局麻藥毒性預(yù)防解讀.ppt

南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院麻醉科崔蘇揚 區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉局麻藥中毒的處理 美國區(qū)域麻醉和疼痛學會局麻藥全身毒性管理方案解讀 LocalAnestheticSystemicToxicity LAST 局麻藥中毒 血液中局麻藥濃度超過機體耐受能力 引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)或心血管系統(tǒng)出現(xiàn)各種興奮或抑制的臨床癥狀 LAST發(fā)生率 周圍神經(jīng)阻滯15 20例 萬椎管內(nèi)4例 萬常見原因 使用過量 誤入血管 注射部位吸收過快和超敏 常見因素 血漿中局麻藥過多吸收與分布的速率注射的方式 IV 穿刺點注射低PaCO2加重抽搐高鉀增加毒性血液高色氨酸濃度引起癲癇樣抽搐 單胺氧化酶抑制劑 研究較少 臨床表現(xiàn) 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 口唇麻木 頭痛 頭暈 眼球震顫 肌肉強直 驚厥甚至昏迷 通過吸氧 鎮(zhèn)靜 穩(wěn)定呼吸循環(huán)多能好轉(zhuǎn) 而且藥物充分代謝后恢復較好心血管系統(tǒng) 低血壓 心動過緩 心律失常 心臟停搏 一但局麻藥表現(xiàn)為嚴重的心臟毒性反應(yīng) 又缺乏有效地處置手段 臨床診斷 LA全身毒性的表現(xiàn) 體征和時機無法預(yù)測 因為目前沒有一種潛在的解毒劑可用于這種威脅生命的并發(fā)癥 因此 治療LA毒性最重要的一步是診斷那些在區(qū)域阻滯后出現(xiàn)精神狀態(tài)改變或心血管不穩(wěn)定的患者 CNS癥狀常常比較精細或缺乏 心血管表現(xiàn) 特別是低血壓或心動過緩 常常是嚴重LA毒性的表現(xiàn) 毒性綜合癥可發(fā)生在注射后的一小時甚至更長時間 CNS興奮 激動 混亂 顫搐 癲癇 抑制 困倦 遲鈍 昏迷或呼吸暫停 或非特異性神經(jīng)表現(xiàn) 金屬味 口周感覺異常 復視 耳鳴 頭暈 是LA毒性的表現(xiàn) 進行性低血壓和心動過緩 導致心跳停止 是嚴重LA心血管毒性的典型表現(xiàn) 心室異位節(jié)律 多形性室性心動過速和室顫也常出現(xiàn) SystemicToxicity Lidocaine SystemicToxicity Bupivicaine 特殊病例報告 病例一 女性 84歲 ASAIII級 擬在腋路臂叢麻醉下行攣縮松解術(shù)1 羅哌卡因40ml 15分鐘后頭暈 隨即意識消失 全身抽搐 2min后心電圖出現(xiàn)室性早搏 心動過緩致心跳停止 常規(guī)復蘇無效 給予20 脂肪乳100ml 持續(xù)輸注200ml 10ml min 當總量達到200ml 4ml kg 心率恢復病人轉(zhuǎn)入ICU后3小時拔管 未遺留神經(jīng)系統(tǒng)缺陷 隨后檢查未發(fā)現(xiàn)心?；蚍嗡ㄗC據(jù) 病例二 中年男性 采用布比卡因和甲哌卡因行臂叢神經(jīng)阻滯 用藥幾分鐘后患者發(fā)生心搏驟停 經(jīng)過20min的標準化心肺腦復蘇 CPCR 處理 包括多次電除顫和多次靜脈注射腎上腺素 阿托品 胺碘酮以及加壓素等 患者仍然處于心跳停止狀態(tài) 心電圖 ECG 顯示間斷有室速和室顫波形 給予20 脂肪乳劑100ml后 結(jié)合除顫和胸部按壓15s內(nèi)患者心臟恢復竇性節(jié)律 給予腎上腺素和阿托品后患者心率恢復至90次 min 繼續(xù)以0 5ml kg min 的速度注射脂肪乳劑2h 患者在3h后拔除氣管導管 蘇醒后沒有遺留任何神經(jīng)系統(tǒng)缺陷 病例三 女性患者 85歲 行右踝術(shù)后清創(chuàng)手術(shù)1 利多卡因 0 25 羅哌卡因 行坐骨神經(jīng) 股神經(jīng)阻滯 30ml 10ml 阻滯阻滯后 即刻患者抽搐 神志不清 呼之不應(yīng) BP SPO2正常丙泊酚50mg 面罩給氧 輔助呼吸 20min后手術(shù)結(jié)束 送PACU觀察 蘇醒后返回病房 病例四 男性 36歲 因半月板損傷行 關(guān)節(jié)鏡檢 半月板修整術(shù) 腰叢 坐骨神經(jīng)阻滯 利多卡因300mg 羅哌卡因15omg坐骨神經(jīng)阻滯結(jié)束平臥 患者意識喪失 抽搐 血壓 SPO2正常 丙泊酚100mg呼吸不規(guī)則 手控輔助通氣 外科醫(yī)生完成手術(shù) 5minPaCO282mmHg 后續(xù)幾次測定仍表現(xiàn)為高PaCO2 較前呈下降趨勢 給予脂肪乳100ml 由于沒有進行氣管插管 麻醉醫(yī)生一直在手控輔助呼吸 直到呼吸平穩(wěn) 送PACU吸氧觀察 病人清醒后返回病房 回訪 病人無特殊回憶 病例五 1 男性 58歲 關(guān)節(jié)鏡下右側(cè)肩部韌帶修復術(shù) 曾接受冠脈移植術(shù) 間斷服用硝酸甘油 阿替絡(luò)爾 賴洛普利 單硝酸異硝酸脂 腸溶阿司匹林 氯吡咯雷等藥 術(shù)前一周停藥 EKG 右束支傳導阻滯 左前分支傳導阻滯 伴陳舊性前壁心梗 入室BP120 80 SpO298 HR60 麻醉 肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯 0 5 布比卡因20ml 1 5 甲派卡因20ml 緩慢注射 5ml回抽一次 無回血 推藥時患者清醒交談 拔出針30秒后出現(xiàn)強制性陣發(fā)性痙攣抽搐立即面罩吸氧 并靜注50mg丙泊酚 后抽搐停止 2分鐘后抽搐重現(xiàn) 再靜注100mg丙泊酚 出現(xiàn)血壓下降 心臟停搏 病例五 2 心肺復蘇 氣管插管 20分鐘的心肺復蘇無明顯效果 3mg腎上腺素 2mg阿托品 300mg胺碘酮 40u血管加壓素 體外電除顫3次后間斷出現(xiàn)室性心動過速和停搏 脈搏間斷出現(xiàn) 20分鐘后準備體外轉(zhuǎn)流 給與20 脂肪乳劑100ml從外周靜脈注入 繼續(xù)心臟按壓并除顫1次 脂肪乳劑用后15s出現(xiàn)竇性心率 90bpm 循環(huán)重現(xiàn) 持續(xù)脂肪乳劑0 5ml kg min靜脈滴注2小時 2 5h后拔出氣管導管 患者清醒 術(shù)后沒有出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 沒有發(fā)生輸注脂肪乳劑的并發(fā)癥 心臟造影冠脈狹窄 LA全身毒性預(yù)防 監(jiān)測ECG BP SaO2 和患者保持交流以便及時發(fā)現(xiàn)毒性表現(xiàn) 根據(jù)以下情況觀察并謹慎操作 同時限制LA劑量 1 注射部位 高碳酸血癥 老年 心功能差 缺血性心臟病 心臟傳導阻滯 代謝性疾患或血漿蛋白異常降低 2 注射前回抽注射器 觀察是否有血液或腦脊液 注射小劑量 逐漸增加 留有間隔 觀察毒性癥狀和體征 3 使用藥物標示 如含腎上腺素的LA 根據(jù)已知的反應(yīng) 觀察試驗劑量的起效 持續(xù)和限度 判斷是否有誤注 注射后持續(xù)監(jiān)測患者 因為峰藥物濃度可持續(xù)到30分鐘才出現(xiàn) AmericanSocietyofRegionalAnesthesiaandPainMedicineChecklistforTreatmentofLocalAnestheticSystemicToxicity特別提示 ThePharmacologicTreatmentofLocalAnestheticSystemicToxicity LAST isDifferentfromOtherCardiacArrestScenarios局麻藥全身反應(yīng)的藥物治療不同于其它心跳驟停的處理 處理方案步驟一 尋求幫助初期的重點氣道管理 純氧通氣Seizuresuppression 苯二氮卓類 心血管不穩(wěn)定 避免應(yīng)用propofolAlertthenearestfacilityhavingCPB 管理方案步驟二 心律失常的管理BasicandAdvancedCardiacLifeSupport ACLS 持續(xù)不斷的心臟復蘇處理避免使用vasopressin calciumchannelblockers betablockers orlocalanesthetic小劑量應(yīng)用腎上腺素 用量 1mcg kg 管理方案步驟三 局部神經(jīng)阻滯前核查表 1 核對病人 2 回顧過敏實驗和凝血功能檢查 3 再次確定外科手術(shù)步驟 4 再次確認神經(jīng)阻滯計劃并做局部標記 5 準備必要用品 藥物和術(shù)中液體貼標簽 6 準備急救用具如開放氣道 吸引裝置 血管活性藥及脂肪乳劑 7 選擇ASA推薦 開放靜脈 鎮(zhèn)靜 吸氧裝置等 8 無菌技術(shù) 雙手消毒 面罩和消毒手套等 9 體位改變或者初次阻滯后 需要進行再次阻滯時可短暫休息 脂肪乳劑LE用于LAST的研究 2019年WeinbergGL在Anesthesiology上發(fā)表了脂肪乳劑 LE 布比卡因的第一個大鼠在體研究 LE預(yù)處理和復蘇能夠預(yù)防并治療布比卡因誘導的大鼠心臟停搏 2019年RosenblallMA等在Anesthesiology上報道LE成功復蘇布比卡因 甲哌卡因中毒的臨床個案 20 英特利匹特 一種長效脂肪乳劑 開啟了LE治療LAST的臨床篇章 脂肪乳劑LE用于LAST的研究 WeinbergGL 等使用生理鹽水或不同濃度脂肪乳劑處理 在注射布比卡因制造心跳驟停模型 比較復蘇成功率和布比卡因致心跳驟停劑量 WeinbergGL VadeBoncouerTR RamarajuGA etal Pretreatmentorresuscitationwithalipidemulsionshiftsthedose responsetobupivacaine inducedasystoleinrats Anesthesiology 2019 88 1071Y1075 心跳驟停時血漿中布比卡因濃度 發(fā)現(xiàn)隨著脂肪乳預(yù)處理劑量增加 心跳驟停時血漿布比卡因濃度增加 WeinbergGL VadeBoncouerTR RamarajuGA etal Pretreatmentorresuscitationwithalipidemulsionshiftsthedose responsetobupivacaine inducedasystoleinrats Anesthesiology 2019 88 1071Y1075 脂肪乳使布比卡因半數(shù)致死量LD50升高 WeinbergGL VadeBoncouerTR RamarajuGA etal Pretreatmentorresuscitationwithalipidemulsionshiftsthedose responsetobupivacaine inducedasystoleinrats Anesthesiology 2019 88 1071Y1075 脂肪乳在局麻藥中毒中的復蘇效果 WeinbergGL VadeBoncouerTR RamarajuGA etal Pretreatmentorresuscitationwithalipidemulsionshiftsthedose responsetobupivacaine inducedasystoleinrats Anesthesiology 2019 88 1071Y1075 脂肪乳劑輸注改變了大鼠布比卡因心跳驟停的劑量反應(yīng)關(guān)系 布比卡因進入了脂質(zhì)分布相 可能解釋了這一結(jié)果 為解救布比卡因中毒提供了新的路徑 脂肪乳逆轉(zhuǎn)局麻藥毒性的可能機制 一 脂質(zhì)復蘇的假設(shè)脂肪乳可提供一種脂質(zhì)吸附介質(zhì) 使與心肌細胞結(jié)合的局麻藥解離而返回循環(huán)中 心肌功能得以迅速恢復 輸注脂肪乳后在血管內(nèi)形成脂質(zhì)層 使脂溶性藥物如布比卡因隔離在其中 即從水相進入脂相 相對的減少布比卡因血漿中游離藥物濃度 脂肪乳逆轉(zhuǎn)局麻藥毒性的可能機制 二 線粒體能量代謝假設(shè)局麻藥抑制鈣通道 肌漿網(wǎng)的鈣釋放和線粒體的內(nèi)部脂肪酸輸送 影響能量代謝 因此 局麻藥對心肌細胞質(zhì)活性的多種直接作用增加其心臟毒性 輸入脂肪乳劑可能通過增加細胞內(nèi)的游離脂肪酸濃度 從而逆轉(zhuǎn)局麻藥對心肌細胞線粒體膜的肉毒堿脂肪酰轉(zhuǎn)移酶 CACT 的抑制 恢復心肌細胞通過脂肪酸氧化產(chǎn)生ATP的能力 脂肪乳逆轉(zhuǎn)局麻藥毒性的可能機制 三 降低局麻藥血清濃度增加代謝 再分布 或也許分隔局麻藥離開受體進入組織內(nèi)的脂質(zhì)中 這一過程不只是從終末器官平衡轉(zhuǎn)移到血漿 重新分布也許是解毒機制之一 脂肪乳對神經(jīng)毒的解救 脂肪乳主要用于局麻藥中毒心臟毒性的解救 而關(guān)于神經(jīng)毒性已有許多的藥物治療 而對脂肪乳的療效較少關(guān)注 Litz的研究認為脂肪乳不但可以解救心臟毒性 也可以解救神經(jīng)系統(tǒng)毒性 擴大了脂肪乳在局麻藥中毒的應(yīng)用范圍 意義重大 脂質(zhì)在LAST中應(yīng)用存在問題 一 臨床有效安全劑量 二 量效關(guān)系 三 局麻藥所致心跳驟停 常規(guī)CPR無效時 行CPB還是脂肪乳 問題一 目前脂肪乳只是作為經(jīng)驗治療用于臨床 尚無法證實其在進一步心臟復蘇中的作用 有越來越多的病例報道認為脂肪乳在LAST中應(yīng)用是可行的 病例報道的局麻藥不只限于布比卡因 也有羅哌卡因和甲哌卡因等 事實上 其他的一些藥物 維拉帕米 丁胺苯丙酮 氯丙嗪 過量亦可用脂肪乳解救 這也證實了脂肪乳的作用 問題二 通常的方法 一旦發(fā)生心血管反應(yīng) CPR仍是常規(guī)治療手段 CPB是公認治療LAST心跳停搏唯一有效方法 隨著脂肪乳作為一種治療手段的出現(xiàn) 兩者是否相矛盾 也有以常規(guī)手段成功搶救LAST心臟停搏的報道 但常規(guī)手段聯(lián)合脂肪乳成功搶救的病例更多 所以 脂肪乳療法在尚未被闡明作用機制 精確計量和使用方法的情況下 仍不失為一種可行有效地治療方法 脂肪乳劑濃度的選擇 將30 LE用于治療LAST臨床上并無相應(yīng)報道 但羅哲等人比較了不同濃度脂肪乳劑對急性輕型胰腺炎的效果與安全性 結(jié)果認為 在急性輕型胰腺炎中使用脂肪乳劑是安全的 而不同濃度對安全性 有效性影響不明顯 脂肪乳劑濃度的選擇 也有研究認為10 的LE較20 的LE能產(chǎn)生更多的脂蛋白 X LP X 聚集 LP X能導致膽固醇積聚 高膽固醇血癥發(fā)生或增加膽固醇與血漿膽固醇酯的比值 結(jié)合前述本病例使用30 LE救治LAST的經(jīng)驗 我們更推薦使用高濃度的LE低速輸注 LAST何時給予脂肪乳劑治療 近來隨著脂肪乳劑解救成功的病例增多 越來越多的報道認為 一旦出現(xiàn)局麻藥中毒的表現(xiàn)或疑似癥狀 就應(yīng)使用脂肪乳劑 早期應(yīng)用可以防止或減輕局麻藥所致不良后果的進一步惡化 Earlytreatmentwithintralipidmayhelppreventcardiacarrestandspeedsuccessfulresuscitationefforts 局麻藥中毒處理預(yù)案 1 發(fā)現(xiàn)患者輕度興奮 多語 面紅或表情淡漠 面色蒼白和肌肉小抽搐等癥狀 立刻停止給局麻藥 面罩吸氧與靜注咪唑安定 嚴重者出現(xiàn)胸悶 頭痛 心悸 全身肌肉抽搐乃至驚厥時 停止給局麻藥 面罩吸氧 咪唑安定 同時給予20 脂肪乳100ml 2min 并20 脂肪乳150ml輸注 15min 病情平穩(wěn)后改全麻手術(shù) 局麻藥中毒處理預(yù)案 2 有明顯心臟毒性時 如心律失常 心動過緩 房性 室性早搏 室撲 室顫 QRS增寬 血壓下降等癥狀 應(yīng)立即請求支援 并做好CPR的準備 同時可給與20 脂肪乳100ml 2min 靜注 20