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學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò),僅供參考婦產(chǎn)科診療常規(guī) 婦產(chǎn)科診療常規(guī)婦產(chǎn)科的診療常規(guī)產(chǎn)褥感染診療常規(guī)【 病史采集 】首先明確產(chǎn)褥感染與產(chǎn)褥病率的定義。1. 產(chǎn)褥感染:是指分娩時及產(chǎn)褥期生殖道受病原體感染,引起局部和全身的炎性變化。2. 產(chǎn)褥病率:是指分娩24小時以后的10日內(nèi),每日測量體溫4次,體溫有2次達(dá)到或超過38??煽紤]其主要原因除以產(chǎn)褥感染為主外,尚包括生殖道以外的其他感染與發(fā)熱。3. 感染誘因:有無貧血、營養(yǎng)不良、胎膜早破、羊膜腔感染;分娩經(jīng)過有無產(chǎn)程延長、產(chǎn)道損傷、產(chǎn)前產(chǎn)后出血,胎盤殘留、各種產(chǎn)科手術(shù)操作等。4. 全身癥狀:寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐。5. 局部癥狀:腹痛、腹脹,會陰切口腫痛、惡露量及氣味等。6. 治療經(jīng)過:發(fā)病后有無治療及用藥情況和效果。【 體格檢查 】1. 體溫、脈搏、呼吸、血壓。2. 腹部檢查,注意子宮復(fù)舊情況,有無壓痛、手術(shù)切口有無紅腫滲出、惡露性狀及氣味。3. 有無血栓性靜脈炎、膿毒血癥、敗血癥及感染性體克的體征?!?實(shí)驗(yàn)室檢查 】1. 白細(xì)胞增多。2. 急性期查反應(yīng)蛋白。3. 血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)藥物敏感試驗(yàn)。4. 宮腔分泌物培養(yǎng)藥物敏感試驗(yàn)?!?診斷和鑒別診斷 】1. 詳細(xì)詢問病史、誘因、發(fā)病時間。2. 全身癥狀體征:寒戰(zhàn)、發(fā)熱、脈搏增快。如全身中毒癥狀重,而創(chuàng)口局部壓痛不明顯,應(yīng)警惕發(fā)展為彌漫性腹膜炎或敗血癥。3. 局部癥狀及體征:腹痛、腹脹、子宮體壓痛,甚至“冰凍骨盆”。手術(shù)切口腫脹、膿性分泌物。惡露增多有臭味。下肢血栓性靜脈炎形成“股白腫”。4. 確定病原體。方法有:()病原體培養(yǎng);()分泌物涂片檢查;()病原體抗原和特異抗體檢測。5. 注意與上呼吸道感染、泌尿系感染、乳腺炎及產(chǎn)后中暑鑒別?!?治療原則 】1. 一般治療:半坐臥位,糾正貧血與電解質(zhì)紊亂。及時清除宮腔殘留物,膿腫者切開引流,縫線感染者及時拆線。2. 抗生素的應(yīng)用,最好是根據(jù)細(xì)胞培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選用有效抗生素,劑量宜大。感染嚴(yán)重者,首選廣譜高效抗生素等綜合治療。3. 血栓性靜脈炎的治療,在應(yīng)用大量抗生素的同時,加用肝素治療。如有化膿性血栓播散,可考慮結(jié)扎卵巢靜脈、髂靜脈等。4. 嚴(yán)重病例引起中毒性休克、功能衰竭,應(yīng)積極搶救治療。早產(chǎn)診療常規(guī)【 病史采集 】1孕婦一般情況,孕婦年齡過?。?lt;18歲),過大(>40歲),體重過輕(<45Kg),身材過矮( <150cm);有吸煙、酗酒習(xí)慣者;營養(yǎng)狀況及有無精神創(chuàng)傷;2過去曾有流產(chǎn)、早產(chǎn)史者;3子宮畸形包括雙子宮、雙角子宮及縱隔子宮;宮頸內(nèi)口松弛與子宮肌瘤等;4胎兒、胎盤因素:雙胎、羊水過多、胎位不正、胎膜早破、宮內(nèi)感染,胎盤功能不全,母血型不合、前置胎盤及胎盤早剝等;5孕婦合并急性或慢性疾病,如病毒性肝炎急性腎盂腎炎、急性闌尾炎、嚴(yán)重貧血、慢性腎炎、心臟病、原發(fā)性高血壓、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)及性傳播疾病等;6孕婦患有妊高征等產(chǎn)科疾病以及合并有內(nèi)、外科疾病,因病情需要必須提前終止妊娠者?!?體格檢查 】1全身檢查:注意身高、體重及甲狀腺情況;2產(chǎn)科檢查:宮高、腹圍、骨盆測量、胎方位、胎心音、陰道流血或血性分泌物;尤其注意有無宮縮,其強(qiáng)度、規(guī)律性、持續(xù)時間以及有無伴隨宮頸管短縮及進(jìn)行性擴(kuò)張?!?實(shí)驗(yàn)室檢查 】1血常規(guī)、出凝血時間,血型;2中段尿常規(guī),必要時作中段尿培養(yǎng);3肝功能檢查;4心電圖檢查;5產(chǎn)科B超,必要時作彩超檢查;6胎心監(jiān)護(hù)儀測(34周);7胎兒心電圖檢查(必要時);8胎兒成熟度檢查(有條件時),羊水卵磷脂/鞘磷脂比值、羊水泡沫試驗(yàn)、羊水膽紅素測定、羊水肌酐測定、羊水PG測定?!?診斷和鑒別診斷 】以往有流產(chǎn)、早產(chǎn)或本次妊娠期有流血史的孕婦容易發(fā)生早產(chǎn)。早產(chǎn)的臨床表現(xiàn),主要是子宮收縮,最初為不規(guī)則宮縮并常伴有少許陰道流血或血性分泌物,以后發(fā)展為規(guī)律宮縮與足月產(chǎn)相似,間隔56分鐘,持續(xù)30秒鐘以上,伴以宮頸未縮短縮以及進(jìn)行性擴(kuò)張時,可診斷為早產(chǎn)臨產(chǎn)。診斷早產(chǎn)應(yīng)與妊娠期出現(xiàn)的生理性子宮收縮相區(qū)別,生理性子宮收縮一般為不規(guī)則無痛感,且不伴以宮頸管消失等改變?!?治療原則 】若胎兒存活,無胎兒窘迫,胎膜未破,應(yīng)設(shè)法抑制宮縮,盡可能使妊娠繼續(xù)維持。若胎膜已破,早產(chǎn)已不可避免時,應(yīng)盡力設(shè)法提高早產(chǎn)兒的存活率。1一般治療:戒煙,禁性交,精神安慰,增加營養(yǎng),左側(cè)臥位,臥床休息,吸氧等。2抑制宮縮藥物:(1)羥芐羥麻黃堿:150mg溶于5%葡萄糖500ml,稀釋為0.3mg/ml溶液靜脈滴注,保持0.150.35mg/min滴速,待宮縮抑制后至少維持滴注12小時,再改為口吸10mg每日3次;(2)硫酸舒喘靈:每次2.44.8mg舌下含服,每小時重復(fù)使用一次;用藥時注意心率。(3)硫酸鎂:先用負(fù)荷劑量2.5g,溶于10%葡萄糖20ml 靜脈推注,時間不能小于5分鐘,然后再用15g溶于10%葡萄糖1000ml滴注,滴速在1.5g/每小時,直至抑制宮縮后繼續(xù)滴注2小時。3鎮(zhèn)靜劑使用:鎮(zhèn)靜劑并不能有效地抑制宮縮,卻能抑制新生兒呼吸,故臨產(chǎn)后忌用。若孕婦精神緊張時,可作為輔助用藥。4新生兒呼吸窘迫綜合征的預(yù)防,分娩前給孕婦地塞米松10mg肌注或靜注連用3天或羊膜內(nèi)注入均可;5產(chǎn)時處理:臨產(chǎn)后慎用嗎啡、度冷丁等抑制新生兒呼吸中樞藥物,產(chǎn)程中應(yīng)給孕婦氧氣吸入,分娩時可行會陰切開以防早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血,必要時可行剖宮產(chǎn)?!?療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】經(jīng)治療停藥3天,無宮縮、胎兒情況良好,仍未到預(yù)產(chǎn)期,可出院轉(zhuǎn)產(chǎn)科高危門診隨過期妊娠【 病史采集 】1詳細(xì)詢問月經(jīng)史、月經(jīng)周期、平時月經(jīng)變異情況;2早孕反應(yīng)及胎動出現(xiàn)時間;3是否用過避孕藥;4了解妊娠早期婦科檢查情況;5以往妊娠有無過期,家族中有無過期妊娠。【 體格檢查 】1全身檢查;2產(chǎn)科檢查、宮高、腹圍、骨盆測定、胎方位、胎心音、胎心率、宮縮、胎先露、胎膜等情況。【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】1血常規(guī)、出凝血時間,血型;2中段尿常規(guī);3肝功能;4心電圖;5產(chǎn)科B超,彩色B超;6胎心監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測;7陰道細(xì)胞學(xué)涂片檢查(有條件時);8胎兒胎盤功能測定(有條件時),血、尿雌三醇測定,尿雌三醇/肌酐比值,胎盤生乳素測定;9胎兒成熟度檢查(有條件時),羊水卵磷脂/鞘磷脂比值、羊水肌酐測定、羊水泡沫試驗(yàn)、羊水脂肪細(xì)胞檢查;胎兒生物物理評分(必要時);11胎兒頭皮血pH值或胎兒臍血pH值測定。【 診斷與鑒別診斷 】首先確定是否過期妊娠,然后了解胎盤功能情況,最后了解宮頸成熟度。1確定妊娠是否過期(1)最重要的是準(zhǔn)確月經(jīng)史,月經(jīng)周期,再配合早孕反應(yīng)(孕6周)出現(xiàn)時間,胎動時間(1820周),早孕婦科檢查當(dāng)時子宮大小來估計(jì)預(yù)產(chǎn)期。(2)非孕期持續(xù)測量基礎(chǔ)體溫者,可根據(jù)基礎(chǔ)體溫上升的排卵期推算預(yù)產(chǎn)期;夫婦兩地分居者可根據(jù)探親日期推算預(yù)產(chǎn)期;(3)B型超聲波檢查,早孕期測定妊娠囊直徑,孕中期測定胎兒坐高,孕晚期測定胎兒雙頂徑、股骨長,羊水量的變化推算預(yù)產(chǎn)期;(4)子宮符合孕足月大,宮頸已成熟,羊水量漸減少,孕婦體重不再增加或稍減輕,應(yīng)視為過期妊娠。2確定有無胎盤功能減退,可通過下列檢 查得知(1)胎動計(jì)數(shù),12小時內(nèi)<10次或逐漸下降,超過50%而不能恢復(fù),提示胎兒缺氧;(2)B超及彩色B超檢查,B超可觀察胎動、胎兒肌張力、呼吸運(yùn)動及羊水量等,彩超可測定胎兒臍血流情況,來判斷胎盤功能與胎兒安危;(3)胎兒監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測,無應(yīng)激試驗(yàn)(NST),每周12次NST無反應(yīng),需做宮縮應(yīng)激試驗(yàn)或OCT,OCT出現(xiàn)胎心晚期減速者提示胎兒缺氧;(4)陰道細(xì)胞涂片,中層細(xì)胞消失以表層細(xì)胞為主;(5)孕婦尿雌三醇(E3)含量及尿雌三醇肌酐(E/C)比值測定,持續(xù)低值,表示胎盤功能不全,如下降>5%提示胎兒窘迫;(6)胎兒心電圖檢查;(7)了解羊水量及性狀,用羊膜鏡或人工破膜方法;(8)羊水脂肪細(xì)胞計(jì)數(shù)>5%提示過期妊娠;(9)胎兒頭皮血pH測定,PH值<7.25應(yīng)考慮終止妊娠;(10)胎盤生乳素測定。(11)了解宮頸成熟度,能對預(yù)測引產(chǎn)是否成功起重要作用,一般采用Bishaop評分法?!?治療原則 】一般認(rèn)為過期妊娠首先需鑒定是否確定過期,然后參照胎兒胎盤功能及宮頸成熟度決定處理。1有產(chǎn)科并發(fā)癥和其它高危因素者,如流產(chǎn)、死產(chǎn)死胎、糖尿病、妊高征、小樣兒、難產(chǎn)及新生兒死亡者,應(yīng)在42周內(nèi)給予引產(chǎn),結(jié)束妊娠;2已過預(yù)產(chǎn)期者,應(yīng)在42周內(nèi)引產(chǎn),結(jié)束妊娠;3妊娠確已過期或有胎盤功能減退者,應(yīng)及時終止妊娠,根據(jù)胎盤功能及產(chǎn)科情況考慮陰道分娩或剖宮產(chǎn)。4引產(chǎn)方法(1)口服催產(chǎn)乳;(2)催產(chǎn)素滴注引產(chǎn);(3)人工破膜引產(chǎn);(4)硫酸普拉酮鈉引產(chǎn);(5)米索前列醇口服或陰道放藥引產(chǎn);(6)卡孕栓塞肛促宮頸成熟引產(chǎn);(7)引產(chǎn)失敗改剖宮產(chǎn)。5產(chǎn)時處理(1)產(chǎn)程圖監(jiān)護(hù)產(chǎn)程,注意宮縮、胎心率、先露下降等情況;(2)產(chǎn)程中使用胎心電子監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測,及時發(fā)現(xiàn)問題采取應(yīng)急措施;(3)產(chǎn)程中做好搶救胎兒的一切準(zhǔn)備;(4)左側(cè)臥位;(5)吸氧;(6)靜脈滴注葡萄糖液;(7)注意羊水情況;(8)必要時助產(chǎn)縮短第二產(chǎn)程;(9)避免產(chǎn)傷;(10)預(yù)防胎糞吸入綜合征;6過熟兒處理(1)葡萄糖使用;(2)碳酸氫鈉使用;(3)抗生素使用;【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】1有引產(chǎn)指癥者,產(chǎn)后傷口愈合良好后出院;2經(jīng)糾正預(yù)產(chǎn)期后,未達(dá)足月者,胎兒情況良好,可出院轉(zhuǎn)產(chǎn)科高危門診隨診。胎膜早破【 病史采集 】首先確定 妊娠、計(jì)算預(yù)產(chǎn)期。1有無不良分娩史;2陰道流液的時間、性狀、顏色、量、流水發(fā)生在有規(guī)律宮縮前后;3治療過程;4有無外因,如外傷、性生活、陰道檢查、劇烈咳嗽、排便用力等;5近期是否有細(xì)菌、病毒感染、如發(fā)燒、陰道炎等?!?體格檢查 】1測宮高、腹圍,確定胎方位,聽胎心;2孕婦平臥時,向下推動宮底,可見液體自陰道口流出;3陰道檢查,后穹窿有無液池形成、液體中可見胎脂樣物或液體自宮口流出。【 輔助檢查 】1陰道液體酸堿度檢查;2羊水內(nèi)容物檢查:取后穹窿液少許均勻涂在玻片上,鏡下尋找胎脂、毳毛、胎兒上皮細(xì)胞等;3羊水結(jié)晶檢查:吸取后穹窿液鏡檢,見羊齒狀或金魚草樣透明結(jié)晶及少許十字形的晶體;4B超檢查:B超檢查羊水平段降低,甚可見羊水過少,另B超協(xié)助判斷胎齡,胎盤成熟度及胎兒有無畸形?!?診斷及鑒別診斷 】1臨床表現(xiàn):(1)孕婦突感較多液體自陰道流出,量時多時少,持續(xù)不斷;(2)向上推動先露部時有羊水流出,流液應(yīng)與尿失禁、陰道炎溢液相鑒別。2實(shí)驗(yàn)室檢查:(1)陰道液檢測pH7.0,胎膜早破可能性大;(2)陰道液干燥片檢查有羊齒狀結(jié)晶;(3)后穹窿液鏡檢有胎脂、毳毛?!?治療原則 】1一般治療:(1)胎膜早破孕婦應(yīng)立即住院待產(chǎn),注意胎心音變化。胎先露未銜接者,絕對臥床體息,防止臍帶脫垂;(2)保持外陰清潔,禁肛查或陰道檢查;(3)注意體溫、脈搏、血壓及血象變化。2孕齡37周者,估計(jì)胎兒體重達(dá)2500g,可觀察1218小時,若產(chǎn)程未發(fā)動,可引產(chǎn)或根據(jù)情況剖宮產(chǎn);3妊娠<28周時,原則上應(yīng)終止妊娠,不宜采取期待療法;4孕2836周的胎膜早破,采取期待療法,抗生素預(yù)防感染,延長孕齡,促胎肺成熟、一旦胎肺成熟應(yīng)及早終止妊娠,但對2832孕周的胎膜早破者,采用何種分娩方式應(yīng)視產(chǎn)婦及醫(yī)院具體情況決定。【 治愈標(biāo)準(zhǔn) 】1妊娠足月,陰道分娩或剖宮產(chǎn),母嬰無并發(fā)癥;2期待療法:維持妊娠至胎兒有一定生活能力分娩,產(chǎn)后無羊膜炎,及產(chǎn)褥感染;3妊娠28周終止妊娠,引產(chǎn)后無并發(fā)癥發(fā)生。前置胎盤【 病史采集 】1妊娠晚期或臨產(chǎn)時,突然發(fā)生無誘因、無痛性反復(fù)陰道流血,出血早,量多者完全性前置胎盤可能性大;2部分病人有孕前刮宮,生殖器炎癥病史;【 體 格檢查 】1全身檢查:注意有無貧血體征,失血狀態(tài)與失血量一致;2產(chǎn)科檢查:胎頭高浮,恥骨聯(lián)合上方有時可聽及胎盤血管雜音,失血過多者可出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫?!?輔助檢查 】1化驗(yàn)檢查:血常規(guī)、血型、出凝血時間,失血過多者行DIC有關(guān)檢查;2器械檢查:B超檢查,應(yīng)注意結(jié)合妊娠周數(shù),妊娠34周前B超檢查發(fā)現(xiàn)胎盤位置低置者不作前置胎盤診斷;3特殊檢查:禁忌肛查和灌腸,必要時在終止妊娠前,為明確診斷并決定分娩方式的情況下,可在具備輸液、輸血及手術(shù)的條件下行陰道窺診及穹窿部捫診,產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜,胎膜破口距胎盤邊緣<7cm則為部分性前置胎盤。【 診斷及鑒別診斷 】根據(jù)典型之產(chǎn)前無痛性反復(fù)陰道流血病史,結(jié)合陰道檢查,B超檢查及產(chǎn)后胎盤、胎膜檢查即可確診,需注意與下列疾病鑒別:1胎盤早期剝離;2帆狀胎盤前置血管破裂;3胎盤邊緣血竇破裂;4宮頸出血性疾病如息肉、糜爛,宮頸癌等?!?治療原則 】1配血備用,必要時搶救休克;2期待療法,適用于妊娠<37周或胎兒體重估計(jì)<2300g,陰道出血不多,產(chǎn)婦一般情況良好,胎兒存活者。方法:絕對臥床,觀察出血量,抑制子宮收縮、鎮(zhèn)靜、止血、糾正貧血、預(yù)防性應(yīng)用抗生素、促胎兒生長及肺成熟;3適時終止妊娠(1)經(jīng)陰道分娩僅適用于邊緣性前置胎盤,枕先露、流血不多,產(chǎn)婦一般情況良好,宮口已開,估計(jì)在短時間內(nèi)能結(jié)束分娩者;(2)剖宮產(chǎn)是目前處理前置胎盤的主要手段,適用于完全性前置胎盤,活動性陰道出血量多,不能短時間內(nèi)結(jié)束分娩或反復(fù)少量出血、及胎齡>37周、胎兒存活者;4防治產(chǎn)后出血,及時應(yīng)用子宮收縮劑,手法按摩子宮,熱鹽水紗布局部壓迫等均為有效,發(fā)生胎盤植入者,需行子宮切除術(shù);5糾正貧血、預(yù)防感染。胎盤早期剝離【 病史采集 】1妊娠晚期腹痛及陰道流血癥狀;2部分病人有腹部直接撞擊外傷史,外倒轉(zhuǎn)術(shù)矯正胎位史,或雙胎妊娠第一胎娩出過快、羊水過多破膜時羊水流出過快等,宮腔驟然減壓史;3常并發(fā)于妊娠高血壓綜合征、慢性高血壓、慢性腎炎等已有血管病變者?!?體格檢查 】輕型者以外出血為主,胎盤剝離面通常不超過胎盤的1/3,多見于分娩期,有時體征與癥狀均不明顯,僅在產(chǎn)后檢查胎盤時發(fā)現(xiàn)胎盤母體面有凝血塊及壓跡時方才發(fā)現(xiàn);重型者以內(nèi)出血為主,癥狀體征較為明顯。1全身檢查:失 血、貧血、病情狀態(tài)可能與外出血量不成比例;2產(chǎn)科檢查:呈板狀腹,子宮壓痛,子宮呈激惹狀態(tài),子宮收縮后不能松弛,宮底隨著胎盤后血腫之增大面上升,子宮>妊娠周數(shù),胎位捫不清,胎盤剝離面積超過胎盤1/2或以上者,胎兒多已死亡,故胎心音多已消失?!?實(shí)驗(yàn)室檢查 】1化驗(yàn)檢查:血、尿常規(guī)、血型、出凝血時間、重者可能并發(fā)DIC,故必須作DIC篩選試驗(yàn)(如血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時間、纖維蛋白原測定和3P試驗(yàn))以及纖溶確診試驗(yàn);2器械檢查:B型超聲檢查;重點(diǎn)測胎盤厚度及監(jiān)測胎盤后血塊形成情況。3特殊檢查:必要時進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)?!?診斷與鑒別診斷 】根據(jù)妊娠晚期腹痛、陰道流血病史,通過腹部檢查、B超檢查及產(chǎn)后胎盤檢查等可確診胎盤早期剝離,應(yīng)與以下疾病鑒別:1前置胎盤;2子宮破裂;3胎盤邊緣竇破裂及帆狀胎盤前置血管破裂?!?治療原則 】1糾正休克,休克狀態(tài)者應(yīng)積極補(bǔ)充血容量,盡快改善患者狀況,輸血必須及時,盡量輸用新鮮血,既能補(bǔ)充血容量,又可補(bǔ)充凝血因子;2及時終止妊娠,一旦確診,必須及時終止妊娠。(1)經(jīng)陰道分娩:適用于經(jīng)產(chǎn)婦一般情況好,出血以顯性為主,宮口已開大,估計(jì)短時間內(nèi)能迅速結(jié)束分娩者;(2)剖宮產(chǎn):適用于重型胎盤早期剝離,初產(chǎn)婦不能在短時間內(nèi)結(jié)束分娩者、胎兒宮內(nèi)窘迫者、或胎兒雖已死亡、但產(chǎn)婦病情惡化者,以及破膜引產(chǎn)后產(chǎn)程無進(jìn)展者;3防治產(chǎn)后出血:應(yīng)用催產(chǎn)素、麥角新堿等子宮收縮劑,按摩子宮、若發(fā)現(xiàn)為子宮胎盤卒中,經(jīng)保守治療后,子宮仍不收縮,出血多且血液不凝,出血不能控制時,應(yīng)在輸入新鮮血液的同時行子宮切除術(shù),并按凝血機(jī)能障礙處理;4積極防治DIC:輸新鮮血、血小板濃縮液、纖維蛋白原、新鮮血漿,適時應(yīng)用肝素和抗纖溶劑;5預(yù)防腎功能衰竭:監(jiān)測尿量,適時使用20%甘露醇、速尿等利尿劑,監(jiān)測血尿素氮,CO2結(jié)合力,肌肝、血鉀等,出現(xiàn)尿毒癥者行透析治療。妊娠高血壓疾病【 病史采集 】詳細(xì)詢問患者有無下列情況,并了解其病情發(fā)展及嚴(yán)重程度;1妊娠20周后出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿;2頭痛、胸悶、眼花、視力障礙、惡心、嘔吐、右上腹痛、抽搐等;3詳細(xì)詢問妊娠前有無高血壓、腎炎、糖尿病、癲癇、癔癥等。4發(fā)病有關(guān)因素:精神過度緊張或受刺激使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂時;寒冷季節(jié)或氣溫度化過大,特別是氣壓高時;年輕初 產(chǎn)婦或高齡初產(chǎn)婦;營養(yǎng)不良,低蛋白血癥者;子宮張力過高,如羊水過多、雙胎、巨大胎兒及葡萄胎等;體型矮胖而體重指數(shù)體重CKg/身高(Cm)2100 0.24者;家族中有高血壓史,尤其是孕婦之母有妊高征史者?!?體格檢查 】1全身檢查:尤其是注意基礎(chǔ)血壓測定及有無隱性水腫(體重每周超過0.5Kg);2產(chǎn)科檢查:宮高、腹圍、骨盆測定、宮縮、胎方位、胎心音,必要時行肛查及陰查了解宮頸、宮口、胎先露及胎膜和內(nèi)骨盆情況。【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】1血常規(guī)、出凝血時間、血型;2中段尿常規(guī)、尿比重、24小時尿蛋白定量;3電解質(zhì);4腎功能;5肝功能;6血液流變學(xué)(重度妊高征者);7有關(guān)凝血功能測定(重度妊高征者);8血?dú)夥治觯ㄖ囟热迅哒髡撸?心電圖,必要時行超聲心電圖檢查;10眼底檢查;11胸部X線檢查(必要時);12頭顱CT(必要時);13產(chǎn)科B超,彩色超聲;14胎心監(jiān)護(hù);15胎兒生物物理評分(必要時);16胎兒胎盤功能測定(有條件時),血、尿中雌三醇測定,尿雌三醇/肌酐比值,胎盤生乳素測定;17胎兒成熟度檢查(有條件時),羊水卵磷脂/鞘磷脂比值,羊水泡沫試驗(yàn),羊水膽紅素測定,羊水肌酐測定,羊水PG測定?!?診斷和鑒別診斷 】根據(jù)病史和典型臨床表現(xiàn),診斷并不困難。但對病情估計(jì)及對某些具有相似臨床表現(xiàn)的疾病鑒別,卻較困難。因此必須從病史、好發(fā)因素、體檢及輔助檢查等全面分析,方能作出正確診斷。診斷包括病情輕重、分類以及有無并發(fā)癥等,以便制定正確的處理方案。1病史:詳細(xì)詢問患者懷孕前及妊娠20周前有無高血壓、蛋白尿和(或)水腫及抽搐等征象;既往病史中有無原發(fā)性高血壓、慢性腎炎及糖尿病等;有無家族史。此次妊娠經(jīng)過出現(xiàn)異常現(xiàn)象的時間。2主要臨床表現(xiàn)(1)高血壓:血壓達(dá)到18.7/12kPa.則可作出診斷。盡可能了解其基礎(chǔ)血壓,并與測得的血壓相比較。若測得血壓為16/10.7kPa,未達(dá)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn),但其基礎(chǔ)血壓若為12/8kPa,其增高已超過4/2kPa,則應(yīng)視為達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)蛋白尿:應(yīng)取中段尿進(jìn)行檢查,凡24小時蛋白尿定量0.5g為異常;(3)水腫:水腫的輕重并不一定反映病情的嚴(yán)重程度,水腫并不明顯者,有可能迅速發(fā)展為子癇。此外水腫不明顯,但體重于1周內(nèi)增加500g應(yīng)予重視;(4)自覺癥狀:一經(jīng)診斷為妊高征,應(yīng)隨時注意有無頭痛、眼花、胸悶 、惡心、及嘔吐等癥狀。這些自覺癥狀的出現(xiàn)表示病情的發(fā)展(即進(jìn)入先兆子癇階段),應(yīng)及時作相應(yīng)檢查與處理?!?鑒別診斷 】診斷妊高征應(yīng)與妊娠合并原發(fā)性高血壓或慢性腎炎相鑒別;子癇應(yīng)與癲癇、腦溢血、癔病、糖尿病所致的酮癥酸中毒或高滲性昏迷、低血糖昏迷、頭顱外傷、藥物中毒等鑒別。【 治療原則 】1治療要求:(1)要有系統(tǒng)有計(jì)劃進(jìn)行觀察、治療及護(hù)理,最好由一個專業(yè)組或高危治療專人負(fù)責(zé)。病人入院后要求在最短時間內(nèi)通過各項(xiàng)檢查及監(jiān)測結(jié)果,盡快了解母親、胎兒情況及其病情的嚴(yán)重程度,作好治療計(jì)劃。(2)病人入院后,要求不應(yīng)再有子癇發(fā)生,對胎兒存活者應(yīng)積極預(yù)防圍產(chǎn)兒死亡;(3)要求選擇對母兒危害最少的藥物。2治療原則:(1)解痙為主,輔以鎮(zhèn)靜,必要時降壓;(2)有血液濃縮時,給予擴(kuò)容,必要時利尿;(3)及時終止妊娠。3治療方法:(1)一般治療:注意休息,左側(cè)臥位,吸氧,足夠蛋白質(zhì),維生素,礦物質(zhì),食鹽不必要嚴(yán)格限制;(2)藥物治療:1)解痙,首選硫酸鎂,總量2025g/24小時,一般不超過25g,24小時內(nèi)平均分配,其中負(fù)荷量為2.5g至4g,不超過5g加入10%葡萄糖20ml,靜脈推注(時間不少于5分鐘),余量加入10%葡萄糖滴注,滴速為1.5g/1小時,必要時夜間給2.5g深部肌注;2)擴(kuò)容應(yīng)嚴(yán)格掌握指征,根據(jù)不同情況選用低分子右旋糖酐、血漿、白蛋白、全血、平衡液及碳酸氫鈉等;3)降壓,可選用肼苯噠嗪、血壓噠靜、心痛定、酚妥拉明、甲基多巴,甲硫丙脯酸可降低胎盤灌注量應(yīng)慎用,硝普鈉其代謝產(chǎn)物(氰化物)對胎嬰兒具有毒性作用,因此,不宜于妊娠期應(yīng)用,可用于分娩期及產(chǎn)后。4)必要時用利尿劑,可選用速尿、甘露醇。5)鎮(zhèn)靜,可選用安定、苯巴比妥、苯巴比妥鈉、杜啡合劑、嗎啡(必要時),冬眠靈(慎用)。6)適時終止妊娠,原則是輕度及中度患者可能待至足月,但要積極治療,重度患者不能等待,如胎兒成熟,母嬰均考慮,胎兒不成熟多考慮母親。7)分娩方式:陰道助產(chǎn)縮短第二產(chǎn)程,若短時間內(nèi)不能分娩者,行剖宮產(chǎn)術(shù)?!?療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】經(jīng)住院治療后病情穩(wěn)定,產(chǎn)后傷口愈合良好者可出院。妊娠合并糖尿病【 病史采集 】凡是孕婦家族有糖尿病史,過去分娩有巨大兒、羊水過多或不明原因的死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡或胎兒畸形,此次妊娠有胎兒過大、羊水過多、外陰瘙癢,或有反復(fù)念珠菌感 染,孕婦過度肥胖,尿糖檢查陽性者,均應(yīng)懷疑糖尿病而進(jìn)一步做餐后1小時葡萄糖篩選實(shí)驗(yàn)或糖耐量實(shí)驗(yàn)。過去曾確診為糖尿病或臨床有三多一少癥狀者應(yīng)行空腹血糖檢查或糖耐量實(shí)驗(yàn)。【 體格檢查 】1糖尿病癥狀(1)出現(xiàn)三多一少(多食、多飲、多尿)體重下降。(2)早孕期易發(fā)生真菌感染、妊娠劇吐。2糖尿病高危因素(1)早期妊娠兩次隨意檢查尿糖陽性或空腹血糖陽性。(2)有明顯糖尿病家族史。(3)有巨大兒分娩史或本次妊娠為巨大兒、羊水過多者。(4)原因不明的死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡史。(5)妊娠明顯肥胖者。(6)反復(fù)多次外陰、陰道真菌感染?!?實(shí)驗(yàn)室檢查 】1空腹血糖7.2mmolL(130mgdl);2初次產(chǎn)檢檢查尿糖陽性;3如尿糖陽性或具有妊娠期糖尿病高危因素,于孕2428周行50克葡萄糖篩查試驗(yàn),結(jié)果7.8mmolL(140mgdl)應(yīng)進(jìn)一步做糖耐量試驗(yàn)?!?診斷和鑒別診斷 】1具有妊娠期糖尿病高危因素和或臨床癥狀。2孕期兩次空腹血糖5.8mmolL,或糖耐量試驗(yàn)異常,可診斷為妊娠期糖尿病。3尿糖陽性者,除外孕期生理性糖尿,可做空腹血糖及糖耐量試驗(yàn)明確診斷。4飯后2小時血糖11.1mmolL(200mgdl),糖耐量試驗(yàn)時空腹,服糖后半小時或1小時、2小時、3小時4項(xiàng)數(shù)值中,有3項(xiàng)超過正常上限者,可做出糖尿病的診斷。鑒別診斷需與孕期生理性糖尿鑒別,發(fā)生率1020,因暫時性腎閾降低而有糖尿,但血糖正常,可疑時測定空腹血糖和糖耐量試驗(yàn)確診?!?治療原則 】1盡早做出診斷,明確糖尿病嚴(yán)重程度。2孕期經(jīng)常檢測孕婦血糖,使空腹血糖及餐后血糖值接近正常。3加強(qiáng)孕期保健,嚴(yán)重者適時終止妊娠。4新生兒重點(diǎn)護(hù)理。【 內(nèi)科處理 】1查眼底、尿常規(guī)、腎功能,估計(jì)有血管或腎病變。2飲食:高蛋白、高維生素飲食,主食每日250g左右,蛋白質(zhì)每日100g,如單純飲食控制能達(dá)到空腹血糖5.6mmol/L而無饑餓感,較為理想,否則需用藥物治療。3口服降糖藥:孕婦禁用。4妊娠期糖尿病應(yīng)用胰島素特點(diǎn)(1)維持血糖水平接近正常值。(2)胰島素用量較非孕期增加一倍。(3)臨產(chǎn)后不用長效胰島素,胎盤娩出后,胰島素減量到原用量的一半。(4)控制24小時血糖水平?!?產(chǎn)科處理 】1糖尿病患者已有嚴(yán)重心血管病史、腎功能減退或眼底有增生性視網(wǎng)膜炎 者應(yīng)避孕,已妊娠者應(yīng)早日終止妊娠。2器質(zhì)性病變較輕或控制好的可繼續(xù)妊娠,孕期加強(qiáng)保健護(hù)理,積極控制糖尿病。3晚期妊娠對胎兒的監(jiān)護(hù)方法:(1)孕婦自我胎動計(jì)數(shù)監(jiān)測。(2)每周監(jiān)測胎盤功能。(3)每周12次無激惹試驗(yàn)(NST)監(jiān)測胎兒宮內(nèi)儲備能力。(4)定期B超監(jiān)測胎頭雙頂徑、羊水量和胎盤成熟度。(5)糖尿病孕婦應(yīng)在孕35周左右住院,進(jìn)行孕期檢測,一般孕3738周終止妊娠。4分娩方式選擇:疑巨大兒、胎盤功能不良,糖尿病病情較重或并發(fā)妊高征、胎位異?;蛴衅渌a(chǎn)科指征,均應(yīng)擇期剖宮產(chǎn)。5終止妊娠過程中注意事項(xiàng)(1)終止妊娠前了解胎兒成熟程度,羊水檢查,因病需終止妊娠者,終止妊娠前2天羊膜腔內(nèi)注入地塞米松10mg日,共2日,可促肺泡表面活性物質(zhì)產(chǎn)生,減少新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜合征。(2)血糖應(yīng)控制在接近正常水平,若有代謝紊亂應(yīng)及時糾正。(3)陰道分娩或剖宮產(chǎn)過程血糖波動大,補(bǔ)液可按每4g糖加一單位胰島素比例,定時查血糖、尿糖、尿酮體,防止發(fā)生低血糖,剖宮產(chǎn)前3小時,停止單用胰島素,防止新生兒低血糖。(4)產(chǎn)程避免時間過長,嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。(5)產(chǎn)后24小時內(nèi)胰島素用量為原用量一半。(6)產(chǎn)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。(7)病情嚴(yán)重不宜哺乳。6新生兒處理(1)糖尿病新生兒抵抗力低下,不論體重大小,均按早產(chǎn)兒處理。(2)密切觀察新生兒低血糖,出生后早喂糖水,早開奶。妊娠合并急性病毒性肝炎【 病史采集 】1有無與病毒性肝炎患者密切接觸史,或有輸血、注射血制品史。2發(fā)病時間、起病緩急、黃疸程度、皮膚瘙癢,及全身有無出血傾向。3消化系統(tǒng)癥狀,食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、肝區(qū)痛、乏力等。4有無發(fā)熱、畏寒,及神經(jīng)、精神癥狀。5治療經(jīng)過?!?體格檢查 】及時地、仔細(xì)地體格檢查,妊娠早、中期可觸及肝腫大,肝區(qū)觸痛或叩擊痛。妊娠晚期肝觸診較困難?!?實(shí)驗(yàn)室檢查 】1血清谷一丙轉(zhuǎn)氨酶增高。2乙型肝炎的兩對半檢查,及甲型肝炎、丙型肝炎病毒抗體的檢查。3血清膽紅素在17molL以上,尿膽紅素陽性。4凝血功能檢查?!?診斷和鑒別診斷 】根據(jù)病史及妊娠期不能用其它原因解釋的消化系統(tǒng)癥狀,部份患者有畏寒、發(fā)熱、黃疸,體檢發(fā)現(xiàn)肝腫大、有觸痛或叩擊痛。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室血清病原學(xué)檢測,血清膽紅素升高 ,不難作出診斷。同時必須掌握妊娠合并重癥肝炎的診斷要點(diǎn):1多在發(fā)病710天內(nèi)病情突然加劇。2黃疸迅速加深,血清膽紅素171molL。3肝進(jìn)行性縮小,有肝臭氣味。4迅速出現(xiàn)精神、神經(jīng)癥狀,如嗜唾、煩燥、神態(tài)不清、昏迷。5肝功能嚴(yán)重?fù)p害,凝血酶原時間延長,全身有出血傾向,白球蛋白倒置。6急性腎功能衰竭。急性病毒性肝炎應(yīng)與妊娠劇吐引起的肝損害,妊高征引起的肝損害,妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥,妊娠急性脂肪肝,妊娠期藥物性肝損害等鑒別?!?治療原則 】1積極保護(hù)肝臟,注意休息,加強(qiáng)營養(yǎng)。2用中西藥物保肝治療,避免用損害肝臟的藥物。3預(yù)防感染。4預(yù)防產(chǎn)后出血,臨產(chǎn)后配新鮮血備用,及時應(yīng)用宮縮劑。妊娠合并急重癥肝炎,需限制蛋白質(zhì)攝入,保持大便通暢,改善大腦功能,預(yù)防及治療DIC。需用肝素治療時應(yīng)注意首先補(bǔ)充新鮮血或抗凝血酶。肝素可先用25mg靜脈滴注,根據(jù)病情調(diào)整劑量。臨產(chǎn)期間和產(chǎn)后12小時內(nèi)不宜應(yīng)用肝素。【 產(chǎn)科處理 】1妊娠期:妊娠早期應(yīng)積極治療,病情好轉(zhuǎn)后行人工流產(chǎn)。妊娠中晚期,注意防治妊高征,病情發(fā)展者,可考慮終止妊娠。2分娩期:產(chǎn)前配備新鮮血液,縮短第二產(chǎn)程,防止產(chǎn)道損傷和胎盤殘留,即時運(yùn)用催產(chǎn)素。3對重癥肝炎,應(yīng)盡快結(jié)束分娩,經(jīng)短期保肝治療和糾正凝血功能后,應(yīng)及時行擇期剖宮產(chǎn)。4產(chǎn)褥期:應(yīng)用對肝損害較少的廣譜抗生素控制感染。產(chǎn)后保證休息,不宜哺乳。持續(xù)性枕橫位、枕后位【 病史采集 】1準(zhǔn)確了解規(guī)律宮縮開始時間,間隔及持續(xù)時間;2注意產(chǎn)力有無開始強(qiáng)后轉(zhuǎn)弱的過程或一開始即為宮縮乏力;3通過產(chǎn)程需了解宮口擴(kuò)張進(jìn)展情況,有無停滯或進(jìn)展不順利,有無宮頸水腫;4胎先露位置有無下降緩慢或停滯。有無胎先露較高、宮口未開全,產(chǎn)婦屏氣用力;5掌握破水時間、羊水性狀;6產(chǎn)程中胎心變化。【 體格檢查 】1全面體檢除外妊娠并發(fā)癥和合并癥;2骨盆外測量,指肛檢查,必要時行陰道檢查;3腹部檢查注意腹形、宮高、腹圍、胎方位、胎心最強(qiáng)部位及胎心率;4B型超聲波檢查測胎兒雙頂徑、股骨長、羊水量及胎盤成熟度。【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】1血、尿、大便常規(guī)、血型。2必要時行血生化、肝腎功能檢測。【 診斷及鑒別診斷 】1產(chǎn)程特點(diǎn):胎頭原為枕橫位或枕后位 ,胎頭常于臨產(chǎn)后方銜接并不能自然轉(zhuǎn)成枕前位,胎頭以較大徑線下降導(dǎo)致潛伏期、活躍期延長。宮口擴(kuò)張至一定程度即停滯或進(jìn)展不順利,常伴有原發(fā)或繼發(fā)宮縮乏力。枕后位時宮口尚未開全胎先露較高時,產(chǎn)婦即屏氣用力常致宮頸水腫,宮口開全后胎頭下降緩慢,第二產(chǎn)程延長。2腹部檢查:枕后位時胎背偏向母體后方,腹前部大都為胎兒肢體,胎心音母體外測最響亮。枕橫位時胎體與胎兒肢體各占一半,胎心音最響亮部位比枕前位略偏母體外側(cè)。3肛查或陰道檢查:枕后位時兒頭矢狀縫在左或右斜徑上,后囪門在骨盆左后方為枕左后位,在骨盆右后方為枕右后位。枕橫位時兒頭矢狀縫在骨盆橫徑上。后囪門在左方為枕左橫,在右方為枕右橫。如兒頭有顱骨重疊可根據(jù)胎兒的位置和方向診斷?!?治療原則 】1潛伏期注意孕婦營養(yǎng)和休息,如情緒緊張可給予杜冷丁或安定,如進(jìn)食少應(yīng)補(bǔ)液。讓產(chǎn)婦朝向胎背的對側(cè)臥,以利胎兒自然回轉(zhuǎn)下降。2活躍期應(yīng)盡早檢查有無頭盆不稱。如無可人工破膜,以利胎頭下降。若產(chǎn)力不佳可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下靜脈點(diǎn)滴催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮。如宮縮好宮頸擴(kuò)張< 1cm/小時,兒頭下降阻滯或遲緩應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)。3第二產(chǎn)程宮口開全,先露下降至+3,可行陰道助產(chǎn)(低位產(chǎn)鉗或胎頭吸引術(shù))。如胎兒小宮縮強(qiáng)也可能自然分娩。如胎兒較大骨盆出口平面偏小,胎頭徒手旋轉(zhuǎn)失敗均需做剖宮產(chǎn)。4第三產(chǎn)程注意產(chǎn)后子宮收縮乏力引起大出血,胎盤娩出后應(yīng)立即肌注催產(chǎn)素10單位,必要時靜點(diǎn)催產(chǎn)素。子宮下段收縮欠佳可以加用麥新角堿0.2mg0.4mg。如有產(chǎn)道裂傷及時修補(bǔ),抗生素預(yù)防感染?!?療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】1尿便常規(guī)正常;2子宮復(fù)舊好,惡露正常;3腹部或會陰傷口拆線愈合佳;4新生兒無異常,即可出院。臀 位【 病史采集 】1孕30周前是否臀位,有無膝胸臥位校正;2胎兒宮內(nèi)活動情況是否活躍;3有無子宮畸形(單角子宮、雙角子宮);4羊水多少;5有無胎兒畸形(如腦積水);6是否有前置胎盤?!?體格檢查 】1全面體檢除外妊娠并發(fā)癥和合并癥。2骨盆外測量,指肛檢查,必要時行陰道檢查。3腹部檢查注意腹形、宮高、腹圍、胎方位、胎心最強(qiáng)部位及胎心率。4B型超聲波檢查測胎兒雙頂徑、股骨長、羊水量及胎盤成熟度?!?實(shí)驗(yàn)室檢查 】1血尿便常規(guī)、血型。2必要時行血生化、肝腎功能檢測?!?診斷與鑒別診斷 】1臨床表現(xiàn):子宮呈縱橢圓形,胎體縱軸和母體縱軸一致,子宮底部可觸及圓而硬的胎頭,有浮球感,恥骨聯(lián)合上可觸到不規(guī)則而軟的胎臀。胎心在臍平或略高處可以聽得最清楚;2B超檢查能證實(shí)臀位, 發(fā)現(xiàn)胎兒畸形,了解胎頭是否仰伸;3肛門檢查及陰道檢查在臨產(chǎn)時可了解是否臀位及臀先露的種類,骨盆情況,宮口開大程度以決定分娩方式?!?治療原則 】1妊娠期:第30 周前不需糾正,待其自然轉(zhuǎn)成頭,30周以上如為臀位應(yīng)及時矯正,方法:(1)膝胸臥位15分鐘,每日2次,持續(xù)710天;(2)艾灸或激光照射至陰穴15分鐘,每日1次,天為一療程;(3)外倒轉(zhuǎn)術(shù),如為單臀可不勉強(qiáng)做;2分娩期:應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦年齡、胎產(chǎn)次、骨盆大小、胎兒大小、胎兒是否存活,臀先露類型及有無合并癥,于臨產(chǎn)初期作出正確判斷,決定分娩方式:(1)臨產(chǎn)后胎心好可耐心等待,先露未入盆胎膜破不可灌腸,胎膜破后抬高床尾15角,包扎腹部,聽胎心、臥床,避免臍帶脫垂;(2)如宮縮乏力,須除外頭盆不稱,慎用縮宮素靜滴;(3)如果宮口開大45cm,胎足脫出陰道口應(yīng)“堵”,1015分鐘聽胎心1次,宮口開全助產(chǎn);(4)接產(chǎn)前排空膀胱,做好一切急救準(zhǔn)備;(5)胎盤娩出后常規(guī)肌注催產(chǎn)素防止產(chǎn)后出血,軟產(chǎn)道損傷及時縫合,并給抗生素預(yù)防感染;3有下列情況應(yīng)剖宮產(chǎn):(1)有難產(chǎn)史,臀位死產(chǎn)史;(2)高年初產(chǎn)或多年不孕史;(3)軟產(chǎn)道及子宮畸形;(4)估計(jì)有頭盆不稱、骨盆狹小或胎兒 > 3500g;(5)第一產(chǎn)程中有胎兒宮內(nèi)窘迫或臍帶脫垂,而胎心音尚好者;(6)第二產(chǎn)程先露部下降緩慢,軟產(chǎn)道緊,陰道分娩困難;(7)宮縮乏力,產(chǎn)程延長使用催產(chǎn)素效果不佳者;(8)臀位合并高危妊娠,胎盤功能欠佳;(9)足或膝先露或兒頭仰伸位。子宮收縮乏力【 病史采集 】1精神因素及年齡:過度疲勞,進(jìn)食少,入量不足,膀胱及腸充盈及過多鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑 等因素。 年齡小于16歲及大于35歲者分娩危險因素增加。2子宮因素:子宮發(fā)育不良或畸形,多胎,羊水過多,妊娠合并癥如:妊高征、糖尿病、 巨大胎兒等。3胎位異常或頭盆不稱。4既往有無生殖道畸形、過大胎兒、骨骼發(fā)育異常病。【 臨床表現(xiàn) 】1原發(fā)性子宮收縮乏力(1)產(chǎn)程一開始,宮縮時間短而弱 ,間歇時間長而不規(guī)則,宮縮時子宮體不硬, 平指壓宮底部可有凹陷感 。(2)子宮頸口不能如期擴(kuò)張,胎先露不能逐漸下降,產(chǎn)程無進(jìn)展或產(chǎn)程延長。(3)臨產(chǎn)過程中,產(chǎn)婦不適較輕。(4)應(yīng)與假臨產(chǎn)鑒別。(5)假臨產(chǎn)宮縮不規(guī)則,并且不是逐漸由弱變強(qiáng),由稀變頻,宮口不擴(kuò)張,肌肉注射度冷丁100mg后宮縮消失 。2繼發(fā)性子宮收縮乏力產(chǎn)程開始時,子宮收縮力正常。當(dāng)產(chǎn)程進(jìn)展到某一階段,宮口擴(kuò)張到一定程度時,子宮收縮力轉(zhuǎn)弱,產(chǎn)程不再進(jìn)展或進(jìn)展緩慢。3子宮收縮乏力導(dǎo)致結(jié)果(1)第一產(chǎn)程延長,潛伏期初產(chǎn)婦超過16小時者,活躍期初產(chǎn)婦每小時宮口開大小于1.2cm,經(jīng)產(chǎn)婦小于1.5cm或活躍期超過小時者。(2)第二產(chǎn)程延長,初產(chǎn)婦超過小時,經(jīng)產(chǎn)婦超過小時胎頭無進(jìn)展者。(3)總產(chǎn)程超過24小時者。(4)產(chǎn)程曲線圖協(xié)助診斷。【 治療原則 】1一般治療:(1)鼓勵多進(jìn)食,多休息,對產(chǎn)婦極度疲勞可給予鎮(zhèn)靜劑,如安定10mg或度冷丁100mg肌注。(2)注意水與電解質(zhì)平衡 。2加強(qiáng)子宮收縮,經(jīng)檢查無產(chǎn)道異常或頭盆不稱者,可采取下列方法加強(qiáng)子宮收縮:(1)溫肥皂水灌腸及排空膀胱,對早破水胎頭高浮、陰道出血、胎位異常者禁用灌腸。(2)人工破膜。胎頭已銜接,子宮頸口開大3cm以上可行人工破膜。(3)針刺加強(qiáng)子宮收縮,針刺合谷,三陰交,太沖等穴位。(4)催產(chǎn)素靜脈滴注,5%10%葡萄糖液500ml加入催產(chǎn)素2.55IU,以每分鐘68滴的速度開始,以后滴數(shù)隨宮縮強(qiáng)弱而加減,要有專人監(jiān)護(hù)。(5)安定10mg靜注,促進(jìn)子宮頸口擴(kuò)張。3產(chǎn)程超過24小時或破膜超過12小時者應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。4宮口開全1.5小時,先露+3者,應(yīng)行胎頭吸引或產(chǎn)鉗助娩。如宮口無法開全或先露+3,處理后無進(jìn)展或伴胎兒窘迫則施行剖宮產(chǎn)術(shù)。臍帶脫垂【 病史采集 】多見于臀位、橫位、骨盆狹窄或?qū)挻?,在羊水過多、低置胎盤、臍帶過長、多胎妊娠、早產(chǎn)及早期破膜時也可發(fā)生?!?體格檢查 】1胎動活躍,羊水中出現(xiàn)草綠色胎便,示有胎兒窘迫征象。2肛診可發(fā)現(xiàn)異常,先露部不是胎頭或肢體,軟有搏動感,速率與胎心相近?!?實(shí)驗(yàn)室檢查 】1血常規(guī)、血型、尿常規(guī)。2胎兒電子監(jiān)護(hù)胎心率變快或散發(fā)性變慢?!?診斷與鑒別診斷 】根據(jù)臍帶脫垂的程度,可分三種類型。1胎膜已破,臍帶脫出宮口至陰道內(nèi)或脫出陰道口,稱臍帶脫垂;2胎膜未破而臍 帶位于胎先露部之前方,稱臍帶先露,一旦破膜,臍帶即脫出宮口;3臍帶位于胎先露部與子宮下段之間,雖作陰道檢查也不易觸及,稱隱性臍帶脫垂。4根據(jù)臨床表現(xiàn)及體檢情況可與其它原因所致的胎兒窘迫進(jìn)行鑒別診斷?!?治療原則 】1一旦確診,應(yīng)立即解除先露部對臍帶的壓迫,迅速結(jié)束分娩。處理時需注意:(1)陰道檢查:一旦觸知臍帶,應(yīng)將手置入陰道內(nèi)阻擋,不可換手,同時抬高床尾,數(shù)臍帶搏動數(shù),了解胎兒窘迫情況。若有窘迫,給母體氧氣吸入,并注射“三聯(lián)”藥物,或從速經(jīng)陰道分娩,或行剖宮產(chǎn)術(shù),手術(shù)宜就地實(shí)施,若臍帶搏動消失15分鐘以上應(yīng)按死產(chǎn)處理。(2)若為臀位經(jīng)產(chǎn)婦,宮口開全或近開全,應(yīng)施行臀牽引術(shù)。若為初產(chǎn)婦,宮口近開全,估計(jì)娩出困難,可行宮頸放射狀切開后臀牽引術(shù);(3)臍帶還納術(shù)適于胎體較小,先露未銜接者,邊還納邊聽胎心。若還納成功,胎兒窘迫狀態(tài)解除,須即刻行剖宮產(chǎn)術(shù)。2對于臍帶受阻對胎兒影響的估計(jì):臍帶部分受阻5分鐘內(nèi)即得緩解,胎兒可無影響;部分受阻5分鐘以上或完全阻斷5分鐘,可致胎兒中樞神經(jīng)受損害或胎兒死亡?!?療效及出院標(biāo)準(zhǔn)

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