鼻（面）罩吸氧，以保證安全；4小時內禁食，因為此時聲門關閉功能及氣道反射功能不健全；禁止使用鎮(zhèn)靜劑，因在拔管后如有煩躁可能是缺氧的表現(xiàn)；予定時翻身、排背，鼓勵患者咳嗽、咯痰。指導要點做好患者及家屬的心理護理，消除焦慮恐懼感。吸痰前應與患者做好有效的溝通交流，減少患者的焦慮和緊張。為減少氣囊對氣管壁的壓力，在充氣時可采用兩種方法：最小漏氣技術（）*或最小閉合容積技術（）*。拔除導管前必須使用氣囊上滯留物清除技術。拔管后鼓勵患者主動咳嗽、咯痰。* 最小漏氣技術 ：套囊充氣后吸氣時容許不超過50毫升的氣體從套囊與氣管壁間的空隙漏出。先把套囊注氣至吸氣時無氣體漏出，然后以0.1毫升/次進行套囊放氣，直到吸氣時有少量氣體漏出為止。* 最小閉合容積技術：套囊充氣后剛好吸氣時無氣體漏出。先把套囊注氣至吸氣時無氣體漏出，然后以0.1毫升/次進行套囊放氣，聽到漏氣聲后向套囊內注氣0.1毫升/次，無漏氣即可。八、使用呼吸機患者護理常規(guī)觀察要點觀察神志、瞳孔、心率、血壓、2變化；評估患者的面色，肢體活動，自主呼吸的力量；注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及自主呼吸與呼吸機輔助呼吸的配合情況。觀察呼吸機工作是否正常，了解呼吸機報警原因，及時通知醫(yī)生處理。每日行動脈血氣分析，了解、2、2的變化，根據(jù)變化調整呼吸機參數(shù)。發(fā)現(xiàn)酸、堿中毒時，及時對癥處理。觀察痰量及性狀，了解有無肺部感染或肺水腫等。護理要點保持管道連接緊密，各種導線、傳感線無松脫，確認呼吸機工作狀態(tài)。預設潮氣量（）68，頻率（）1620次/分，吸/呼比（I：E）1：1.52，吸入氧濃度（2）：40%60%。向清醒患者及家屬解釋使用呼吸機的目的，取得合作，消除恐懼心理。保持氣道通暢，及時吸痰，吸痰前后要予以3純氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血癥；并妥善固定氣管內插管或氣管套管；嚴格無菌操作。呼吸機通氣過度可導致血壓下降，未經(jīng)醫(yī)生同意護士不可任意調節(jié)呼吸機參數(shù)。保持濕化罐內無菌蒸餾水或注射用水于正?？潭确秶鷥?。保持吸入氣體溫度在3234。保持呼吸機管路中的集水杯方向向下，且處于最低點，以免集水阻塞管路或流入患者氣道內或返流入濕化罐。勤倒集水杯內集水。呼吸機管道一人一換，長期帶機患者應每周更換。每周沖洗呼吸機上的過濾網(wǎng)。呼吸機管道和人工氣道加接螺紋管，以免牽拉刺激引起氣道損傷和人工氣道脫出。注意患者體位的舒適度，避免人工氣道與患者氣管成角，避免人工氣道扭曲、折迭、滑出或接頭松脫。有心血管功能不良、血容量不足、高齡、原有低血壓、，易導致低血壓，應采取相應措施，維持循環(huán)穩(wěn)定。胸部物理治療每4小時一次。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，并在護理記錄上準確記錄用法用量及患者用藥后狀況。呼吸機旁備簡易人工呼吸器，如遇呼吸機功能喪失或停電，先將氧氣管與簡易人工呼吸器相連，按操作程序先用氣囊通氣，直至問題解決。心理護理呼吸機通氣支持的患者，由于本身病情危重，加上環(huán)境的陌生及呼吸機帶來的異常聲響、交流障礙、舒適改變等，易出現(xiàn)焦慮、恐懼及不合作等心理問題；部分患者在呼吸機治療過程中會出現(xiàn)呼吸機心理依賴問題。重視患者的心理問題，理解與疏導，讓患者熟悉病房環(huán)境，了解呼吸機治療的目的及配合方法，建立護患之間有效的溝通交流方式，可備紙筆或寫字板等非語言交流形式，鼓勵患者主動加強自主呼吸，爭取早日脫機。指導要點患者發(fā)生缺氧和呼吸困難時，如不能馬上找到原因，應立即脫開呼吸機，用簡易人工呼吸器輔助通氣。注意保持濕化器中蒸餾水量，并及時清理呼吸機管道中的積水。吸痰前應與患者進行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。九、深靜脈置管患者護理常規(guī)觀察要點觀察置管的長度、時間，。觀察局部皮膚有無紅、腫、滲液、分泌物等感染征象。觀察患者生命體征變化，注意有無寒戰(zhàn)高熱等全身感染征象。護理要點保持穿刺點皮膚的清潔、干燥，每日換藥一次，疑有污染隨時更換。妥善固定導管，導管各連接處用無菌紗布包裹，防止脫落。深靜脈測壓通道連接專用延長管和三通，禁止連接頭皮針、肝素帽。輸液通路連接處盡量少用頭皮針和肝素帽，一個肝素帽最多插頭皮針23根，肝素帽35天更換一次；每次輸液完畢，不需維持通道者，用肝素液和生理鹽水脈沖式正壓封管。及時更換液體，測壓后及時打開輸液通道，以避免血液回流引起導管堵塞。血管活性藥物應單通道泵入，連接專用微泵延長管在深靜脈管近端；防止速度過快或過慢，影響藥物療效；如需快速輸液、輸血應直接連接三通，血液制品、普通液體不能在同一靜脈通道輸入。拔除導管后按壓穿刺點5分鐘，防止出現(xiàn)局部血腫，用消毒液消毒局部，并用無菌敷料覆蓋24小時以上。指導要點若深靜脈導管被血凝塊堵塞不通或呈半通狀態(tài)，立即用空針向外抽吸，切勿將血凝塊沖入血管內，否則易導致血栓栓塞；若回抽不通，應拔除導管。十、胸腔閉式引流護理常規(guī)觀察要點嚴密觀察生命體征的變化。觀察引流管是否通暢，引流液的量、顏色、性質及水柱波動范圍。觀察引流管處傷口的情況。拔管后觀察：有無胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀。護理要點保持管道的密閉和無菌：使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴密，更換引流瓶時，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進入胸膜腔，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止感染。體位：胸腔閉式引流術后常置患者于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵患者進行有效咳嗽和深呼吸運動，利于積液排出，恢復胸膜腔負壓，使肺擴張。維持引流通暢：閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應低于引流管胸腔出口平面60,任何情況下引流瓶不應高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染;定時擠壓引流管，每3060分鐘1次，以免管口被血凝塊堵塞;水柱波動的大小反應殘腔的大小與胸腔內負壓的大小,正常水柱上下波動46,如水柱無波動，患者出現(xiàn)胸悶氣促，氣管向健側偏移等肺受壓的癥狀，應疑為引流管被血塊堵塞，需設法擠捏或使用負壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通暢，并通知醫(yī)生。擠壓方法為：用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時擠壓引流管然后打開止血鉗，使引流液流出。檢查引流管是否通暢最簡單的方法:觀察引流管是否繼續(xù)排出氣體和液體，以及長玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動，必要時請患者深呼吸或咳嗽時觀察。妥善固定：運送患者時雙鉗夾管；下床活動時，引流瓶位置應低于膝關節(jié)，保持密封。準確記錄:每日更換水封瓶,作好標記，記錄引流量,如是一次性引流瓶無需每日更換。手術后一般情況下引流量應小于80，開始時為血性，以后顏色為淺紅色，不易凝血。若第一天的引流量500或每小時引流量在100以上顏色為鮮紅色或紅色，性質較粘稠，易凝血，則疑為胸腔內有活動性出血。呼吸功能的鍛煉：指導患者進行有效呼吸功能的鍛煉，是防止肺部感染，促進肺復張的重要措施之一。方法如下：指導患者進行緩慢吸氣直到擴張，然后緩慢呼氣，重復10次/分鐘左右，35次/日，每次以患者能耐受為宜。脫管處理: 若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生做進一步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉胸壁導管，按無菌操作更換整個裝置。拔管指征: 4872小時后，引流量明顯減少且顏色變淡，24h引流液小于50，膿液小于10，X線胸片示肺膨脹良好、無漏氣，患者無呼吸困難即可拔管。方法：囑患者先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎一天。指導要點做好患者和家屬的心理疏導工作，緩解焦慮情緒。講解戒煙、咳嗽、預防肺部感染的重要性，以取得患者的主動配合。告知患者如發(fā)生畏寒高熱、切口劇痛、呼吸困難等要及時就診。保證休息，合理活動及營養(yǎng)均衡。十一、（血）氣胸護理常規(guī)觀察要點觀察缺氧、呼吸困難的程度；胸部X陽性體征，推測（血）氣胸嚴重程度。觀察胸腔閉式引流液的性質、顏色和量，判斷進行性血胸出現(xiàn)。觀察患者、尿量等指標，了解病情變化。注意傾聽患者主訴，觀察患者傷口有無疼痛，了解病情變化。觀察用藥后的反應及副作用。護理要點體位：合并昏迷或休克時取平臥位，生命體征平穩(wěn)取半（坐）臥位。保持呼吸道通暢：及時清理呼吸道異物；及時變開放性氣胸為閉合性氣胸，用凡士林紗布加棉墊封閉傷口。迅速糾正呼吸及循環(huán)系統(tǒng)障礙：立即協(xié)助做好胸腔閉式引流或胸腔穿刺術，引出積氣、積血，減輕對肺及縱隔的壓迫；如有多發(fā)性肋骨骨折胸壁軟化及出現(xiàn)反常呼吸者，應當立即協(xié)助行加墊胸帶固定或行胸壁懸牽術。維持有效的心排出量和組織灌注量，建立靜脈通路，積極補充血容量和搶救休克，根據(jù)病情掌握輸液速度，準確記錄出入量。氧療：根據(jù)病情需要，應用呼吸機或鼻塞、面罩吸氧；給予有效的高濃度吸氧，必須在通氣功能及呼吸困難得到充分改善，完全糾正缺氧時方可停止。應用呼吸機的患者，根據(jù)血氣分析結果，遵醫(yī)囑調整呼吸機參數(shù)，糾正酸堿失衡。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：應用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑預防患者躁動和減輕疼痛；合并肋骨骨折患者可遵醫(yī)囑予胸帶或寬膠布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰時指導或協(xié)助其用雙手按壓患側胸壁。保持胸腔引流管通暢，定期擠壓引流管，如引流液異常增多，及時報告醫(yī)生。預防控制感染：遵醫(yī)囑合理足量使用抗菌藥物；指導和協(xié)助患者咳嗽咳痰，及時清理分泌物，加強肺部理療，防止肺部并發(fā)癥。加強患者的皮膚護理，避免壓瘡；加強營養(yǎng)，必要時遵醫(yī)囑給予靜脈高營養(yǎng)。病房定時通風，預防感冒，保證患者有充足睡眠。指導要點囑注意安全，防止發(fā)生意外事故，講解相關急救知識指導患者治療基礎疾病，有吸煙史者要勸其戒煙。注意保暖，適量運動，勞逸結合，預防感冒。指導患者保持心情舒暢，避免情緒波動。定期復查，出現(xiàn)不適及時就醫(yī)。十二、腹部外傷性多臟器損傷護理常規(guī)觀察要點嚴密監(jiān)測患者意識情況，P、R、尿量、肢體溫度、顏色，注意有無休克的表現(xiàn)。觀察氣道是否通暢，注意呼吸的形態(tài)及頻率。觀察腹痛的特征、有無腹膜刺激癥，判斷是實質臟器損傷還是空腔臟器損傷。觀察患者的體位及局部軟組織損傷、肢體活動情況。護理要點保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物及異物；吸氧；必要時行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。迅速補充血容量：快速建立靜脈通道23條，以上肢靜脈為宜（1路擴容輸血輸液、1路滴注或推注各種藥物），必要時行深靜脈置管。體位：抬高下肢1520；合并休克者，取休克臥位（抬高頭胸部1020，抬高下肢2030）。遵醫(yī)囑立即行備皮、皮試、配血、導尿、胃腸減壓等，協(xié)助做好術前準備。術后護理：體位：根據(jù)麻醉方式，采取必要的體位，6小時后可取半臥位；遵醫(yī)囑準確給藥、補液，維持水電解質平衡；嚴格記錄24h尿量，觀察尿量顏色，并做好護理記錄；切口護理：定時觀察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸濕時注意其顏色、性質及量，并及時更換敷料保持干燥，并做好記錄；疼痛護理：如采取合適體位、遵醫(yī)囑使用止痛劑、輔助療法等；引流管的護理：明確各種引流管的位置及作用，妥善固定和保護引流管，保持引流管通暢，密切觀察引流物的顏色、性質、量，并做好記錄；定時更換引流袋。評估腸蠕動恢復情況，據(jù)情況鼓勵適當活動。做好基礎護理，預防感染：病室定期通風換氣，進行空氣消毒；留置氧氣管、胃管、導尿管按相應常規(guī)護理。口腔護理2次，協(xié)助翻身、拍背，指導咳嗽咳痰，及時吸痰，防止肺部感染。飲食護理：根據(jù)患者具體病情指導飲食。情志護理：做好心理疏導，鼓勵開導患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。指導要點做好患者及家屬的心理疏導，減輕焦慮情緒。適當休息，注意鍛煉，促進康復。告知患者飲食注意事項。告知患者若有不明原因的發(fā)熱（38）或腹痛腹脹、肛門停止排氣排便等不適應及時就診。十三、癲癇（巔疾）持續(xù)狀態(tài)護理常規(guī)癲癇持續(xù)狀態(tài)是指持續(xù)頻繁的癲癇發(fā)作形成了一個固定的癲癇狀況，包括一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上或連續(xù)發(fā)作，發(fā)作間歇期意識不恢復者。屬內經(jīng)的“胎病”、“巔疾”、“癇厥”等。又有“癇證”、“癲癇”、“癲癇”、“羊癇風”等別名。觀察要點密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識、面色及2。監(jiān)測動脈血氣、血生化，維持內環(huán)境的穩(wěn)定。監(jiān)測藥物反應：靜脈注射安定、氯硝安定對呼吸、心臟均有抑制作用，故注射時應嚴密觀察呼吸、心跳、血壓等情況。觀察發(fā)作類型、部位、持續(xù)時間、間隔時間及發(fā)作時的癥狀表現(xiàn)和發(fā)作后情況。護理要點了解發(fā)病前驅癥狀、誘因、服藥史。急性發(fā)作期護理保持呼吸道通暢，嚴防窒息：迅速使病人就地平臥，頭偏向一側，解開領扣、褲帶，取掉義齒，置牙墊于臼齒間，以防損壞牙齒和咬傷舌頭；患者昏迷喉頭痙攣，分泌物增多，隨時吸痰，防止窒息，每次吸痰不超過15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；檢查患者的牙齒是否脫落，有假牙應立即取下。（2）急刺或指掐人中、合谷、涌泉等穴，以醒神開竅。（3）給氧：發(fā)作期可加大氧流量和濃度，以保證腦部供氧，隨時檢查用氧的效果；必要時可行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。（）防止受傷：加用床擋專人守護切勿用力按壓病人身體，以免造成骨折、肌肉撕裂及關節(jié)脫位。抽搐停止前，護士應守護床邊觀察，并保護病人；按壓時注意力量強度，防止關節(jié)脫臼或骨折；按壓的著力點放在患者的關節(jié)處，加上海綿墊防止皮膚損傷，防止自傷或他傷?？刂瓢l(fā)作：配合醫(yī)生進行各種藥物治療。如實證者靜滴清開靈注射液；虛證者靜滴參附注射液等；或使用抗癲癇藥，如苯妥英鈉、苯巴比妥、麥蘇林等。密切觀察病人意識、呼吸、心率、血壓的變化。嚴格記錄出入量，抽搐間隙時間，發(fā)現(xiàn)有腦水腫及心力衰竭的先兆反應立即通知醫(yī)師。藥物護理：嚴格遵醫(yī)囑準確、按時給藥。降溫：患者若伴有高熱，隨時可能發(fā)生呼吸、心力衰竭、急性肺水腫而死亡，應嚴密監(jiān)護，采取積極措施降溫。（8）發(fā)作時禁止喂食、灌水，以防食物和水進入呼吸道引起吸入性肺炎。如24小時不能進食者，應插胃管鼻飼。（9）發(fā)作持續(xù)不解者，常可因為呼吸、循環(huán)衰竭和電解質紊亂等而危及生命，故應高度重視，積極配合醫(yī)生搶救。如按醫(yī)囑靜脈快速滴入脫水劑、給予氧氣吸入等。同時密切觀察病情變化，加強口腔、皮膚、大小便等基礎護理，防止繼發(fā)感染和發(fā)生褥瘡。（三）臨證護理（1）病室內保持安靜，物品擺設靠邊，光線不宜太亮，保持適宜溫度，避免寒熱太過。床旁備急救設備和藥物。（2）保證充足睡眠和休息，避免勞累。尤其發(fā)作后，應臥床休息至體力完全恢復。臥床時應設床欄保護，防止發(fā)作時追床損傷。床墊與枕頭不宜過軟、過大，防止發(fā)作時口鼻被堵和損傷腰椎。出現(xiàn)先兆即刻臥床休息；必要時加床擋。（3）保持情緒穩(wěn)定，避免七情所傷。病人因長期反復發(fā)作和恐懼、焦慮、悲觀、自卑，精神負擔加重，故應加強情志護理，協(xié)同家屬做好鼓勵、疏導、勸說工作，使其消除思想顧慮。（4）向病人及家屬介紹本病的有關知識，以使在發(fā)作間歇期知道如何避免誘因，減少發(fā)作。（5）注意觀察病人神志、面色、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間、發(fā)作程度、伴隨癥狀等，詳細記錄。癇癥發(fā)作前有先兆表現(xiàn)，應密切觀察，若病人出現(xiàn)眩暈、胸悶、嘆息時，應即安置臥床休息，并報告醫(yī)生處理。（6）心脾兩虛者，便溏時注意肛周皮膚護理。（7）體溫測量：選擇測肛溫或腋溫。禁止用口表測量體溫。（8）服藥要求：按時服藥，不能間斷。（9）口腔護理： 3次/日，口唇涂甘油，防止干燥開裂，濕紗布覆蓋口唇，保持口腔濕潤。（10）留置胃管：第2天開始給患者置胃管行鼻飼，以38流質50次，6次為宜；注意有無胃出血現(xiàn)象，防止應激性潰瘍的發(fā)生。（11）預防壓瘡：加強皮膚護理并墊上海綿墊，保持床單清潔干燥，有大小便污染應及時更換。（四）健康教育（1）患者生活要有規(guī)律，按時作息，保證足夠的睡眠，保持二便通常，避免過度疲勞、便秘、停藥、睡眠不足和情感沖動等誘發(fā)因素；不登高、不游泳、不駕駛車船及航空器；外出時，隨身攜帶有注明姓名、診斷的卡片，以便急救時參考。（2）患者和家屬都要正確對待疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持樂觀情緒，避免惱怒和情志刺激，消除恐懼和自卑心理。（3）飲食宜清淡、富營養(yǎng)、易消化，多食蔬菜水果。忌生冷、辛辣、肥甘、炙 之品，禁煙酒。（4）定期復查。按醫(yī)囑堅持長期、按時用藥，告知長期服藥者按時服藥及復查，切勿自行停藥或減量。并注意有無藥物不良反應，一旦發(fā)現(xiàn)，立即就醫(yī)。（7）積極治療各種原因引起的腦部疾病，如先天性腦疾或發(fā)育異常、顱腦損傷、產傷、腦膜實質性炎癥、腦血循環(huán)障礙、寄生蟲腦病等。（8）指導病人適當?shù)膮⒓芋w力和腦力活動。十四、上消化道大出血（吐血證）護理常規(guī)吐血系胃絡受傷，絡傷血溢所致，以血從口中嘔吐而出，色紅或紫暗，以夾有食物殘渣為主要臨床表現(xiàn)。病位在脾、胃。觀察要點1.根據(jù)患者出血原因和出血量分別安置搶救室或觀察室，避免不必要的搬動和檢查，并保持適宜體位2.迅速建立有效的靜脈通路，為及時輸血、輸液做好準備3.嚴密監(jiān)測患者生命體征、意識、瞳孔、2和心電圖。做好護理記錄。4.做好口腔護理，每日用鹽水或遵醫(yī)囑給與中藥液口腔護理5.評估出血部位、色、質、量及出血誘因和時間；估計出血量：大便潛血試驗陽性，提示出血量5以上。出現(xiàn)黑便，提示出血量在5070甚至更多。胃內出血量達250300，可引起嘔血。柏油便提示出血量為5001000m。6.注意患者神志、面色、唇甲、舌脈及汗出等情況7.觀察生命體征的變化，如出現(xiàn)面色蒼白、大汗淋漓、血壓下降時，立即報告醫(yī)師，并配合搶救8. 觀察有無再出血先兆，如頭暈、心悸、出汗、惡心、腹脹、腸鳴音活躍等。9. 觀察有無窒息的先兆癥狀，及時采取措施。臨證施護1.肝火犯胃之嘔血多見暴吐如涌，遵醫(yī)囑采用三腔管壓迫止血，并做好三腔管護理2.吐血后用鹽水漱口，保持口腔清潔3.給藥護理服藥期間，飲食不宜過涼，可配合健脾開胃之藥膳，以調理脾胃，提高藥效，胃火炙盛所致吐血，服藥時宜涼服。凡中西藥同用者，間隔服用，以利觀察4.飲食護理（1）大量吐血者暫禁食。血止后宜給半流質飲食，忌辛辣、煎炸等動火之品；恢復期應多食蔬菜、水果等清淡而富有營養(yǎng)的食物（2）實熱證者，可給與清熱、涼血、止血的蔬菜和水果（3）虛證者，飲食應溫熱，但出血期仍不宜過熱，食物取平性為好，血止后在補益5情志護理 安慰患者，消除其恐懼和焦慮情緒，積極配合治療與護理（三）出血期的護理保持呼吸道通暢：立即清除口腔、咽喉部嘔吐物、分泌物和血液，予以面罩吸氧；必要時床旁緊急行氣管插管，呼吸機輔助呼吸。體位：采用頭抬高1530，下肢抬高3045臥位。遵醫(yī)囑置入胃管，用溫鹽水洗胃后，在3060內，用14冰鹽水沖洗胃。床旁合血，建立兩根以上靜脈通路；必要時協(xié)助醫(yī)生進行深靜脈置管和動脈插管，連接測壓裝置。若患者出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)，立即予以快速、加壓輸血、輸液，維持收縮壓在100以上，脈率100次以下，0.81.2,尿量25。遵醫(yī)囑定時向胃內注入去甲腎上腺素和冰鹽水，注入硫糖鋁等制酸劑；及時準確靜脈應用止血藥、制酸劑、抗菌素等。做好護理記錄，嚴格記錄出入量，嚴密監(jiān)測24h尿量。并發(fā)癥期的護理肝昏迷的護理：肝昏迷先兆：主要是發(fā)現(xiàn)并及時報告病情。中度和深度昏迷：主要是注意