醫(yī)療文書總結(jié)范文.doc

醫(yī)療文書總結(jié)范文 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為病歷書寫的基本原則客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整 一、門(急)診病歷書寫內(nèi)容1內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁門(急)診手冊(cè)封面、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 2由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。 急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 3應(yīng)標(biāo)注頁碼。 應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫。 計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。 4門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 (1)初診病歷記錄內(nèi)容包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 時(shí)間按24小時(shí)制，急危重癥患者記錄到分鐘。 主訴患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。 現(xiàn)病史患者此次就診的主要病史，重點(diǎn)突出(包括本次患病的起病日期、主要癥狀、他院診治情況及療效等)。 既往史與本次疾病有關(guān)的病史。 體格檢查患者一般情況，重點(diǎn)記錄陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征。 診斷或初步診斷如暫不能明確，可在疾病名稱后標(biāo)注“?”。 治療意見?進(jìn)一步檢查措施或建議；所用藥品(藥品名稱、劑量、用法、療程等)；?出具的診斷證明書等其他醫(yī)療證明情況；向患者交代的注意事項(xiàng)(生活、飲食注意事項(xiàng)，休息方式與期限，預(yù)約下次門診日期，隨訪要求等)；患者需做手術(shù)、特殊檢查(治療)時(shí)，應(yīng)告知患方并填寫知情同意書；?醫(yī)師簽名。 (2)復(fù)診病歷記錄內(nèi)容包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 主訴及簡(jiǎn)要病史對(duì)同專業(yè)組、診斷明確且此次為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫“病史同前”。 病史重點(diǎn)記錄上次就診后的病情變化情況、藥物使用與其他治療效果，有無藥物反應(yīng)，有否新的癥狀出現(xiàn)等。 體格檢查陽性體征及其變化情況，并記錄新發(fā)現(xiàn)的體征。 輔助檢查結(jié)果診斷無變化者可寫“同上”，有改變者應(yīng)寫新的診斷。 治療處理意見及醫(yī)師簽名5患者每次就診均應(yīng)書寫門診記錄。 6化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在結(jié)果出具后24小時(shí)內(nèi)歸入門急診病歷。 7法定傳染病，應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。 8對(duì)三次不能確診的患者，應(yīng)提出門診會(huì)診，或住院診治。 凡請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師的事項(xiàng)、上級(jí)醫(yī)師的診查過程或指示，均應(yīng)記錄在門診病歷中。 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等.二入院記錄書寫要求及格式入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。 入院記錄書寫要求及格式如患者入院24h內(nèi)轉(zhuǎn)科，由首診科室完成入院記錄和首次病程記錄，不寫轉(zhuǎn)出記錄。 接收科室寫轉(zhuǎn)入（接收）記錄。 (一)一般項(xiàng)目 (二)主訴 (三)現(xiàn)病史 (三)現(xiàn)病史 (四)既往史（五）個(gè)人史（六）家族史（七）體格檢查 (八)?？魄闆r (九)輔助檢查 (十)初步診斷 (十一)醫(yī)師簽名 一、病案首頁 二、醫(yī)囑單（一）長(zhǎng)期醫(yī)囑護(hù)理常規(guī)，護(hù)理級(jí)別，飲食，體位，吸氧，口服藥物，肌注藥物，靜脈注射，病危通知（二）臨時(shí)醫(yī)囑各種檢查，各種診斷與治療性的操作，藥物治療，手術(shù)治療的臨時(shí)醫(yī)囑（三）醫(yī)囑的處理方法（四）注意事項(xiàng) 三、病程記錄書寫規(guī)定；時(shí)間規(guī)定；內(nèi)容規(guī)定1由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成2對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。 對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄3上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成4上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診治情況確定，病?；颊邞?yīng)每天一次、病重者23天一次、一般患者應(yīng)每周12次。 四、轉(zhuǎn)科記錄包括簡(jiǎn)要病史、診治經(jīng)過、主要檢查、轉(zhuǎn)科原因1轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。 2階段小結(jié)階段小結(jié)重點(diǎn)是入院后至本階段小結(jié)時(shí)患者的病情演變、診療過程及其結(jié)果、目前病情、治療措施以及今后準(zhǔn)備實(shí)施的診療方案等。 3搶救記錄記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 4，有創(chuàng)操作有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。 可另立單頁，也可在病程中記錄 五、交接班記錄交班記錄接班記錄 六、會(huì)診記錄簡(jiǎn)要病歷、會(huì)診目的、會(huì)診意見1.常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后lO分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。 七、臨床病例討論記錄入院時(shí)間、入院診斷、主持人、參加者、病歷報(bào)告人、病歷摘要、討論記錄、總結(jié)意見、記錄者 八、出院記錄一般項(xiàng)目、入院時(shí)間、出院時(shí)間、住院天數(shù)、入院情況、治療經(jīng)過、出院診斷、出院醫(yī)囑、復(fù)診時(shí)間1.出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成 九、死亡記錄1.死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 死亡記錄另立一頁。 2.死亡病例討論記錄是由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。 在患者死亡一周內(nèi)完成3.要記錄每一位發(fā)言人的具體內(nèi)容，重點(diǎn)討論記錄診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、注意事項(xiàng)及本病國(guó)內(nèi)外診治進(jìn)展等。 十、手術(shù)同意書 十一、術(shù)前小結(jié)內(nèi)容、格式1.手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)，一般應(yīng)在術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成；急危手術(shù)可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首次病程記錄中2.術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。 3.術(shù)前討論記錄討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者簽名等 十二、手術(shù)記錄一般情況、手術(shù)步驟、手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)及進(jìn)行何種處理、手術(shù)過程中患者全身及局部等情況1.手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。 特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。 2.手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫并簽名；特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，必須有手術(shù)者審閱簽名(包括外請(qǐng)專家手術(shù)時(shí))。 十三、術(shù)后記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉種類、手術(shù)方式、術(shù)中情況、引流物、輸血、輸液量、特殊用藥、術(shù)后注意事項(xiàng)、主要處理措施1.術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。 十四、麻醉同意書 十五、麻醉記錄1.麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，住院患者離開復(fù)蘇室之后的48