圍術期鎮(zhèn)痛新進展.ppt

圍術期鎮(zhèn)痛新理念 從術后急性疼痛治療到慢性疼痛預防 實施麻醉確保蘇醒 疼痛治療 術前訪視評估 在手術中盡力保證患者安全 科學研究 重癥患者及新生兒的搶救 人類與疼痛的抗爭 發(fā)現(xiàn)止痛物質新藥的研制 最小有效劑量個體化給藥PCA 多模式鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛 疼痛對機體的影響 短期不利影響 1 增加氧耗量 交感神經系統(tǒng)的興奮增加全身氧耗 對缺血臟器有不良影響 2 對心血管功能的影響 心率增快 血管收縮 心臟負荷增加 心肌耗氧量增加 冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危險性增加 3 對呼吸功能的影響 手術損傷后傷害性感受器的激活能觸發(fā)多條有害脊髓反射弧 使膈神經興奮的脊髓反射性抑制 引起術后肺功能降低 特別是上腹部和胸部手術后 疼痛導致呼吸淺快 呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少 無法有力地咳嗽 無法清除呼吸道泌物 導致術后肺部并發(fā)癥 4 對胃腸運動功能的影響 導致胃腸蠕動的減少和胃腸功能恢復的延遲 5 對泌尿系統(tǒng)功能的影響 尿道及膀胱肌運動力減弱 引起尿潴留 6 對骨骼肌肉系統(tǒng)的影響 肌肉張力增加 肌肉痙攣 限制機體活動并促進深靜脈血栓形成 7 對神經內分泌系統(tǒng)的影響 神經內分泌應激反應增強 引發(fā)術后高凝狀態(tài)和免疫抑制 交感神經興奮導致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加 合成代謝性激素分泌降低 8 對心理情緒方面的影響 可導致焦慮 恐懼 無助 憂郁 不滿 過度敏感 挫折 沮喪 也可造成家屬恐慌 手足無措的感覺 引發(fā)家庭危機 9 睡眠障礙會產生心情和行為上的不良影響 疼痛對機體的影響 2 長期不利影響 1 術后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險因素 2 術后長期疼痛 持續(xù)1年以上 是行為改變的風險因素 疼痛對機體的影響 術后急性疼痛的傳導途徑 外周神經元 脊髓背角 背根神經節(jié) 疼痛 外周傷害感受器 損傷 脊髓丘腦束 1 轉化有害刺激在疼痛受體被轉換成神經沖動 2 傳導神經沖動被傳導至中樞神經系統(tǒng) 3 調節(jié)來自腦的神經沖動下行途徑調節(jié)疼痛感覺 4 感知感覺到疼痛 手術后疼痛 手術后疼痛 postsurgicalpain PP 是手術后即刻發(fā)生的急性疼痛 可持續(xù)7天 其性質為傷害性疼痛 也是臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛 成人手術后疼痛處理專家共識 2008 手術后疼痛來源 手術后疼痛來源于 術中手術切割皮膚 肌肉 神經 骨骼以及傷口牽拉 組織缺血等引起的傷害性刺激 術后傷害性刺激的傳入 包括繼發(fā)炎癥反應和術中神經損傷后的異常神經活動 兩種因素都參與中樞敏化和外周敏化過程 致使外周和中樞神經敏感化發(fā)生 從急性到慢性手術后疼痛 神經元細胞膜活性增加 前列腺素E 鈉離子通道 神經元疼痛閾值降低 組織損傷 前列腺素E受體 COX 2在中樞和外周表達增加 WoolfCJetal Science 2000 288 1765 8 正常疼痛感受曲線 疼痛反應的敏感性增強 傷害 刺激強度 異常痛敏 刺激導致的疼痛強度 疼痛反應的敏感性增強 刺激導致的疼痛強度 正常疼痛反應 痛覺過敏 0 9 9 2 1 SamadTA etal Nature 2001 410 6827 471 5 2 GottschalkAetal RegAnesthPainMed 2006 31 1 6 13 疼痛強度 10 6 8 4 2 0 從急性到慢性手術后疼痛 手術后疼痛慢性疼痛 術后疼痛如果不能在初始狀態(tài)下 充分 被控制 可能發(fā)展為慢性疼痛 術后持續(xù)3個月以上的疼痛 神經病理性痛是術后慢性疼痛的主要類型 成人手術后疼痛處理專家共識 2008 概述 治療不足現(xiàn)象嚴重 超過230萬美國人 77 每年經歷術后痛80 的患者報告疼痛為中 重度超過一半的患者報告術后鎮(zhèn)痛不足 USCensusBureau StatisticalAbstractoftheUnitedStates 2000 120thed 131 WarfieldCA KahnCH Anesthesiology 1995 83 1090 4 FilosKS LehmannKA EurSurgRes 1999 31 97 107 從急性到慢性手術后疼痛 急性疼痛治療不充分可能轉變成慢性疼痛 術后慢性疼痛綜合癥的易發(fā)因素 術前因素 術前存在疼痛性疾病 如手術部位痛 肌纖維痛和雷諾病等 反復外科手術心理脆弱者 如神經過敏癥 工作相關性損傷 work relatedinjury 手術因素 具有神經損傷危險的外科手術 截肢術 脊柱手術 剖胸手術等 術后因素 術后中重度疼痛 最突出因素是手術后疼痛控制不佳 術后放射治療或化學治療心理脆弱者 如神經過敏癥 KehletH JensenTS WoolfCJ Lancet 2006 367 1618 1625 良好的術后鎮(zhèn)痛五要素 安全鎮(zhèn)痛清醒鎮(zhèn)痛運動鎮(zhèn)痛低副作用鎮(zhèn)痛患者高滿意度鎮(zhèn)痛 抑制超敏可以從根本上解除疼痛 阿片類藥物只能緩解疼痛癥狀 抑制超敏 才能根本鎮(zhèn)痛 圍術期鎮(zhèn)痛 術后疼痛管理的目標 迅速 持續(xù)地消除疼痛 防止轉為慢性疼痛 控制藥物不良反應 達到最佳的軀體和心理功能 最大限度地提高生活質量 不同手術術后疼痛特點不同 對疼痛控制要求也不一 成人手術后疼痛處理專家共識 2008 圍術期鎮(zhèn)痛的新理念 圍手術期鎮(zhèn)痛 手術后鎮(zhèn)痛圍手術期鎮(zhèn)痛的目的是緩解手術造成的疼痛及其帶來的不良反應 更重要的是防止外周及中樞敏化的發(fā)生 預防性鎮(zhèn)痛 PreventiveAnalgesia 采用持續(xù)的 多模式的 阻止疼痛敏感狀態(tài)形成的預防性鎮(zhèn)痛措施 以求取得完全的 長時間的 覆蓋整個圍手術期的有效鎮(zhèn)痛手段 所謂 超前鎮(zhèn)痛 是指在脊髓發(fā)生疼痛傳遞之前 而不是單純在切皮之前 多模式鎮(zhèn)痛 multimodalanalgesia 能減弱中樞神經系統(tǒng)疼痛信號的阿片類藥和區(qū)域阻滯主要作用于外周以抑制疼痛信號的觸發(fā)為目的非甾體類抗炎藥 NSAIDs 同時可以有效抑制外周和中樞的痛覺敏化 預防性鎮(zhèn)痛 KissinI Anesthesiology 2000 93 1138 1143 Pogatzki ZahnEM ZahnPK CurrOpinAnaesthesiol 2006 19 551 555 普遍理解的臨床和實驗研究中采用的超前鎮(zhèn)痛定義是指切皮前給予的有效鎮(zhèn)痛治療對術后急性期疼痛 鎮(zhèn)痛藥物需求以及慢性疼痛的影響 且此影響應當超越切皮前給予的鎮(zhèn)痛治療的作用時間 從強調治療時間的術前鎮(zhèn)痛轉移到采用持續(xù)的 多模式的鎮(zhèn)痛 通過阻止痛敏感狀態(tài)形成的預防性鎮(zhèn)痛取得完全的 長時間的 覆蓋術前 術中 術后的有效鎮(zhèn)痛手段 降低術后慢性疼痛的發(fā)生 超前鎮(zhèn)痛 Preemptiveanalgesia 預防性鎮(zhèn)痛 PreventiveAnalgesia 中度 疼痛強度 不用非選擇性NSAID 而選用以下藥物 手術前5個半衰期停用非選擇性NSAID 并用以下藥物替代 對乙酰氨基酚弱阿片類或曲馬多強阿片類藥物 重度 如果考慮手術術前用藥 立即手術 延期手術 COX2抑制劑 弱阿片類藥物 阿片類藥物 弱 強 ThomasJ Schnitzer ClinRheumatol 2006 25 Suppl1 S22 S29 手術前疼痛控制 選擇性COX2抑制劑非選擇性NSAID 緊鄰術后階段 術后48h內 逐步下降 多模式途徑 自術后第3天 背景 對乙酰氨基酚 COX 2抑制劑局部麻醉 封閉根據疼痛強度可按需加用 阿片類合并藥更強的阿片類藥 基線 對乙酰氨基酚 NSAID COX 2抑制劑 短效PRN阿片類合并藥 曲馬多 PRN口服嗎啡作為救援療法 中度 疼痛強度 重度 手術后疼痛控制 ThomasJ Schnitzer ClinRheumatol 2006 25 Suppl1 S22 S29 運動 炎性疼痛 疼痛強度 NSAID COX 2抑制劑 短效弱阿片類 曲馬多 強阿片類 康復期疼痛控制 ThomasJ Schnitzer ClinRheumatol 2006 25 Suppl1 S22 S29 圍術期常用鎮(zhèn)痛藥物 阿片類藥物 嗎啡 芬太尼 舒芬太尼 NSAIDs 非選擇性NSAIDs和選擇性COX 2抑制劑 鈣通道阻滯劑 加巴噴丁 普瑞巴林 2受體激動劑 可樂定 NMDA受體拮抗劑 氯胺酮 右美沙芬 局麻藥 布比卡因 左旋布比卡因 羅哌卡因 RobertHallivis etal ClinPodiatrMedSurg 2008 25 443 463 藥物鎮(zhèn)痛靶點 術后急性疼痛的傳導途徑 外周神經元 脊髓背角 背根神經節(jié) 疼痛 外周傷害感受器 損傷 脊髓丘腦束 1 轉化有害刺激在疼痛受體被轉換成神經沖動 2 傳導神經沖動被傳導至中樞神經系統(tǒng) 3 調節(jié)來自腦的神經沖動下行途徑調節(jié)疼痛感覺 4 感知感覺到疼痛 副作用 便秘最常見 惡心 嘔吐30 尿潴留5 30 1眩暈6 鎮(zhèn)靜與感覺異常1瘙癢 皮疹呼吸抑制 嚴重時可出現(xiàn)呼吸停止 心臟停搏 死亡1 特殊問題 長期應用可使機體產生耐受性和成癮性突然中斷使用可出現(xiàn)戒斷癥狀 1 麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓 2 楊世杰 藥理學 人民衛(wèi)生出版社 2001 阿片類藥物帶來的臨床問題 阿片類藥物無抗炎作用 不能抑制痛覺敏化 且療效維持時間較短也制約阿片類藥物的臨床使用 前列腺素 抗炎鎮(zhèn)痛 主要為病理性 花生四烯酸 主要為生理性 主要為病理性 消化道損傷血小板功能抑制 抗炎鎮(zhèn)痛 花生四烯酸 COX 1 主要為生理性 保護胃腸調節(jié)血小板聚集 徐建國等 疼痛藥物治療學 2007 132 154 156 選擇性COX 2抑制劑 治療劑量 COX 2 前列腺素 非選擇性NSAIDs 治療劑量 前列腺素 前列腺素 NSAIDs作用機制 多模式鎮(zhèn)痛 多模式鎮(zhèn)痛 multimodalanalgesia 聯(lián)合使用作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法 由于每種藥物的劑量減小 副作用相應降低 鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同 從而達到最大的效應 副作用比 包括 鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應用 阿片類或曲馬多 對乙酰氨基酚 NSAIDs 阿片類與局麻藥聯(lián)合用于PCEA 加巴噴丁 普瑞巴林 氯胺酮 可樂定等也可與阿片類藥物聯(lián)合應用鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應用局部麻醉藥切口浸潤 區(qū)域阻滯或神經干阻滯 全身性鎮(zhèn)痛藥 NSAIDs或曲馬多或阿片類 在腦脊液中濃度較高的COX 2抑制劑 如帕瑞昔布 術前開始使用具有抗炎 抑制中樞和外周敏化作用 并可降低術后疼痛轉化成慢性疼痛的發(fā)生率 多模式鎮(zhèn)痛 巧鎮(zhèn)痛 多模式鎮(zhèn)痛也稱之為平衡鎮(zhèn)痛 是一種新的鎮(zhèn)痛觀念聯(lián)合應用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物和 或多種鎮(zhèn)痛方法作用于疼痛病理生理機制的不同時相和不同靶位達到完美鎮(zhèn)痛減弱疼痛和藥物對神經 免疫 內分泌系統(tǒng)的而影響 維持內環(huán)境的相對穩(wěn)定 減少并發(fā)癥 影響疾病轉歸 多模式鎮(zhèn)痛的原則 鎮(zhèn)痛機制互補 作用在鎮(zhèn)痛相關不同受體或不同部位 鎮(zhèn)痛作用相加和協(xié)同副作用不相加或反而減少不同時使用作用時間和機制重疊的阿片類藥物不主張阿片激動藥與激動拮抗藥同時使用 常用的聯(lián)合鎮(zhèn)痛方法 NSAIDs和其他類藥物如阿片類藥聯(lián)用外周神經阻滯中的復合用藥 如局麻藥復合阿片類藥或可樂定可延長鎮(zhèn)痛作用并取得最佳的鎮(zhèn)痛效果局麻藥 阿片類藥 2腎上腺素能受體激動劑 NMDA受體拮抗劑氯胺酮 抗膽堿酯酶藥新斯的明的復合