護理工作核心制度.docx

此文檔收集于網絡，如有侵權，請聯(lián)系網站刪除護理工作核心制度 一、護理工作核心制度 （一）查對制度 1、醫(yī)囑查對制度 （1）醫(yī)囑經雙人查對無誤后方可執(zhí)行，每日必須查對醫(yī)囑一次。 （2）轉抄醫(yī)囑必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。轉抄醫(yī)囑者與查對醫(yī)囑者均需簽名。 （3）臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經第二人查對無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。 （4）搶救患者時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者必須大聲復述一遍，然后執(zhí)行，搶救完畢，醫(yī)生要補開醫(yī)囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對。 （5）對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉抄。 2、服藥、注射、輸液查對制度 （1）服藥、注射、輸液前必須嚴格執(zhí)行“三查七對”。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查，注射、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。 （2）備藥前要檢查藥品質量，水劑、片劑注意有無變質，安瓿、注射液瓶有無裂縫，密封鋁蓋有無松動，輸液袋有無漏水，藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。 （3）擺藥后必須經第二人核對，方可執(zhí)行。 （4）易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史。使用毒、痳、精神藥物時，嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)藥【2005】438號文件）。護士要經過反復核對，用后安瓿及時交回藥房。給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。同時，護理部要根據藥物說明書，規(guī)范及健全皮試藥物操作指導及藥物配伍禁忌表。 （5）發(fā)藥、注射時，患者如提出疑問，應及時檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。 （6）輸液瓶加藥后要在標簽上注明藥名、劑量、并留下安瓿，經另一人核對后方可使用。 （7）嚴格執(zhí)行床邊雙人核對制度。 3、手術患者查對制度 （1）手術室接患者時，應查對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位、眼別、術前用藥，生化八項，出凝血時間，試驗結果、手術通知單是否相符，手術醫(yī)囑所帶的藥品、物品（如CT、X線片）。評估患者的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。 （2）手術護士檢查準備手術器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質量是否合乎要求?；颊唧w位擺放是否正確，盡可能暴露術野和防止發(fā)生墜床和壓瘡。 （3）手術人員手術前再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術部位、眼別、麻醉方法及用藥、配血報告等。洗手護士打開無菌包時，查包內化學指標卡是否達標，手術前或術畢縫合前洗手護士和巡回護士都必須嚴格核對，共同唱對手術包內器械及物品數目相符。 4、輸血查對制度 依據衛(wèi)生部臨床輸血技術規(guī)范的要求，制定抽血交叉配血查對制度、取血查對制度、輸血查對制度。 （1）抽血交叉配血查對制度。 1）認真核對交叉配血單，患者血型化驗單，患者床號、姓名、性別、年齡、病區(qū)號、住院號。 2）抽血時要有2名護士（一名護士值班時，應由值班醫(yī)師協(xié)助），一人抽血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行。 3）抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，并寫上病區(qū)（號）床號、患者的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進行核對工作。 4）血液標本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。 5）抽取時對化驗單與患者身份有疑問時，應與主管醫(yī)生、當班護士重新核對，不能在錯誤化驗單和錯誤標簽上直接修改，應重新填寫正確化驗單及標簽。 （2）取血查對制度：到血庫取血時，應認真核對血袋上的姓名、性別、床號、血袋號、血型、輸血數量、血液有效期，以及保存血的外觀，必須準確無誤，血袋須放入鋪上無菌巾的治療盤或清潔容器內取回。 （3）輸血查對制度 1）輸血前患者查對：須由2名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單上患者床號、姓名、住院號、血型、血量、核對提供者的姓名、編號、血型與患者的交叉相容實驗結果，核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。 2）輸血前用物查對:檢查血袋的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質量，確認無溶血、凝血塊，無變質后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。 3）輸血時，由兩名醫(yī)護人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到患者床旁核對床號，詢問患者姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認受血者。 4）輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視患者有無輸血反應。 5）完成輸血操作后，再次進行核對醫(yī)囑，患者床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標簽的血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認無誤后簽名。將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天。 （二）交接班制度 1、值班人員應嚴格遵照護理管理制度，服從護士長安排，堅守工作崗位，履行職責保證各項治療護理工作準確及時的進行。 2、交班時，主班護士應檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者護理記錄，重點巡視危重患者和新入院患者，在交班時安排好護理工作。 3、每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘到科室，閱讀護理記錄，交接物品。做到七不接（患者數不準、病情不清、床鋪不潔、患者皮膚不潔、管道不通、各項治療未完成以及物品數量不符不交接）。 4、值班者必須在交班前完成本班的各項記錄及本班的各項工作，處理好用過的物品，為接班者做好用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好工作方可離去。 5、早交班時，由夜班護士報告病情，全體人員應嚴肅認真地聽取夜班交班報告。之后由護士長帶領日夜班護士共同巡視病房，床邊交接病情及病房管理情況。 6、交班內容： （1）患者總數，出入院、轉科、手術、死亡人數，以及新入院、危重患者、搶救患者，手術前后或有特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向患者的病情變化及心理狀態(tài)。 （2）醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護理記錄，各種檢查標本采集及各種處置完成情況，對尚未完成的工作，應向接班者交代清楚。 （3）查看特殊體位及低視力患者基礎護理完成情況。 （4）查貴重器械和儀器，如：三面鏡、房角鏡、前置鏡的數量、技術狀態(tài)等，并簽全名。 7、交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作的落實情況。 8、其余班次除詳細交接班外，均應共同巡視病房，進行床邊交接班。 9、交班中如發(fā)現病情、治療、器械、物品交代不清，應立即查問。接班時如發(fā)現問題，應由交班者負責；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。10、交班報告（護理記錄）應按書寫要求字跡整齊、清晰，重點突出。護理記錄內容客觀、真實、及時、準確、全面、簡明扼要、有連貫性，運用醫(yī)學術語。 （三）分級護理制度 醫(yī)生根據患者病情開護理等級醫(yī)囑，級別分為特級護理和一、二、三級護理，并做出標記（一級護理為紅色、二級護理為藍色、三級護理可不設標記）。 1、特級護理。 （1）適用對象：病情危重，需隨時觀察的患者，合并嚴重全身性疾病。 （2）護理內容 1）安排專人護理，嚴密觀察病情及生命體征變化，隨時準備搶救。 2）制定護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時準確逐項填寫危重患者護理記錄。 3）備好急救所需藥品和用物。 4）做好基礎護理，嚴防并發(fā)癥，確?；颊甙踩?2、一級護理 （1）適用對象 1）病情重或危重，需嚴格臥床休息，生活不能自理者。 2）術后需要包封雙眼者。 3）雙眼視力低于0.05的患者。 4）獨眼手術后包眼的患者。 （2）護理內容 1）嚴密觀察病情變化。根據病情需要定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等，觀察用藥后的反應及效果。 2）嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時準確填寫護理記錄。 3）加強基礎護理，嚴防并發(fā)癥，滿足患者身心需要。 3、二級護理 （1）適用對象 1）患者病情較重，部分生活不能自理。 2）眼部術后恢復期，生活上未能完全自理者。 3）年老體弱，視力不良者。 （2）護理內容：觀察病情：按相應護理常規(guī)護理；給予必要的生活照顧和心理支持，滿足患者身心需要。 4、三級護理 （1）適用對象：患者病情較輕，生活能基本自理。 （2）護理內容：每班巡視患者，觀察病情；按相應護理常規(guī)護理；給予衛(wèi)生保健指導，督促患者遵守院規(guī)，滿足患者身心需要。 （四）護理缺陷和糾紛登記報告制度 1、在護理活動中必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和醫(yī)療護理規(guī)范和常規(guī)，遵守護理服務職業(yè)道德。 2、各護理單元有防范處理護理缺陷和糾紛的預案，預防缺陷和事故的發(fā)生。 3、各護理單元應建立護理缺陷登記本，及時據實登記病區(qū)的護理缺陷。 4、發(fā)生護理缺陷和事故后，要及時上報，積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除由于缺陷和事故造成的不良后果。發(fā)生缺陷事故后，有關的記錄、標本、化驗結果及造成缺陷和事故的藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改和銷毀。 5、發(fā)生護理缺陷后的報告時間 凡發(fā)生缺陷，當事人應立即報告值班醫(yī)師，科室護士長和科領導，由病區(qū)護士長當日報護理部，并交書面報告。 6、各科室應認真填寫護理缺陷報告表，由本人登記發(fā)生缺陷的原因、經過、后果及本人對缺陷的認識。護士長應對缺陷及時調查研究，組織科內討論，護士長將討論結果、處理意見和報表一周內報送護理部。 7、對發(fā)生的護理缺陷，組織護理缺陷鑒定委員會對事故進行討論，提交處理意見；缺陷造成不良影響時，應做好有關善后工作。 8、發(fā)生缺陷后，護士長對缺陷發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)應作認真的分析，及時制定改進措施，并且跟蹤改進措施落實情況，定期對病區(qū)的護理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制定相關的防范措施。 9、發(fā)生護理缺陷和事故的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發(fā)現，須按情節(jié)嚴重給予處理。 10、護理事故的管理按醫(yī)療事故處理條例參照執(zhí)行。 （五）護理查房制度 1、護理業(yè)務查房 參照醫(yī)師三級查房制度，上級護士對下級護士護理患者的情況進行的護理查房。 （1）護理查房主要對象 新收危重患者，住院期間發(fā)生病情變化或口頭或書面通知病重或病危患者。診斷未明確或護理效果不佳的患者，潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）和高危患者。 （2）具體方法 1）科（區(qū)）護士長、護理組長或?？谱o士每天早上組織對新入院、危重患者或手術前后的患者進行查房。 2）初級責任護士對分管患者的情況、護理措施及實施效果向護士長或上級護理部匯報。 3）上級護士根據患者的情況和護理問題提出護理措施，由下級護士將其客觀情況記錄在護理記錄中，并注明“護士長查房”、“護理部查房”等。并根據上級查房時的要求實施護理。 4）查房過程中，根據病情需要，下級護士可以向上級護士提出護理會診的要求。 2、護理教學查房 （1）護理技能查房：觀察有經驗的護士技術操作示范，規(guī)范基礎或?？频淖o理操作規(guī)程，學習臨床應用操作技能的技巧等。通過演示、錄像、現場操作等形式，不同層次的護士均可成為教師角色，參加的人員為護士。 （2）臨床帶教查房：由帶教老師負責組織，護士參加。重點是護理基礎知識和理論，根據臨床護士的需要確定查房的內容和形式。圍繞護士在臨床工作中的重點和難點，按照護理教學查房規(guī)范，進行臨床帶教查房，如操作演示、案例點評、病例討論等。 （六）護理會診制度?？谱o理會診制度如下： 1、高級責任護士以上人員具備會診資格。2、遇有本?？撇荒芙鉀Q的護理問題時，應由病區(qū)或本?？平M織跨病區(qū)、多?？频淖o理會診，必要時護理部負責協(xié)調。3、護理會診由?？谱o士或護士長主持，相關專業(yè)護士及病區(qū)相關護理人員參加，認真進行討論，提出解決問題的方法或進行調查研究。 4、進行會診必須事先做好準備，負責的科室應將有關材料加以整理，盡可能書面摘要，并事先發(fā)給參加會診的人員，做發(fā)言準備。 5、討論時由責任護士負責介紹及解答有關病情、診斷、治療護理等方面的問題，參加人員對護理問題進行充分討論，并提出會診意見和建議。 6、會診結束時由?？谱o士或病區(qū)護士長總結，對會診過程、結果進行記錄并組織臨床實施，觀察護理效果。對一時難以解決的問題可以立項專門研究。 （七）危重患者搶救制度 1、要求 保持嚴肅、認真、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭，搶救患者。 2、一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量儲蓄，所有搶救設施處于應急狀態(tài)，并有明顯標記，不準任意挪動或外借。護士須每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。 3、工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術，嚴密觀察病情，準確及時記錄用藥劑量、方法及患者狀況。 4、當患者出現生命危險時，醫(yī)生未到前，護士應根據病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道，行人工呼吸和心臟按壓。 5、參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。 6、搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重的患者應就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可搬動。 7、及時和正確執(zhí)行醫(yī)囑，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍，搶救結束后，所用的安瓿必須暫時保留，經兩人核對記錄后方棄去，并提醒醫(yī)生立即據實補記醫(yī)囑。 8、對病情變化、搶救經過、各種用藥等應詳細、及時、正確記錄，因搶救患者未能及時書寫病歷的，有關人員應當在搶救結束后6小時內補記，并加以注明。 9、及時與患者家屬或單位聯(lián)系。 10、搶救結束后，做好搶救記錄小結和藥品、器械清理消毒工作，及時補充搶救車藥品和物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。 二、患者管理制度 （一）患者入院、出院制度 1、入院制度 （1）患者入院須將本院醫(yī)師簽署的入院卡按規(guī)定辦理入院手續(xù)。如病情危重者應由住院接待處護士護送患者到病區(qū)。 （2）病房護士接到患者須急診手術的通知后，立即準備床位和做好手術的準備工作。 （3）病房護士應與護送人員做好患者交接，熱情接待患者及家屬。介紹住院環(huán)境和住院制度，使患者及家屬盡快熟悉環(huán)境。入院當天做好入院評估，了解患者的病情，心理狀態(tài)和生活習慣，患者視力、生活自理能力，注意有無合并心臟病、高血壓、糖尿病等。 （4）通知主管醫(yī)生檢查患者，并及時執(zhí)行醫(yī)囑。 2、出院制度 （1）病房護士要了解醫(yī)師安排患者出院的時間，協(xié)助提前通知患者或家屬做好出院準備。 （2）病區(qū)護士根據醫(yī)囑給患者辦理出院手續(xù)。 （3）護士接到患者出院結算清單后，協(xié)助其整理用物，把門診病歷，疾病證明、出院小結交給患者。 （4）做好出院指導，如出院用藥方法、眼部保護方法、復診時間。征求患者及家屬對醫(yī)院護理工作的意見，熱情歡送患者出院。 （5）清理患者床單位，傳染性眼病患者用物需進行終末消毒。注銷各種卡片、整理病歷。 （二）健康教育制度 1、健康教育組織 由高級責任護士以上的人員負責實施。 2、健康教育內容 （1）介紹醫(yī)院規(guī)章制度：如查房時間、探視制度、陪床制度、膳食制度等。 （2）介紹病室環(huán)境：作息時間、衛(wèi)生間使用、貴重物品的保管及安全注意事項、呼叫器的使用等。 （3）相關疾病知識宣教:相關檢查、治療、用藥知識介紹指導，術前宣教、術后指導、康復指導、出院患者健康指導等。 （4）相關疾病的重點及患者自我護理知識指導，如飲食、休息與活動等。 3、健康教育形式 個別指導，集體講解，文字宣傳，座談會，展覽，視聽教材等。 （三）患者告知制度 1、患者有權接受提供的治療和護理信息，也有權接受和拒絕治療。 2、護士在實施各項護理操作前，應先向患者及家屬進行詳細的解釋，使其明白治療的過程、潛在的危險、副作用和預期后果，使患者主動配合。 3、護士在講解時應使用規(guī)范的語言及患者能夠明白的語言向患者（家屬）交代相關診療的信息，盡量避免使用專業(yè)術語，若患者使用的是方言，應配以適宜的語言翻譯人員，對語言表達不佳者宜使用文字資料與圖示。 4、告知要在患者完全理解的情況下進行，對患者反饋的意見應予以確認，并記錄于病歷之中。 5、當患者需實施自我護理時，護士應為患者和（或）陪護人員提供健康教育，應包括潛在并發(fā)癥的預防方法和應急措施。 6、患者在病情不穩(wěn)定的情況下，堅持外出時，應告知患者外出后可能造成的后果及注意事項，使患者理解，并辦理好請假手續(xù)。 7、護士在進行危險性較大或侵入性護理操作技術時，如淚道探通術，應首先告知患者或家屬，經患者或家屬同意后，才能進行操作。 8、患者入院后應對患者進行安全告知，如電插座的使用規(guī)定、防火安全、防盜安全、熱水器的使用、安全警示、防跌倒警示等。 9、操作中做到耐心、細心、技術熟練、誠心地對待患者，無論何種原因導致操作失敗時，應禮貌道歉，取得患者諒解。 10、患者使用一次性醫(yī)療物品時（除普通注射器和輸液器外），均應遵循此告知程序。 （四）患者膳食管理制度 1、患者的飲食種類由醫(yī)生根據病情決定。醫(yī)生開出醫(yī)囑后，護士應及時通知營養(yǎng)科，按規(guī)定做好飲食標志，并向患者宣傳治療膳食的臨床意義。 2、對禁食患者，應在飲食牌和床頭設有醒目標志，并告訴患者或家屬禁食的原因和時限。 3、開飯前停止一般治療，對生活不能自理的患者要予以協(xié)助。 4、注意食物保溫，護士要協(xié)助配餐員將飯菜及時送到患者床旁，保證患者吃到熱飯菜。 5、因病情需要禁忌或限制食物的患者，其家屬送來的食物須經醫(yī)護人員同意后方可食用。 6、護理人員要關心患者飲食情況，加強巡視，對食欲不振的患者適當鼓勵進食，以加強營養(yǎng)，并隨時征求患者意見，及時和營養(yǎng)科取得聯(lián)系，加以改進。 三、輸液反應的處理報告制度 1、輸液反應的處理報告制度 當輸液患者可疑或發(fā)生輸液反應時，及時報告當值醫(yī)師，積極配合對癥治療，如寒戰(zhàn)者給予保暖，高熱者給予冰敷，必要時吸氧，并按醫(yī)囑給予藥物處理，同時做好下列檢查工作。 （1）立即停止輸液，啟用新的輸液器，改用靜脈滴注生理鹽水維持靜脈通路，并通知值班醫(yī)生。 （2）配合值班醫(yī)師，對癥治療、搶救。 （3）留取標本及抽血培養(yǎng)。 （4）檢查液體質量，輸液瓶是否有裂縫，瓶蓋是否有松脫。記下藥液、輸液器及使用的注射器的名稱、劑量、廠家、批號、用消毒巾、膠帶把輸液瓶（袋）連輸液器包好放冰箱保存，與藥品采購中心聯(lián)系填寫藥物不良反應報告單。 （5）上述各項均應填寫輸液反應報告表，24h內上報護理部，并做好護理記錄及交班工作。 （6）準確記錄病情變化及處理措施 四、病房管理制度 （一）探視、陪伴制度 1、為了建立良好的休息環(huán)境，減輕患者的負擔，應適當減少陪護率?；颊吲阕o由患者的病情決定，以便于家屬隨時了解病情和醫(yī)務人員的溝通。 2、陪護者不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄，不得私自將患者帶出院外，離開醫(yī)院要辦理書面的請假手續(xù)。 3、為了保持病房整潔安靜，減少交叉感染，陪護者不能在病床上坐臥，不在病房吸煙，要愛護公物，節(jié)約水電。 4、探視者要按病區(qū)規(guī)定的時間探病。 5、危重患者的家屬可持病危通知單隨時探視，如病情不宜探視者，醫(yī)護人員須做好解釋工作。 6、凡探視人員破壞和丟失醫(yī)院物品，應負責賠償。 （二）病房安全制度 1、病房安全教育 （1）評估患者安全危險因素，向患者、家屬、陪伴人員做好安全教育工作。 （2）兒童、老年患者、意識障礙和需要臥床休息的患者，應設提示牌，加護欄等，落實床邊安全護理措施，并向患者做好解釋，防墜床、跌倒等意外事故發(fā)生。向患者解釋呼叫器的使用，保持呼叫器的完好，護士隨叫隨到。 （3）落實患者請假外出制度，并做好解釋。 （4）告知患者不要使用熱水袋，如確定必須使用，使用時應告知護士，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，并向家屬做好解釋工作，交代注意事項。對使用熱水袋的患者要經常觀察、加強巡視，防止燙傷，做好書面記錄及床邊交班。 2、環(huán)境安全制度 （1）病區(qū)物品固定放置，不影響患者行走，保證患者的行動安全，病房走廊要求地面保持清潔、干燥，拖地時要放防滑標志，防止患者滑到和跌倒。 （2）患者使用的物品合理放置，便于患者拿取。 （3）提供足夠的照明措施。 （4）洗手間、浴室要有防燙和防滑標志，熱水器要有操作指導。 3、防火安全制度 （1）病房內一律不準吸煙，禁止使用電爐、酒精燈及點燃明火，以防失火。 （2）防火通道保持通暢，有明顯的標志，不堆堵雜物。 （