護理操作流程12項.doc

靜 脈 輸 液【目的】 1 補充血容量，改善微循環(huán)和維持血壓。2 補充水和電解質(zhì)，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡。3 輸入藥物以治療疾病。4 補充營養(yǎng)，供給熱能，促進組織修復(fù)?！具m應(yīng)癥】1 用于救治某些急重癥，如大出血、大面積燒傷和休克。2 各種原因引起的體液紊亂，如劇烈嘔吐、腹瀉以及大手術(shù)后。3 輸入藥物，達到治療目的。4 用于無法進食者、慢性消耗性疾病及大手術(shù)后需禁食者。 【評估】1環(huán)境評估：1）光線是否充足；2）用物擺放是否合適；3）輸液架位置、高度是否合適；2 病員評估：1） 評估病情、脫水類型，有關(guān)需要。2） 了解病人的心理狀況，對輸液有關(guān)知識的知曉程度，做好心理護理和宣教工作，使病人主動配合輸液的進行。3） 穿刺靜脈的選擇：根據(jù)病情、輸液量、病人年齡選擇；評估靜脈血管的充盈度、位置、長度等；一般采用四肢淺靜脈，急救輸液多采用距心臟較近的靜脈，周圍循環(huán)衰竭時，可采用頸外、鎖骨下等大靜脈；對長期需要輸液的病人應(yīng)做好評估。4） 選擇合適的靜脈與穿刺工具（如：PICC）以利于對靜脈血管的保護。3 對藥液的評估：1） 藥物的作用，副作用。2） 藥物的質(zhì)量，有效期。3） 有無配伍禁忌等?！緶蕚洹?1 病人準備：協(xié)助病人了解靜脈輸液的目的及配合方法，囑病人排小便。2 環(huán)境準備：室內(nèi)光線明暗適宜，環(huán)境準備便于操作。3用物準備：治療車、三瓶架、液體、輸液器、棉簽、敷貼、壓脈帶、治療巾、彎盤、洗手液、輸液計劃單、彎盤、液體標簽、銳器盒、處置盤、醫(yī)用垃圾桶；備用的輸液器、敷貼、壓脈帶、夾板、啟瓶器等。【操作程序】 1 評估環(huán)境及病人病情。 2 洗手，戴口罩，著裝整潔，用物擺放規(guī)范。3 再次核對并檢查用物。4 攜用物至床旁，核對病人，解釋輸液目的，取得病員的合作，準備敷貼，選擇血管。5 洗手，查對病員姓名、床號、腕卡、液體及藥物名稱、質(zhì)量，填寫輸液標簽并貼好。6 取碘酒棉簽（一用一取），分別消毒液體瓶口及病人穿刺部位皮膚。7 取酒精棉簽，消毒液體瓶口，為病人扎壓脈帶，取酒精棉簽為病人脫碘。8 檢查輸液器并將輸液器根部插入液體瓶口內(nèi)。9 再次查對病員姓名、床號及藥物，掛液體于輸液架上，排氣盡空氣，進行穿刺，見回血后將針頭平行向前再進少許，松開壓脈帶，松開調(diào)節(jié)器，固定穿刺針，根據(jù)醫(yī)囑及病情調(diào)節(jié)輸液滴速。10 為病人取舒適臥位。11 再次進行查對。12 洗手、記錄。13 規(guī)范化處理用物。【取液體】1 準備治療盤，彎盤，棉簽。2 洗手、著裝整潔。3 攜用物至床旁，查對病人姓名、床號，做好解釋溝通工作取得合作。 4 取膠布，關(guān)閉調(diào)節(jié)器開關(guān)，迅速拔出穿刺針，用棉簽正確按壓穿刺點至不再出血為止（可請患者或家屬協(xié)助按壓）。5 整理床單元，為病人行必要的健康指導。6 洗手，記錄。7規(guī)范化處理用物。 【健康指導】1 向病人作自我介紹，告知患者輸液的目的與作用，詢問病人是否大小便并安慰病人，取得病人的配合。2 根據(jù)病人病情及所用藥物，解釋藥物的作用與副作用，做好病人心理護理。3 告知病人輸液過程中的注意事項，教會使用床頭呼叫器。【注意事項】1 嚴格執(zhí)行無菌操作和查對制度。2 碘酒、酒精消毒面積不小于5*5cm面積，扎壓脈帶應(yīng)在穿刺點上方6cm。3 輸液前應(yīng)排盡空氣，藥液滴盡前及時更換藥液或拔針，嚴防造成空氣栓塞。4 輸液過程中應(yīng)加強巡視，嚴密觀察注射部位皮膚有無腫脹，針頭有無脫出，阻塞或移位，針頭和輸液器是否銜接緊密，輸液管有無扭曲受壓，輸液滴數(shù) 是否適宜等。氧氣吸入（中心供氧吸氧法）【目的】提高患者血氧含量及動脈血氧飽和度，糾正缺氧 。 【適應(yīng)癥】1 肺活量減少，因呼吸系統(tǒng)疾病而影響肺活量者。2 心肺功能不全者。 3 各種中毒引起的呼吸困難者。 4 昏迷、腦血管意外、大出血休克、分娩長程者。【評估】 1 環(huán)境評估：是否安全，是否有易燃、易爆物品、有無明火、是否在高溫環(huán)境等，室內(nèi)光線是否充足，有無氧源。2 病人評估：病情、意識狀態(tài)及合作程度、呼吸型態(tài)，缺氧程度，鼻腔的情況，文化水平及心理反應(yīng)，以便選擇適當給氧方式。【用物準備】1 用物準備：氧氣裝置1套( 流量表、濕化瓶)、滅菌蒸餾水一瓶、一次性吸氧管（或鼻塞、面罩）、棉簽、紗布或紙巾、膠布、電筒、治療碗內(nèi)盛少量清水、治療牌或醫(yī)囑單。2 病人準備：解釋溝通用氧目的，取得患者合作，檢查選擇并清潔鼻腔?！静僮鞒绦颉?1 評估：評估環(huán)境及病人，并告知患者用氧的目的。2 洗手、戴口罩、著裝整潔。 3 核對醫(yī)囑或治療單，根據(jù)需要準備好用物。4 攜用物至床旁，核對病人姓名、床號及腕卡，解釋并取得合作，協(xié)助病人取舒適臥位。5 檢查選擇鼻腔，用濕棉簽清潔鼻腔，再用濕棉簽清潔中心供氧的氧氣接口。 6 倒滅菌蒸餾水至濕化瓶內(nèi)2/3或1/2滿，將流量表安裝于墻壁氧氣裝置上，連接鼻導管，調(diào)節(jié)流量，將吸氧管前端放入水中檢查是否通暢。7 將鼻導管連接于病人鼻腔。8 觀察病人用氧反應(yīng)及效果，再次核對，告知注意事項。9 洗手，記錄用氧時間及流量，【停氧】1 攜用物至床旁，核對病人，告知病人停氧的原因。2 取下鼻導管，關(guān)氧流表，取下濕化瓶與氧流表。3 為病人擦凈口鼻部，協(xié)助病人取舒適臥位，整理床單元。4 洗手、記錄、5 規(guī)范化處置用物?！窘】抵笇А? 根據(jù)病人病情，指導患者進行有效呼吸，給患者和家人講解氧療的重要性。2 告知患者不要自行拔出導管或者調(diào)節(jié)流量。3 告知患者鼻部干燥不適或胸悶憋氣時，應(yīng)及時通知醫(yī)務(wù)人員。4 告知患者有關(guān)用氧安全知識?！咀⒁馐马棥? 禁止先插入鼻導管后開氧，以免造成呼吸道損傷。2 長期吸氧者應(yīng)雙側(cè)鼻孔交替使用。3 持續(xù)吸氧病人每日更換鼻導管及濕化液。4 用氧期間應(yīng)做好防火、防油、防震、防熱工作。5 氧氣筒內(nèi)氧氣切勿用盡，應(yīng)保留5kg/cm2壓強，防止外界空氣進入引起爆炸。6 若需在患者吸氧過程中調(diào)節(jié)流量，應(yīng)先將鼻導管取下，調(diào)節(jié)好流量后再與患者連接，停止吸氧時先取下鼻導管，再關(guān)流量表。7 巡視病人，觀察評估病人吸氧效果。酒 精 擦 浴 【目的】多用于高熱病人物理降溫?！驹u估】1、患者年齡、病情、體溫、意識及有無酒精過敏史；2、患者皮膚狀況；3、患者的運動能力、合作程度及心理反應(yīng)；【準備】1、用物準備：治療盤內(nèi)放治療碗（內(nèi)盛25%35%的乙醇200300ml,溫度3234左右）、小毛巾2塊、大毛巾、冰袋及套、熱水袋及套、清潔衣褲、便器及屏風；2、環(huán)境準備：環(huán)境光線是否充足，室內(nèi)溫度是否適宜，有無圍簾/屏風；3、病人準備：病人無進食或進行其他治療性操作，擦浴部位皮膚無破損、肢體無損傷?！静僮髁鞒獭恳?、攜用物至床旁1、治療車推用物至床旁，核對床卡，測體溫并與病人溝通解釋，介紹操作目的及方法；2.關(guān)門窗、屏風遮擋；3.松床尾被子；4.囑或協(xié)助病人排便；5.置冰袋于患者頭部、熱水袋（水溫6070）于足底。二、擦浴 1.協(xié)助病人脫去近側(cè)衣袖，解松腰帶，露出一側(cè)上肢，下墊大毛巾，將沾有乙醇的小毛巾擰至半干呈手套式纏在手上，以離心方向拍試進行，兩塊毛巾交替使用。拍試順序：自頸部側(cè)面沿上臂外側(cè)拍拭至手背；再自胸內(nèi)側(cè)經(jīng)腋窩沿上臂內(nèi)側(cè)至手心；肘部、腋窩及頸部多做停留，拍試畢，用大毛巾試干，同法拍試對側(cè)，每側(cè)各拍拭3min。2.囑病人側(cè)臥，露出背部，下墊大毛巾。用同樣手法自頸下至全背、臀部拍拭。再用大毛巾拭干，更換上衣3.協(xié)助病人脫去近側(cè)褲子，露出一側(cè)下肢，下墊大毛巾，遮擋暴露部位。拍試順序：自髂骨沿大腿外側(cè)拍試至足背。自腹股溝沿大腿內(nèi)側(cè)拍試至足踝。自臀下經(jīng)大腿后側(cè)，再經(jīng)蟈窩至足跟；腹股溝、腘窩處多停留。拍試畢，用大毛巾擦干皮膚，蓋好被蓋。同法拍拭對側(cè)，每側(cè)下肢各拍拭3min，更換褲子，取下熱水袋三、擦浴后1、撤去屏風，整理床單位及用物2、囑病人喝一杯熱飲料3、洗手，記錄4、拭浴后30min測量體溫并記錄，如體溫降至39以下，即取下頭部冰袋?！咀⒁馐马棥浚?） 拭浴過程中，應(yīng)隨時觀察病人情況，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白、脈搏及呼吸異常時，應(yīng)立即停止，并及時與醫(yī)生取得聯(lián)系。（2） 拭浴時應(yīng)使乙醇溫度接近體溫，避免冷刺激使大腦皮質(zhì)更加興奮，進一步促使橫紋肌收縮，致使體溫繼續(xù)上升。（3） 拭浴時，應(yīng)以拍拭方式進行，拭腋窩、腹股溝、腘窩等血管豐富處，應(yīng)適當延長時間，以利于增加散熱。（4） 禁拭后頸、胸前區(qū)、腹部和足底等處，以免引起不良反應(yīng)。（5） 拭浴后30min測體溫并記錄，如體溫降至39以下，即可取下頭部冰袋?！驹u價】（1） 方法正確，病人體溫有所下降，感覺舒適、安全，未發(fā)生不良反應(yīng)。（2） 進行有效的護患溝通，滿足病人身心需要，得到病人的理解與配合。生命體征監(jiān)測【目的】1. 判斷體溫、脈搏、呼吸有無異常。2. 動態(tài)監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，提供病情的相關(guān)信息。3. 協(xié)助診斷，為治療、護理、康復(fù)提供依據(jù)?！驹u估】1. 病人的病情、意識狀態(tài)、治療情況及基礎(chǔ)生命體征情況；2. 病人的心理反應(yīng)及合作程度；3. 測量部位的皮膚粘膜情況、肢體活動度。4. 有無影響體溫、脈搏、呼吸測量準確性的因素?！緶蕚洹?. 用物用物：治療車上放有已消毒的體溫計、彎盤、紗布/衛(wèi)生紙、有秒針的手表、記錄單/三測本，測肛溫時用的潤滑油、棉簽、聽診器、血壓計。并對血壓計、聽診器進行性能檢查。2. 環(huán)境準備：室內(nèi)整潔、安靜、光線充足、明亮，無噪音、無干擾，減少人員走動。3. 病人準備：病人臥床休息，囑病人安靜休息1530min，無進食及進行其他操作?！静僮鞒绦颉?1. 護士洗手、戴口罩，檢查體溫表是否完好。2. 備齊用物至床旁，向患者解釋操作目的，取得合作。3. 協(xié)助患者采取舒適體位。4. 根據(jù)病情、年齡及配合程度選擇測量方法。5. 擦干腋下汗液。6. 將體溫表置于患者腋窩中并緊貼皮膚，避免脫落。囑/協(xié)助患者屈肘過肩。7. 護士以中指、無名指、食指指端壓在橈動脈上測量脈搏，力度適中，以能感覺到脈搏搏動為宜。8. 測30秒鐘，再乘以二，便為每分鐘脈搏數(shù)。9. 如有脈搏短絀者應(yīng)有兩名護士同時測心率和脈搏，時間為1分鐘。10. 測完脈搏后，護士保持把脈姿勢測量呼吸。11. 觀察患者胸廓呼吸動度，一起一伏為一次呼吸，測30秒鐘乘以二便是每分鐘呼吸次數(shù)。12. 檢查血壓計水銀是否回零。13. 協(xié)助患者取坐位或臥位，保持血壓計零點，肱動脈與心臟同一水平。14. 打開血壓計開關(guān)，驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于患者上臂中部，肘窩上23厘米處，松緊以能放入一指為宜。 15. 戴上聽診器，將其膜面置于肱動脈搏動處，并固定。16. 保持視線與血壓計刻度平行。17. 向袖帶內(nèi)打氣至肱動脈搏動音消失再升高2030mmHg，然后緩慢放氣。18. 當聽到第一搏動音時，汞柱所指的刻度為收縮壓，當搏動音消失或突然變?nèi)?，汞柱所指的刻度為舒張壓?9. 測量完畢，解開袖帶，將血壓計向水銀槽方向傾斜45C，使水銀完全會槽，關(guān)閉水銀槽開關(guān)。20. 取出患者腋下的體溫計。21. 用衛(wèi)生紙（紗布）擦拭體溫計水銀端。22. 讀取數(shù)據(jù)。23. 將體溫計放于回收盤內(nèi)。24. 整理用物，25. 協(xié)助患者取舒適臥位。26. 收拾用物，為病人整理床單元。27. 洗手，記錄所測量的脈搏、呼吸、體溫計血壓值。【注意事項】1.測量體溫：(1) 嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻腔手術(shù)、呼吸困難、不能合作病人不可采用口表測溫。(2) 運動、進食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等活動后應(yīng)間隔30min方可測溫。(3) 直腸疾病或手術(shù)后、腹瀉、心梗病人不宜從直腸測溫。(4) 嬰幼兒、精神病病人、躁動病病人測直腸溫時護士需手持肛表，以防體溫計斷裂或進入直腸，造成意外。(5) 體形過于消瘦者不宜用腋表。2.呼吸、脈搏測量法：(1) 測量脈搏忌用拇指，脈搏異?；蛭Ｖ夭∪藨?yīng)測量1min，脈搏短絀時兩人同時測脈搏和心率。(2) 呼吸異常時測1min，呼吸微弱不易覺察，用棉花放于鼻前，觀察棉花擺動的次數(shù)。(3) 測量呼吸時勿提醒病人，以免影響測量結(jié)果。3.測量血壓：(1) 須密切觀察血壓者，應(yīng)盡量作到定時間、定部位、定體位、定血壓計。(2) 對偏癱、肢體外傷或手術(shù)的病人，應(yīng)在健側(cè)手臂上測量。(3) 排除影響血壓外界因素：袖帶過寬、過緊測的血壓值偏低；袖帶過窄、過松測的血壓值偏高。(4) 發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常時應(yīng)重測，重測時應(yīng)先使汞柱降至“0”時再測。(5) 打氣不可過高、過猛，蓋蓋時防止玻璃管折斷。(6) 血壓計要定期檢查，并應(yīng)放置平穩(wěn)，切勿倒置或震動?！驹u價】1. 測量方法、數(shù)值正確。2病人了解測量的目的、方法并能配合操作。 3. 測量過程中無意外發(fā)生，病人安全、舒適。心電監(jiān)護【目的】1. 檢測病病人的生命體征 2.未評估病人病情及治療、護理提供依據(jù)【評估】1. 病人的年齡、病情、生命體征、皮膚情況2. 病人的心理狀態(tài)、合作程度并解釋目的和注意事項3. 是否有使用監(jiān)護儀的指征和適應(yīng)癥及所需監(jiān)測的項目4. 監(jiān)護儀的性能【準備】1. 用物準備：心電監(jiān)護儀1臺、電極片數(shù)個，酒精或清水棉球數(shù)個、彎盤、紗布或衛(wèi)生紙，檢查監(jiān)護儀性能。2. 環(huán)境準備：室內(nèi)環(huán)境清潔、安靜、光線充足；無電磁波及大的磁場干擾；空氣濕度適宜；有電源及插座，且完好。3. 病人準備：病人臥床休息，無進食與進行其他操作，肢體與胸部皮膚完整、無損傷?！静僮鞑襟E】1. 評估病員病情、皮膚情況及環(huán)境。2. 洗手，戴口罩。3. 檢查監(jiān)護儀性能。4. 備齊用物攜至病員床旁。5. 查對病員床號、姓名、腕卡，并向病員解釋操作目的及注意事項，取得患者及家屬配合。6. 關(guān)門窗并遮擋病員。7. 洗手。8. 連接電源并開電源開關(guān)。9. 清潔貼電極片處的皮膚。10. 再次查對病員及腕卡，將電極片處貼于病員胸部相應(yīng)部位，并連接導聯(lián)線，將血壓袖帶纏于肢體相應(yīng)部位，連接血氧儀探頭于指（趾）上。11. 選擇導聯(lián)，并觀察心電圖波形。12. 整理床單元，查對病員及治療單。13. 開門窗。14. 洗手，做好記錄。15. 停止心電監(jiān)護:1) 向患者及家屬解釋，取得其配合；2) 關(guān)監(jiān)護儀電源。3) 取下血壓計袖帶及血氧探頭。4) 取下患者胸前的電極片及導聯(lián)線。5) 清潔安置電極片處的皮膚。6) 收拾用物，協(xié)助病員區(qū)舒適臥位，整理病床單元。7) 洗手、記錄。【停止心電監(jiān)護】1. 攜用物至床旁，查對并向病員做好解釋工作。2. 關(guān)門窗遮擋病人。3. 關(guān)電源取下電源線，并關(guān)閉電源開關(guān)。4. 取下血壓計袖帶及血氧儀探頭。5. 取心電導聯(lián)及電極片。6. 擦拭胸部電極片處皮膚。7. 整理床單元。8. 開門窗或拉開圍簾。9. 洗手，做好記錄?！咀⒁馐马棥恳?、安置電極片的注意事項：1. 正確安放電極位置:右上 (RA) ：胸骨右緣鎖骨中線第一肋間. 右下 (RL) ：右鎖骨中線劍突水平處. 中間 (C) ：胸骨左緣第四肋間. 在上 (LA) ：胸骨左緣鎖骨中線第一肋間, 左下 (LL) ：左鎖骨中線劍突水平處.2. 定期更換電極片位置防止皮膚過敏或破潰。3. 報警系統(tǒng)應(yīng)始終保持打開，出現(xiàn)報警及時正確的處理。4. 安放監(jiān)護電極時，必須留出一定范圍的心前區(qū)，以不影響除顫時放置電極片。二、 監(jiān)測血氧飽和度的注意事項：1. 病人指甲不能過長，不能有任何染色污垢或灰指甲。2. 患者不能碰撞、拉扯探頭和導線。3. 探頭放置的位置應(yīng)與測血壓的手臂分開。4. 專人專用，每1-2小時更換一次部位。三、血壓監(jiān)測的注意事項： 1. 袖帶位置:肘上2厘米松緊度以能插入2手指為宜。2. 袖帶過松會導致血壓偏高，袖帶過緊會導致血壓偏低。3. 測血壓的手臂不宜測量體溫和靜脈注射。4. 測血壓的手臂應(yīng)與心臟保持平齊，測壓時不應(yīng)講話和亂動。5. 袖帶使用3天以上應(yīng)更換，清潔消毒。6. 對需要頻繁測量血壓的病人應(yīng)定時松解袖帶以減少頻繁充氣對肢體造成血液循環(huán)的影響和不適感，必要時更換測量部位。 簡 易 人 工 呼 吸 器 使 用【操作目的】1.維持和增加機體通氣量。2糾正威脅生命的低氧血癥?！具m應(yīng)癥】1.心肺復(fù)蘇；2.各種中毒所致的呼吸抑制 ；3.神經(jīng)、肌肉疾病所致的呼吸肌麻痹；4.各種電解質(zhì)紊亂所致的呼吸抑制；5.呼吸系統(tǒng)疾病所致的呼吸抑制；6.各種大型的手術(shù)；7.配合氧療作溶療法等?！驹u估】1、環(huán)境評估：1）病員所處的環(huán)境是否安全，是否適合進行操作；2）光線是否充足；3）是否有氧源。2、病員評估：1）病情及意識；2）呼吸道是否通暢；3）呼吸頻率、節(jié)律、深淺、形態(tài)、呼吸音及缺氧情況。 【準備】 1、用物準備：簡易呼吸器一套、氧氣流量表濕化瓶、口咽通氣管、彎盤、膠布、紗布或衛(wèi)生紙。2、病人準備：1）病人去枕平臥，頭后仰（肩下墊一小枕）使氣道保持開放狀態(tài)；2）清除呼吸道分泌物。 2、環(huán)境準備：1）根據(jù)需要移開床頭柜或取下床頭床檔；2）有條件者準備氧源；【操作流程】1. 備齊用物攜至床邊,檢查簡易呼吸器性能：連接是否正確、呼吸囊有無漏氣； 2. 評估：病人的意識，有無自主呼吸及呼吸型態(tài)，呼吸道是否通暢，有無義齒等。3.清除呼吸道分泌物:去枕將頭轉(zhuǎn)向一側(cè),用紗布纏繞中、食指后清除口腔分泌物。4采用仰頭抬頦法開放氣道,解開病人衣領(lǐng)及腰帶。5.放置口咽通氣管。6.連接氧源并調(diào)節(jié)氧氣流量至6-8L/min。7.將面罩扣在患者的口鼻部，一手呈“E C”鉗夾型固定面罩，另一手固定并擠壓球囊。8.擠壓氣囊的頻率為10-12次/分，擠壓與方松時間比為了1：1.5-2。直至缺氧狀態(tài)改善、搶救工作停止或建立人工氣道為止。9.通氣過程中密切觀察：胸廓起伏情況；面色、甲床、末梢循環(huán)情況；活瓣開啟情況。10.患者呼吸狀況改善或建立人工氣道后，停止使用簡易呼吸器,協(xié)助病人取適當體位，整理床單位，11.規(guī)范化處置用物。12.洗手，記錄【注意事項】1）保持氣道通暢；2）面罩與口鼻緊貼，不能漏氣。3）每次擠壓潮氣量為500-600ml，擠壓球囊的頻率為10-12次/分鐘，可根據(jù)病人呼吸與肺功能情況調(diào)節(jié)潮氣量和呼吸頻率；4）球囊的擠壓與放松時間比為1：1.5-2；5) 操作過程中注意觀察患者胸部起伏情況，面色、甲床紫紺有無改善?？谇蛔o理【目的】去除口腔異味和殘留物質(zhì)；保持患者舒適，預(yù)防和治療口腔感染?！驹u估】1.病人的病情；2.病人口腔內(nèi)衛(wèi)生狀況；3.病人的自理能力、心理反應(yīng)及合作態(tài)度；4.環(huán)境的評估：檢查床旁桌上有無多余物品，以便放置口腔護理盤，便于操作?！緶蕚洹?.用物準備1) 治療盤內(nèi)備：治療碗2個（一個盛漱口溶液，一個盛按需選擇的藥液浸濕棉球大于16只）、 鑷子、彎血管鉗、彎盤、壓舌板、治療巾、紗布、吸水管、棉簽、手電筒，石蠟油，需要時備開 口器。2) 常用漱口液：根據(jù)病人口腔情況準備。3) 外用藥：按需準備。常用的有液狀石蠟、口腔潰瘍膏、錫類散等?！緶蕚洹?.病人準備 協(xié)助病人了解口腔護理的目的和方法。體位：患者取半坐臥位或平臥位，面向操作者。2.環(huán)境準備 室內(nèi)光線明暗適宜，環(huán)境準備應(yīng)便于操作?！静僮鞒绦颉? 核對并評估病人，解釋口腔護理的目的。 2. 護士洗手，戴口罩。按需準備用物。3. 將備齊的用物攜至病人床旁，再次核對病人。 4. 協(xié)助病人側(cè)臥或仰臥，頭偏向一側(cè)，面向護士。 5. 取治療巾圍于頸下，置彎盤于病人口角旁，清點棉球。 6. 唇干裂者應(yīng)先用溫水濕潤。 7. 囑病人張口，檢查口腔情況。昏迷病人可用開口器協(xié)助張口。8. 協(xié)助病人用吸管吸水漱口 。昏迷病人不可漱口，以免引起誤吸。9. 擰干棉球，囑病人上下齒咬合，用壓舌板輕輕撐開左側(cè)頰部，用彎血管鉗夾取棉球， 擦洗縱向擦洗牙齒左側(cè)外面，按順序由內(nèi)側(cè)洗向門齒。同法擦洗右外側(cè)面。 10. 囑病人張開上下齒，擦洗牙齒左上內(nèi)側(cè)面、左上咬合面、左下內(nèi)側(cè)面、左下咬合面，以弧形擦洗左側(cè)頰部，以相同的順序及方式擦拭右側(cè) 。 11. 以Z型擦洗硬腭部及舌面，最后是舌下。 12.再次清點棉球。13. 擦洗完畢，協(xié)助病漱口，吐入彎盤內(nèi)，用紗布或治療巾擦凈口唇。 14. 口唇干裂可涂石蠟油或唇膏。15. 再次觀察口腔 。 16. 撤去彎盤及治療巾,整理用物及床單位。17. 用物清潔消毒后備用。18.洗手并記錄?！咀⒁馐马棥?、嚴格執(zhí)行查對制度、符合標準預(yù)防、安全原則、2、告知患者操作目的，操作前進行健康宣教，征得病人及家屬的同意，做好用物準備。評估患者的口腔情況，包括有無手術(shù)、插管、潰瘍、感染、出血等。評估患者的意識狀態(tài)和生活自理情況。3、指導患者正確的漱口方法?；?、放療、使用免疫抑制劑的患者可以用漱口液清潔口腔。4、護士協(xié)助禁食者清潔口腔，鼓勵并協(xié)助有自理能力的患者自行刷牙。5、協(xié)助患者取舒適、安全的體位，提示病人若有不適馬上告知護士。6、如患者有活動性義齒，應(yīng)先取下，妥善保存后再進行操作。7、根據(jù)口腔ph值，遵遺囑選擇合適的口腔護理溶液，操作中應(yīng)注意棉球的干濕度。昏迷患者禁止漱口；對昏迷、不合作、牙關(guān)緊閉的患者，使用開口器、舌鉗、壓舌板、開口器從臼齒處放入。8、操作中避免清潔、污染物的交叉混淆；操作前后必須清點核對棉球數(shù)量。無 菌 技 術(shù)【目的】保持無菌物品或無菌區(qū)域不被污染。【準備】1、環(huán)境準備：1)進行無菌操作時，環(huán)境應(yīng)清潔、寬敞、定期消毒；2)物品擺放及布局合理；3)無菌操作前半小時應(yīng)停止一切清掃工作，減少人員走動，避免塵土飛揚。2、工作人員準備：1）工作人員著裝整潔；2）修剪指甲并洗手。3、物品準備：1）無菌物品與非無菌物品應(yīng)分別放置，標示醒目；2）無菌物品不可暴露在空氣中，應(yīng)存放在無菌包或無菌容器內(nèi)；無菌包外必須注明品名、滅菌日期?！驹u估】1.環(huán)境的評估：操作環(huán)境是否整潔，寬敞；是否布局合理。2用物評估：用物是否齊全，備用?！静僮髁鞒獭浚阂蛔o士著裝整潔，.修剪指甲，洗手，戴口罩 。二.無菌持物鉗的使用 1檢查持物鉗薄滅菌有效日期、滅菌效果（指示卡是否變色），包布完整性，有無潮濕或破損。2打開無菌持物鉗包，將盛有持物鉗的容器放于操作臺。3打開容器蓋，手持無菌持物鉗（上1/3處）使鉗端閉合，垂直取出。4使用時保持鉗端向下不可倒轉(zhuǎn)向上，操作范圍應(yīng)在操作臺面以上，視野范圍內(nèi)，上舉不過肩，下方不過腰。5無菌持物鉗操作原則：1）無菌持物鉗分干灌和 濕灌。濕灌：持物鉗應(yīng)浸泡在盛有消毒液底部的大口容器內(nèi)，液面應(yīng)浸沒鉗軸節(jié)以上23或鑷子的12處為宜，每個容器只能放置一把無菌持物鉗（鑷）。干灌無菌持物鉗應(yīng)存放于無菌包內(nèi)。2）取放無菌持物鉗時，應(yīng)鉗端閉合向下，不可觸及容器口邊緣及液面以上容器內(nèi)壁，用后立即放回容器內(nèi)。到遠處取放無菌物品時，應(yīng)連同容器一同轉(zhuǎn)移，就地取用。3）無菌持物鉗只能用于夾取無菌物品，不可夾取油紗、換藥及消毒皮膚，污染或可疑污染應(yīng)重新滅菌。4）持物鉗及其浸泡容器，應(yīng)每周更換消毒一次。如使用干灌應(yīng)每4小時更換一次。二.無菌包的使用：1查對無菌包的名稱，有效滅菌日期，化學指示帶顏色變色情況，包布干燥、完整、系帶嚴緊方可使用。2將無菌包平放在清潔、干燥、平坦的操作臺上，按包布外角、右角、左角、近側(cè)角的順序打開無菌包，若有雙層包布，內(nèi)層包布應(yīng)用無菌持物鉗打開，解開的系帶卷放于包布下。3用無菌持物鉗夾取物品放于準備好的治療盤內(nèi)，包內(nèi)有剩余物品，則按原折痕包起扎好，注明開包日期、時間，超過24小時不能使用。4包內(nèi)物品一次全部取出時，可將包托在手中打開，另一只手將包布四角抓住，使包內(nèi)物品妥善置于無菌區(qū)域內(nèi)。5如保內(nèi)物品未使用完，按原折痕包蓋，系帶橫向纏繞，并注明開包日期，時間。三.鋪盤：1單層底鋪法：雙手捏住無菌巾一邊外面兩角輕輕抖開，雙疊于治療盤上，將上層折成扇形，邊緣向外，治療巾內(nèi)面構(gòu)成無菌區(qū)。2雙層底鋪法：雙手捏住無菌巾一邊外面兩角，輕輕抖開，從遠到近，3折成雙層底，上層扇形折疊，開口邊向外，治療巾內(nèi)面構(gòu)成無菌區(qū)。3將無菌治療碗包托在手中打開，另一只手將包布四角抓住，使包內(nèi)物品妥善置于無菌區(qū)域內(nèi)，放入無菌物品后，展開扇形折疊層，蓋住物品，上下層邊緣對齊，開口處向上反折，兩側(cè)邊緣向上反折后備用。4注明鋪盤時間，有效時間4小時。四無菌容器的使用：1 檢查無菌容器標簽、滅菌日期、密閉性能。2打開無菌容器蓋時，無菌面朝上放置，取用物品后立即蓋嚴容器，手不可觸及容器的內(nèi)面及邊緣，無菌持物鉗不可觸及容器邊緣。3手持無菌容器時，應(yīng)托住底部。4注明開罐日期、時間。五無菌溶液的使用：1擦凈瓶口及瓶體飛塵，核對標簽上藥名、濃度、劑量、有效期等；檢查瓶蓋是否松動、瓶身是否有裂縫；無菌溶液有無變質(zhì)、沉淀、變色、渾濁。2啟開鋁蓋，用一手拇指、食指或用雙手拇指于標簽側(cè)翻起瓶塞，將其拉出，注意手不可觸及瓶塞內(nèi)面及瓶口，防止瓶塞被污染；另一手拿溶液瓶，瓶簽朝向掌心，倒出少量溶液沖洗瓶口，再由原處倒出溶液至無菌容器中，不可將物品伸到無菌溶液瓶中蘸取溶液，已經(jīng)倒出的溶液不可再倒回瓶內(nèi)。3溶液倒完后，立即塞好瓶塞，用消毒棉簽消毒瓶口，以防污染。注明開瓶日期及時間，已打開的溶液有效時間24小時。六無菌手套的使用：1修剪指甲，取下腕部飾物，洗手，戴口罩。2選擇手套號碼，核對滅菌日期，檢查包布有無潮濕、破損。3無菌手套袋平放于清潔干燥臺面上打開，取出滑石粉包，涂搽雙手。兩手同時掀開手套袋開口處，分別捏住兩只手套的反褶部分，取出手套，使五指相對，先戴一只手，再以戴好手套的手指插入另一只手套的反褶內(nèi)面，同法戴好。將手套的反褶邊套在工作服袖口外面。戴好手套的手應(yīng)始終保持在腰部以上水平，視線范圍內(nèi)。（未戴手套的手不可接觸手套外面，戴手套的手不能觸及未戴手套的手及手套里面；手套破裂或污染，立即更換）4脫手套時，一手捏住另一只手套腕部外面，翻轉(zhuǎn)脫下。再以脫下手套的手插入另一只手套內(nèi)，將其往下翻轉(zhuǎn)脫下，勿使手套外面（污染面）接觸到皮膚。七洗手。八終末處理1操作臺面、治療盤、治療車在沒被污染的情況下用清水擦拭，可疑污染或污染用消毒液擦拭備用。2使用過的布類送洗漿房清洗，換藥碗等送供應(yīng)室消毒滅菌，用過的一次性物品丟入醫(yī)療性垃圾桶內(nèi)。吸 痰 法【目的】1、清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證有效通氣。2、留取痰標本做培養(yǎng)和藥敏實驗，指導選用抗生素。【評估】1、環(huán)境評估：環(huán)境是否清潔、光線是否充足，周圍物品擺放是否便于操作，有無電源及氧源。2、病人評估：病人病情、神志及配合程度；呼吸頻率、節(jié)律、深淺、形態(tài)、呼吸音及缺氧情況；咽喉部是否有痰鳴音、肺部情況及咳痰情況?！緶蕚洹?、用物準備： 電動吸引器或中心吸引裝置一套，無菌吸痰盤內(nèi)放置2個治療碗(分別裝適量滅菌生理鹽水)、無菌持物鉗、無菌紗布、無菌手套等，一次性吸痰管數(shù)根，必要時備壓舌板，開口器，舌鉗。2、病人準備：向病人講解吸痰的目的及配合方法。3、環(huán)境準備：調(diào)節(jié)病室光線，檢查電源及氧源是否完好，準備操作區(qū)域。 【操作程序】1 評估病人及環(huán)境：用聽診器聽喉部痰鳴音與肺部羅音情況，檢 查負壓吸引器的性能，調(diào)節(jié)好負壓大小。2 攜用物至床旁，核對病人。3、 向病人及家屬解釋操作目的，配合方法，取得信任與支持。缺氧病人應(yīng)給予高濃度吸氧2分鐘。4 連接電源，打開電源開關(guān)，再次檢查吸引器的性能及管道連接是否正確，負壓是否合適，關(guān)閉開關(guān)。5 意識清楚的病人病情允許的情況下予以翻身、拍背；如果是昏迷病人可使用壓舌板或開口器幫助張口。6 洗手7 按無菌原則打開無菌吸痰盤。8 打開吸痰器開關(guān)，操作者右手戴手套，接吸痰管，再次檢查吸痰管道是否通暢。9 左手控制負壓，右手（如操作者沒有戴無菌手套應(yīng)使用無菌持物鉗）持吸痰管吸凈口咽部分泌物。10 更換吸痰管，以旋轉(zhuǎn)方式吸凈氣管內(nèi)痰液，每次吸引時間不超過15s。11 吸痰完畢沖洗管道后取下吸痰管，放入醫(yī)療垃圾桶內(nèi)。12 關(guān)閉吸引器開關(guān)及電源，如需要持續(xù)吸痰者應(yīng)將保護好吸引器管道玻璃接頭。13 觀察病員情況，為病員擦凈口鼻。14 協(xié)助病人取舒適體位，整理床單元。15 規(guī)范化處理用物。16 洗手，記錄?！咀⒁馐马棥?、 吸痰過程中嚴密觀察病員情況，如有異常應(yīng)立即停止操作給予相應(yīng)處理。2、 嚴格執(zhí)行無菌操作。3、 吸痰過程中應(yīng)注意規(guī)范操作，動作輕柔，防止損傷呼吸道粘膜。4、 關(guān)愛病員，盡量減輕病員的痛苦。5、給予必要的健康指導指導。徒 手 心 肺 復(fù) 蘇【目的】恢復(fù)呼吸和循環(huán)，維持呼吸和循環(huán)功能?！窘砂Y】肋骨骨折、胸骨骨折、胸部嚴重畸形?！居梦餃蕚洹繙蕚浼啿?2張，必要時準備開口器、舌鉗、口咽通氣管、彎盤、電筒?！静僮鞒绦颉? 判斷病人意識是否存在，輕拍雙側(cè)肩部，在病人兩側(cè)耳部高聲呼喚病人。2 高聲呼救，通知相關(guān)人員，看時間。3 為病人擺體位，去枕平臥，暴露胸部，松解腰帶。4 摸頸動脈搏動（氣管外側(cè)23cm，胸鎖乳突肌前緣中點凹陷處）評估時間大于5秒鐘小于10秒鐘。5 行胸外心臟按壓（C）。1）病人臥于硬板床。2）按壓部位：兩乳頭連線與胸骨交叉部位或胸骨下半段中點（劍突上方兩橫指）。3）按壓手法：一只手手掌根部放于按壓部位，另一手放于此手背上方十指交扣，雙手掌根重疊，手指不能觸及胸壁，術(shù)者手臂與患者胸骨水平垂直。4）按壓深度：利用上身重量垂直下壓，成人按壓幅度使胸骨下陷至少5cm；兒童至少1/3前后徑大約5厘米；嬰幼兒至少1/3前后徑大約4厘米。5）按壓速率：至少100次/分鐘。6）按壓與放松時間比1：1。7）按壓與呼吸比例：成人單雙人均為30：2；兒童及嬰幼兒單人30：2，雙人15：2，每5個循環(huán)或2Min檢查復(fù)蘇效果。6 開放氣道（A）檢查病人口腔有無分泌物及有無義齒，如有應(yīng)清理呼吸道并取下義齒。1）仰頭舉頦法 操作者站于病人右側(cè)，左手手掌小魚際置于病人前額用力向后壓，同時右手食指和中指置于病人下頜下緣近下頜角處，將頦部向上向前抬起。2）雙手托頜法 操作者雙手將下頜角托起，并使病人頭后仰，將下頜骨向上向前抬打開氣道（用于頸椎損傷或疑有頸椎損傷者）。7人工呼吸(B)：操作者一手捏住病人的鼻孔，吸氣后，口唇緊緊包繞住病人的口唇緩緩將氣體吹入病員氣道氣，吹氣畢放開鼻孔，讓氣體自然由口鼻逸出，連續(xù)兩次。潮氣量500600ml/次，頻率1012次/分；人工氣道頻率8-10次/分。8 評估復(fù)蘇效果：病人自主呼吸、心跳恢復(fù)，有反應(yīng)，面色、甲床、口唇轉(zhuǎn)紅潤，散大的瞳孔縮小。9 整理床單位，為病人取舒適體位（復(fù)蘇后體位）。10 洗手，記錄搶救過程、時間、效果。11 用物處置。【注意事項】1 吹氣量適度500600ml/次，吹氣量過小，病人得不到足夠的氧氣，過大時易引起胃脹氣。2 將患者的口部包嚴，保證吹氣的有效性，同時口對口吹氣時應(yīng)將鼻孔捏閉，吹氣后松開鼻孔，使氣體排出。3 按壓速度、力量適度，均勻，胸廓要求完全回彈。4 每5個循環(huán)（2Min）人員交換，盡量減少胸外心臟按壓的中斷時間，每次更換人員時間應(yīng)少于10s。5 正確有效的按壓是以產(chǎn)生股動脈和頸動脈搏動為標準的。6 搶救過程中盡可能減少對患者的搬動。7 嬰兒和兒童的心肺復(fù)蘇與成人的不同處。1）判斷意識：如對語言不能反應(yīng)，可拍擊足掌。2）人工呼吸：口對口、口對鼻，頭后仰不可過度，以免氣道受壓。3）判斷大動脈：嬰幼兒主要觸摸肱動脈來判斷心跳是否存在，肱動脈位于上臂內(nèi)側(cè)肘和肩之間。4）按壓部位和方法：嬰兒按壓部位在兩乳頭連線的中點與胸骨正中線交叉點下方一橫指處，用兩手指進行按壓。操作時，操作者可用一只手的手掌墊在患兒的背部。8 心肺復(fù)蘇有效指標：自主呼吸恢復(fù)、心跳恢復(fù)、散大的瞳孔縮小，對光有反應(yīng)，面色、口唇、甲床轉(zhuǎn)紅潤，上肢的收縮壓在8Kpa以上。備用床【目的】保持病室的清潔，準備迎接新病人?！驹u估】（1）鋪床操作過程對其他病人及環(huán)境有無影響。（2）檢查床有無損壞，床、被褥等是否符合安全、舒適的要求，適應(yīng)季節(jié)需要?！緶蕚洹浚?）用物準備：床、床墊、床褥、枕芯、棉胎或毛毯、大單、被套、枕套（按先后順序放置）。（2）環(huán)境準備：同病室內(nèi)無病人進行治療或進餐。（3）護士準備：著裝整齊，戴口罩，洗手，取下手表，備齊用物?！静僮鞑襟E】1、 洗手、戴口罩。2、 關(guān)門窗、圍簾遮擋。3、 用物準備：床、床墊、床褥、棉胎或毛毯、枕芯、被套、大單、枕套、護理車，并按使用順序?qū)⒂梦锓庞谧o理車上。4、 推護理車至床旁，移椅至床尾離床20cm，移開床旁桌離床約15cm，若為升降床，調(diào)整床至適當高度，按需要翻轉(zhuǎn)床墊，放平，鋪床褥。5、 鋪大單：大單放于床褥上，正面向上，中縫和床的中線對齊，將床頭大單折成方角或斜角，再將床尾大單折成方角或斜角，將中間的大單拉緊平塞于床墊下，繞至對側(cè)依上述步驟鋪好大單。6、 套被套:1、“S”形法：鋪被套正面向外，被頭向上平鋪于床上，將開口端上層打開1/3；棉胎或毛毯塞入被套內(nèi)，先展開對側(cè)至中部，再展開近側(cè)至中部將棉胎或毛毯平鋪于被套內(nèi)；至床尾拉平被套及棉胎或毛毯，系帶；被頭充實，平齊床頭或距床頭15cm兩邊緣向內(nèi)折與床沿平齊，被尾內(nèi)折塞于床墊下，鋪成被筒。 2、“卷筒式”：將被套反面向外被頭向上平鋪于床，開口端向床尾；棉胎或毛毯平鋪于被套上，上緣與被套封口對齊；將棉胎或毛毯及被套一并由床頭卷至床尾，自開口處翻轉(zhuǎn)拉至床頭，拉平各層，系緊系帶；被套平床頭或距床頭15cm，兩邊緣向內(nèi)折與床沿平齊，被尾內(nèi)折疊于床墊下，鋪成被筒。 7、套枕套：將枕套套于枕芯上，四角充實、平整；枕頭橫放于床頭，開口背門；8、將床旁桌、椅移回原處。9、開門窗通風換氣。10、整理用物洗手?！咀⒁馐马棥客也∪诉M行治療或進餐時暫停鋪床。注意節(jié)力原則：擴大支撐面，動作連續(xù)，避免多余動作，減少走動次數(shù)。動作輕巧、迅速，盡量減少灰塵對環(huán)境的污染及對病人造成的不適。評價：（1）病床符合實用、耐用、舒適、安全的原則。（2）病室及床單位環(huán)境整潔、美觀。（3）計劃性強，操作時間控制在5min內(nèi)。晨晚間護理【目的】1使病人清潔，舒適，預(yù)防壓瘡及肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。2保持病室整潔，美觀。3觀察了解病情及病人的心理反應(yīng)，促進護患溝通。4晚間護理使患者清潔舒適，有