呼吸系統(tǒng)疾病的診治思維課件.ppt

呼吸系統(tǒng)疾病的診治思維 1 醫(yī)藥交流課件 臨床醫(yī)師應(yīng)有科學(xué)的思維 正確的思維方法對(duì)于臨床醫(yī)師至關(guān)重要 簡單的病癥是如此 疑難的病癥更是這樣 臨床思維兩大要素 一是臨床實(shí)踐 通過問診 體檢和進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查 細(xì)致而周密地發(fā)現(xiàn)問題 分析問題 解決問題并不斷提出深層次問題 二是科學(xué)思維 即將疾病的一般規(guī)律用于判斷特定個(gè)體所患疾病的思維過程 在此基礎(chǔ)上建立疾病的診斷 臨床醫(yī)師知識(shí)閱歷越豐富 這一思維過程就越簡化 越切中要害 越接近實(shí)際 就越能揭示疾病的本質(zhì) 做出正確的診斷 2 病史采集 病史采集要仔細(xì)全面 由表及里 綜合分析 吸系統(tǒng)疾病既可表現(xiàn)在肺臟 也可首先表現(xiàn)在肺外其它器官 或者是全身疾病在肺部的表現(xiàn) 環(huán)境 職業(yè)接觸史 包括有害氣體 毒物以及寵物飼養(yǎng) 個(gè)人不良嗜好 吸煙 吸毒等 用藥史 過敏史 家族史等對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病的診斷有重要意義 3 熟悉呼吸系統(tǒng)疾病癥狀診斷流程是基礎(chǔ) 咳嗽咯痰咯血呼吸困難胸痛 4 咳嗽的病因 氣道疾病肺實(shí)質(zhì)和胸膜疾病其它疾病或藥物吸煙 吸入有害肺炎急 慢性咽炎氣體或粉塵病毒性呼吸道感染肺膿腫食管返流急 慢性氣管 支氣管炎肺水腫精神性咳嗽支氣管哮喘肺栓塞或肺梗塞球麻痹支氣管擴(kuò)張ILD腦炎支氣管結(jié)核囊性肺纖維化腦膜炎支氣管異物胸膜疾病 受體阻滯劑氣道腫瘤膈肌疾病ACEI 5 咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng) 一 詢問病史時(shí) 應(yīng)注意以下幾個(gè)方面 1咳嗽性質(zhì)干咳或刺激性咳嗽見于慢性喉炎 喉癌 急性氣管炎 哮喘 氣道高反應(yīng) 支氣管異物 腫瘤等 干咳伴高聲調(diào) 或金屬音 多為支氣管肺癌 咳嗽伴多痰見于支氣管擴(kuò)張 肺膿腫 空洞性肺結(jié)核 肺水腫 慢性支氣管炎等 2咳嗽音色短促的輕咳 咳而不爽者多見于干性胸膜炎 大葉性肺炎 手術(shù)后 犬樣咳嗽多見于喉頭疾患 氣管異物或氣管受壓 嘶啞性咳嗽見于聲帶炎癥或縱隔腫瘤壓迫喉返神經(jīng)引起的聲帶麻痹 3咳嗽節(jié)律單聲微咳見于喉炎 氣管炎 吸煙者 陣發(fā)性咳嗽多見于氣道異物 急性氣管炎 百日咳 支氣管哮喘 支氣管內(nèi)膜結(jié)核及支氣管腫瘤 連續(xù)性咳嗽一般見于支氣管 肺部炎癥 6 咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng) 二 4咳嗽時(shí)間晨間咳嗽多見于上呼吸道慢性炎癥 慢性支氣管炎及支氣管擴(kuò)張患者 夜間咳嗽多見肺結(jié)核 心力衰竭 支氣管哮喘和胃食道反流患者 慢性支氣管炎咳嗽往往冬季加重 變異性哮喘咳嗽春秋或夏季明顯 5發(fā)作性特征及誘發(fā)因素支氣管哮喘發(fā)作出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽 伴呼氣性哮鳴 粘凍痰咯出后哮喘即緩解 變異性哮喘咳嗽多于接觸過敏原或油煙冷空氣等刺激和劇烈運(yùn)動(dòng)所誘發(fā) 6體位影響支氣管擴(kuò)張 肺膿腫 空洞型肺結(jié)核多在體位改變痰液排出時(shí)咳嗽并加劇 食道反流 心功能不全引起的咳嗽臥位時(shí)加重 7 咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng) 三 7伴隨癥狀及全身狀態(tài)高熱 肺炎 肺膿腫 膿胸等感染性疾病 低熱 盜汗 乏力 肺結(jié)核 胸痛 胸膜疾病和肺部病變?nèi)绶窝?肺癌及空洞型肺結(jié)核 咯血 應(yīng)除外肺癌 肺結(jié)核和支氣管擴(kuò)張以及肺栓塞和肺血管炎 胸悶 喘憋或活動(dòng)后氣短 支氣管哮喘或肺間質(zhì)纖維化 咽癢 鼻塞 流涕 過敏性 腹脹 反酸 胃食道反流 8 咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng) 四 8年齡 性別小兒嗆咳可由異物吸入 支氣管淋巴結(jié)腫大引起 男性40歲以上吸煙者應(yīng)考慮支氣管肺癌 慢性支氣管炎 肺氣腫 青年女性長期咳嗽者應(yīng)注意支氣管內(nèi)膜結(jié)核 支氣管腺瘤等 9 咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng) 五 慢性咳嗽 指干咳持續(xù)三周以上 診斷未明者 95 慢性持續(xù)性干咳由下列三種疾患引起 后鼻部分泌物滴流 咳嗽變異性支氣管哮喘 胃食管反流 早期診斷腫瘤所致的咳嗽十分重要 非刺激性或刺激性咳嗽幾周至幾月 應(yīng)警惕肺癌 如同時(shí)有大量水樣黏液痰還要考慮肺泡癌的可能 氣道良性腫瘤常呈非刺激性咳嗽 偶有咯血 10 咳嗽的病因診斷注意事項(xiàng) 六 感染后氣道高反應(yīng)性是咳嗽常見原因 病人一般情況好 無過敏史 胸部X線檢查無異常 抗感染治療無效 常在干咳持續(xù)數(shù)周至數(shù)月后自然消失 對(duì)部分查不出原因反復(fù)發(fā)作的慢性咳嗽患者 夜間不咳 較敏感 針對(duì)性治療均無效時(shí) 應(yīng)除外心因性咳嗽 患者一般情況良好 客觀上無病理狀態(tài) 多于靜息狀態(tài)咳嗽 但夜間不咳 常伴有緊張 失眠 11 12 咯痰 痰量及其性狀對(duì)診斷病因很有幫助 痰量由多變少伴發(fā)熱 可能是支氣管引流不暢所致 膿性痰 支氣管肺部感染 鐵銹色痰 肺炎鏈球菌肺炎 磚紅色膠凍樣痰 肺炎克雷白桿菌肺炎 惡臭膿性痰 厭氧菌感染 褚色痰 肺血吸蟲病 粉紅色泡沫痰 肺水腫 哮喘患者咯棕色痰栓或小支氣管管型痰應(yīng)考慮變應(yīng)性支氣管肺曲菌病 13 咯血的原因 肺源性肺部結(jié)核 細(xì)菌 真菌 原蟲感染 塵肺 肺囊腫 惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移 支氣管疾病慢性支氣管炎 結(jié)核及非結(jié)核性支氣管擴(kuò)張 支氣管內(nèi)膜結(jié)核 支氣管腫瘤 結(jié)石 異物 外傷性斷裂 心 肺血管疾病肺淤血 肺動(dòng)靜脈瘺 單側(cè)肺動(dòng)脈發(fā)育不全 肺出血 腎炎綜合癥 肺動(dòng)脈高壓 肺血栓栓塞癥 全身性疾病急性傳染病 血液病 結(jié)締組織病 系統(tǒng)性血管炎 wegener肉芽腫 顯微鏡下血管炎 其它原因替代性月經(jīng) 隱性咯血 14 診斷咯血時(shí)注意 一 肺源性 心源性最多見 兒童少年小量咯血伴慢性咳嗽和不明原因的缺鐵性貧血 須注意特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥 年輕者常見的是支氣管擴(kuò)張癥 肺結(jié)核 老年人則以肺癌較常見 咯血伴嗆咳常見于支氣管癌 肺炎支原體肺炎 咯血伴胸痛多見于大葉性肺炎 肺梗死 咯膿血痰見于肺膿腫或壞死性肺炎 大量咯血常由于空洞型肺結(jié)核 支氣管擴(kuò)張 動(dòng)脈瘤破裂所致 15 診斷咯血時(shí)注意 二 咯血是非常重要的臨床征象 應(yīng)高度重視 及時(shí)進(jìn)行胸部X線或CT檢查 必要時(shí)進(jìn)行痰瘤細(xì)胞 纖支鏡等檢查 臨床上胸像無異常的咯血病例診斷較困難 主要原因 氣管和主支氣管的非特異性潰瘍 一般表現(xiàn)為小量咯血和血痰 氣管和支氣管靜脈曲張 多見于右上葉支氣管開口處或隆突部位 引起大咯血 肺動(dòng)脈瘤 肺動(dòng)靜脈瘺 支氣管小動(dòng)脈粥樣硬化破裂出血 早期支氣管腫瘤 輕度支氣管擴(kuò)張 肺結(jié)核早期 16 診斷咯血時(shí)注意 三 對(duì)經(jīng)規(guī)范抗結(jié)核治療后慢性纖維空洞型肺結(jié)核患者出現(xiàn)咯血不要忘記因纖維化牽拉引起支氣管擴(kuò)張也是咯血重要原因之一 對(duì)有多個(gè)系統(tǒng)損害 胸部X線示肺部陰影 糖皮質(zhì)激素治療有效 應(yīng)考慮結(jié)締組織病并發(fā)肺部損害可能性 應(yīng)及時(shí)作有關(guān)免疫指標(biāo) 尤其是ANCA檢查 警惕肺血管炎可能 17 診斷咯血時(shí)注意 四 對(duì)胸腔積液伴咯血者 因胸腔積液本身不會(huì)引起咯血 應(yīng)進(jìn)一步尋找真正咯血原因是肺實(shí)質(zhì) 支氣管病變 還是心臟或肺血管病變引起 多器官出血者在排除血液病后應(yīng)警惕遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 肺動(dòng)靜脈瘺可能 在咯血伴突發(fā)性呼吸困難 尤其合并惡性腫瘤 手術(shù)及長期臥床的栓塞高危因素患者 應(yīng)注意肺栓塞 18 19 呼吸困難的原因 肺源性非呼吸系統(tǒng)疾病氣道疾病心源性COPD 哮喘急慢性心功能不全上氣道阻塞血液性肺實(shí)質(zhì)病變重癥貧血肺水腫高鐵 硫化血紅蛋白血癥IPF ARDS中毒性胸膜縱隔疾病代謝性酸中毒胸腔積液 氣胸化學(xué)毒物 藥物中毒縱隔腫物 氣腫中樞性血管病變腦炎 腫瘤 外傷肺動(dòng)靜脈畸形腦血管意外肺栓塞精神性原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓高通氣綜合征肺靜脈堵塞病其它胸廓 呼吸肌病變腹水 懷孕 肥胖 20 呼吸困難的體征及臨床意義 一 體征臨床意義中心性紫紺低氧血癥 右至左分流頸部 頸靜脈怒張右房壓升高 右心衰 左心衰 胸部 三凹征上氣道阻塞桶狀胸肺氣腫 COPD 肺 呼吸音減弱阻塞或限制性肺部疾病呼氣延長阻塞性氣道疾病喘鳴哮喘 COPD 左心衰竭爆裂音間質(zhì)性肺病雙肺濕羅音左心衰竭 21 呼吸困難的體征及臨床意義 二 體征臨床意義心臟 心音減弱肺氣腫 肥胖 心包積液第三心音奔馬律心室功能不全 心衰腹部 肝腫大右心功能不全三尖瓣關(guān)閉不全四肢 杵狀指肺癌或其他慢性呼吸道疾病非對(duì)稱性下肢腫痛肺栓塞 22 呼吸困難診斷注意 一 呼吸困難按發(fā)作快慢分為急性 慢性和反復(fù)發(fā)作性 大量氣胸和胸腔積液時(shí)呼吸困難呈急性 慢性支氣管炎 肺氣腫常需數(shù)年 甚至20年以上才出現(xiàn)呼吸困難 反復(fù)發(fā)作性呼吸困難并伴有哮鳴音為哮喘的特征 呼吸困難又可分為吸氣性 呼氣性和混合性三種 引起上氣道狹窄的疾病 喉頭水腫 喉和氣道炎癥 腫瘤 異物 出現(xiàn)吸氣性呼吸困難 慢性支氣管炎 支氣管哮喘 肺氣腫因細(xì)支氣管阻力增加呈呼氣性呼吸困難 阻塞性肺疾病呼吸深慢 限制性肺疾病呼吸淺快 23 呼吸困難診斷注意 二 急性發(fā)生的呼吸困難伴胸痛 呼吸音減弱或消失應(yīng)警惕自發(fā)性氣胸 突發(fā)呼吸困難伴胸痛 休克甚至?xí)炟收呋蛴新孕姆尾∈?在近期呼吸困難加重者或無其他原因可解釋的進(jìn)行性呼吸困難者 應(yīng)警惕肺栓塞的可能 特別是合并有下肢深靜脈血栓者 呼吸困難 咳嗽 咯血的患者 如胸片和CT有支氣管擴(kuò)張改變 應(yīng)詢問是否有慢性副鼻竇炎病史 必要時(shí)行副鼻竇檢查和肺活檢 除外彌散性泛細(xì)支氣管炎的可能 24 對(duì)打鼾的呼吸困難的患者 特別是肥胖者應(yīng)行呼吸睡眠監(jiān)測(cè) 除外OSAS對(duì)不明原因呼吸困難的間質(zhì)性肺炎的年輕患者尤其是既往體健者應(yīng)行HIV檢查 除外AIDS對(duì)急性進(jìn)行性加重的低氧血癥 呼吸困難的患者 胸片和CT提示進(jìn)行性肺纖維化 或迅速出現(xiàn)杵狀指 雙肺爆裂音者應(yīng)考慮AIP 盡快行肺活檢明確診斷年輕女性有情緒刺激等因素 癥狀多 一般情況好 長時(shí)期呼吸困難者應(yīng)警惕高通氣綜合征 25 呼吸困難 病史 體檢 急性 慢性 X線胸片 正常 異常 正常 哮喘 高通氣綜合癥 心功能不全 特異表現(xiàn) 非特異表現(xiàn) 根據(jù)臨床進(jìn)一步判斷 特異表現(xiàn) 非特異表現(xiàn) 氣胸 肺炎 胸腔積液 肺水腫 急性呼吸窘迫綜合征 瓣膜性心臟病 充血性心力衰竭 胸腔積液 肺 縱隔團(tuán)塊 彌漫性肺病變 腫瘤 肺間質(zhì)纖維 彌漫性泛細(xì)支氣管炎 圖3 1 5呼吸困難診斷流程 睡眠呼吸暫停綜合征等 肺血管疾病如肺血栓栓塞癥 氣管狹窄 慢性阻塞性肺病 X線胸片 異常 26 胸痛 胸膜炎性胸痛特點(diǎn) 刺痛 深吸氣 咳嗽時(shí)明顯 注意與肋間神經(jīng)炎 肋軟骨炎 帶狀皰疹等等引起的胸壁表淺部位的疼痛鑒別 胸膜炎性胸痛最常見原因 胸膜病變 胸膜炎 氣胸 肺炎 肺結(jié)核 肺癌和肺梗死 非肺原性胸痛 心絞痛 心肌梗死 心包炎和主動(dòng)脈夾層分離 縱隔 食管 腹腔等疾病 27 胸痛診斷注意 一 胸痛診斷的關(guān)鍵首先是致命性胸痛和其它胸痛的鑒別 故對(duì)每一個(gè)胸痛患者均應(yīng)高度重視 發(fā)病的緩急與胸痛病因診斷有一定關(guān)系 突然發(fā)生進(jìn)行性加重的胸痛常見于急性心肌梗塞 動(dòng)脈夾層分離和張力性氣胸 較快出現(xiàn)的胸痛伴發(fā)熱 咳嗽常提示肺栓塞 胸膜炎或膿胸 緩慢出現(xiàn)的胸痛伴乏力 消瘦應(yīng)考慮腫瘤 反復(fù)發(fā)作性胸痛以心絞痛多見 28 胸痛診斷注意 二 中年以上病人出現(xiàn)持續(xù)性心前區(qū)痛或 及休克 不論其胸痛程度如何及有無高血壓或心絞痛病史 均應(yīng)考慮急性心肌梗塞的可能 伴有勞力性呼吸困難或低氧血癥的胸痛患者 如心電圖顯示ST段改變 T波倒置也要警惕肺栓塞的可能 胸痛急性發(fā)生 呈刀割樣或針刺樣 向肩背部 腋下或前臂放射 深吸氣或咳嗽使之加重 應(yīng)疑及氣胸 伴有吞咽困難及吞咽時(shí)疼痛加劇 服用硝酸甘油或消心痛不能緩解的胸痛應(yīng)注意消化系統(tǒng)疾病如食管炎 食管癌 食管裂孔疝等 休息時(shí)發(fā)作 情緒波動(dòng)可以誘發(fā)的胸痛應(yīng)注意高通氣綜合征 29 30 呼吸系統(tǒng)疾病體檢注意事項(xiàng) 既檢查胸部又要檢查其它部位 注意肺部疾病的肺外表現(xiàn) 如特發(fā)性肺纖維化 肺癌可引起杵狀指 結(jié)節(jié)病可出現(xiàn)皮疹 淋巴結(jié)腫大 肺上溝瘤因侵及下頸交感神經(jīng)節(jié)表現(xiàn)為Horner綜合征 既要重視聽診 叩診 也要注意視診和觸診 不可偏廢 如觸診一旦發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié) 經(jīng)活檢病理檢查就能明確診斷 當(dāng)叩診和聽診表明肺的某一部分實(shí)變 而語音震顫減弱 傳導(dǎo)有障礙 應(yīng)考慮肺癌可能 31 常見肺部疾病物理檢查的結(jié)果 疾病體征胸腔積液肺實(shí)變氣胸肺不張支氣管痙攣肺纖維化縱隔移位對(duì)側(cè)移位無對(duì)側(cè)移位患側(cè)移位無無胸壁運(yùn)動(dòng)減弱減弱減弱減弱對(duì)稱性降低對(duì)稱性降低語音震顫無或明顯降低增強(qiáng)或正常無不定正?；驕p弱正常或減弱叩診濁濁鼓濁正常正常呼吸音積液區(qū)消失管呼吸音無或減弱無或消失支氣管肺泡支氣管肺上方管呼吸音呼吸音呼吸音附加音無或可及濕羅音無可及濕羅音哮鳴音爆裂音胸膜摩擦音聽覺語音積液區(qū)消失增強(qiáng)伴支氣無無正?；蚪档驼Ｉ戏皆鰪?qiáng)伴管羊鳴音及支氣管羊鳴音胸耳語音 32 實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查 血常規(guī)檢查 嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 增加提示過敏性或寄生蟲疾病可能 血清學(xué)抗體 病毒 肺炎支原體 肺炎衣原體 軍團(tuán)菌 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 ACE 結(jié)節(jié)病抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體 ANCA 韋格納肉芽腫 33 痰液檢查 合格痰標(biāo)本 充分漱口后咯出深部痰 涂片在低倍鏡視野下上皮細(xì)胞25個(gè)或白細(xì)胞 上皮細(xì)胞 2 5為合格痰標(biāo)本 當(dāng)定量培養(yǎng)菌量 107cfu ml可判定為致病菌 痰癌細(xì)胞檢查 50 以上的肺癌可明確診斷 中心型肺癌 常為小細(xì)胞肺癌 鱗癌 痰檢的陽性率較周圍性肺癌 常為腺癌 高 34 胸液檢查 明確胸液的滲 漏性質(zhì) 是確定胸液病因的基礎(chǔ) Light標(biāo)準(zhǔn) 符合以下一個(gè)或一個(gè)以上標(biāo)準(zhǔn)的為滲出液 胸液蛋白與血清蛋白的比值大于0 5 胸液LDH與血清LDH的比值大于0 6 胸液LDH大于正常血清LDH的2 3上限 該標(biāo)準(zhǔn)敏感性 特異性均大于99 發(fā)現(xiàn)胸腔積液后如何明確胸液病因 是診斷的關(guān)鍵 35 影像學(xué)檢查 一 胸部X檢查胸部CT檢查 對(duì)發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)微小病變 淋巴結(jié)腫大 縱隔 胸膜以及心臟后部等隱蔽區(qū)域的病變優(yōu)于常規(guī)胸片 磁共振成像 MRI 主要用于胸部血管 鎖骨上窩區(qū) 縱隔 胸膜及胸壁病變的診斷 36 影像學(xué)檢查 二 核素顯像 肺灌注通氣顯像是診斷肺血栓栓塞癥的常用方法 尤其對(duì)累及段或以下肺血管的外圍型肺血栓栓塞癥有獨(dú)到診斷價(jià)值 超聲波檢查 可判定胸膜疾病和貼近胸壁的肺內(nèi)病變內(nèi)是液性還是實(shí)體 還用于胸腔積液的穿刺定位 37 纖維支氣管鏡檢查 纖維支氣管鏡可彎度大 可進(jìn)入段以上支氣管直視腔內(nèi)病變 不僅能做粘膜刷檢 活檢 還能行經(jīng)支氣管肺活檢 TBLB 對(duì)肺癌 肺結(jié)節(jié)病 肺感染性疾病 結(jié)核病 彌漫性肺疾病等診斷很有幫助 纖支鏡還能發(fā)揮治療作用 如吸痰 止血 灌洗 取異物和氣道內(nèi)置入支架治療器質(zhì)性狹窄 38 支氣管肺泡灌洗液 BALF 檢查 淋巴細(xì)胞增高為主 結(jié)節(jié)病 外源性過敏性肺泡炎 鈹肺 某些膠原性肺病 肺泡蛋白沉著癥 肺結(jié)核等 中性粒細(xì)胞增高為主 特發(fā)性肺纖維化 朗格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥 石棉肺和急性呼吸窘迫綜合征等 如灌洗液呈牛奶狀 富含PAS染色陽性的蛋白類物質(zhì) 可診斷肺泡蛋白沉積癥 BALF中查到癌細(xì)胞或結(jié)核菌可作出相應(yīng)診斷 39 呼吸功能檢查 可了解呼吸中樞的呼吸驅(qū)動(dòng)功能 肺功能受損性質(zhì)及程度 COPD表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙 胸廓畸形 胸膜疾病和肺纖維化表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙 40 通氣功能障礙肺功能改變 VCFEV1 FVCRVTLCRV TLC限制性降低正常或增加降低降低正?；蜉p度增加阻塞性正常或降低降低增加?；蛟黾用黠@增加注 VC 肺活量 FEV1 FVC 第一秒呼出氣量與用力肺活量百分比 RV 殘氣量 TLC 肺總量 RV TLC 殘氣量與肺總量百分比 41 活組織檢查 是診斷呼吸系統(tǒng)疾病很重要的方法 經(jīng)纖支鏡肺活檢 CT或B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢 適用于肺病變靠近胸膜者 胸腔鏡 適用于胸膜疾病 特別是胸腔積液 以及膈肌 縱隔 心包和肺周邊病變 縱隔鏡 適用于縱隔病變?nèi)缒[塊或淋巴結(jié)腫大 胸膜活檢 適用于胸液病因不清者 開胸肺活檢 用于經(jīng)其它方法檢查未能確診者 42 抗感染治療 重視病原學(xué)診斷 結(jié)合患者的