兒科學(xué)考試重點(diǎn)歸納.doc

.第一章緒論兒童時(shí)期是機(jī)體處于不斷生長發(fā)育的階段，因此表現(xiàn)出的基本特點(diǎn)有：個(gè)體差異、性別差異和年齡差異都非常大，不宜用單一標(biāo)準(zhǔn)衡量對疾病造成損傷的恢復(fù)能力較強(qiáng)，常常在生長發(fā)育的過程中對比較嚴(yán)重?fù)p傷的轉(zhuǎn)歸可以為自然改善或完全修復(fù)。自身防護(hù)能力較弱，易受各種不良因素影響導(dǎo)致疾病發(fā)生和性格行為的偏離，如不能及時(shí)干預(yù)和康復(fù)治療，往往影響一生醫(yī)學(xué)方面特點(diǎn)：1、解剖：身體各部位逐漸長大，頭、軀干和四肢的比例發(fā)生改變，內(nèi)臟的位置也隨年齡增長而不同，如肝臟右下緣位置在3歲前可在右肋緣下2cm內(nèi)，3歲后逐漸抬高，67歲后在正常情況下不應(yīng)觸及。2機(jī)能：各系統(tǒng)器官的機(jī)能也隨年齡增長逐漸發(fā)育成熟，因此不同年齡兒童的生理、生化正常值各自不同。此外，某年齡階段的機(jī)能不成熟常是疾病發(fā)生的內(nèi)在因素，如嬰幼兒的代謝旺盛，營養(yǎng)的需求量相對較高，但是此時(shí)期胃腸的消化吸收功能尚不完善，易發(fā)生消化不良。3病理：對同一致病因素，兒童與成人的病理反應(yīng)和疾病過程會有相當(dāng)大的差異，即或是不同年齡的兒童之間也會出現(xiàn)這種差異，如由肺炎球菌所致的肺炎，嬰兒常表現(xiàn)為支氣管肺炎，而成人和年長兒則引起大葉性肺炎病變。 4免疫：小年齡兒童的非特異性免疫、體液免疫和細(xì)胞免疫功能都不成熟，因此抗感染的能力比成人和年長兒低下，易發(fā)生呼吸道和消化道感染。5心理：兒童時(shí)期是心理、行為形成的基礎(chǔ)階段，可塑性非常強(qiáng)。小兒年齡分期(一)胎兒期：從受精卵形成到胎兒出生為止，共40周。胎兒的周齡即為胎齡。 (二)新生兒期 ：自胎兒娩出臍帶結(jié)扎至28天的時(shí)期。此期死亡率高，包含在嬰兒期內(nèi)。(三)嬰兒期：自出生到1周歲之前為嬰兒期。此期是生長發(fā)育極其迅速的階段，但容易發(fā)生營養(yǎng)和消化紊亂。同時(shí)，易發(fā)生各種感染和傳染性疾病。 (四)幼兒期 ：自1歲至滿3周歲之前為幼兒期。體格生長發(fā)育速度較前稍減慢，智能發(fā)育迅速，意外傷害發(fā)生率非常高。(五)學(xué)齡前期 ：自3周歲至67歲人小學(xué)前為學(xué)齡前期。此時(shí)體格生長發(fā)育處于穩(wěn)步增長狀態(tài)，智能發(fā)育更加迅速。 (六)學(xué)齡期：自人小學(xué)始(67歲)至青春期前為學(xué)齡期。此期兒童的體格生長速度相對緩慢，除生殖系統(tǒng)外，各系統(tǒng)器官外形均已接近成人。智能發(fā)育更加成熟，可以接受系統(tǒng)的科學(xué)文化教育。 (七)青春期 ：青春期年齡范圍一般從10歲20歲，女孩的青春期開始年齡和結(jié)束年齡都比男孩早2年左右。此期兒童的體格生長發(fā)育再次加速，出現(xiàn)第二次高峰，同時(shí)生殖系統(tǒng)的發(fā)育也加速并漸趨成熟。 生長發(fā)育規(guī)律1生長發(fā)育是連續(xù)的、有階段性的過程生長發(fā)育在整個(gè)兒童時(shí)期不斷進(jìn)行，但各年齡階段生長發(fā)育有一定的特點(diǎn)，不同年齡階段生長速度不同。例如，體重和身長在生后第一年，尤其前三個(gè)月增加很快，第一年為生后的第一個(gè)生長高峰；第二年以后生長速度逐漸減慢，至青春期生長速度又加快，出現(xiàn)第二個(gè)生長高峰2各系統(tǒng)器官生長發(fā)育不平衡：神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育較早；淋巴系統(tǒng)在兒童期迅速生長，于青春期前達(dá)高峰，以后逐漸下降；生殖系統(tǒng)發(fā)育較晚。3生長發(fā)育的一般規(guī)律：生長發(fā)育遵循由上到下、由近到遠(yuǎn)、由粗到細(xì)、由低級到高級、由簡單到復(fù)雜的規(guī)律。4生長發(fā)育的個(gè)體差異：兒童生長發(fā)育雖按一定總規(guī)律發(fā)展，但在一定范圍內(nèi)受遺傳、環(huán)境的影響，存在著相當(dāng)大的個(gè)體差異。體格生長常用指標(biāo)：指標(biāo)正常值看書一般常用的形態(tài)指標(biāo)有體重、身高(長)、坐高(頂臀長)、頭圍、胸圍、上臂圍、皮下脂肪等。二、出生至青春前期的體格生長規(guī)律(一)體重的增長體重為各器官、系統(tǒng)、體液的總重量。因體脂與體液變化較大，體重在體格生長指標(biāo)中最易波動。體重易于準(zhǔn)確測量，是最易獲得的反映兒童生長與營養(yǎng)狀況的指標(biāo)。兒科臨床中用體重計(jì)算藥量、靜脈輸液量。生后一周內(nèi)如攝入不足，加之水分丟失、胎糞排出，可出現(xiàn)暫時(shí)性體重下降或稱生理性體重下降，約在生后34日達(dá)最低點(diǎn)下降(39)，以后逐漸回升，至出生后第710日應(yīng)恢復(fù)到出生時(shí)的體重。如果體重下降超過10或至第10天還未恢復(fù)到出生時(shí)的體重，則為病理狀態(tài)。(二)身材的增長1、身高(長)：身高指頭部、脊柱與下肢長度的總和。多數(shù)3歲以下兒童立位測量不易準(zhǔn)確，應(yīng)仰臥位測量，稱為身長。立位與仰臥位測量值相差12cm。身高(長)的增長規(guī)律與體重相似。2坐高(頂臀長)：是頭頂?shù)阶墙Y(jié)節(jié)的長度。與身長測量一致，3歲以下兒童仰臥位測量為頂臀長。坐高增長代表頭顱與脊柱的生長。3指距 是兩上肢水平伸展時(shí)兩中指尖距離，代表上肢長骨生長。 (三)頭圍的增長頭圍的增長與腦和顱骨和生長有關(guān)，在2歲以內(nèi)測量最有價(jià)值。 (四)胸圍的增長胸圍代表肺與胸廓的生長。出生時(shí)略小于頭圍。1歲左右胸圍約等于頭圍。1歲至青春前期胸圍應(yīng)大于頭圍。1歲左右頭圍與胸圍的增長在生長曲線上形成頭、胸圍的交叉，此交叉時(shí)間與兒童營養(yǎng)、胸廓的生長發(fā)育有關(guān)。(五)上臂圍的增長上臂圍代表肌肉、骨骼、皮下脂肪和皮膚的生長?？捎米笊媳蹏鷾y量篩查5歲以下兒童營養(yǎng)狀況(六)身體比例與勻稱性1、頭與身長比例：頭長占身長(高)的比例在嬰幼兒為14，到成人后為18。2、體型勻稱：表示體型(形態(tài))生長的比例關(guān)系3、身材勻稱：以坐高(頂臀長)與身高(長)的比例表示，反映下肢的生長情況。4、指距與身高：正常時(shí)，指距略小于身高(長)。如指距大于身高12cm，對診斷長骨的異常生長有參考價(jià)值，如蜘蛛樣指(趾)(馬方綜合征)。與體格生長有關(guān)的其他系統(tǒng)的發(fā)育一、骨 骼1頭顱骨：還可據(jù)骨縫閉合及前后囟閉合時(shí)間來衡量顱骨的生長。出生時(shí)后囟很小或已閉合，至遲約68周齡閉合。前囟出生時(shí)約12cm，以后隨顱骨生長而增大，6月齡左右逐漸骨化而變小，約在115歲閉合2脊柱：脊柱的增長反映脊椎骨的生長。生后第一年脊柱生長快于四肢，以后四肢生長快于脊柱。出生時(shí)脊柱無彎曲，僅呈輕微后凸。3個(gè)月抬頭動作頸椎前凸；6個(gè)月能坐胸椎后凸；1歲開始行走出現(xiàn)腰椎前凸。3長骨：當(dāng)骨骺與骨干融合時(shí)，標(biāo)志長骨停止生長。骨化中心出現(xiàn)可反映長骨的生長成熟程度。用X線檢查測定不同年齡兒童長骨干骺端骨化中心的出現(xiàn)的時(shí)間、數(shù)目、形態(tài)的變化，并將其標(biāo)準(zhǔn)化，即為骨齡。出生時(shí)腕部尚無骨化中心，股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端已出現(xiàn)骨化中心。因此判斷長骨的生長，嬰兒早期應(yīng)攝膝部X線骨片，年長兒攝腕部（1-9歲其骨化中心數(shù)目是年齡+1）X線骨片。二、牙 齒人一生有乳牙(20個(gè))和恒牙(32個(gè))兩副牙齒。生后410個(gè)月乳牙開始萌出，12個(gè)月后未萌出者為出乳牙萌出延遲。乳牙萌出順序一般為下頜先于上頜、自前向后，約于25歲時(shí)乳牙出齊。6歲左右萌出第一顆恒牙(第一恒磨牙，在第二乳磨牙之后)；6一12歲階段乳牙逐個(gè)被同位恒牙替換，此期為混合牙列期。1718歲萌出第三恒磨牙(智齒)，也有終生第三恒磨牙不萌出者。兒童保健原則第一節(jié) 各年齡期兒童的保健重點(diǎn) (一)胎兒期及圍生期1預(yù)防遺傳性疾病與先天畸形 2保證充足營養(yǎng)3預(yù)防感染：包括孕期和分娩時(shí)。4給予良好的生活環(huán)境，注意勞逸結(jié)合，減少精神負(fù)擔(dān)和心理壓力。5盡可能避免妊娠期合并癥，預(yù)防流產(chǎn)、早產(chǎn)、異常產(chǎn)的發(fā)生。對高危孕婦應(yīng)加強(qiáng)隨訪。6. 加強(qiáng)對高危新生兒的監(jiān)護(hù) (二)新生兒期新生兒期，特別是生后一周內(nèi)的新生兒發(fā)病率和死亡率極高1出生時(shí)的護(hù)理：新生兒娩出后應(yīng)迅速清理口腔內(nèi)粘液，保證呼吸道通暢；嚴(yán)格消毒、結(jié)扎臍帶；記錄出生時(shí)評分、體溫、呼吸、心率、體重與身長；設(shè)立新生兒觀察室，出生后觀察6小時(shí)，正常者進(jìn)入嬰兒室，高危兒送人新生兒重癥監(jiān)護(hù)室；提倡母嬰同室，盡早喂母奶。新生兒出院回家前應(yīng)根據(jù)要求進(jìn)行先天性遺傳代謝病篩查(先天性甲狀腺功能低下和苯丙酮尿癥)和聽力篩查。2新生兒居家保?。憾緫?yīng)使室內(nèi)溫度保持在2022左右，濕度以55為宜；夏季應(yīng)避免室內(nèi)溫度過高。指導(dǎo)母親正確的哺乳方法。父母應(yīng)多與嬰兒說話，撫摸、搖、抱嬰兒均有利于早期的情感交流。應(yīng)盡量避免過多的外來人員接觸。注意臍部護(hù)理。應(yīng)接種卡介苗和乙肝疫苗。 (三)嬰兒期保健嬰兒期的體格生長十分迅速，需大量各種營養(yǎng)素滿足其生長的需要，但嬰兒的消化功能尚未成熟，故易發(fā)生消化紊亂和營養(yǎng)不良等疾病。因此，應(yīng)提倡純母乳喂養(yǎng)至46個(gè)月；部分母乳喂養(yǎng)或人工喂養(yǎng)嬰兒則應(yīng)選擇配方奶粉。自4個(gè)月應(yīng)開始逐漸引人其它食物，為斷離母乳做準(zhǔn)備。定期進(jìn)行體格檢查。堅(jiān)持戶外活動。完成基礎(chǔ)免疫。(四)幼兒期幼兒期是社會心理發(fā)育最為迅速的時(shí)期，重視促進(jìn)幼兒言語發(fā)育和大運(yùn)動能力。養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。應(yīng)注意意外傷害。(五)學(xué)齡前期學(xué)齡前期兒童智力發(fā)展快、獨(dú)立活動范圍大，是性格形成的關(guān)鍵時(shí)期。因此，加強(qiáng)學(xué)齡前期兒童的教育較重要。增強(qiáng)體質(zhì)。注意意外傷害。 (六)學(xué)齡期與青春期是獲取知識的最重要時(shí)期，也是體格發(fā)育的第二個(gè)高峰期。培養(yǎng)良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣。積極的體育鍛煉。供給充足營養(yǎng)。進(jìn)行法制教育、性教育。第二節(jié) 兒童保健的具體措施(一)護(hù)理居室：應(yīng)陽光充足、通氣良好，冬季室內(nèi)溫度盡可能達(dá)到1820，濕度為55一60。對哺乳期嬰兒，主張母嬰同室，便于母親哺乳和料理嬰兒?；疾≌卟粦?yīng)進(jìn)入嬰兒居室，尤其是新生兒、早產(chǎn)兒的居室衣著(尿布)：應(yīng)選擇淺色、柔軟的純棉織物，寬松而少接縫（利于活動促進(jìn)關(guān)節(jié)發(fā)育），以避免摩擦皮膚和便于穿、脫。存放新生兒衣物的衣柜內(nèi)不宜放置樟腦丸，以免發(fā)生新生兒溶血。(二)營養(yǎng)(三)計(jì)劃免疫嬰兒必須在1歲內(nèi)完成卡介苗、脊髓灰質(zhì)炎三型混合疫苗、百日咳、白喉、破傷風(fēng)類毒素混合制劑和麻疹減毒疫苗等4種疫苗的接種，近年來乙型肝炎病毒疫苗也已在全國推出。具體看書。預(yù)防接種可能引起一些反應(yīng)：卡介苗皮內(nèi)注射接種后2周左右局部可出現(xiàn)紅腫浸潤，68周顯現(xiàn)OT試驗(yàn)陽性，812周后結(jié)痂。若化膿形成小潰瘍，腋下淋巴結(jié)腫大，可局部處理以防感染擴(kuò)散，但不可切開引流。脊髓灰質(zhì)炎三型混合疫苗接種后有極少數(shù)嬰兒發(fā)生腹瀉，不能自愈。百日咳、白喉、破傷風(fēng)類毒素昆合制劑接種后局部可出現(xiàn)紅腫、疼痛或伴低熱、疲倦等，若嚴(yán)重應(yīng)前往醫(yī)院麻疹疫苗接種后，輕微麻疹，對癥處理乙型肝炎病毒疫苗接種后很少有不良反應(yīng)。營養(yǎng)：指人體獲得和利用食物維持生命活動的整個(gè)過程。營養(yǎng)素：食物經(jīng)消化吸收和代謝能夠維持生命活動的物質(zhì)。平均需要量EAR：是某一特定性別、年齡及生理狀況群體中對某營養(yǎng)素需要量的平均值，攝人量達(dá)到EAR水平時(shí)可以滿足群體中50%個(gè)體對該營養(yǎng)素的需要，對個(gè)體可以滿足自身50%需要推薦攝人量RNI：可以滿足某一特定群體中絕大多數(shù)人體的需要適宜攝人量AI：是通過觀察或?qū)嶒?yàn)室獲得的健康人群某種營養(yǎng)素的攝人量，在不能確定RNI時(shí)使用可耐受最高攝人量UL：是平均每日可以攝人該營養(yǎng)素的最高量。兒童總能量消耗量1基礎(chǔ)代謝率：需要量較成人高，并隨年齡增長、體表面積的增加逐漸減少。在嬰兒約為55kcal(kgd)，成人時(shí)為25kcal30kcal(kgd)。2. 食物的熱力作用TEF：食物中的宏量營養(yǎng)素除了為人體提供能量外，本身在消化、吸收過程中出現(xiàn)能量消耗額外增加的現(xiàn)象，即食物代謝過程中所產(chǎn)生的能量。蛋白質(zhì)的熱力作用最高。3活動消耗：兒童活動所需能量與身體大小、活動強(qiáng)度、活動持續(xù)時(shí)間、活動類型有關(guān)。波動較大，并隨年齡增加而增加。當(dāng)能量攝人不足時(shí)，兒童可表現(xiàn)活動減少。4排泄消耗：正常情況下為10，腹瀉時(shí)增加。5生長所需：為兒童特有，生長所需能量與兒童生長的速度呈正比，即隨年齡增長逐漸減少。因此，嬰兒能量平均需要量為950kcal(kgd)，1歲后以每日計(jì)算。(二)宏量營養(yǎng)素1. 碳水化合物為供能的主要來源。2歲以上兒童膳食中，碳水化物所產(chǎn)的能量應(yīng)占總能量的50一60。2脂類：為脂肪、膽固醇、磷脂的總稱，是人體重要的營養(yǎng)素之一。脂類是機(jī)體的第二供能營養(yǎng)素。人體不能合成的不飽和脂肪酸為必需脂肪酸，如亞油酸、亞麻酸。亞油酸在體內(nèi)可轉(zhuǎn)變成亞麻酸和花生四烯酸，故亞油酸是最重要的。3蛋白質(zhì)：主要由20種基本氨基酸組成，其中8種體內(nèi)不能合成的氨基酸稱為必需氨基酸，對嬰兒來說，組氨酸為必需氨基酸。蛋白質(zhì)氨基酸的模式與人體蛋白質(zhì)氨基酸的模式接近食物，生物利用率就高，稱為優(yōu)質(zhì)蛋白，主要來源于動物和大豆蛋白質(zhì)。一歲內(nèi)嬰兒蛋白質(zhì)的推薦攝人量RNI為153g(kgd)。首先保證能量供給，其次是蛋白質(zhì)。(三)微量營養(yǎng)素1礦物質(zhì)(1)常量元素：鈣的問題最多，嬰兒期鈣的沉積高于生命的任何時(shí)候。乳類是鈣的最好來源。(2)微量元素：主要是鋅缺乏癥。2維生素：對兒童來說維生素A、D、C、Bl是容易缺乏的微量營養(yǎng)素。作用見書。(四)其他膳食成分1. 膳食纖維膳食纖維：主要來自植物的細(xì)胞壁2. 水：嬰兒150ml/kg.d，3歲降到25 ml/kg.d二、小兒消化系統(tǒng)功能發(fā)育與營養(yǎng)關(guān)系(一)消化酶的成熟與宏量營養(yǎng)素的消化、吸收1蛋白質(zhì)：胃蛋白酶可凝結(jié)乳類，出生時(shí)活性低，故出生時(shí)新生兒消化蛋白質(zhì)能力較好。生后幾個(gè)月小腸上皮細(xì)胞滲透性高，有利于母乳中的免疫球蛋白吸收，但也會增加異體蛋白、毒素、微生物以及未完全分解的代謝產(chǎn)物吸收機(jī)會，產(chǎn)生過敏或腸道感染。2脂肪：出生時(shí)膽汁缺乏，胃酸低，胃脂肪酶發(fā)育好，母乳的脂肪酶亦可部分補(bǔ)償胰脂酶的不足，故嬰兒吸收脂肪的能力隨年齡增加而提高3碳水化合物：06個(gè)月嬰兒食物中的碳水化合物主要是乳糖消化淀粉能力差，因此不宜過早添加淀粉類食物。 (二)與進(jìn)食技能有關(guān)的消化道發(fā)育1、食物接受的模式進(jìn)展：對能量密度高和感官好的食物能接受。2、擠壓反射：對固體食物抵抗，是一種保護(hù)性反射3、 咀嚼: 后天咀嚼行為的學(xué)習(xí)的敏感期在46個(gè)月。第二節(jié) 嬰兒喂養(yǎng)方法一、母乳喂養(yǎng)(一)人乳的特點(diǎn)：人乳是滿足嬰兒生理和心理發(fā)育的天然最好食物。一個(gè)健康的母親可提供足月兒正常生長到6月所需要的營養(yǎng)素、能量、液體量。1營養(yǎng)豐富：生物效價(jià)高，易被嬰兒利用。人乳含必需氨基酸比例適宜。人乳所含酪蛋白的為酪蛋白，含磷少，凝塊??；人乳所含白蛋白為乳清蛋白，促乳糖蛋白形成；人乳中酪蛋白與乳清蛋白的比例為1：4，與牛乳(4：1)有明顯差別；人乳喂養(yǎng)的嬰兒很少產(chǎn)生過敏。人乳中乙型乳糖(雙糖)含量豐富，利于腦發(fā)育；利于雙歧桿菌、乳酸桿菌生長，產(chǎn)生B族維生素；促進(jìn)腸蠕動；乳糖在小腸遠(yuǎn)端與鈣形成螯合物，降低鈉在鈣吸收時(shí)的抑制作用，避免了鈣在腸腔內(nèi)沉淀，同時(shí)乳酸使腸腔內(nèi)pH下降，有利小腸鈣的吸收。 人乳含不飽和脂肪酸較多，初乳中更高，有利于腦發(fā)育。易于吸收。 人乳中電解質(zhì)濃度低、蛋白質(zhì)分子小，適宜嬰兒不成熟的腎發(fā)育水平。人乳礦物質(zhì)易被嬰兒吸收，人乳中鈣、磷比例適當(dāng)(2：1)，含乳糖多，鈣吸收好；人乳中含低分子量的鋅結(jié)合因子配體，易吸收，鋅利用率高；人乳中鐵含量為與牛奶相似但人乳中鐵吸收率(49)高于牛奶(4)。 人乳中維生素D含量較低，應(yīng)鼓勵(lì)家長讓嬰兒生后盡早戶外活動，促進(jìn)維生素D皮膚的光照合成；或適當(dāng)補(bǔ)充維生素D。人乳中維生素K含量較低，應(yīng)鼓勵(lì)乳母合理膳食多吃蔬菜、水果以外，乳母應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充維生素K，以提高乳汁中維生素K的含量。 2生物作用 (1)緩沖力?。喝巳閜H為36(牛奶pH 53)，對酸堿的緩沖力小，不影響胃液酸度，利于酶發(fā)揮作用。(2)含不可替代的免疫成分(營養(yǎng)性被動免疫)：初乳含豐富的SIgA，早產(chǎn)兒母親乳汁的SIgA高于足月兒。人乳中的SIgA在胃中穩(wěn)定，不被消化，可在腸道發(fā)揮作用。人乳中含有大量免疫活性細(xì)胞，初乳中更多。人乳中的催乳素也是一種有免疫調(diào)節(jié)作用的活性物質(zhì)，可促進(jìn)新生兒免疫功能的成熟。人乳含較多乳鐵蛋白，初乳含量更豐富，是人乳中重要的非特異性防御因子。人乳的乳鐵蛋白對鐵有強(qiáng)大的螯合能力，能奪走大腸桿菌、大多數(shù)需氧菌和白色念珠菌賴以生長的鐵，從而抑制細(xì)菌的生長。人乳的乳鐵蛋白有殺菌、抗病毒、抗炎癥和調(diào)理細(xì)胞因子的作用。人乳中的溶菌酶能水解革蘭陽性細(xì)菌胞壁中的乙?；嗵牵怪茐牟⒃鰪?qiáng)抗體的殺菌效能。人乳的補(bǔ)體及雙歧因子含量也遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于牛乳。雙歧因子促乳酸桿菌生長，使腸道pH達(dá)45，抑制大腸桿菌、痢疾桿菌、酵母菌等生長。人乳中補(bǔ)體、乳過氧化酶等參與機(jī)體免疫。低聚糖是人乳所特有的。人乳中低聚糖是特有的，可與腸粘膜上皮細(xì)胞的細(xì)胞黏附抗體的結(jié)構(gòu)相似，可阻止細(xì)菌黏附于腸粘膜；促使乳酸桿菌及雙歧桿菌的生長。 (3)生長調(diào)節(jié)因子：為一組對細(xì)胞增殖、發(fā)育有重要作用的因子，如?；撬?、激素樣蛋白，以及某些酶和干擾素。3其他：經(jīng)濟(jì)、方便、溫度適宜、有利于嬰兒心理健康的優(yōu)點(diǎn)。母親哺乳可加快乳母產(chǎn)后子宮復(fù)原，減少再受孕的機(jī)會。(二)人乳的成分變化1各期人乳成分：初乳為孕后期與分娩45日以內(nèi)的乳汁；514日為過渡乳；14日以后的乳汁為成熟乳。人乳中的維生素D、E不易由血進(jìn)入乳汁。初乳量少，淡黃色，堿性，每日量約15ml6ml；初乳含脂肪較少而蛋白質(zhì)較多(主要為免疫球蛋白)；初乳中維生素A、?；撬岷偷V物質(zhì)的含量頗豐富，并含有初乳小球(充滿脂肪顆粒的巨噬細(xì)胞及其它免疫活性細(xì)胞)，對新生兒的生長發(fā)育和抗感染能力十分重要。隨哺乳時(shí)間的延長蛋白質(zhì)與礦物質(zhì)含量逐漸減少。各期乳汁中乳糖的含量較恒定。2哺乳過程的乳汁成分變化：每次哺乳過程乳汁的成分亦隨時(shí)間而變化。如將哺乳過程分為三部分，即第一部分脂肪低而蛋白質(zhì)高，第二部分脂肪含量逐漸增加而蛋白質(zhì)含量逐漸降低，第三部分脂肪含量最高，可能是給嬰兒停止哺乳的一個(gè)“安全信號”3乳量：正常乳母平均每天泌乳量隨時(shí)間而逐漸增加，成熟乳量可達(dá)700ml1000ml。產(chǎn)后6個(gè)月后乳母泌乳量與乳汁的營養(yǎng)成分逐漸下降。判斷奶量是否充足是以嬰兒體重增長情況、尿量多少與睡眠狀況等綜合判斷。 (三)建立良好的母乳喂養(yǎng)有三個(gè)條件，一是孕母能分泌充足的乳汁；二是哺乳時(shí)出現(xiàn)有效的射乳反射；三是嬰兒有力的吸吮。1產(chǎn)前準(zhǔn)備2乳頭保?。涸心冈谌焉锖笃诿咳沼们逅?忌用肥皂或酒精之類)擦洗乳頭；哺乳后可擠出少許乳汁均勻地涂在乳頭上，乳汁中豐富的蛋白質(zhì)和抑菌物質(zhì)對乳頭表皮有保護(hù)作用。3刺激催乳素分泌：吸吮對乳頭的刺激可反射性地促進(jìn)泌乳。產(chǎn)后2周乳暈的傳人神經(jīng)特別敏感，是建立母乳喂養(yǎng)的關(guān)鍵時(shí)期。吸吮是主要的條件刺激，應(yīng)盡早開奶(產(chǎn)后15分鐘2小時(shí)內(nèi))。盡早開奶可減輕嬰兒生理性黃疸，同時(shí)還可減輕生理性體重下降、低血糖的發(fā)生。4促進(jìn)乳房分泌：吸乳前讓母親先濕熱敷乳房，促進(jìn)乳房循環(huán)流量。兩側(cè)乳房應(yīng)先后交替進(jìn)行哺乳。若一側(cè)乳房奶量已能滿足嬰兒需要，則可每次輪流哺喂一側(cè)乳房，并將另一側(cè)的乳汁用吸奶器吸出。每次哺乳應(yīng)讓乳汁排空。5正確的喂哺技巧：等待哺乳的嬰兒應(yīng)是清醒狀態(tài)、有饑餓感、已更換干凈的尿布。6乳母心情愉快：(四)不宜哺乳的情況凡是母親感染HIV、患有嚴(yán)重疾病應(yīng)停止哺乳。乳母患急性傳染病時(shí)，可將乳汁擠出，經(jīng)消毒后哺喂。乙型肝炎的母嬰傳播主要發(fā)生在臨產(chǎn)或分娩時(shí)，是通過胎盤或血液傳遞的，因此乙型肝炎病毒攜帶者并非哺乳的禁忌證。母親感染結(jié)核病，但無臨床癥狀時(shí)可繼續(xù)哺乳。二、部分母乳喂養(yǎng)1補(bǔ)授法：母乳喂養(yǎng)的嬰兒體重增長不滿意時(shí)，提示母乳不足。此時(shí)用配方奶或獸乳補(bǔ)充母乳喂養(yǎng)為補(bǔ)授法，適宜4月內(nèi)的嬰兒。 “缺多少補(bǔ)多少”。2代授法：用配方奶或獸乳替代一次母乳量，為代授法。母乳喂養(yǎng)嬰兒至46月齡時(shí)，為斷離母乳開始引入配方奶或獸乳時(shí)宜采用代授法。即在某一次母乳哺喂時(shí)，有意減少哺喂母乳量，增加配方奶量或獸乳，逐漸替代此次母乳量。 三、人工喂養(yǎng)4個(gè)月以內(nèi)的嬰兒由于各種原因不能進(jìn)行母乳喂養(yǎng)時(shí)，完全采用配方奶或其它獸乳，如牛乳、羊乳、馬乳等喂哺嬰兒，稱為人工喂養(yǎng)。 (一)獸乳的特點(diǎn)1乳糖含量低：乳糖含量低于人乳，主要為甲型乳糖，有利大腸桿菌的生長。2. 宏量營養(yǎng)素比例不當(dāng)：牛乳蛋白質(zhì)含量較人乳為高，且以酪蛋白為主，酪蛋白易在胃中形成較大的凝塊；牛乳的氨基酸比例不當(dāng)；牛乳脂肪顆滴大，而且缺乏脂肪酶，較難消化；牛乳不飽和脂肪酸(亞麻酸)低于人乳。牛乳含磷高，磷易與酪蛋白結(jié)合，影響鈣的吸收。3腎負(fù)荷重：含礦物質(zhì)比人乳多，增加?jì)雰耗I臟的溶質(zhì)負(fù)荷。4缺乏免疫因子：最大區(qū)別羊乳的營養(yǎng)價(jià)值與牛乳大致相同，蛋白質(zhì)凝塊較牛奶細(xì)而軟，脂肪顆粒大小與人乳相仿。但羊乳中葉酸含量很少。馬乳的蛋白質(zhì)和脂肪含量少，能量亦低，故不宜長期哺用。 (二)牛乳的改造1配方奶粉：是以牛乳為基礎(chǔ)改造的奶制品，使宏量營養(yǎng)素成分盡量“接近”于人乳，適合于嬰兒的消化能力和腎功能2全牛乳的家庭改建(1)加熱：煮沸可達(dá)到滅菌的要求，且能使奶中的蛋白質(zhì)變性，使之在胃中不易凝成大塊。 (2)加糖：嬰兒食用全牛乳應(yīng)加糖。這不是為增加牛乳甜味，或增加能量(因牛乳與母乳能量相近)，而是改變牛乳中宏量營養(yǎng)素的比例，利于吸收，軟化大便。一般每100ml牛奶中可加蔗糖58克。(3)加水：降低牛奶礦物質(zhì)、蛋白質(zhì)濃度，減輕嬰兒消化道、腎負(fù)荷。稀釋奶僅用于新生兒，生后不滿2周者可采用2：1奶(即2份牛奶加1份水)；以后逐漸過渡到3：1或4：1奶；滿月后即可用全奶。 (三)奶量攝人的估計(jì)(6個(gè)月以內(nèi)) 1配方奶粉攝人量估計(jì)：一般市售嬰兒配方奶粉100g供能約500kcal，嬰兒能量需要量約為100kcal(kgd)，故需嬰兒配方奶粉20g(kgd)可滿足需要。2全牛奶攝入量估計(jì)：100ml全牛奶67kcal，8糖牛乳100ml供能約100kcal，嬰兒的能量需要量為100kcal(kgd)，嬰兒需8糖牛乳100ml(kgd)。全牛奶喂養(yǎng)時(shí)，因蛋白質(zhì)與礦物質(zhì)濃度較高，應(yīng)兩次喂哺之間加水，使奶與水量(總液量)達(dá)150ml(kgd)。(四)正確的喂哺技巧四、嬰兒食物轉(zhuǎn)換(一)不同喂養(yǎng)方式嬰兒的食物轉(zhuǎn)換母乳喂養(yǎng)嬰兒的食物轉(zhuǎn)換問題是幫助嬰兒逐漸用配方奶或獸乳完全替代母乳，同時(shí)引入其他食物；部分母乳喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)嬰兒的食物轉(zhuǎn)換是逐漸引入其他食物。 (二)過渡期食物：具體看書是除母乳或配方奶(獸乳)外，為過渡到成人固體食物所添加的富含能量和各種營養(yǎng)素的泥狀食物(半固體食物)。一般應(yīng)在嬰兒體重達(dá)65kg7kg，此時(shí)年齡多為4-6月齡。給嬰兒首先添加的是含強(qiáng)化鐵的米粉。其次引入的食物是根塊莖蔬菜、水果，可補(bǔ)充維生素、礦物質(zhì)營養(yǎng)；7-8個(gè)月齡后逐漸引入動物性食物。此期仍應(yīng)保證600-800ml乳類(三)嬰兒期易出現(xiàn)的問題1溢乳：可因過度喂養(yǎng)、不成熟的胃腸運(yùn)動類型、不穩(wěn)定的進(jìn)食時(shí)間。同時(shí)，嬰兒胃水平位置，韌帶松弛，易折疊；賁門括約肌松弛，幽門括約肌發(fā)育好的消化道的解剖生理特點(diǎn)使6個(gè)月內(nèi)的小嬰兒常常出見胃食道反流。此外，喂養(yǎng)方法不當(dāng)，如奶頭過大、吞人氣體過多時(shí)，嬰兒也往往出現(xiàn)溢乳。2食物引入時(shí)間不當(dāng)：過早引入固體食物影響母乳鐵吸收、增加食物過敏、腸道感染的機(jī)會；過晚引入其他食物，錯(cuò)過味覺、咀嚼功能發(fā)育關(guān)鍵年齡，造成進(jìn)食行為異常，斷離母乳困難。3能量及營養(yǎng)素?cái)z人不足：89個(gè)月的嬰兒已可接受能量密度較高的成人固體食物。如經(jīng)常食用能量密度低的食物，或攝人液量過多，嬰兒可表現(xiàn)進(jìn)食后不滿足，體重增長不足、下降，或在安睡后常于夜間醒來要求進(jìn)食。攝人食物單調(diào)，易發(fā)生營養(yǎng)素缺乏。避免給嬰兒過多液量影響進(jìn)食，因嬰兒食物構(gòu)成仍有較多的乳類，食物質(zhì)地較軟，含水量已較多。4進(jìn)餐頻繁：一般，安排嬰兒一日六餐有利于消化。5. 喂養(yǎng)困難：營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病是由于兒童體內(nèi)維生素D不足使鈣、磷代謝紊亂，產(chǎn)生的一種以骨骼病變?yōu)樘卣鞯娜砺誀I養(yǎng)性疾病。典型的表現(xiàn)是生長著的長骨干骺端和骨組織礦化不全，維生素D不足使成熟骨礦化不全，則表現(xiàn)為骨質(zhì)軟化癥。維生紊D的生理功能和代謝1、維生素D的體內(nèi)活化：維生素D包括維生素D2和維生素D3，前者存在于植物中，后者系由人體或動物皮膚中的7脫氫膽固醇(7HDC)經(jīng)日光中紫外線的光化學(xué)作用轉(zhuǎn)變而成。食物中的維生素D在膽汁的作用下，在小腸刷狀緣經(jīng)淋巴管吸。皮膚合成的維生素D3，直接吸收人血。維生素D2和D3被攝人血循環(huán)后即與血漿中的維生素D結(jié)合蛋白(DBP)相結(jié)合后被轉(zhuǎn)運(yùn)，在體內(nèi)必須經(jīng)過兩次羥化作用后始能發(fā)揮生物效應(yīng)。首先經(jīng)肝細(xì)胞，生成25羥維生素D(25OHD)，隨后被運(yùn)載到腎臟再次羥化，生成有很強(qiáng)生物活性的1，25二羥維生素D，即1，25(OH)2D。2維生素D的生理功能：從肝臟釋放循環(huán)中的25OHD濃度較穩(wěn)定，可反映體內(nèi)維生素D的營養(yǎng)狀況，血中正常值為1160ngml。正常情況下，血循環(huán)中的1，25(OH)2D與DBP相結(jié)合，可對靶細(xì)胞發(fā)揮其生物較應(yīng)，是維持鈣、磷代謝平衡的主要激素之一：促小腸粘膜細(xì)胞合成鈣結(jié)合蛋白，增加腸道鈣的吸收，磷也伴之吸收增加。1，25(OH)2D可能有直接促進(jìn)磷轉(zhuǎn)運(yùn)的作用增加腎小管對鈣、磷的重吸收，特別是磷的重吸收，提高血磷濃度，有利于骨的礦化作用。促進(jìn)成骨細(xì)胞的增殖和破骨細(xì)胞分化，直接作用于骨的礦物質(zhì)代謝(沉積與重吸收)。3維生素D代謝的調(diào)節(jié)(1)自身反饋?zhàn)饔?2)血鈣、磷濃度與甲狀旁腺、降鈣素調(diào)節(jié)：當(dāng)血鈣過低時(shí)，甲狀旁腺(PTH)分泌增加，PTH刺激腎臟1，25(OH)2D合成增多；PTH與1，25(OH)2D共同作用于骨組織，使破骨細(xì)胞活性增加，降低成骨細(xì)胞活性，骨重吸收增加，骨鈣釋放人血，使血鈣升高，以維持正常生理功能。血磷降低可直接促腎臟內(nèi)25(OH)2D羥化生成1，25(OH)2D的增加，高血磷則抑制其合成。維生素D的來源1母體胎兒的轉(zhuǎn)運(yùn)：胎兒可通過胎盤從母體獲得維生素D，胎兒體內(nèi)25OHD的貯存可滿足生后一段時(shí)間的生長需要。2食物中的維生素D：天然食物含VD很少，母乳中也不足，主要來自配方奶粉和米粉。3皮膚的光照合成：是人類維生素D的主要來源。病因1圍生期維生素D不足：母親妊娠期，特別是妊娠后期維生素D營養(yǎng)不足，2日照不足：嬰幼兒被長期過多的留在室內(nèi)活動，使內(nèi)源性維生素D生成不足。氣候的影響，如冬季日照時(shí)間短。3. 生長速度快：如早產(chǎn)及雙胎嬰兒生后生長發(fā)育快，需要維生素D多，且體內(nèi)貯存的維生素D不足。4. 食物中補(bǔ)充維生素D不足：因天然食物中含維生素D少，即使純母乳喂養(yǎng)嬰兒若戶外活動少亦易患佝僂病。5. 疾病影響：胃腸道或肝膽疾病影響維生素D吸收；肝、腎嚴(yán)重?fù)p害可致維生素D羥化障礙；長期服用抗驚厥藥物可使體內(nèi)維生素D不足；糖皮質(zhì)激素有對抗維生素D對鈣的轉(zhuǎn)運(yùn)作用。 發(fā)病機(jī)理長期嚴(yán)重維生素D缺乏造成腸道吸收鈣、磷減少和低血鈣癥，以致甲狀旁腺功能代償性亢進(jìn)，PTH分泌增加以動員骨鈣釋出使血清鈣濃度維持在正?；蚪咏５乃?；但PTH同時(shí)也抑制腎小管重吸收磷，繼發(fā)機(jī)體嚴(yán)重鈣、磷代謝失調(diào)，特別是嚴(yán)重低血磷的結(jié)果。骨基質(zhì)不能正常礦化，成骨細(xì)胞代償增生，堿性磷酸酶分泌增加，骨樣組織堆積于干骺端，骺端增厚，向兩側(cè)膨出形成“串珠”，“手足鐲”。顱骨骨化障礙而顱骨軟化，顱骨骨樣組織堆積出現(xiàn)“方顱”。 臨床表現(xiàn)多見于嬰幼兒，特別3月以下的小嬰兒。主要表現(xiàn)為生長最快部位的骨骼改變，并可影響肌肉發(fā)育及神經(jīng)興奮性的改變。佝僂病的骨骼改變常在維生素D缺乏一段時(shí)間后出現(xiàn)，圍生期維生素D不足的嬰兒佝僂病出現(xiàn)較早。1初期(早期)：多為神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)，如易激惹、煩鬧、汗多刺激頭皮而搖頭等。此期骨骼X線可正常，或鈣化帶稍模糊；血清25 (OH)D3下降，PTH升高，血鈣下降，血磷降低，堿性磷酸酶正?；蛏愿?。2活動期(激期)早期維生素D缺乏的嬰兒未經(jīng)治療，繼續(xù)加重，出現(xiàn)PTH功能亢 進(jìn)，鈣、磷代謝失常的典型骨骼改變。生長最快部位骨骼改變。6個(gè)月齡以內(nèi)嬰兒的佝僂病以顱骨改變?yōu)橹?，前囟邊較軟，顱骨薄，指尖稍用力壓迫枕骨或頂骨的后部，可有壓乒乓球樣的感覺。6月齡以后顱骨軟化消失。正常嬰兒的骨縫周圍亦可有乒乓球樣感覺。額骨和頂骨增厚，成“方盒樣”頭型即方頭。骨骺端因骨樣組織堆積而膨大，沿肋骨方向于肋骨與肋軟骨交界處可及圓形隆起，從上至下如串珠樣突起，以第710肋骨最明顯，稱佝僂病串珠。手腕、足踝部亦可形成鈍圓形環(huán)狀隆起，稱手、足鐲。1歲左右的小兒可見到胸廓畸形，胸骨和鄰近的軟骨向前突起，形成“雞胸樣”畸形嚴(yán)重佝僂病小兒胸廓的下緣形成一水平凹陷，即肋膈溝或郝氏溝由于骨質(zhì)軟化與肌肉關(guān)節(jié)松弛，小兒開始站立與行走后雙下肢負(fù)重，形成嚴(yán)重膝內(nèi)翻(“O”型)或膝外翻(“X”型)。大于一歲才診斷?；純簳c站立后，因韌帶松弛可致脊柱畸形。嚴(yán)重低血磷使肌肉糖代謝障礙，使全身肌肉松弛，肌張力降低和肌力減弱。形成蛙腹、小提琴腹。 X線：長骨鈣化帶消失，干骺端呈毛刷樣、杯口狀改變；骨骺軟骨盤增寬(2mm)3恢復(fù)期：以上任何期經(jīng)日光照射或治療后，臨床癥狀和體征逐漸減輕或消失。4后遺癥期：多見于2歲以后的兒童。殘留不同程度的骨骼畸形。診斷正確的診斷必須依據(jù)維生素D缺乏的病因、臨床表現(xiàn)、血生化及骨骼X線檢查。以血清25OHD水平測定為最可靠的診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷1與佝僂病的體征的鑒別(1)粘多糖病：常多器官受累，主要依據(jù)骨骼的X線變化及尿中粘多糖的測定作出診斷。(2)軟骨營養(yǎng)不良：根據(jù)特殊的體態(tài)(短肢型矮小)及骨骼X線作出診斷。(3)腦積水：生后數(shù)月起病者，頭圍與前囟進(jìn)行性增大。因顱內(nèi)壓增高，可見前囟飽滿緊 張，骨縫分離，顱骨叩診有破壺聲，嚴(yán)重時(shí)兩眼向下呈落日狀。頭顱B超、CT檢查可做出診斷。2. 與佝僂病體征相同而病因不同的鑒別(1)低血磷抗生素D佝僂?。簾oVD缺乏史，23歲后仍有活動性佝僂病表現(xiàn)；血鈣多正常，血磷明顯降低，尿磷增加。對用般治療劑量維生素D治療佝僂病無效時(shí)。(2)遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒(3)維生素D依賴性佝僂病(4)腎性佝僂病(5)肝性佝僂病治療目的在于控制活動期，防止骨骼畸形。治療的原則應(yīng)以口服為主。一般劑量為每日2000IU4000IU，一月后改預(yù)防量400IU日。當(dāng)重癥佝僂病有并發(fā)癥或無法口服者可大劑量肌肉注射維生素D20萬IU30萬IU一次，三個(gè)月后改預(yù)防量。補(bǔ)充元素Ca200mg/d一個(gè)月預(yù)防營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病是一自限性疾病，確保兒童每日獲得維生素D400IU是預(yù)防和治療的關(guān)鍵。1. 圍生期: 孕母應(yīng)多戶外活動，妊娠后期適量補(bǔ)充維生素D800IU日。2. 嬰幼兒期: 預(yù)防的關(guān)鍵在日光浴與適量維生素D的補(bǔ)充。早產(chǎn)兒、低出生體重兒、雙胎兒生后1周開始補(bǔ)充維生素D800IU日，3個(gè)月后改預(yù)防量。足月兒生后2周開始補(bǔ)充維生素D400IU日，均補(bǔ)充至2歲。夏季戶外活動多，可暫停服用或減量。營養(yǎng)性維生素D缺乏性手足搐搦癥是維生素D缺乏性佝僂病的伴發(fā)癥狀之一，多見6月以內(nèi)的小嬰兒。病因和發(fā)病機(jī)理當(dāng)總血鈣低于175mmolL188mmolL，或離子鈣低于10mmolL時(shí)可引起神經(jīng)肌肉興奮性增高，出現(xiàn)抽搐。 臨床表現(xiàn)主要為驚厥、喉痙攣和手足搐搦，并有程度不等的活動期佝僂病的表現(xiàn)。1、隱匿型面神經(jīng)征：以手指尖或叩診錘驟擊患兒顴弓與口角間的面頰部，引起眼瞼和口角抽動為面神經(jīng)征陽性腓反射：以叩診錘驟擊膝下外側(cè)腓骨小頭上腓神經(jīng)處，引起足向外側(cè)收縮者即為腓反射陽性陶瑟征：以血壓計(jì)袖帶包裹上臂，使血壓維持在收縮壓與舒張壓之間，5分鐘之內(nèi)該手出現(xiàn)痙攣癥狀屬陽性。2、典型發(fā)作：驚厥手足搐搦喉痙攣。三種癥狀以無熱驚厥為最常見。 治療 1急救處理(1)氧氣吸人：喉痙攣者須立即將舌頭拉出口外，并進(jìn)行口對口呼吸或加壓給氧，必要對作氣管插管以保證呼吸道通暢。(2)迅速控制驚厥或喉痙攣2鈣劑治療：緩慢靜脈注射，不可皮下或肌肉注射以免造成局部壞死。3維生素D治：急診情況控制后，補(bǔ)充維生素D。一、蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良是由于缺乏能量和(或)蛋白質(zhì)所致的一種營養(yǎng)缺乏癥，主要見于3歲以下嬰幼兒。臨床上以體重明顯減輕、皮下脂肪減少和皮下水腫為特征，常伴有各器官系統(tǒng)的功能紊亂。急性發(fā)病者常伴有水、電解質(zhì)紊亂，慢性者常有多種營養(yǎng)素缺乏。臨床常見三種類型：能量供應(yīng)不足為主的消瘦型；以蛋白質(zhì)供應(yīng)不足為主的浮腫型以及介于兩者之間的消瘦浮腫型。 病因1攝人不足：是導(dǎo)致營養(yǎng)不良的重要原因2消化吸收不良3需要量增加：造成營養(yǎng)相對缺乏；早產(chǎn)、雙胎因追趕生長而需要量增加可引起營養(yǎng)不良。 病理生理(一)新陳代謝異常1蛋白質(zhì)：當(dāng)血清總蛋白濃度40gL、白蛋白20gL時(shí)，便可發(fā)生低蛋白性水腫。2脂肪：體內(nèi)脂肪大量消耗以維持生命活動的需要，故血清膽固醇濃度下降，超過肝臟的代謝能力時(shí)可造成肝臟脂肪浸潤及變性。3碳水化合物：糖原不足和血糖偏低4水、鹽代謝：細(xì)胞外液容量增加；鈉在細(xì)胞內(nèi)潴留；低蛋白血癥可進(jìn)一步加劇而呈現(xiàn)浮腫；細(xì)胞外液一般為低滲狀態(tài)，易出現(xiàn)低滲性脫水、酸中毒、低鉀、低鈉、低鈣和低鎂血癥。5體溫調(diào)節(jié)能力下降：體溫偏低(二)各系統(tǒng)功能低下1消化系統(tǒng)：易發(fā)生腹瀉。2循環(huán)系統(tǒng)：心臟收縮力減弱3泌尿系統(tǒng)：腎小管重吸收功能減低，尿量增多而尿比重下降。4神經(jīng)系統(tǒng)：精神抑郁但時(shí)有煩躁不安。5免疫功能：極易并發(fā)各種感染。 臨床表現(xiàn)體重不增是營養(yǎng)不良的早期表現(xiàn)。皮下脂肪層厚度是判斷營養(yǎng)不良程度的重要指標(biāo)之一。皮下脂肪消耗的順序是：腹部軀干、臀部、四肢面頰常見的并發(fā)癥有營養(yǎng)性貧血，以小細(xì)胞低色素性貧血最為常見。營養(yǎng)不良可并發(fā)自發(fā)性低血糖，若不及時(shí)診治，可致死亡。實(shí)驗(yàn)室檢查血清白蛋白濃度降低是最重要的改變。視黃醇結(jié)合蛋白、前白蛋白，甲狀腺結(jié)合前白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白等代謝周期較短的血漿蛋白質(zhì)具有早期診斷價(jià)值。胰島素樣生長因子1是診斷蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良的較好指標(biāo)。診斷5歲以下營養(yǎng)不良的體格測量指標(biāo)的分型和分度如下：1. 體重低下：體重低于同年齡、同性別參照人群值的均值2SD以下。2SD3SD為中度；3SD以下為重度。該項(xiàng)指標(biāo)反映慢性或急性營養(yǎng)不良，不能辨別急慢性，近期或長期。2. 生長遲緩：其身長低于同年齡、同性別參照人群值的均值2SD以下。此項(xiàng)指標(biāo)主要反映慢性長期營養(yǎng)不良。3. 消瘦：體重低于同性別、同身高參照人群值的中位數(shù)2SD。該指標(biāo)反應(yīng)近期、急性營養(yǎng)不良。符合一項(xiàng)即可進(jìn)行營養(yǎng)不良的診斷。治療1處理危及生命的并發(fā)癥2祛除病因3調(diào)整飲食：PEM患兒的消化道因長期攝人過少，已適應(yīng)低營養(yǎng)的攝人，過快增加攝食量易出現(xiàn)消化不良、腹瀉。輕度營養(yǎng)不良可從每日6080kcalkg開始，中、重度可從每日4055kcalkg，逐步少量增加；若消化吸收能力較好，可逐漸加到每日120170kcalkg，并按實(shí)際體重計(jì)算熱能需要。母乳喂養(yǎng)兒可根據(jù)患兒的食欲哺乳，按需哺喂；人工喂養(yǎng)兒從給予稀釋奶開始，適應(yīng)后逐漸增加奶量和濃度。蛋白質(zhì)攝人量從每日1520gkg開始，逐步增加到3045gkg食物中應(yīng)含有豐富的維生素和微量元素。4促進(jìn)消化(1)藥物：可給予B族維生素和胃蛋白酶、胰酶等以助消化。(2)中醫(yī)治療5其他：靜脈點(diǎn)滴高能量脂肪乳劑（2-3g/kg.d）、多種氨基酸（2-2.5g/kg.d）新生兒疾病第一節(jié) 概 述新生兒指從臍帶結(jié)扎到生后28天內(nèi)的嬰兒。圍生期：自妊娠28周(此時(shí)胎兒體重約1000克)至生后7天，其死亡率和發(fā)病率均居于人的一生之首，尤其是生后24小時(shí)內(nèi)。 新生兒分類 1，根據(jù)胎齡分類：胎齡GA是從最后1次正常月經(jīng)第1天起至分娩時(shí)為止，通常以周表示足月兒：37周GA42周)的新生兒早產(chǎn)兒：GA37周的新生兒過期產(chǎn)兒：GA42周(294天)的新生兒。2，根據(jù)出生體重BW分類：出生體重指出生1小時(shí)內(nèi)的體重低出生體重兒LDW：BW2500g，其中BW1500g稱極低出生體重。BW4000g3，根據(jù)出生體重和胎齡的關(guān)系分類見小于胎齡兒：BW在同胎齡兒平均體重的第10百分位以下的嬰兒適于胎齡兒：BW在同胎齡兒平均體重的第10至90百分位之間的嬰兒大于胎齡兒：BW在同胎齡兒平均體重的第90百分位以上的嬰兒。4根據(jù)出生后周齡分類早期新生兒：生后1周以內(nèi)的新生兒，也屬于圍生兒。其發(fā)病率和死亡率在整個(gè)新生兒期最高晚期新生兒：出生后第2周至第4周末的新生兒。5高危兒：指已發(fā)生或可能發(fā)生危重疾病而需要監(jiān)護(hù)的新生兒。常見于以下情況：母親疾病史分娩史：難產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、急產(chǎn)新生兒：窒息、多胎兒、早產(chǎn)兒、巨大兒。第二節(jié) 正常足月兒和早產(chǎn)兒的特點(diǎn)與護(hù)理正常足月兒：是指胎齡37周和20秒，伴心率100次份及發(fā)紺。由于肺發(fā)育不成熟，易感高壓力、高容量、高濃度氧損傷而致慢性肺疾病。(2)循環(huán)系統(tǒng)：出生后血液循環(huán)動力學(xué)發(fā)生重大變化：胎盤臍血循環(huán)終止肺循環(huán)阻力下降，肺血流增加回流至左心房血量明顯增多，體循環(huán)壓力上升卵圓孔、動脈導(dǎo)管功能上關(guān)閉。卵圓孔、動脈導(dǎo)管重新開放，出現(xiàn)右向左分流，稱持續(xù)胎兒循環(huán)或持續(xù)肺動脈高壓。新生兒心率波動范圍較大，通常為90160次/分。早產(chǎn)兒心率偏快，血壓較低，部分可伴有動脈導(dǎo)管開放。(3)消化系統(tǒng)：足月兒出生時(shí)吞咽功能已經(jīng)完善，但食管下部括約肌松弛，胃呈水平位，幽門括約肌較發(fā)達(dá)，易溢乳甚至嘔吐。消化道面積相對較大，管壁薄、通透性高，有利于大量的流質(zhì)及乳汁中營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，但腸腔內(nèi)毒素和消化不全產(chǎn)物也容易進(jìn)入血循環(huán)，引起中毒癥狀。除淀粉酶外，消化道已能分泌充足的消化酶，因此不宜過早喂淀粉類食物。胎便由胎兒腸道分泌物、膽汁及咽下的羊水等組成，呈糊狀，為墨綠色。足月兒在生后24小時(shí)內(nèi)排胎便，約23天排完。若生后24小時(shí)仍不排胎便，應(yīng)排除肛門閉鎖或其它消化道畸形。肝內(nèi)尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶的量及活力不足，是生理性黃疸的主要原因，同時(shí)對多種藥物處理能力低下，易發(fā)生藥物中毒。 早產(chǎn)兒吸吮力差，吞咽反射弱，胃容量小，常出現(xiàn)哺乳困難，或乳汁吸人引起吸人性肺炎。膽酸分泌少，脂肪的消化吸收較差。缺氧或喂養(yǎng)不當(dāng)?shù)瓤梢饓乃佬孕∧c結(jié)腸炎。由于胎糞形成較少及腸蠕動差，胎糞排出常延遲。肝功能更不成熟，生理性黃疸程度較足月兒重，持續(xù)時(shí)間更長，且易發(fā)生核黃疸。肝臟合成蛋白能力差，糖原儲備少，易發(fā)生低蛋白血癥、水腫和低血糖。(4)泌尿系統(tǒng)：腎稀釋功能雖與成人相似，但其腎小球?yàn)V過率低，濃縮功能差，故不能迅速有效地處理過多的水和溶質(zhì)，易發(fā)生水腫或脫水。新生兒一般在生后24小時(shí)內(nèi)開始排尿，少數(shù)在48小時(shí)內(nèi)排尿，一周內(nèi)每日排尿可達(dá)20次。早產(chǎn)兒腎濃縮功能更差，排鈉分?jǐn)?shù)高，腎小管對醛固酮反應(yīng)低下，易出現(xiàn)低鈉血癥。葡萄糖閾值低，易發(fā)生糖尿。碳酸氫根閾值極低和腎小管排酸能力差，由于普通牛乳中蛋白質(zhì)含量和酪蛋白比例均高，喂養(yǎng)時(shí)可使內(nèi)源性氫離子增加，超過腎小管排泄能力，引起晚期代謝性酸中毒。(5)血液系統(tǒng)：足月兒出生時(shí)血紅蛋白為170gL，由于剛出生時(shí)入量少、不顯性失水等原因，血液濃縮，血紅蛋白值上升，生后24小時(shí)最高，約于第一周末恢復(fù)至出生時(shí)水平，以后逐漸下降。血紅蛋白中胎兒血紅蛋白為主，隨后逐漸被成人型血紅蛋白取代。網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)初生3天內(nèi)為004006，47天迅速下降，4-6周回升至002008。血容量為85l00mlkg，臍帶結(jié)扎延遲可從胎盤多獲得35的血容量。白細(xì)胞數(shù)生后第1天為1520X109L，3天后明顯下降，5天后接近嬰兒值；分類中以中性粒細(xì)胞為主，46天中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞相近，以后淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢。由于胎兒肝臟維生素K儲存量少，凝血因子、X活性較低。早產(chǎn)兒血容量為85一110mlkg，周圍血中有核紅細(xì)胞較多，白細(xì)胞和血小板稍低于足月兒。大多數(shù)早產(chǎn)兒第3周末嗜酸性細(xì)胞增多，并持續(xù)2周左右。由于早產(chǎn)兒紅細(xì)胞生成素水平低下、先天性鐵儲備少、血容量迅速增加，“生理性貧血”出現(xiàn)早，而且胎齡越小，貧血持續(xù)時(shí)間越長，程度越嚴(yán)重。(6)神經(jīng)系統(tǒng)：新生兒腦相對大，但腦溝、腦回仍未完全形成。出生后頭圍生長速率約為1.1cm，至生后40周左右逐漸減緩。脊髓相對長，其末端約在3、4腰椎下緣，故腰穿時(shí)應(yīng)在腰椎間隙進(jìn)針。足月兒大腦皮層興奮性低，睡眠時(shí)間長，大腦對下級中樞抑制較弱，常出現(xiàn)不自主和不協(xié)調(diào)動作。出生時(shí)已具備多種暫時(shí)性原始反射。常用的原始反射如下：覓食反射：用左手托嬰兒呈半臥位，右手食指觸其一側(cè)面頰，嬰兒反射性地轉(zhuǎn)頭向該側(cè)。吸吮反射：將乳頭或奶嘴放人嬰兒口內(nèi)，會出現(xiàn)有力的吸吮動作。握持反射：將物品或手指置人嬰兒手心中，立即將其握緊。擁抱反射：新生兒仰臥位，拍打床面后其雙臂伸直外展，雙手張開，然后上肢屈曲內(nèi)收，雙手握拳呈擁抱狀。上述反射生后數(shù)月自然消失。如新生兒期這些反射減弱或消失，或數(shù)月后仍不消失，常提示有神經(jīng)系統(tǒng)疾病。正常足月兒也可出現(xiàn)年長兒的病理性反射。 早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)成熟度與胎齡有關(guān)。（7）體溫：新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞功能尚不完善，皮下脂肪薄，體表面積相對較大，皮膚表皮角化層差，易散熱，早產(chǎn)兒尤甚。寒冷時(shí)無寒戰(zhàn)反應(yīng)而靠棕色脂肪化學(xué)產(chǎn)熱。