廣泛性焦慮的藥物治療及臨床經(jīng)驗(yàn)課件.ppt

內(nèi)容提要 焦慮障礙概述廣泛性焦慮癥的臨床評估及診斷廣泛性焦慮癥治療的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)廣泛性焦慮癥治療的藥物選擇中國唯一擁有GAD適應(yīng)癥的抗抑郁藥 1 焦慮障礙又稱焦慮癥或焦慮性疾病 是一組以焦慮為主要臨床相的精神障礙 焦慮障礙屬于最常見的精神障礙之一 其患病率高 疾病負(fù)擔(dān)重 常與其他精神障礙合并存在焦慮障礙的預(yù)后很大程度上與個(gè)體素質(zhì)和臨床類型有關(guān) 經(jīng)恰當(dāng)治療 多數(shù)患者可在半年內(nèi)好轉(zhuǎn) 2 焦慮障礙的流行病學(xué) 世界衛(wèi)生組織 WHO 對包括我國在內(nèi)的28個(gè)國家進(jìn)行了世界精神衛(wèi)生調(diào)查 WMHS 及跨文化研究 從已完成該研究的美國 新西蘭 加拿大 挪威 德國 澳大利亞等西方國家的14項(xiàng)流行病學(xué)研究中發(fā)現(xiàn) 人群中焦慮障礙終身患病率為13 6 28 8 年患病率為5 6 19 3 焦慮障礙WHO WMHS流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù) 京滬樣本 3 2001 2005年間對中國4個(gè)省市進(jìn)行的隨機(jī)抽樣調(diào)查數(shù)據(jù) 焦慮障礙患病率為5 628 其中23 4 為GAD 占總樣本數(shù)1 32 GAD 23 4 中國各種焦慮障礙的發(fā)病率 GAD是一種以焦慮情緒為主要表現(xiàn)的神經(jīng)癥 常伴有頭暈 胸悶 心悸 呼吸困難 口干 尿急尿頻 出汗 震顫和運(yùn)動(dòng)不安等 GAD是最常見的焦慮障礙 4 GAD流行病學(xué)特征 普通人群患病率 1 9 5 1 成人終身患病率 估計(jì)為4 1 6 6 45 55歲年齡組最高女性是男性的2倍GAD是老年人中最常見的焦慮障礙 患病率為10 2 5 內(nèi)容提要 焦慮障礙概述廣泛性焦慮癥的臨床評估及診斷廣泛性焦慮癥治療的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)廣泛性焦慮癥治療的藥物選擇中國唯一擁有GAD適應(yīng)癥的抗抑郁藥 6 GAD疾病特點(diǎn) 7 GAD患者的臨床表現(xiàn) 8 GAD不同診斷標(biāo)準(zhǔn)的差異 GAD屬于神經(jīng)癥并稱至少6個(gè)月未提及兒童GAD 范圍廣 包括焦慮性神經(jīng)癥 焦慮反應(yīng)和狀態(tài)病程至少要求至數(shù)周涉及兒童GAD 強(qiáng)調(diào)至少6個(gè)月病程癥狀描述最具體涉及兒童GAD DSM IV CCMD 3 ICD 10 均強(qiáng)調(diào)焦慮 對未來的恐懼 擔(dān)憂 且為慢性病程 9 CCMD 3中GAD的診斷要點(diǎn) 10 GAD鑒別診斷 其它焦慮障礙 精神分裂癥 鑒別診斷 癡呆 軀體疾病 酒精和其它活性物質(zhì)戒斷 抑郁障礙 從生物學(xué)角度進(jìn)行區(qū)分 從擔(dān)憂的持續(xù)性以及對象是否明確區(qū)分 從所致焦慮的原因進(jìn)行區(qū)分 記憶功能和腦影像學(xué)檢查進(jìn)行鑒別 詢問病史 加以區(qū)分 相關(guān)實(shí)驗(yàn)室和臨床檢查 加以區(qū)分 11 GAD的臨床評估 疾病發(fā)作特點(diǎn)疾病發(fā)作過程疾病發(fā)作誘因個(gè)人史家族史 體格檢查一般正常部分患者血壓升高心率增快肢體震顫腱反射活躍瞳孔擴(kuò)大 一般情況 表情憂傷緊張 好傾訴 交談中常有姿勢改變等小動(dòng)作認(rèn)知活動(dòng) 患者一般不存在錯(cuò)覺 幻覺 思維內(nèi)容和形式正常情感活動(dòng) 浮游性焦慮是GAD核心癥狀意志行為 運(yùn)動(dòng)性不安表現(xiàn)自知力 大多數(shù)患者主動(dòng)敘述病情 求治心切 病史采集 精神檢查 體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查 常用評定量表 焦慮自評量表 SAS 漢密爾頓焦慮量表 HAMA 醫(yī)院焦慮抑郁量表 HAD 狀態(tài) 特質(zhì)焦慮問卷 STAI 貝克焦慮量表 BAI 12 內(nèi)容提要 焦慮障礙概述廣泛性焦慮癥的臨床評估及診斷廣泛性焦慮癥治療的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)廣泛性焦慮癥治療的藥物選擇中國唯一擁有GAD適應(yīng)癥的抗抑郁藥 13 杏仁核是調(diào)節(jié)警覺及恐懼的關(guān)鍵部位 StahlSM GradyMM Stahl sIllustratedAnxiety Stress andPTSD 2009 3 杏仁核調(diào)節(jié)警覺及恐懼的關(guān)鍵結(jié)構(gòu) 在GAD中至關(guān)重要是海馬 丘腦 下丘腦等的信息輸入的重要連接 GAD相關(guān)的大腦部位 14 GAD癥狀的發(fā)生與某些神經(jīng)遞質(zhì)相關(guān) 司天梅 主譯 Stahl精神藥理學(xué)精要 神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用 第3版 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社 北京 2011 432 15 5 HT和NE遞質(zhì)系統(tǒng) 16 內(nèi)容提要 焦慮障礙概述廣泛性焦慮癥的臨床評估及診斷廣泛性焦慮癥治療的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)廣泛性焦慮癥治療的藥物選擇中國唯一擁有GAD適應(yīng)癥的抗抑郁藥 17 GAD治療目標(biāo) 吳文源 焦慮障礙防治指南 人民衛(wèi)生出版社 2010 126 提高臨床有效率和臨床治愈率 恢復(fù)社會功能 提高生存質(zhì)量 預(yù)防復(fù)發(fā) 18 GAD治療原則 綜合治療生物 心理 社會醫(yī)學(xué)模式長期治療GAD是慢性化和易復(fù)發(fā)性疾病 應(yīng)長期治療個(gè)體化治療因人而異 個(gè)體化治療 吳文源 焦慮障礙防治指南 人民衛(wèi)生出版社 2010 126 19 控制癥狀 盡量達(dá)到臨床治愈 急性期治療 至少2 6個(gè)月 維持治療至少12個(gè)月以防止復(fù)發(fā) 維持期治療 GAD是慢性高復(fù)發(fā)性疾病 首次發(fā)病后至少有50 的患者會有第2次發(fā)作 因而倡導(dǎo)全程治療 GAD全程治療策略 鞏固期治療 吳文源 焦慮障礙防治指南 人民衛(wèi)生出版社 2010 127 20 急性期治療 BZs 不超過2 4周 GAD的規(guī)范化治療程序 GAD的治療 藥物 心理治療 吳文源 焦慮障礙防治指南 人民衛(wèi)生出版社 2010 137 21 GAD的藥物治療 吳文源 焦慮障礙防治指南 人民衛(wèi)生出版社 2010 129 抗抑郁藥物 Diagram2 Diagram3 SSRIs SNRIs NaSSAs TCAs MAOIs SARI BDZs 5 HT1A受體部分激動(dòng)劑 受體阻滯劑 抗精神病藥 Diagram2 Diagram3 其他藥物 抗焦慮藥物 22 BDZ治療問題 RavindranAV etal PsychiatricTimes 2009 26 6 131 優(yōu)勢迅速減輕焦慮癥狀 在抗抑郁藥延遲起效時(shí) 早期聯(lián)合抗抑郁藥物減輕激越癥狀可能會減少殘留焦慮癥狀 缺陷對認(rèn)知功能有不良影響精神運(yùn)動(dòng)損害潛在的藥物相互作用潛在的耐受性 依賴性 撤藥不良反應(yīng) 23 GAD的藥物治療 三環(huán)和雜環(huán)類 不良反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 過度鎮(zhèn)靜 記憶力減退 轉(zhuǎn)躁心血管 體位性低血壓 心動(dòng)過速 傳導(dǎo)阻滯抗膽堿能 口干 視物模糊 便秘 排尿困難 禁忌癥嚴(yán)重心肝腎疾病癲癇急性窄角型青光眼三環(huán)類過敏者禁與MAOIs連用 吳文源 焦慮障礙防治指南 人民衛(wèi)生出版社 2010 129 24 GAD的藥物治療 SNRIs藥物 文拉法辛 去甲文拉法辛 米那普倫 度洛西汀 西布曲明 LuAA34893 加5 HT2A 1A 5 HT6特性 司天梅 主譯 Stahl精神藥理學(xué)精要 神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用 第3版 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社 北京 2011 477 25 1 StahlSM Stahl sEssentialPsychopharmacology DepressionandBipolarDisorder 3rdEdition M 2008 92 93 2 童曉欣 童萼塘 抗抑郁藥歷史與研究進(jìn)展 醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2009 28 135 139 怡諾思 通過 兩個(gè)半作用 機(jī)制有效治療GAD 通過抑制5 HT和NE的再攝取作用于5 HT和NE遞質(zhì)系統(tǒng)1 2 在前額葉 通過抑制NE轉(zhuǎn)運(yùn)體 同時(shí)抑制NE和DA再攝取1 26 內(nèi)容提要 焦慮障礙概述廣泛性焦慮癥的臨床評估及診斷廣泛性焦慮癥治療的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)廣泛性焦慮癥治療的藥物選擇中國唯一擁有GAD適應(yīng)癥的抗抑郁藥 27 互動(dòng)問答 目前哪個(gè)藥物是中國唯一擁有GAD適應(yīng)癥的抗抑郁藥物 吳文源 焦慮障礙防治指南 人民衛(wèi)生出版社 2010 128 28 DavidsonJR etal JClinPsychiatry 1999 60 528 535 怡諾思 改善焦慮癥狀顯著優(yōu)于丁螺環(huán)酮 P 0 05文拉法辛XR75mgvs安慰劑和丁螺環(huán)酮 P 0 05文拉法辛XR150mgvs安慰劑和丁螺環(huán)酮 HAD 醫(yī)院焦慮抑郁量表 29 怡諾思 治療GAD1周快速起效 為期10周針對GAD患者的多中心 隨機(jī) 雙盲 安慰劑對照臨床研究治療第1周起 文拉法辛組HAMA總分減分值顯著優(yōu)于安慰劑組 LOCF 末次觀察結(jié)轉(zhuǎn)分析HAMA 漢密爾頓焦慮量表 P 0 05文拉法辛vs安慰劑 P 0 001文拉法辛vs安慰劑 文拉法辛劑量 75 225mg d NicoliniH etal PsycholMed 2009 39 2 267 276 30 MontgomerySA etal JPsychiatrRes 2002 36 4 209 17 1周2周3周4周6周8周3月4月5月6月 P 0 05 文拉法辛vs 安慰劑 P 0 01 文拉法辛vs 安慰劑 怡諾思 治療GAD持續(xù)有效 有效 HAM A減分 50 80 40 20 0 100 60 文拉法辛 安慰劑 2個(gè)為期6個(gè)月文拉法辛治療廣泛性焦慮的隨機(jī)雙盲安慰劑對照試驗(yàn)研究 第1周文拉法辛即起效 第4周有效率近50 6月時(shí)仍保持高有效率 顯著優(yōu)于安慰劑 有效率 文拉法辛劑量范圍75 225mg d平均劑量143 176mg d 31 怡諾思 使GAD患者獲得持續(xù)臨床治愈 治愈率 有效 HAM A評分 7 80 40 20 0 100 60 文拉法辛 安慰劑 1周2周3周4周6周8周3月4月5月6月 P 0 05 文拉法辛vs 安慰劑 P 0 001 文拉法辛vs 安慰劑 2個(gè)為期6個(gè)月文拉法辛治療廣泛性焦慮的隨機(jī)雙盲安慰劑對照試驗(yàn)研究 第2周文拉法辛即出現(xiàn)臨床治愈患者 第6月文拉法辛治愈率達(dá)56 顯著優(yōu)于安慰劑 MontgomerySA etal JPsychiatrRes 2002 36 4 209 17 文拉法辛劑量范圍75 225mg d平均劑量143 176mg d 32 怡諾思 長期治療GAD有效預(yù)防復(fù)發(fā) Rickels ArchGenPsychiatry 2010 67 12 1274 1281 為期6個(gè)月文拉法辛治療GAD的開放性研究 應(yīng)用文拉法辛治療6個(gè)月后患者復(fù)發(fā)率明顯低于安慰劑組 文拉法辛劑量 75 225mg d 33 怡諾思 治療GAD的聯(lián)合用藥方案 RynnMA Brawman MintzerO CNSSpectr 2004 9 10 716 23 聯(lián)合 34 怡諾思 對肝細(xì)胞色素酶系抑制作用弱 藥物相互作用小 常用抗抑郁藥對肝細(xì)胞色素P450 CYP 酶系的抑制作用 0 很少或沒有抑制 輕度抑制 中度抑制 重度抑制 SpinaE etal ClinTher 2008 30 7 1206 1227 35 指南推薦 文拉法辛作為治療GAD的一線用藥 加拿大焦慮障礙管理臨床實(shí)踐指南推薦2文拉法辛作為治療GAD一線用藥之一 加拿大精神醫(yī)療學(xué)會 中國焦慮障礙防治指南推薦1文拉法辛作為治療GAD一線藥物之一 吳文源 焦慮障礙防治指南 北京 人民衛(wèi)生出版社 2010 129CanadianPsychiatricAssociation ClinicalPracticeGuidelines Managementofanxietydisorders 2006 36 怡諾思 治療GAD的劑量推薦 吳文源 焦慮障礙防治指南 人民衛(wèi)生出版社 2010 138 37 總結(jié) GAD是最常見的焦慮障礙 其治療目標(biāo)是提高臨床