2018常用護理診斷依據(jù)和護理措施.doc

.護理診斷依據(jù)和護理措施睡眠紊亂【定義】由于睡規(guī)律的改變引起了不適或干擾了日常生活。【依據(jù)】主訴難以入睡，間斷睡眠，早醒，有疲乏感?！鞠嚓P因素】1.與疾病引起的不適有關。如：疼痛、不舒適、呼吸困難、尿失禁、腹瀉等；（該項相關因素最好直接寫明病人個體的直接不是原因，如與呼吸困難有關，與尿失禁有關。）2.與焦慮或恐懼有關；3.與環(huán)境改變有關；4.與治療有關；5.與持續(xù)輸液有關?！绢A期目標】1.病人能描述有利于促進睡眠的方法。2.病人主訴已得到充足的睡眠，表現(xiàn)出睡眠后精力充沛。【護理措施】1.安排有助于睡眠和休息的環(huán)境，如：保持睡眠環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。在病人睡眠時關閉門窗，拉上窗簾。夜間睡眠時使用壁燈。保持病室內溫度適宜，蓋被舒適。2.盡量滿足病人以前的入睡習慣和入睡方式。3.建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動和休息時間表。4.有計劃的安排好護理活動，盡量減少對病人睡眠的干擾。5.提供促進睡眠的措施，如：睡前減少活動量。睡前避免喝咖啡或濃茶水。睡前熱水泡腳或洗熱水澡，可以做背部按摩。給予止痛措施和舒適的體位。聽輕柔的音樂，或提供娛樂性的讀物。指導病人使用放松技術，如：緩慢深呼吸，全身肌肉放松療法等。6.限制晚飯后的飲水量，睡前排尿。必要時，入睡前把便器放在床旁。7.遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜催眠藥，并評價效果。8.積極實施心理治療心理護理（參考焦慮、恐懼護理措施）。護理診斷依據(jù)和護理措施軀體移動障礙軀體移動障礙【定義】個體獨立移動軀體的能力受限。【依據(jù)】1.不能有目的的移動軀體；2.強制性約束，包括機械性原因和醫(yī)療限制，如：牽引，石膏固定?！鞠嚓P因素】1.與體力和耐力降低有關。2.與疼痛和不是有關。3.與意識障礙有關。4.與癱瘓（偏癱或截癱）有關。5.與骨折有關。6.與醫(yī)療限制有關，如：牽引、石膏固定（可直接寫明與下肢牽引有關）?！绢A期目標】1.病人臥床期間生活需要能夠得到滿足。2.病人不出現(xiàn)不活動的合并癥，表現(xiàn)為無褥瘡，無血栓性靜脈炎，排便正常。3.病人在幫助下可進行活動。4.病人能獨立進行軀體活動?！咀o理措施】1.評估病人軀體移動障礙的程度。2.提供病人有關疾病、治療和預后的可靠信息，強調正面效果。3.指導和鼓勵病人最大限度的完成自理活動。4.臥床期間協(xié)助病人洗漱、進食、大小便及個人衛(wèi)生等活動。5.在移動病人時保證病人安全。6.預防不活動的并發(fā)癥，如：保持肢體功能位。協(xié)助病人經(jīng)常翻身，更換體位。嚴密觀察患側肢體血運和受壓情況，并做好肢體按摩。適當使用氣圈、氣墊等抗壓力器材。鼓勵臥床病人清醒時每小時做幾次深呼吸和咳嗽。采用預防便秘的措施（充足的液體入量、多纖維飲食、軀體活動、緩瀉劑）。7.指導病人及家屬出院后的功能鍛煉方法，如何使用輔助器材。護理診斷依據(jù)和護理措施自理缺陷自理缺陷【定義】個體處于不能獨立完成自理活動的狀態(tài)?！疽罁?jù)】不能獨立進餐、洗漱、沐浴或入廁?！鞠嚓P因素】1.與體力或耐力下降有關。2.與意識障礙有關。3.與癱瘓（偏癱或截癱）有關。4.與骨折有關。5.與醫(yī)療限制有關，如：牽引、石膏固定。6.與臥床有關。7.與精神障礙有關?！绢A期目標】1.病人能夠安全地進行自理活動。2.病人能恢復到原來的生活自理水平。3.病人臥床期間生活需要能夠得到滿足。4.病人能夠達到最佳的自理水平?！咀o理措施】1.評估病人的自理能力。2.備呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。3.協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次（夏天每日一次）。4.提供病人適合就餐的體位。5.保證食物的溫度、軟硬度適合病人的咀嚼和吞咽能力。6.及時提供便器，協(xié)助做好便后清潔衛(wèi)生。7.鼓勵病人逐步完成各項自理活動。護理診斷依據(jù)和護理措施皮膚受損皮膚受損【定義】個體的皮膚已有損傷。【依據(jù)】1.表皮受損：擦傷、抓傷。的壓瘡、燒傷、燙傷、凍傷。2.皮膚全層受損：的壓瘡、燒傷、燙傷、凍傷。【相關因素】1.與損傷有關（外傷、燒傷、燙傷、凍傷）。2.與局部持續(xù)受壓有關（截癱、牽引。固定、長期臥床）（如可寫為與長期臥床有關）。3.與皮膚脆弱有關（高齡人、新生皮膚）。4.與皮膚營養(yǎng)不良有關（血栓病、靜脈曲張、糖尿?。?.與體液刺激有關（尿液、腸液、滲出液、汗液）（可直接寫為與漏出腸液刺激有關）。6.與皮膚水腫有關。7.與惡液質有關。8.與放射治療有關。9.與皮膚感覺障礙有關。10.與瘙癢有關?！绢A期目標】1.破損皮膚不出現(xiàn)繼發(fā)感染。2.不出現(xiàn)新的皮膚損傷。3.破損皮膚愈合。4.病人（家屬）能復述皮損護理的要點?！咀o理措施】1.評估、處理并記錄皮膚損傷情況（面積、深度、滲出、變化）。2.講解皮損處護理要點：保證局部清潔、干燥、免持續(xù)受壓、按時換藥；出現(xiàn)滲液，疼痛時及時通知護士；關節(jié)處皮損需嚴格限制局部活動。3.預防發(fā)生皮損的護理措施：定時按序協(xié)助病人更換體位，按摩各骨突出；衣褲、褥墊保持柔軟、平整、干燥、清潔無渣；指導病人及家屬正確使用便器和減壓用品，如氣圈、氣墊、海綿墊；指導病人床上活動技巧、制定床上活動計劃；老年水腫、皮膚感覺障礙、皮膚營養(yǎng)不良者：內衣褲、鞋襪、選擇寬松、純棉制品、注意勤換洗；增減衣被及時、適宜；使用中性肥皂，清洗時水溫40左右，避免用力擦、搓、洗后骨突受壓部位使用爽身粉；嚴格掌握熱水袋、冰袋使用要求。皮膚瘙癢者，積極用藥止癢，禁用手抓；向病人及家屬講解皮膚自護方法及皮膚受損的危險因素。護理診斷依據(jù)和護理措施疼痛疼痛【定義】個體經(jīng)受或敘述有嚴重不適的感覺?！疽罁?jù)】病人主訴疼痛或不適，可伴有痛苦的表情、煩躁不安、活動受限或保護性體位?！鞠嚓P因素】1.與組織創(chuàng)傷有關。2.與組織炎癥有關。3.與組織缺血、缺氧有關。4.與體位不適有關。5.與臥床過久有關。6.與局部受壓有關。7.與化學物質刺激有關。8.與晚期癌癥有關。【預期目標】1.主訴疼痛消除或減輕。2.能運用有效方法消除或減輕疼痛?！咀o理措施】1.觀察、記錄疼痛的性質、程度、時間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素。2.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，觀察并記錄用藥后的效果。3.調整好舒適的體位。4.局部炎癥處理，如冷敷、針灸、換藥等。5.指導病人和家屬正確使用鎮(zhèn)痛藥、保護疼痛部位、掌握減輕疼痛的方法。6.精神安慰和心理疏導。7.指導病人應用松弛療法。護理診斷依據(jù)和護理措施體溫升高體溫升高【定義】機體體溫高于正常范圍?！疽罁?jù)】體溫高于正常范圍，病人主訴發(fā)熱、不適?！鞠嚓P因素】1.與感染有關。2.與無菌性組織損傷有關。3.與某些疾病有關，如惡性腫瘤、結締組織病、變態(tài)反應性疾病、內分泌及代謝障礙、免疫缺陷等。4.與體溫調節(jié)中樞功能失調有關。注；某些病人體溫升高原因不明時，最好不要用此診斷。建議從發(fā)燒導致對其他功能影響的反應，如活動無奈力、自理（清潔、沐浴入廁）障礙確定出護理診斷名稱，“體溫升高”作為相關因素陳述?！绢A期目標】1.體溫不超過38.5。2.病人自述舒適感增加?！咀o理措施】1.臥床休息。2.定時測量并記錄體溫。3.保持室內通風，室溫在1822，濕度在5070%。4.給予清淡、易消化的高熱量、高蛋白、豐富維生素流質或半流質飲食。5.鼓勵病人多飲水或飲料。6.體溫超過38.5時根據(jù)病情選擇不同的降溫方法，如冰袋外敷，酒精擦浴、冰水灌腸，小兒用75%安乃靜溶液滴鼻等。降溫后半小時測量體溫1次。7.保持口腔清潔，口唇干燥時涂石蠟油或護唇油。8.出汗后及時更換衣物，避免影響機體散熱。9.衣服和蓋被要適中，避免影響機體散熱。10.遵醫(yī)囑給予補液、抗生素、退熱劑，觀察，記錄降溫效果。11.高熱患者給予吸氧。護理診斷依據(jù)和護理措施清理呼吸道清理呼吸道【定義】個體處于不能有效地清楚呼吸道分泌物而導致呼吸道受阻的狀態(tài)?！疽罁?jù)】1.痰液不易咳出甚至無法咳出。2.聽診肺部有干、濕羅音，氣管部位有痰鳴音。3.可伴有紫紺、呼吸困難等表現(xiàn)。【相關因素】1.與痰液粘稠有關。2.與痰量多有關。3.與身體虛弱或疲乏有關。4.與氣管插管（氣管切開使用呼吸機）有關。5.與限制咳嗽有關。6.與昏迷有關?！绢A期目標】1.病人掌握了有效咳嗽的方法。2.聽診痰鳴音、羅音減少或消失。3.紫紺、呼吸困難等表現(xiàn)減輕。4.沒有因痰液阻塞而發(fā)生窒息?！咀o理措施】1.觀察病人痰液的性質、量、是否易咳出，以及干、濕羅音和痰鳴音的變化情況。2.注意病人是否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安、意識障礙等呼吸道阻塞的情況發(fā)生。3.囑患者每24小時做幾次深呼吸，同時護士可協(xié)助病人翻身或行胸、背部叩擊。4.教給病人有效咳嗽的方法，具體方法是讓病人盡量取坐位或半坐位，先進行幾次深呼吸，然后再深吸氣后保持張口，用力進行兩次短促的咳嗽，將痰從深部咳出。5.保持病室清潔，維持室溫在1822，濕度在5060%。6.對于咳嗽時疼痛的患者