醫(yī)德醫(yī)風基本醫(yī)療考核指標(2)詳解.doc

西寧市第一醫(yī)療集團第一分院基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)德醫(yī)風基本醫(yī)療績效考核評價標準內(nèi)容考核標準分值扣分標準得分扣分備 注一、醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)和工作紀律考核指標。20分1、嚴禁接受“吃請”、收受“紅包、回扣”、有價證券、貴重禮品等。嚴禁為商業(yè)目的統(tǒng)方。2分接受”吃請”，發(fā)現(xiàn)查證屬實，按醫(yī)聯(lián)體單位違犯勞動紀律處罰規(guī)定處理；收受“紅包、回扣”、有價證券、貴重禮品等以及為商業(yè)目的統(tǒng)方，發(fā)現(xiàn)查證屬實，按國家衛(wèi)計委九不準和省衛(wèi)計委十六禁處理。拒收“紅包”的方式：一是直接退還給患者；二是有實在推辭不了的，醫(yī)生將“紅包”上交核心醫(yī)院院辦公室，由院辦代表單位退還給患者，每拒收100元給當事人加1分，同時記入本人醫(yī)德醫(yī)風檔案。查醫(yī)患雙方不收和不送紅包協(xié)議書的簽訂情況，一處不填扣1分。2、嚴禁將患者介紹到其他單位檢查、治療或購買醫(yī)藥產(chǎn)品等收取提成。2分發(fā)現(xiàn)查證屬實，按國家衛(wèi)計委九不準和省衛(wèi)計委十六禁處理；引起患者投訴按醫(yī)院“投訴的處罰標準”處理。同時記入本人醫(yī)德醫(yī)風檔案。3、嚴禁私自向病人及其家屬推銷藥品、醫(yī)療器械、保健用品以及其它商品。2分發(fā)現(xiàn)查證屬實，一次扣發(fā)當事人當月20的工資，情節(jié)嚴重的按國家衛(wèi)計委九不準和省衛(wèi)計委十六禁處理。同時記入本人醫(yī)德醫(yī)風檔案。4、門診、住院病人滿意度達到100。1分有一名病人不滿意扣1分。被患者評為滿意醫(yī)務人員加2分，評為最不滿意醫(yī)務人員扣10分。5、病人有投訴。2分確因醫(yī)護人員責任、態(tài)度等所引起的，扣單位10分，扣當事人10分，并按醫(yī)聯(lián)體單位違犯勞動紀律處罰規(guī)定加倍處理，同時記入本人醫(yī)德醫(yī)風檔案。6、收到錦旗、感謝信、表揚與批評以及好人好事等。1分錦旗、感謝信、表揚、好人好事每次加2分，批評扣5分，并記入本人醫(yī)德醫(yī)風檔案。評比文明示范崗加10分，衛(wèi)生流動紅旗加7分，評出的亮點1個加5分。7、不得無故推諉病人，特別是由第一分院下轉(zhuǎn)的病人。嚴禁以任何借口拒絕搶救瀕臨生命危險的病人。2分推諉病人一次扣單位10分、扣當事人10分，并按醫(yī)聯(lián)體單位違犯勞動紀律處罰規(guī)定加倍處理，同時記入本人醫(yī)德醫(yī)風檔案。拒絕搶救病人，視情節(jié)按國家衛(wèi)計委九不準和省衛(wèi)計委十六禁處理。8、每月組織單位職工思想教育、法律法規(guī)、醫(yī)院文化、核心制度等學習2次，采取多種形式督促職工學習業(yè)務知識，做好學習記錄；及時傳達第一分院例會精神。1分查單位、個人學習筆記本，缺一次扣2分；傳達例會缺1次扣2分、內(nèi)容不齊全扣1分，傳達例會翔實、具體，結(jié)合例會有自己單位工作的安排，加1分。9、醫(yī)務人員儀表端莊、衣帽整齊、佩戴胸牌。窗口工作人員同時佩帶發(fā)網(wǎng)、出示崗位展示牌。1分儀表不整缺一項扣1分。10、遲到、早退、酒后上崗、脫崗、串崗、吃零食、干私活、帶小孩、在電腦上進行一切與工作無關(guān)的操作、在手機上刷微信、聊天、聽歌、玩游戲等，工作期間會客等。遲到、早退、串崗、脫崗、工作期間吃零食、干私活、帶小孩、會客聊天，有一人次者，扣科室2分，扣當事人3分，并按醫(yī)院違反勞動紀律處罰規(guī)定加倍處理；酒后上崗、在電腦上進行與工作無關(guān)的操作以及上班期間玩手機，發(fā)現(xiàn)一次扣個人20分，單位20分；并記入本人醫(yī)德醫(yī)風檔案。11、認真考勤,考勤表每月1號按時上交核心醫(yī)院院辦公室；嚴格遵守請、銷假制度。1分遲報一天扣1分；考勤員不認真考勤出現(xiàn)錯誤1人次扣1分；一人次不堅持請、銷假制度者扣當事人1分，情節(jié)嚴重者酌情加重扣分。12、準時參加每月分院例會、每周交班會等各種會議和活動，單位參會率達50。1分各單位負責人無故不參加例會、交班會等有關(guān)會議，一次扣10分，若遇特殊情況不能參加者，本人要向核心醫(yī)院院長寫書面請假條，否則按未參加對待，請假事由的真假會后由專人進行審核，弄虛作假者一次扣20分；單位參會率達不到要求，一人未參加扣1分，準時參會率在50%以上，加1分；一般職工無故不參加會議等一次扣5分。13、配合分院按時完成上級下達的各項工作、社會任務。1分按時不完成扣1分；保質(zhì)、保量、按時配合分院完成上級安排的各種指令性工作，加2分/次。提出合理化建議被采納，一項加2分。14、工作區(qū)域整潔；不得在單位內(nèi)吸煙；白天長明燈、長流水等；下班后及時關(guān)閉未使用的電腦；不得使用與工作無關(guān)的電爐子等電器。1分一般區(qū)域衛(wèi)生差扣2分，院感重點區(qū)域衛(wèi)生差扣3分，每周組織一次單位內(nèi)衛(wèi)生大掃除，加1分/次；發(fā)現(xiàn)職工吸煙一人次扣5分；長明燈、長流水等一個扣1分；發(fā)現(xiàn)一臺電腦未關(guān)閉扣1分；違規(guī)使用電爐子等電器除沒收違規(guī)電器外，還處以500元/件的罰款。及時關(guān)閉單位內(nèi)電腦、電燈等，節(jié)能工作做得好，加1分/次。15、嚴禁自立項目、私自收費、漏收費、分解收費、重復收費等。1分自立項目、私自收費、漏收費按醫(yī)聯(lián)體單位違反勞動紀律處罰規(guī)定進行處罰；分解收費、重復收費發(fā)現(xiàn)一次扣當事人5分。二、醫(yī)院管理：建立醫(yī)院管理組及各質(zhì)量管理小組，實施績效考核評價機制、醫(yī) 院質(zhì)量管理 責任追究制，促進醫(yī)院質(zhì)量管理持續(xù)改進。（10分）1、實行院長負責制，成立以院長為第一責任人的醫(yī)院管理組，定期專題研究制定醫(yī)院管理和持續(xù)改進方案，執(zhí)行第一分院及上級制定的考核評價標準，每月要對本院醫(yī)療(或管理)工作質(zhì)量進行檢查并在院內(nèi)講評分析，研究持續(xù)改進服務質(zhì)量管理的方法和措施,并貫徹落實管理責任制，做到量化考核，并與績效、評優(yōu)評先掛鉤。5分查看鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理機構(gòu)及工作計劃、總結(jié)、質(zhì)量檢查、考核原始資料、質(zhì)控改進措施的落實等。未建立管理組扣3分，未考核評價扣2分，未落實質(zhì)控計劃和措施扣2分，不與績效、評優(yōu)評先掛鉤扣2分。2、建立醫(yī)院必備的質(zhì)量管理與改進組織，職責與權(quán)限清晰，每年召開工作會議不少于2次，研究質(zhì)量改進意見，有記錄。質(zhì)量管理組織能切實對質(zhì)量進行監(jiān)督，建立質(zhì)量控制信息月反饋制度，認真落實整改措施，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)；把質(zhì)量管理效果與經(jīng)濟利益掛鉤。（質(zhì)量必備組織指：醫(yī)療、護理、院感質(zhì)量管理小組、基本公共衛(wèi)生管理小組、藥事管理小組）。5分查各管理小組組成及分工、工作制度等文件，各組織的會議記錄及相關(guān)職能部門貫徹具體措施的文件資料（即質(zhì)量督查、質(zhì)量信息反饋處理的原始記錄）等。質(zhì)量管理組織組成不合理扣2分，職責與權(quán)限范圍不清晰扣2分，每少一次工作會議扣2分，每少一次質(zhì)量信息月反饋扣2分，質(zhì)量管理部門對質(zhì)量問題反饋處理不到位一處扣2分。三、醫(yī)院管理：建立健全各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度及醫(yī)療質(zhì)量核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和服務安全。（11分）1、依據(jù)相關(guān)的法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的實際情況，健全醫(yī)院規(guī)章制度、診療規(guī)范、操作常規(guī)和人員崗位職責并執(zhí)行。5分查有無制訂成冊的醫(yī)院規(guī)章制度、人員崗位職責、診療規(guī)范、操作常規(guī)，缺1項扣2分；抽查2個科室的制度及有關(guān)規(guī)范、操作常規(guī)(工作流程)執(zhí)行情況，每一科缺一項扣2分；操作常規(guī)、工作流程針對性不強、執(zhí)行不到位每一項扣1分2、制訂并健全有關(guān)醫(yī)療制度，特別是核心制度,并切實組織學習和貫徹執(zhí)行。（醫(yī)療核心制度是：首診負責制、三級查房制、疑難危重病例會診與討論制、術(shù)前討論制、手術(shù)分級管理制、死亡病例討論制、三查七對制、值班交接班制、病歷書寫與管理制、處方書寫與管理制、病人知情同意制）5分采取暗訪和現(xiàn)場調(diào)查的形式了解核心制度或工作流程的落實情況，制度不健全，缺1項扣1分，1項制度落實不到位扣2分；提問醫(yī)務人員5人對相關(guān)職責和醫(yī)療制度的知曉情況，1人回答不正確扣2分，回答不全扣1分。3、按青海省孕產(chǎn)期保健工作規(guī)范、醫(yī)療保健機構(gòu)產(chǎn)科孕產(chǎn)婦和嬰兒安全管理制度等要求，建立健全產(chǎn)科質(zhì)量管理制度，保障母嬰安全。1分查制度、孕婦保健管理登記、產(chǎn)科記錄表格、產(chǎn)科B超記錄、出生醫(yī)學證明管理等資料。未按要求做好孕婦保健管理登記、產(chǎn)科及B超檢查記錄扣2分；未按要求做好出生醫(yī)學證明管理，發(fā)現(xiàn)一起扣2分；未按要求做好產(chǎn)婦死亡、嬰兒死亡、嬰兒缺陷上報的，發(fā)現(xiàn)一例扣2分，違反規(guī)定未懸掛禁止兩非標示的，扣2分。四、醫(yī)療質(zhì)量管理（20分）1、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度。住院醫(yī)師對所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治醫(yī)師每日查房一次；對新入院患者2日內(nèi)(病重患者24小時內(nèi))必須有一次上級醫(yī)師查房,審查新入院及危重患者的診療計劃；危重患者每天、病重患者至少2天、對病情穩(wěn)定的患者至少3天記一次病程記錄。每位住院病人住院期間至少有1次院長查房。4分隨機抽查住院病歷5份、死亡病例1份（沒有死亡病例查已出院的危重或疑難病例），訪問該病例病患（或家屬）2位，作為評價醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量評分依據(jù)。病歷書寫中1項做不到扣1分。2、嚴格按照病歷書寫規(guī)范切實做好病歷書寫工作：入院記錄24小時內(nèi)完成；首次病程錄8小時內(nèi)完成，有記錄時間；病程記錄反映病情變化、有分析判斷；病歷有上級醫(yī)師評價意見、有簽名；診療計劃體現(xiàn)個體化有針對性；主要診斷依據(jù)描述清晰、有鑒別診斷；有輔檢報告支持診斷；輔檢結(jié)果有分析、有處理意見；特診特治、創(chuàng)傷性診療、應用自費藥物和大額醫(yī)療費用開支項目等，要有病人知情同意書、知情要點明確、有簽名，書面知情同意率100%。4分隨機抽查住院病歷5份，訪問該病例病患（或家屬）2位，作為評價醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量評分依據(jù)。病歷書寫中1項做不到扣1分。3、執(zhí)行疑難、危重病例、死亡病例討論以及會診制度。要求進行病例討論（特別是疑難危重病人討論）時應邀請大通縣人民醫(yī)院醫(yī)師會診。2分無討論、會診或告知知情書1例扣0.5分。4、嚴格執(zhí)行雙向轉(zhuǎn)診制度，對雙向轉(zhuǎn)診患者管理到位。3分制度不執(zhí)行扣2分，患者管理不到位1例扣0.5分。5、嚴格交接班制度；交接班有記錄及雙方醫(yī)師簽名。2分無交接班扣1分。6、完善醫(yī)患溝通制度。并公開投訴電話號碼，及時受理、處理病人投訴，化解醫(yī)患矛盾；每月收集病人對醫(yī)院服務的意見并及時改進。 2分 一項做不到扣1分五、醫(yī)務人員“三基”“三嚴”培訓（8）1有醫(yī)務人員“三基”“三嚴”培訓管理制度、培訓計劃并實施，每季組織考試一次，“三基”合格率100%；確保醫(yī)務人員醫(yī)療基礎(chǔ)知識得到不斷提高。8分抽查醫(yī)院培訓課件或相關(guān)記錄，無培訓管理制度扣2分、未按制度組織落實培訓一處扣2分；隨機抽考5名45歲以下醫(yī)生基本技能。（考核項目有：病史采集與書寫、體檢、常規(guī)檢驗結(jié)果、心電圖、X光片的判斷分析及有關(guān)問題解答；臨床基本操作心肺復蘇、換藥、消毒、洗手、急救操作有復蘇氣囊應用、吸痰、輸氧、包扎固定等）。抽考5人，1人不合格扣2分。六、臨床用藥管理（10分）1、 按照基本藥物臨床應用指南、基本處方集和處方管理辦法的要求，配備和使用基本藥物，做好藥品庫房管理和藥品供應計劃，藥品存儲符合標準要求，供應合格率達100%；臨床基藥使用率達到100%。開展規(guī)范化藥房建設(shè)，執(zhí)行藥品零差率銷售。開展基本藥物不良反應監(jiān)測情況。5分按照規(guī)定配備基本藥物，執(zhí)行零差率銷售。藥房達到規(guī)范化要求，藥物使用符合臨床使用規(guī)范。發(fā)生基本藥物不良反應，及時按規(guī)定上報。不報1例扣2分；1項達不到標準扣2分。2、遵守藥事規(guī)章制度、配藥、發(fā)藥及時準確，無差錯及事故發(fā)生 。2分1例做不到標準扣0.2分。3 貫徹落實抗菌藥物臨床應用指導原則，加強合理用藥管理，落實抗菌藥物專項整治工作，做到安全、有效、經(jīng)濟用藥。制定抗菌藥物臨床應用專項整治方案，落實抗菌藥物品規(guī)數(shù)量，住院病人使用率不超40%，門診處方抗菌藥物不超10%，開展月抗菌藥物處方點評，嚴格各級醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限。3分無管理文件一項扣5分。1項不執(zhí)行扣0.5分。不合理藥物發(fā)現(xiàn)一次扣1分。七、醫(yī)技科室考核內(nèi) 容 （7分）1 1、設(shè)備儀器及時清潔、維護，使用完好率100。 2、嚴格掌握并執(zhí)行各項醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全核心制度、崗位職責。 3、各類報告書寫規(guī)范項目齊全；各類登記本登記齊全（包括儀器正常運行及保養(yǎng)登記本）。 4、各項報告在規(guī)定時間完成（門診病人2小時，住院病人6小時，急診病人30分鐘），特殊疑難檢查應邀請大通縣人民醫(yī)院醫(yī)師會診分析后的聯(lián)合報告（急診除外）。 5、杜絕人情檢查，人為因素未檢查致患者退款。 6、特殊、疑難病例應有回訪記錄。 7、檢驗科室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果達到質(zhì)量控制目標，質(zhì)控記錄完整。7分1項達不到扣0.5分。八、護理、院感質(zhì)量考核標準（14分）1、護士站清潔、整齊，物品擺放有序，標識清楚。洗手池清潔，有洗手方法說明。2分1、桌面物品雜亂扣0.5分。 2、物品放置標識不清或與抽屜內(nèi)放置物品不符扣0.5分。3、發(fā)現(xiàn)食物或餐具、水杯等生活用品亂放扣1分。4、洗手池臟或無洗手方法說明扣1分。5、在護士站放置皮試液、配置好的藥液等發(fā)現(xiàn)一次扣5分。2、治療室分區(qū)明確，物品擺放有序，清潔、消毒規(guī)范，衛(wèi)生無死角。各抽屜物品按標識放置。2分1、治療桌上和抽屜內(nèi)物品擺放雜亂，與標識不符扣0.5分。2、做治療時未使用治療車或治療盤，扣1分。3、開啟藥液無瓶口貼，發(fā)現(xiàn)一個扣0.1分。4、無菌物品與非無菌物品混放扣5分。5、各分區(qū)不明確，無標識扣2分。6、發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生死角扣2分。7、配置的皮試液未放置于無菌盤內(nèi)，無標識（名稱、日期、時間等）扣2分。3、病房環(huán)境舒適，病室安靜、安全、空氣新鮮。各種物品擺放整齊，床單、被套清潔、干燥。2分1、每日定時通風2次，未通風扣0.5分。2、未進行晨、晚間護理扣1分。3、每發(fā)現(xiàn)一個床單、被套臟，床單不平整，有渣屑等各扣0.2分。4、患者自帶物品過多，視情況扣0.1-0.5分。4、庫房：清潔整齊,無衛(wèi)生死角。物品按固定位置分類擺放，整齊有序，清潔非清潔分開。2分未整理、消毒，分類放置，臟亂等各扣1分。5、護士儀表、服務規(guī)范2分護士及護工掛牌服務，儀表端莊，著裝規(guī)范，發(fā)不過肩，不佩戴首