呼吸內(nèi)科診療常規(guī).doc

. 呼吸內(nèi)科分冊(cè)（含血液、支氣管鏡）一、呼吸系統(tǒng)疾病第一章、急性上呼吸道感染第二章、流行性感冒第三章、急性支氣管炎第四章、慢性支氣管炎第五章、慢性阻塞性肺疾病第六章、支氣管哮喘第七章、肺部感染性疾病第八章、肺膿腫第九章、支氣管擴(kuò)張第十章、肺結(jié)核第十一章、肺血栓栓塞癥 第十二章、慢性肺源性心臟病第十三章、原發(fā)性支氣管炎肺癌 第十四章、間質(zhì)性肺疾病第十五章、胸腔積液第十六章、氣胸第十七章、急性肺損傷與急性呼吸窘迫綜合征第十八章、呼吸衰竭二、血液系統(tǒng)疾病第一章、缺鐵性貧血第二章、巨幼細(xì)胞貧血第三章、再生障礙性貧血第四章、慢性病貧血第五章、骨髓增生異常綜合征三、支氣管鏡操作四、肺功能測(cè)定和血?dú)夥治龅谝徽?急性上呼吸道感染（一）概念急性上呼吸道感染（acute upper respiratory tract infection）簡(jiǎn)稱上感，為外鼻孔至環(huán)狀軟骨下緣包括鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱。主要病原體是病毒，少數(shù)是細(xì)菌。 （二）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)有以下類型：1.普通感冒（common cold）為病毒感染引起，俗稱“傷風(fēng)”，又稱急性鼻炎或上呼吸道卡他。主要表現(xiàn)為鼻部癥狀，如噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，也可表現(xiàn)為咳嗽、咽干、咽癢或燒灼感甚至鼻后滴漏感。2-3天后鼻涕變稠。嚴(yán)重者有發(fā)熱、輕度畏寒和頭痛等。一般經(jīng)5-7天痊愈。2.急性病毒性咽炎和喉炎臨床表現(xiàn)為咽癢和灼熱感。急性喉炎臨床表現(xiàn)為明顯聲嘶、講話困難、咽痛。3.急性皰疹性咽峽炎多由柯薩奇病毒A引起，表現(xiàn)為明顯咽痛、發(fā)熱，病程約為一周。查體可見咽部充血，軟愕、愕垂、咽及扁桃體表面有灰白色疤疹及淺表潰瘍，周圍伴紅暈。多發(fā)于夏季，多見于兒童，偶見于成人。4.急性咽結(jié)膜炎主要由腺病毒、柯薩奇病毒等引起。表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、畏光、流淚、咽及結(jié)膜明顯充血。病程4-6天，多發(fā)于夏季，由游泳傳播，兒童多見。5.急性咽扁桃體炎病原體多為溶血性鏈球菌，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌等。起病急，咽痛明顯、伴發(fā)熱、畏寒，體溫可達(dá)39 以上。查體可發(fā)現(xiàn)扁桃體腫大、充血，表面有黃色膿性分泌物。有時(shí)伴有領(lǐng)下淋巴結(jié)腫大、壓痛，而肺部查體無異常體征。（三）相關(guān)檢查血常規(guī)扁桃體表面分泌物培養(yǎng)+藥敏胸部X線攝片（四）并發(fā)癥部分患者可繼發(fā)溶血性鏈球菌引起的風(fēng)濕熱、腎小球腎炎等，少數(shù)患者可并發(fā)病毒性心肌炎，應(yīng)予警惕。（五）鑒別診斷1.過敏性鼻炎2.流行性感冒3.急性氣管，支氣管炎4.急性傳染病前驅(qū)癥狀（六）治療對(duì)癥處理為主，同時(shí)戒煙、注意休息、多飲水、保持室內(nèi)空氣流通和防治繼發(fā)細(xì)菌感染。1.對(duì)癥治療臨床癥狀明顯者，予以市售感冒藥選一種服用。對(duì)乙酰氨基酚片 0.5 prn。2.抗菌藥物治療除非有白細(xì)胞升高、咽部膿苔、咯黃痰和流鼻涕等細(xì)菌感染證據(jù)，可選用阿莫西林、頭孢氨芐、羅紅霉素等。3.抗病毒藥物治療病程兩天以內(nèi)的早期患者使用。利巴韋林片 0.2 tid4.中藥治療具有清熱解毒和抗病毒作用的中藥如板藍(lán)根等可選用。第二章 流行性感冒（一）概念流行性感冒（influenza ，簡(jiǎn)稱流感）是由流行性流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。起病急，高熱、頭痛、乏力、眼結(jié)膜炎和全身肌肉酸痛等中毒癥狀明顯，而呼吸道卡他癥狀輕微。主要通過接觸及空氣飛沫傳播。發(fā)病有季節(jié)性，北方常在冬季，而南方多在冬夏兩季，人群普遍易感。（二）病原體流感病毒屬正黏病毒科，為RNA 病毒。病毒表面有一層脂質(zhì)包膜，膜上有糖蛋白突起，由血凝素和神經(jīng)氨酸酶構(gòu)成。根據(jù)核蛋白抗原性不同，可將流感病毒分為甲、乙、丙三型，再根據(jù)血凝素和神經(jīng)氨酸酶抗原性的差異甲型流感病毒又可分為不同亞型。甲型流感病毒常引起大流行。（三）臨床表現(xiàn)分為單純型，胃腸型，肺炎型和中毒型。潛伏期1-3天。有明顯的流行和暴發(fā)。急性起病，出現(xiàn)畏寒、高熱、頭痛、頭暈、全身酸痛、乏力等中毒癥狀。鼻咽部癥狀較輕?？捎惺秤麥p退，胃腸型者伴有腹痛、腹脹和腹瀉等消化道癥狀。肺炎型者表現(xiàn)為肺炎，甚至呼吸衰竭，中毒型者表現(xiàn)為全身毒血癥表現(xiàn)，嚴(yán)重者可致循環(huán)衰竭。（四）相關(guān)檢查血常規(guī)呼吸道上皮細(xì)胞查流感病毒抗原陽性胸部X線攝片。（五）治療流行性感冒的治療要點(diǎn)包括：1隔離 對(duì)疑似和確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離。2對(duì)癥治療 同“上呼吸道感染”3抗病毒治療 應(yīng)在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用。奧司他韋（oseltamivir），成人劑量每次75mg，每日2次，連服5天?；蛟敲醉f（zanimivir），每次5mg，每日兩次，連用5天。金剛烷胺成人劑量每日100-2O0mg ，分2次口服，療程5天，可與上兩藥合用，但其副作用較多，腎功能受損者酌減劑量，有癲癰病史者忌用。4支持治療 注意休息、多飲水、增加營養(yǎng)，給易于消化的飲食。5.維持水電解質(zhì)平衡。密切觀察、監(jiān)測(cè)并預(yù)防并發(fā)癥。6.呼吸衰竭時(shí)給予呼吸支持治療。7.在有繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)及時(shí)使用抗生素。第三章 急性氣管-支氣管炎（一）概念急性氣管-支氣管炎（acute tracheobronchitis）是由生物、物理、化學(xué)刺激或過敏等因素引起的急性氣管-支氣管黏膜炎癥。臨床癥狀主要為咳嗽和咳痰。常發(fā)生于寒冷季節(jié)或氣候突變時(shí)。也可由急性上呼吸道感染遷延不愈所致。（二）臨床表現(xiàn)1.癥狀主要表現(xiàn)為咳嗽。伴支氣管痙攣時(shí)，可出現(xiàn)程度不等的胸悶氣促。2.體征查體可無明顯陽性表現(xiàn)。也可以在兩肺聽到散在干、濕啰音，部位不固定，咳嗽后可減少或消失。（三）相關(guān)檢查血常規(guī)痰培養(yǎng)+藥敏胸部X線攝片血清支原體抗體血清衣原體抗體（四）鑒別診斷1.流行性感冒2.急性上呼吸道感染3.其他其他肺部疾病如支氣管肺炎、肺結(jié)核、肺癌、肺膿腫、麻疹、百日咳等多種疾病可表現(xiàn)為類似的咳嗽咳痰表現(xiàn)，應(yīng)詳細(xì)檢查，以資鑒別。（五）治療1.對(duì)癥治療咳嗽無痰或少痰，右美沙芬、噴托維林（咳必清）、苯丙哌林（咳快好）?？人杂刑?，鹽酸氨溴索、溴己新（必嗽平），桃金娘油提取物，也可霧化。支氣管痙攣時(shí)，茶堿類、2受體激動(dòng)劑等。2.抗菌藥物治療有細(xì)菌感染證據(jù)時(shí)應(yīng)及時(shí)使用?？梢允走x新大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類，亦可選用頭孢菌素類或喹諾酮類等藥物。多數(shù)患者口服抗菌藥物即可，癥狀較重者可經(jīng)肌內(nèi)注射或靜脈滴注給藥，少數(shù)患者需要根據(jù)病原體培養(yǎng)結(jié)果指導(dǎo)用藥。3.一般治療多休息，多飲水，避免勞累。第四章 慢性支氣管炎慢性支氣管炎（chronic bronchitis）是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥?！九R床表現(xiàn)】1咳嗽 一般晨間咳嗽為主，睡眠時(shí)有陣咳或排痰。2咳痰 一般為白色黏液和漿液泡沫性。清晨排痰較多，起床后或體位變動(dòng)可刺激排痰。3喘息或氣急 喘息明顯者常稱為喘息性支氣管炎，部分可能合伴支氣管哮喘。若伴肺氣腫時(shí)可表現(xiàn)為勞動(dòng)或活動(dòng)后氣急。4.緩慢起病，呼吸道感染時(shí)癥狀加重。5.早期多無異常體征，合并哮喘可聞及廣泛哮鳴音并伴呼氣期延長。6. X線檢查早期可無異常。反復(fù)發(fā)作表現(xiàn)為肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點(diǎn)狀陰影，以雙下肺野明顯。7肺功能有小氣道阻塞時(shí)，最大呼氣流速-容量曲線在75和50肺容量時(shí)，流量明顯降低?！救朐撼Ｒ?guī)檢查】1.血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查2.肝炎病毒檢測(cè)3.血清生化學(xué)檢查（肝功能、腎功能、血清離子）4.動(dòng)脈血?dú)夥治?.胸部影像學(xué)檢查（CR或CT）6.痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏7.痰查結(jié)核菌8.肺功能檢查【診斷】依據(jù)咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，并連續(xù)2年或2年以上，并排除其他慢性氣道疾病?！捐b別診斷】1咳嗽變異型哮喘 以刺激性咳嗽為特征，灰塵、油煙、冷空氣等容易誘發(fā)咳嗽。2嗜酸細(xì)胞性支氣管炎 誘導(dǎo)痰檢查嗜酸細(xì)胞比例增加（3%）可以診斷。3肺結(jié)核。4支氣管肺癌 痰脫落細(xì)胞學(xué)、胸部CT及纖維支氣管鏡等檢查，可明確診斷。5肺間質(zhì)纖維化 胸部高分辨CT有助于診斷。6支氣管擴(kuò)張【治療】1急性加重期的治療（1）控制感染：抗菌藥物治療可選用喹諾酮類、大環(huán)類酯類、-內(nèi)酰胺類或磺胺類等。如果能培養(yǎng)出致病菌，可按藥敏試驗(yàn)選用抗菌藥。（2）鎮(zhèn)咳祛痰：復(fù)方甘草合劑10ml，每日3次；或復(fù)方氯化氨合劑10ml，每日3次；祛痰藥溴己新8-16mg，每日3次；鹽酸氨溴索30mg，每日3次；桃金娘油0.3g，每天3次。（3）平喘：有氣喘者可加用解痙平喘藥，氨茶堿（aminophyllin）0.1g，每日3次，或用茶堿控釋劑，或長效2激動(dòng)劑加糖皮質(zhì)激素吸人，或異丙托溴氨等。2緩解期治療戒煙，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒，反復(fù)呼吸道感染者，可試用免疫調(diào)節(jié)劑胸腺肽等。第五章 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmoriary disease,COPD）是一組氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展?！九R床表現(xiàn)】1慢性咳嗽 隨病程發(fā)展可終身不愈。常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。2咳痰 一般為白色黏液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。3氣短或呼吸困難 早期在勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感到氣短，是COPD的標(biāo)志性癥狀。4喘息和胸悶。5體征桶狀胸；雙側(cè)語顫減弱；心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降；兩肺呼吸音減弱，呼氣延長。6.肺功能檢查第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1預(yù)計(jì)值），是評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC70及FEV180預(yù)計(jì)值者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）和殘氣量（RV）增高，肺活量（VC）減低，表明肺過度充氣，有參考價(jià)值。由于TLC增加不及RV增高程度明顯，故RV/TLC增高。一氧化碳彌散量（DLco）及DLco與肺泡通氣量（VA）比值（DLco/VA）下降，該項(xiàng)指標(biāo)對(duì)診斷有參考價(jià)值。7.X線胸片改變對(duì)COPD診斷特異性不高，主要作為確定肺部并發(fā)癥及與其他肺疾病鑒別之用。8.血?dú)鈾z查 對(duì)確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)以及判斷呼吸衰竭的類型有重要價(jià)值?！救朐撼Ｒ?guī)檢查】1.血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查2.肝炎病毒檢測(cè)3.血清生化學(xué)檢查（肝功能、腎功能、血清離子）4.動(dòng)脈血?dú)夥治?.胸部影像學(xué)檢查（CR或CT）6.痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏7.痰查結(jié)核菌8.肺功能檢查【診斷與嚴(yán)重程度分級(jí)】主要根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC70及FEV180預(yù)計(jì)值可確定為不完全可逆性氣流受限。根據(jù)FEV1/FVC、FEV1預(yù)計(jì)值和癥狀可對(duì)COPD的嚴(yán)重程度做出分級(jí)?！捐b別診斷】（一）支氣管哮喘哮喘的氣流受限多為可逆性，其支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性。（二）支氣管擴(kuò)張（三）肺結(jié)核（四）彌漫性泛細(xì)支氣管炎大多數(shù)為男性非吸煙者，幾乎所有患者均有慢性鼻竇炎；X胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征，紅霉素治療有效。（五）支氣管肺癌（六）其他原因所致呼吸氣腔擴(kuò)大代償性肺氣腫、老年性肺氣腫、Down綜合征中的先天性肺氣腫等。臨床表現(xiàn)可以出現(xiàn)勞力性呼吸困難和肺氣腫體征，但肺功能測(cè)定沒有氣流受限的改變?！静l(fā)癥】（一）慢性呼吸衰竭（二）自發(fā)性氣胸（三）慢性肺源性心臟病【治療】（一）穩(wěn)定期治療1教育和勸導(dǎo)患者戒煙。2支氣管舒張藥 包括短期按需應(yīng)用以暫時(shí)緩解癥狀，及長期規(guī)則應(yīng)用以減輕癥狀。（1） 2腎上腺素受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇（salbutamol）氣霧劑，每次100-200?g （ 1-2噴），定量吸入，療效持續(xù)4-5小時(shí)，每24小時(shí)不超過8-12 噴。特布他林（terbutaline）氣霧劑亦有同樣作用?？删徑獍Y狀，尚有沙美特羅（salmeterol）、福莫特羅（ formoterol）等長效2腎上腺素受體激動(dòng)劑，每日僅需吸入2次。（2）抗膽堿能藥：異丙托溴銨（ipratropinm）氣霧劑，定量吸人，持續(xù)6 一8 小時(shí)，每次40-80 ?g ，每天3-4次。長效抗膽堿藥有噻托溴銨（tiotropiumbromide）選擇性作用于M1、M3受體，每次吸人18?g, 每天一次。（3）茶堿類：茶堿緩釋或控釋片，02g，每12小時(shí)1次；氨茶堿（aminophylline） , 0.1g，每日3次。3祛痰藥 鹽酸氨溴索（ambroxol）, 30mg，每日3次，N-乙酞半胱氨酸（N-acetylcysteine）0.2g，每日3次，或羧甲司坦（carbocisteine） 0.5g，每日3次。4糖皮質(zhì)激素 反復(fù)加重的患者，長期吸人糖皮質(zhì)激素與長效2腎上腺素受體激動(dòng)劑聯(lián)合制劑，可增加運(yùn)動(dòng)耐量、減少急性加重發(fā)作頻率。目前常用劑型有沙美特羅加氟替卡松、福莫特羅加布地奈德。5長期家庭氧療（LTOT） LTOT指征：PaO255mmHg或SaO288%，有或沒有高碳酸血癥。PaO255-60mmHg，或SaO289%，并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容055）。鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1.0-2.OL/min，吸氧時(shí)間10-15h/d。目的是使患者在靜息狀態(tài)下，達(dá)到PaO260mmHg和（或）使SaO2升至90。（二）急性加重期治療急性加重是指咳嗽、咳痰、呼吸困難比平時(shí)加重或痰量增多或成黃痰。1支氣管舒張藥 藥物同穩(wěn)定期。2低流量吸氧3抗生素 應(yīng)根據(jù)藥物敏感情況積極選用抗生素治療。如內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺酶抑制劑；第二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類。4糖皮質(zhì)激素 可考慮口服潑尼松龍30-40mg/d, 也可靜脈給予甲潑尼龍40mg-80mg每日一次。連續(xù)5-7天。5祛痰劑溴己新8-16mg，每日3次；鹽酸氨溴索3Omg，每日3次酌情選用?！咀≡浩陂g監(jiān)測(cè)指標(biāo)】血常規(guī)肺功能影像學(xué)（CR或CT）肺部體征咳痰喘癥狀動(dòng)脈血?dú)夥治觥境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】癥狀與體征改善肺功能好轉(zhuǎn)呼衰糾正【出院醫(yī)囑】鞏固治療預(yù)防感染家庭氧療休息隨防第六章 支氣管哮喘支氣管哮喘（bronchial asthma，簡(jiǎn)稱哮喘）是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病?！九R床表現(xiàn)】1、為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。有時(shí)咳嗽可為唯一的癥狀（咳嗽變異型哮喘）。在夜間及凌晨發(fā)作和加重常是哮喘的特征之一。2、發(fā)作時(shí)胸部呈過度充氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。但在輕度哮喘或非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作，哮鳴音可不出現(xiàn)。3、支氣管激發(fā)試驗(yàn)（bronchialprovocation test , BPT）用以測(cè)定氣道反應(yīng)性。常用吸入激發(fā)劑為乙酰甲膽堿、組胺、甘露糖醇等。吸入激發(fā)劑后其通氣功能下降、氣道阻力增加。一般適用于通氣功能在正常預(yù)計(jì)值的70以上的患者。如FEV1下降2O%，可診斷為激發(fā)試驗(yàn)陽性。通過劑量反應(yīng)曲線計(jì)算使FEV1下降20%的吸入藥物累積劑量（PD20-FEV1）或累積濃度（PC20-FEV1），可對(duì)氣道反應(yīng)性增高的程度作出定量判斷。4、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（bronchialdilation test, BDT）用以測(cè)定氣道可逆性。常用吸人型的支氣管舒張劑如沙丁胺醇、特布他林及異丙托溴銨等。舒張?jiān)囼?yàn)陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)：FEV1較用藥前增加12%或以上，且其絕對(duì)值增加200ml或以上；PEF較治療前增加60L/min或增加20。5、呼氣峰流速（PEF）及其變異率測(cè)定PEF可反映氣道通氣功能的變化。若24小時(shí)內(nèi)PEF或晝夜PEF波動(dòng)率2O%，也符合氣道可逆性改變的特點(diǎn)?！境Ｒ?guī)檢查】1. 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查2. 肝炎病毒檢測(cè)3.血清生化學(xué)檢查（肝功能、腎功能、血清離子）4.動(dòng)脈血?dú)夥治?.過敏原檢查6.痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)7.心電圖檢查8.胸部影像學(xué)檢查（CR或CT）9. 肺功能包括通氣功能、支氣管激發(fā)試驗(yàn)、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、PEF及其變異率測(cè)定?！驹\斷】（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)有下列三項(xiàng)中至少一項(xiàng)陽性：支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；晝夜PEF 變異率20。符合14條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘?！捐b別診斷】（一）左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難（二）慢性阻塞性肺疾?。–OPD）（三）上氣道阻塞可見于中央型支氣管肺癌、氣管支氣管結(jié)核、復(fù)發(fā)性多軟骨炎等氣道疾病或異物氣管吸入，胸部X線攝片、CT或MRI檢查或支氣管鏡檢查等，?？擅鞔_診斷。（四）變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤胸部X線檢查可見多發(fā)性、此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影，可自行消失或再發(fā)?！局委煛浚ㄒ唬┟撾x變應(yīng)原部分患者能找到引起哮喘發(fā)作的變應(yīng)原或其他非特異刺激因素，立即使患者脫離變應(yīng)原。（二）藥物治療1緩解哮喘發(fā)作 主要作用為舒張支氣管。（1）2腎上腺素受體激動(dòng)劑（簡(jiǎn)稱2激動(dòng)劑）：控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物。常用的短效受體激動(dòng)劑有沙丁胺醇（salbutamol）、特布他林（terbutaline），作用時(shí)間約為4-6小時(shí)。長效2受體激動(dòng)劑有福莫特羅（formoterol）、沙美特羅（salmaterol）及丙卡特羅（procaterol ） ，作用時(shí)間為10-12小時(shí)。首選吸入法，因藥物吸入氣道直接作用于呼吸道，局部濃度高且作用迅速，所用劑量較小，全身性不良反應(yīng)少。常用劑量為沙丁胺醇或特布他林MDI, 每噴100ug，每天3-4次，每次1-2噴。通常5-10分鐘即可見效，可維持4-6小時(shí)。長效2受體激動(dòng)劑如福莫特羅4.5ug，每天2 次，每次一噴，可維持12小時(shí)。持續(xù)霧化吸入多用于重癥和兒童患者。如沙丁胺醇5mg稀釋在5-2Oml溶液中霧化吸入。沙丁胺醇或特布他林一般口服用法為2.4-2.5mg，每日3次，15-30分鐘起效。緩釋型及控制型制劑療效維持時(shí)間較長，用于防治反復(fù)發(fā)作性哮喘和夜間哮喘。注射用藥，用于嚴(yán)重哮喘。一般每次用量為沙丁胺醇0.5mg，滴速2-4ug/min。（2）抗膽堿藥：與2受體激動(dòng)劑聯(lián)合吸入有協(xié)同作用，適用于夜間哮喘及多痰的患者?？捎肕DI，每日3次，每次25-75ug 或用100-150ug/ml的溶液持續(xù)霧化吸入。約10分鐘起效，維持4-6小時(shí)。噻托溴銨tiotropium bromide作用強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間久（可達(dá)24小時(shí)）、不良反應(yīng)少。（3）茶堿類：茶堿與糖皮質(zhì)激素合用具有協(xié)同作用?？诜o藥：茶堿緩釋或控釋片，02g，每12小時(shí)1次；氨茶堿（aminophylline） , 0.1g，每日3次。靜脈注射氨茶堿首次劑量為4-6mg/kg, 注射速度不宜超過0.25mg/（ kgmin），靜脈滴注維持量為0.6-0.8mg/（kgh）。日注射量一般不超過1.0g。靜脈給藥主要應(yīng)用于重、危癥哮喘。合用西咪替?。浊柽潆遥?、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物等可影響茶堿代謝而使其排泄減慢，應(yīng)減少用藥量。2.控制或預(yù)防哮喘發(fā)作 主要治療哮喘的氣道炎癥。（1）糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物。吸入治療是目前推薦長期抗炎治療哮喘的最常用方法。常用吸入藥物有倍氯米松（ beclomethasone, BDP）、布地奈德（budesonide）、氟替卡松（fluticasone）、莫米松（ momethasone）等。根據(jù)哮喘病情，吸入劑量（BDP或等效量其他皮質(zhì)激素）在輕度持續(xù)者一般200-500ug/d，中度持續(xù)者一般500-1000ug/d，重度持續(xù)者一般1000ug/d（不宜超過2000ug/d）（氟替卡松劑量減半）?？诜河袧娔崴桑◤?qiáng)的松）、潑尼松龍（強(qiáng)的松龍）。用于吸入糖皮質(zhì)激素?zé)o效或需要短期加強(qiáng)的患者。起始3060mg/d，癥狀緩解后逐漸減量至10mg /d。然后停用，或改用吸入劑。靜脈用藥：重度或嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)及早應(yīng)用琥珀酸氫化可的松，注射后4-6小時(shí)起作用，常用量100-4O0mg/d，或甲潑尼龍（甲基強(qiáng)的松龍，80-16Omg/d）起效時(shí)間更短（2-4小時(shí)）。癥狀緩解后逐漸減量，然后改口服和吸入制劑維持。（2） LT調(diào)節(jié)劑 孟魯司特（montelukast ）l0mg、每天1 次?；蛟斔咎兀▃afirlukast） 2Omg、每日2次，（3）其他藥物：酮替酚（ketotifen）和新一代組胺H1受體拮抗劑阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定在輕癥哮喘和季節(jié)性哮喘有一定效果，也可與2受體激動(dòng)劑聯(lián)合用藥。（三）重癥哮喘（1）糖皮質(zhì)激素靜注、靜滴繼而口服、吸入。（2）茶堿類藥物靜注、靜滴繼而口服。（3）2受體激動(dòng)劑吸入或口服、白三烯受體拮抗劑口服。（4）補(bǔ)液20003000毫升/日。（5）吸氧。（6）糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。（7）嚴(yán)重呼吸衰竭者進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣。（四）緩解期治療治療目標(biāo)使病人恢復(fù)或接近正常的活動(dòng)水平，提高生活質(zhì)量，肺功能恢復(fù)或接近正常水平，減少對(duì)支所管擴(kuò)張劑的要求?！咀≡浩陂g的監(jiān)測(cè)指標(biāo)】血?dú)夥治龊粑щy的癥狀肺部體征【出院標(biāo)準(zhǔn)】最少(最好沒有)慢性癥狀,包括夜間癥狀哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少無需因哮喘而急診最少(或最好不需要)按需使用2激動(dòng)劑沒有活動(dòng)(包括運(yùn)動(dòng))限制晝夜變異率20%正?；蚪咏Ｗ钌倩驔]有藥物不良反應(yīng)【出院醫(yī)囑】避免與危險(xiǎn)因素的接觸；堅(jiān)持長期治療；預(yù)防感染；定期隨防。第七章 肺部感染性疾病第一節(jié) 肺炎概述肺炎（pneumonia）是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎?！痉诸悺糠窝卓砂唇馄?、病因或患病環(huán)境加以分類。（一）解剖分類1大葉性（肺泡性） 部分肺段或整個(gè)肺段、肺葉發(fā)生炎癥改變。典型者表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)炎癥。致病菌多為肺炎鏈球菌。X 線胸片顯示肺葉或肺段的實(shí)變陰影。2小葉性（支氣管性） 細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及肺泡的炎癥，常繼發(fā)于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、上呼吸道病毒感染以及長期臥床的危重患者。其病原體有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體以及軍團(tuán)菌等。X線顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊，無實(shí)變征象，肺下葉常受累。3間質(zhì)性肺炎 以肺間質(zhì)為主的炎癥，可由細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒或肺孢子菌等引起。累及支氣管壁以及支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫。X線通常表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀陰影，從肺門向外伸展，可呈網(wǎng)狀，其間可有小片肺不張陰影。（二）病因分類1細(xì)菌性肺炎 如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌肺炎等。2非典型病原體所致肺炎 如軍團(tuán)菌、支原體和衣原體等。3病毒性肺炎 如冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等。4肺真菌病 如白念珠菌、曲霉菌、隱球菌、肺孢子菌等。5其他病原體所致肺炎 如立克次體（如Q熱立克次體）、弓形蟲（如鼠弓形蟲）、寄生蟲（如肺包蟲、肺吸蟲、肺血吸蟲）等。6理化因素所致的肺炎 如放射性損傷引起的放射性肺炎，胃酸吸人引起的化學(xué)性肺炎，或?qū)ξ牖騼?nèi)源性脂類物質(zhì)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)的類脂性肺炎等。（三）患病環(huán)境分類目前多按肺炎的獲得環(huán)境分成兩類，有利于指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)治療。1社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在人院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。其臨床診斷依據(jù)是：新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。發(fā)熱。肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性啰音。WBC10109/L或4109/L ，伴或不伴中性粒細(xì)胞核左移。胸部X 線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1-4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，除外非感染性疾病可做出診斷。CAP 常見病原體為肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌和呼吸道病毒（甲、乙型流感病毒，腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒）等。2醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia,HAP）亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosocomial pneumonia），是指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于人院48 小時(shí)后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院等）內(nèi)發(fā)生的肺炎。HAP還包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（veritilator associated pneumonia,VAP）和衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎（healthcare associated pneumonia,HCAP）。其臨床診斷依據(jù)是X線檢查出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部浸潤影加上下列三個(gè)臨床征候中的兩個(gè)或以上可以診斷為肺炎：發(fā)熱超過38。血白細(xì)胞增多或減少。膿性氣道分泌物。但HAP的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查特異性低，應(yīng)注意與肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和急性呼吸窘迫綜合征等相鑒別。無感染高危因素患者的常見病原體依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、不動(dòng)桿菌屬等；有感染高危因素患者為銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷伯桿菌等，金黃色葡萄球菌的感染有明顯增加的趨勢(shì)。肺炎的診斷程序包括：（一）確定肺炎診斷首先必須把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開來。胸部X線檢查可鑒別。其次，應(yīng)把肺炎與其他類似肺炎的疾病區(qū)別開來。肺炎常須與下列疾病鑒別：1肺結(jié)核 肺結(jié)核多有全身中毒癥狀。X線胸片見病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不勻，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。痰中可找到結(jié)核分枝桿菌。一般抗菌治療無效。2肺癌 多無急性感染中毒癥狀，有時(shí)痰中帶血絲。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，若痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可以確診。經(jīng)過抗菌藥物治療后肺部炎癥不消散，或暫時(shí)消散后于同一部位再出現(xiàn)肺炎，應(yīng)密切隨訪，對(duì)有吸煙史及年齡較大的患者，必要時(shí)進(jìn)一步作CT、MRI、纖維支氣管鏡和痰脫落細(xì)胞等檢查，以免貽誤診斷。3急性肺膿腫 早期臨床表現(xiàn)與肺炎鏈球菌肺炎相似。但隨病程進(jìn)展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特征。X線顯示膿腔及氣液平，易與肺炎鑒別。4肺血栓栓塞癥 多有靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，如血栓性靜脈炎、心肺疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)和腫瘤等病史，呼吸困難較明顯。X線胸片示區(qū)域性肺血管紋理減少，有時(shí)可見尖端指向肺門的楔形陰影，動(dòng)脈血?dú)夥治龀Ｒ姷脱跹Y及低碳酸血癥。D-二聚體、CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）、放射性核素肺通氣灌注掃描和MRI等檢查可幫助鑒別。5非感染性肺部浸潤 還需排除非感染性肺部疾病，如肺間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥和肺血管炎等。（二）評(píng)估嚴(yán)重程度肺炎嚴(yán)重性決定于三個(gè)主要因素：局部炎癥程度，肺部炎癥的播散和全身炎癥反應(yīng)程度。美國感染疾病學(xué)會(huì)美國胸科學(xué)會(huì)（IDSA/ATS）于2007年發(fā)表了成人CAP處理的共識(shí)指南，其重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)如下：主要標(biāo)準(zhǔn)：需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率30 次分；氧合指數(shù)（PaO2FiO2）250；多肺葉浸潤；意識(shí)障礙定向障礙；氮質(zhì)血癥（BUN20mg/dL）；白細(xì)胞減少（WBC4.0109/L）；血小板減少（血小板10.0109/L）；低體溫（T36）；低血壓，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷為重癥肺炎，考慮收人ICU治療。（三）確定病原體1痰 咳痰標(biāo)本采集方便，是最常用的下呼吸道病原學(xué)標(biāo)本。采集后在室溫下2小時(shí)內(nèi)送檢。先直接涂片，光鏡下觀察細(xì)胞數(shù)量，如每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞10個(gè)，白細(xì)胞25個(gè)，或鱗狀上皮細(xì)胞:白細(xì)胞1:2.5，可作污染相對(duì)較少的“合格”標(biāo)本接種培養(yǎng)。痰定量培養(yǎng)分離的致病菌或條件致病菌濃度妻107cfu/ml ，可以認(rèn)為是肺部感染的致病菌；104cfu/ml，則為污染菌；介于兩者之間，建議重復(fù)痰培養(yǎng)；如連續(xù)分離到相同細(xì)菌，濃度105-106cfu/ml連續(xù)兩次以上，也可認(rèn)為是致病菌。2經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引 受口咽部細(xì)菌污染的機(jī)會(huì)較咳痰為少，如吸引物細(xì)菌培養(yǎng)其濃度105cfu/ml可認(rèn)為是致病菌，低于此濃度者則多為污染菌。3防污染樣本毛刷（protected specimen brush,PSB） 如所取標(biāo)本培養(yǎng)細(xì)菌濃度103cfu/ml，可認(rèn)為是致病菌。4支氣管肺泡灌洗（bronchial alveolar lavage,BAL） 如灌洗液培養(yǎng)細(xì)菌濃度104cfu/ml，防污染BAL標(biāo)本細(xì)菌濃度103cfu/ml，可認(rèn)為是致病菌。5血和胸腔積液培養(yǎng) 肺炎患者血和痰培養(yǎng)分離到相同細(xì)菌，可確定為肺炎的病原菌。如僅血培養(yǎng)陽性，但不能用其他原因如腹腔感染、靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染解釋菌血癥的原因，血培養(yǎng)的細(xì)菌也可認(rèn)為是肺炎的病原菌。胸腔積液培養(yǎng)到的細(xì)菌則基本可認(rèn)為是肺炎的致病菌。（四）入院檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查免疫九項(xiàng)血清生化學(xué)檢查（肝功能、腎功能、血清離子）支原體抗體檢查痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)痰結(jié)核菌檢查心電圖胸部影像學(xué)檢查（CR或CT）（五）治療1、青壯年和無基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎患者，常用青霉素類、第一代頭孢菌素等，對(duì)耐藥肺炎鏈球菌可使用對(duì)呼吸系感染有特效的氟喹諾酮類（莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星）。老年人、有基礎(chǔ)疾病或需要住院的社區(qū)獲得性肺炎，常用氟哇諾酮類、第二、三代頭抱菌素、-內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰胺酶抑制劑，或厄他培南，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)醋類。醫(yī)院獲得性肺炎常用第二、三代頭孢菌素、-內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類或碳青霉烯類。重癥肺炎的治療首先應(yīng)選擇廣譜的強(qiáng)力抗菌藥物，并應(yīng)足量、聯(lián)合用藥。重癥社區(qū)獲得性肺炎常用-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)醋類或氟喹諾酮類；青霉素過敏者用氟喹諾酮類和氨曲南。醫(yī)院獲得性肺炎用氟喹諾酮類或氨基糖昔類聯(lián)合抗假單胞菌的-內(nèi)酰胺類、廣譜青霉素-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類的任何一種，必要時(shí)可聯(lián)合萬古霉素、替考拉寧或利奈唑胺。肺炎的抗菌藥物治療應(yīng)盡早進(jìn)行，一旦懷疑為肺炎即馬上給予首劑抗菌藥物?？咕幬镏委熀?8-72小時(shí)應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)，治療有效表現(xiàn)體溫下降、癥狀改善、臨床狀態(tài)穩(wěn)定、白細(xì)胞逐漸降低或恢復(fù)正常，而X線胸片病灶吸收較遲。如72小時(shí)后癥狀無改善，其原因可能有：藥物未能覆蓋致病菌，或細(xì)菌耐藥，特殊病原體感染如結(jié)核分枝桿菌、真菌、病毒等。出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素（如免疫抑制）。非感染性疾病誤診為肺炎。藥物熱。需仔細(xì)分析，作必要的檢查，進(jìn)行相應(yīng)處理。2、支持對(duì)癥療法臥床休息，營養(yǎng)支持。監(jiān)測(cè)病情，注意防止休克。3、祛痰選用氯化銨、沐舒坦、氨溴索口服靜滴。4、并發(fā)癥處理：經(jīng)有效抗菌素治療，高熱常逐漸下降，若體溫降而復(fù)升或4872小時(shí)內(nèi)不降者，應(yīng)考慮抗菌素?zé)o效或有肺外感染，如膿胸、心包炎等?！咀≡浩陂g的監(jiān)測(cè)指標(biāo)】血常規(guī)檢查胸部影像學(xué)檢查（CR或CT）體溫咳痰性質(zhì)【出院標(biāo)準(zhǔn)】1. 體溫正常三天以上2. 血常規(guī)正常3. 胸部炎癥影像吸收【出院醫(yī)囑】鞏固治療（口服抗菌素至少至14天）休息急診隨診，門診定期來診第二節(jié) 肺炎鏈球菌肺炎 肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌（streptococcus pneumoniae）或稱肺炎球菌（pneumococcalpneumoniae）引起，約占社區(qū)獲得性肺炎的半數(shù)?！九R床表現(xiàn)】1、發(fā)病前常有受涼、淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。2、起病多急驟，高熱、寒戰(zhàn)，全身肌肉酸痛，體溫通常在數(shù)小時(shí)內(nèi)升至39-4O。3、可有胸部疼痛，放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時(shí)加劇。痰少，可帶血或呈鐵銹色，4、偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉，易被誤診為急腹癥。5、患者呈急性熱病容，早期肺部體征無明顯異常。肺實(shí)變時(shí)叩診濁音、觸覺語顫增強(qiáng)并可聞及支氣管呼吸音。消散期可聞及濕啰音。6、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（10-20）109/L，中性粒細(xì)胞多在8O以上，并有核左移。7、早期僅見肺紋理增粗，隨著病情進(jìn)展，表現(xiàn)為大片炎癥浸潤陰影或?qū)嵶冇?，在?shí)變陰影中可見支氣管充氣征。在消散期可有片狀區(qū)域吸收較快，呈現(xiàn)“假空洞”征?！静l(fā)癥】嚴(yán)重?cái)⊙Y或毒血癥患者易發(fā)生感染性休克，尤其是老年人?！局委煛浚ㄒ唬┛咕幬镏委熓走x青霉素G，宜用青霉素G 240萬-480萬U/d，分次靜脈滴注，每6-8小時(shí)1次；重癥及并發(fā)腦膜炎者，可增至1000萬-3000萬U/d，分4次靜脈滴注。對(duì)青霉素過敏者，或耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，可用呼吸氟喹諾酮類、頭孢噻肟或頭抱曲松等藥物。（二）支持療法應(yīng)臥床休息，注意補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素。鼓勵(lì)飲水每日1-2L。若有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴(kuò)張，應(yīng)暫時(shí)禁食、禁飲和胃腸減壓。煩躁不安、譫妄、失眠者酌用地西洋5mg 或水合氯醛1-1.5g，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥。第三節(jié) 葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎（staphylococcal pneumonia）是由葡萄球菌引起的急性肺化膿性炎癥。【臨床表現(xiàn)】1、常發(fā)生于有基礎(chǔ)疾病如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、營養(yǎng)不良、酒精中毒、靜脈吸毒或原有支氣管肺疾病者。血源性葡萄球菌肺炎常有皮膚傷口、癤癰和中心靜脈導(dǎo)管置人等，或靜脈吸毒史，咳膿性痰較少見。2、起病多急驟，寒戰(zhàn)、高熱，體溫多高達(dá)39-40，胸痛，痰膿性，量多，帶血絲或呈膿血狀。3、早期可無體征，常與嚴(yán)重的中毒癥狀和呼吸道癥狀不平行，后出現(xiàn)兩肺散在性濕啰音。4、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，中性粒細(xì)胞比例增加，核左移。5胸部X線顯示肺段或肺葉實(shí)變，可形成空洞，或呈小葉狀浸潤，其中有單個(gè)或多發(fā)的液氣囊腔。另一特征是X線陰影的易變性?！局委煛繌?qiáng)調(diào)應(yīng)早期清除引流原發(fā)病灶，選用敏感的抗菌藥物?？蛇x半合成青霉素或頭孢菌素，如苯唑西林鈉、頭孢呋辛鈉等，聯(lián)合氨基糖苷類如阿米卡星等。對(duì)于MRSA，則應(yīng)選用萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等，萬古霉素1-2gd靜滴，或替考拉寧首日0.8g靜滴，以后0.4g/d。第四節(jié) 肺炎支原體肺炎肺炎支原體肺炎（mycoplasmal pneumonia）是由肺炎支原體（mycoplasmapneumoniae）引起的呼吸道和肺部的急性炎癥改變。支原體肺炎約占非細(xì)菌性肺炎的1/3以上，或各種原因引起的肺炎的10?！九R床表現(xiàn)】1、通常起病較緩慢。主要為乏力、咽痛、頭痛、咳嗽、發(fā)熱、食欲不振、腹瀉、肌痛、耳痛等。2、咳嗽多為陣發(fā)性刺激性嗆咳，咳少量黏液。發(fā)熱可持續(xù)2-3周，體溫恢復(fù)正常后可能仍有咳嗽。3、肺外表現(xiàn)更為常見，如皮炎（斑丘疹和多形紅斑）等。4、胸部體格檢查與肺部病變程度常不相稱，可無明顯體征。5、X線顯示肺部多種形態(tài)的浸潤影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見，有的從肺門附近向外伸展。6、血清支原體IgM抗體的測(cè)定可輔助確診?！局委煛看蟓h(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物為首選，如紅霉素、羅紅霉素和阿奇霉素。氟喹諾酮類如左氧氟沙星、加替沙星等。療程一般2-3周。第五節(jié) 肺炎衣原體肺炎肺炎衣原體肺炎（chlamydia pneumonia）是由肺炎衣原體（Chlamydiapneumoniae） 引起?！九R床表現(xiàn)】1、年老體弱、營養(yǎng)不良、COPD、免疫功能低下者易感染。感染后免疫力很弱，易反復(fù)。2、起病多隱襲，早期表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀。臨床上與支原體肺炎頗為相似。4、有些患者可表現(xiàn)為雙階段病程：開始表現(xiàn)為咽炎，經(jīng)對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)，1-3周后又發(fā)生肺炎或支氣管炎，咳嗽加重。6、體格檢查肺部偶聞濕啰音。7、血白細(xì)胞正?；蛏愿?。8、X線胸片表現(xiàn)以單側(cè)、下葉肺泡滲出為主。?？砂l(fā)展成雙側(cè)，表現(xiàn)為肺間質(zhì)和肺泡滲出混合存在?！局委煛渴走x紅霉素，可選用克拉霉素，療程均為14- 21天。阿奇霉素0.5g/d，連用5天。氟喹諾酮類也可選用。第六節(jié) 病毒性肺炎病毒性肺炎（viral pneumonia）是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎癥?！九R床表現(xiàn)】1、常見病毒為甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和冠狀病毒等。2、好發(fā)于病毒疾病流行季節(jié)，臨床癥狀通常較輕，與支原體肺炎的癥狀相似。3、小兒或老年人易發(fā)生重癥病毒性肺炎。4、常無顯著的胸部體征。5、白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常、稍高或偏低。6、單純病毒性肺炎多為間質(zhì)性肺炎。胸部X線檢查可見肺紋理增多，小片狀浸潤或廣泛浸潤，病情嚴(yán)重者顯示雙肺彌漫性結(jié)節(jié)性浸潤?！局委煛恳詫?duì)癥支持為主抗病毒利巴韋林0.8-1.0g/d ，分3-4次服用；靜脈滴注每日10-15mg/kg，分2次。霧化吸人，每次10-30mg，加蒸餾水30ml，每日2次，連續(xù)5-7天。阿昔洛韋對(duì)免疫缺陷或應(yīng)用免疫抑制劑者應(yīng)盡早應(yīng)用。每次5mg/kg，靜脈滴注，一日3次，連續(xù)給藥7天。更昔洛韋7.5-15mg/（kgd ），連用10-15天。奧司他韋75mg，每天2次，連用5天。阿糖腺苷 5-15mg/（kgd）, 靜脈滴注，每10-14天為1療程。金剛烷胺每次1O0mg ，晨晚各1次，連用3-5天。附1 傳染性非典型肺炎由SARS冠狀病毒（SARS-COV）引起。主要臨床特征為急性起病、發(fā)熱、干咳、呼吸困難，白細(xì)胞不高或降低、肺部浸潤。人群普遍易感，多見于青壯年，兒童感染率較低。病理改變主要顯示彌漫性肺泡損傷和炎癥細(xì)胞浸潤胸部X線檢查早期可無異常，一般1周內(nèi)逐漸出現(xiàn)肺紋理粗亂的間質(zhì)性改變、斑片狀或片狀滲出影，典型的改變?yōu)槟ゲＡв凹胺螌?shí)變影。治療參閱本節(jié)病毒性肺炎。附2 高致病性人禽流感病毒肺炎人禽流行性感冒是由禽甲型流感病毒某些亞型中的一些毒株引起。潛伏期1-7天，大多數(shù)在2-4天。主要癥狀為發(fā)熱，體溫大多持續(xù)在39以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、肌肉酸痛和全身不適。部分患者可有惡心、腹痛、腹瀉、稀水樣便等消化道癥狀。重癥患者常出現(xiàn)急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺出血、胸腔積液、全血細(xì)胞減少、多臟器功能衰竭、休克及瑞氏（Rcye）綜合征等多種并發(fā)癥?？衫^發(fā)細(xì)菌感染，發(fā)生敗血癥。外周血白細(xì)胞不高或減少。胸部影像學(xué)檢查可表現(xiàn)為肺內(nèi)片狀影。重癥患者呈大片狀毛玻璃樣影及肺實(shí)變影像，病變后期為雙肺彌漫性實(shí)變影，可合并胸腔積液。凡疑診或確診H5N1感染的患者都要住院隔離，盡早（在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）口服奧司他韋。第七節(jié) 肺真菌病由于廣譜抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物及免疫抑制劑的廣泛使用，器官移植的開展，以及免疫缺陷病如艾滋病增多，肺真菌病有增多的趨勢(shì)。肺真菌病的病理改變可有過敏、化膿性炎癥反應(yīng)或形成慢性肉芽腫。X線表現(xiàn)無特征性，病理學(xué)診斷仍是肺真菌病的金標(biāo)準(zhǔn)。肺念珠菌病肺念珠菌?。╬ulmonary candidiasis）是由白念珠菌或其他念珠菌所引起。肺念珠菌病有兩種類型，亦是病程發(fā)展中的兩個(gè)階段。（一）念珠菌支氣管炎陣發(fā)性刺激性咳嗽，咳多量似白泡沫塑料狀稀痰。X線僅示兩肺中下野紋理增粗。（二）念珠菌肺炎臨床表現(xiàn)為畏寒、高熱，咳白色泡沫黏痰，有酵臭味，或呈膠凍狀。胸部X線顯示纖維條索影伴散在的大小不等、形狀不一的結(jié)節(jié)狀陰影；或融合的均勻大片浸潤，自肺門向周邊擴(kuò)展，可形成空洞。診斷肺念珠菌病，要求連續(xù)3次以上痰培養(yǎng)有念珠菌生長，涂片查見菌絲，或經(jīng)動(dòng)物接種證明有致病力。留痰標(biāo)本時(shí)應(yīng)先用3過氧化氫溶液含漱數(shù)次，棄去前兩口痰，取以后的痰標(biāo)本，立即送培養(yǎng)。確診仍需組織病理學(xué)的依據(jù)。氟康唑每日200mg，首劑加倍，病情重者可用400mg/d，甚或更高劑量6-12mg/（kgd）。兩性霉素B可用于重癥病例，0.6-0.7mg/（kgd ）。第八章 肺膿腫肺膿腫（lung abscess）是肺組織壞死形成的膿腔。臨床特征為高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰。胸部X線顯示一個(gè)或多發(fā)的含氣液平的空洞，如多個(gè)直徑小于2cm的空洞則稱為壞死性肺炎。病原體常為上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厭氧和兼性厭氧菌。90肺膿腫患者合并有厭氧菌感染。常見的其他病原體包括金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌。大腸埃希菌和流感嗜血桿菌也可引起壞死性肺炎。根據(jù)感染途徑，肺膿腫可分為以下類型：（一）吸入性肺膿腫病原體經(jīng)口、鼻、咽腔吸人致病。病原體多為厭氧菌。（二）繼發(fā)性肺膿腫某些細(xì)菌性肺炎，如金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌肺炎等，以及支氣管擴(kuò)張、支氣管囊腫、支氣管肺癌、肺結(jié)核空洞等繼發(fā)感染可導(dǎo)致繼發(fā)性肺膿腫。支氣管異物阻塞。肺部鄰近器官化膿性病變。（三）血源性肺膿腫因皮膚外傷感染、癤、癰、中耳炎或骨髓炎等所致的菌血癥，菌栓經(jīng)血行播散到肺，致病菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及鏈球菌為常見?！九R床表現(xiàn)】1、吸人性肺膿腫患者多有齒、口、咽喉的感染灶，或手術(shù)、醉酒、勞累、受涼和腦血管病等病史。2、急性起病，畏寒、高熱，體溫達(dá)39-400C，伴有咳嗽、咳黏液痰或黏液膿性痰。有精神不振、全身乏力、食欲減退等全身中毒