呼吸衰竭護理查房.ppt

呼吸衰竭護理查房 干部內科盧芮 疾病相關知識介紹病史回顧護理問題及護理措施知識拓展相關知識提問護士長點評及相關上級護士點評 主要內容介紹 概述 呼吸衰竭 respiratoryfailure 是各種原因引起的肺通氣和 或 換氣功能嚴重障礙 以致不能進行有效的氣體交換 導致缺氧伴 或不伴 二氧化碳潴留 從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征 其臨床表現缺乏特異性 明確診斷有賴于動脈血氣分析 在海平面靜息狀態(tài)呼吸空氣條件下 動脈血氧分壓 PaO2 低于8kPa 60mmHg 或伴有二氧化碳分壓 PaCO2 高于6 65kPa 50mmHg 即為呼吸衰竭 簡稱呼衰 分類 按動脈血氣分析分型按病程分類按發(fā)病機制分類 按動脈血氣分析分型 型呼吸衰竭 缺氧無CO2潴留 PaO250mmHg 如COPD 按病程分類 急性呼吸衰竭 呼吸功能原本正常 急性起病 多為 型呼吸衰竭 需及時搶救慢性呼吸衰竭 呼吸功能原本異常 代償性和失代償性呼衰 慢性呼衰急性加重 多為 型呼吸衰竭 失代償性呼衰需及時搶救 按發(fā)病機制分類 通氣型呼吸衰竭 泵衰竭 缺氧和CO2潴留 PaO250mmHg 換氣型呼吸衰竭 肺衰竭 缺氧不伴CO2潴留 PaO2 60mmHg 伴有PaCO2降低或正常 病因 呼吸道阻塞性病變肺組織病變肺血管疾病胸廓胸膜病變神經肌肉疾病 發(fā)病機制 肺通氣不足彌散障礙通氣 血流比例失調肺內動 靜脈解剖分流增加氧耗量增加 臨床表現 呼吸困難發(fā)紺精神 神經癥狀血液循環(huán)系統(tǒng)消化和泌尿系統(tǒng)癥狀酸堿失衡和電解質紊亂 1 呼吸困難 呼吸頻率 節(jié)律和幅度的改變 慢阻肺表現為呼氣性呼吸困難 嚴重時為淺快呼吸 點頭或提肩呼吸等輔助肌參與呼吸運動 并發(fā)Co2麻醉時 則出現淺慢呼吸或潮式呼吸 危重者有潮式呼吸 間停呼吸或抽泣樣呼吸 2 發(fā)紺 是缺O(jiān)2的典型表現當SaO2 90 或PaO2 50mmHg時 可在口唇 指甲 舌等處出現發(fā)紺發(fā)紺的程度與還原型血紅蛋白含量相關 貧血病人發(fā)紺不明顯休克致末梢循環(huán)障礙引發(fā)的發(fā)紺 SaO2正常 稱為外周性發(fā)紺SaO2減低引起的發(fā)紺稱為中央性發(fā)紺 3 精神 神經癥狀 急性缺氧可迅速出現精神錯亂 狂躁 昏迷 抽搐等癥狀慢性缺氧多表現為智力或定向力障礙CO2潴留常表現先興奮后抑制 失眠 煩躁不安 甚至譫語 肺性腦病表現為表情淡漠 肌肉震顫 間歇抽搐 嗜睡 甚至昏迷等 4 血液循環(huán)系統(tǒng) CO2潴留 體表靜脈充盈 皮膚潮紅 溫暖多汗 球結膜充血性水腫 心率增快 血壓升高 腦血管擴張 產生搏動性頭痛嚴重缺氧 酸中毒 周圍循環(huán)衰竭 血壓下降 心率失常 甚至心臟驟停 慢性缺氧和CO2潴留引起肺動脈高壓 右心衰竭 體循環(huán)淤血 5 消化和泌尿系統(tǒng)癥狀 肝功能異常 丙氨酸氨基轉移酶上升應激性潰瘍 上消化道出血腎功能不全 尿素氮升高 尿中有蛋白 紅細胞和管型上述癥狀均可隨缺O(jiān)2和CO2潴留的糾正而消失 6 酸堿失衡和電解質紊亂 呼吸性酸中毒代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒呼吸性堿中毒三重酸堿失衡 缺O(jiān)2和CO2潴留對機體的影響 對中樞神經的影響缺氧 反應遲鈍煩躁意識障礙腦水腫CO2潴留 失眠 煩躁CO2麻醉對心臟 循環(huán)的影響出現心律失常腦血管 冠狀動脈擴張 肺小動脈收縮對呼吸系統(tǒng)的影響慢性呼吸衰竭隨著CO2濃度升高輕度 通氣量上升重度 PaCO2 80mmHg時呼吸中樞受到抑制 對肝腎和造血系統(tǒng)的影響缺氧致組織損害PaO2 PaCO2 50mmHg時腎血管痙攣PaO2低時腎EPO分泌增多 繼發(fā)RBC增加 循環(huán)血管粘度增加對酸堿平衡和電解質的影響常引起代酸和高血鉀癥慢性呼衰常伴低氯血癥 血氣分析可確定電解質酸堿失衡類型 治療要點 保持呼吸道通暢氧療迅速糾正缺O(jiān)2和CO2潴留抗感染糾正酸堿失衡和代謝紊亂 患者一般資料 姓名 李南山出生地 安徽蚌埠性別 男職業(yè) 退休年齡 76歲入院日期 2015 4 13民族 漢床號 13床住院號 152002婚姻狀況 已婚病史陳述者 患者及家人診斷 1 腦出血吸收期2 2級高血壓 極高危 3 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 心功能 級4 左足趾擠壓傷5 慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作6 二型呼衰7 腦梗塞8 良性腎小動脈硬化癥 病史匯報 現病史 患者半年前出現腦出血 目前遺留有肢體活動不利 半月來患者肢體活動不利 患者出現足趾擠壓傷 伴有左側足趾疼痛 血瘀及感染 現來我院 要求進一步診治 擬 腦出血后遺癥 左足趾擠壓傷 收住入院 病程中患者神志清楚 精神緊張 飲食 睡眠欠佳 偶有頭暈 無明顯頭痛 無明顯視物模糊及視物旋轉 偶有咳嗽 咳痰 痰不易咳出 痰呈白色 無咯血 無發(fā)熱 偶有心慌及胸悶 無明顯胸痛 無惡心 嘔吐及嘔血 無返酸及噯氣 無明顯腹痛 腹脹 有左側足趾壓瘡樣改變 大小便已排 體重近期無明顯下降 既往史 患者既往有高血壓病史10年余 血壓最高達170 100mmHg 目前口服依那普利氫氯噻嗪半片一日一次 血壓控制在120 80mmhg 有慢阻肺 肺心病病史10年 有冠心病病史10年余 有腦出血病史20天余 否認糖尿病病史 否認肝炎 結核等傳染病病史 否認手術外傷史 預防接種史不詳 有青霉素藥物過敏史 體格檢查 患者于2015年4月13日入院 入院時T 36 5 P 76次 分R 19次 分BP150 70mmHg 神志清楚 精神緊張 發(fā)育正常 營養(yǎng)欠佳 慢性面容 推入病房 自動體位 查體合作 反應 切題 視力差 全身皮膚黏膜無黃染 淺表淋巴結無腫大 頭顱無畸形 雙側瞳孔等大等圓 直徑3mm對光反射敏感 左側鼻唇溝淺 伸舌偏左 頸軟 氣管居中 甲狀腺不大 兩肺呼吸音低粗 雙側肺底未聞及明顯的干濕啰音 心率70次 分 律齊 未聞及病理性雜音 腹軟 無壓痛反跳痛 肝脾肋下未及 移動性濁音陰性 左上肢水腫 雙下肢無明顯水腫 脊柱無畸形 患者左足中足趾無甲床 局部皮膚壞死組織 可見新鮮的肉芽組織 壓痛 Brunnstorm分級 左上肢1 級 右下肢級1 級 有廢用手 步行能力0級 Babinski征陰性 Gordon征陰性 oppenhaim征陰性 Kernig征陰性 Brudzinski征陰性 輔助檢查 頭顱CT 2015 1 三院 右側基底節(jié)區(qū)出血吸收期 2015 4 27血氣分析檢查結果示 PH 7 349 PCO2 67 1mmhg PO2 47mmhg BEecf 11mmol l HCO3 37MMOL L TCO2 39mmol l SO2 78 2015 4 30復查血氣分析結果示 PH 7 387 PCO2 29 2mmhg PO2 55mmhg BEecf11mmol l HCO3 35 5MMOL L TCO2 37mmol l SO2 87 2015 5 4患者癥狀較前好轉 囑予復查血氣分析結果是 PH 7 357 PCO2 58 6mmhg PO2 65mmhg BEecf7mmol l HCO3 32 9MMOL L TCO2 35mmol l SO2 91 P1氣體交換受損 與通氣和換氣功能障礙有關I1 1 囑病人絕對臥床休息并保持舒適體位 如坐位或半坐臥位 以利呼吸 2 遵醫(yī)囑低流量吸氧 給氧過程中觀察氧療效果 若呼吸困難緩解 心率下降 紫紺減輕 面色紅潤表示給氧效果有效 若呼吸過緩或意識障礙加重 提示CO2潴留加重 應通知醫(yī)生并準備呼吸興奮劑 3 嚴密監(jiān)測呼吸頻率 節(jié)律 深度等 4 鼓勵和幫助病人有效咳嗽 及時清除呼吸道分泌物 保持呼吸道通暢 5 必要時按醫(yī)囑給予抗感染 化痰 平喘藥以及超聲霧化 促進痰液排出 O1 病人保持最佳的氣體交換功能 表現為呼吸平穩(wěn) 護理問題及措施 2020 3 10 26 可編輯 P2清理呼吸道無效 與呼吸道分泌物多而粘稠 咳嗽無力有關I2 1 保持病室空氣新鮮 每日病室內通風1 2次 每次15 30分鐘 2 指導并協(xié)助病人采取舒適體位 如端坐臥位 半臥位并定時更換以利排痰 3 給病人吸入濕化氧氣 提高動脈血氧分壓 濕潤呼吸道 促進痰液排出 4 對于神志清醒者鼓勵其有效咳嗽排痰 5 對于身體虛弱而無咳嗽排痰者 宜助其定時翻身 由外向內 由下向上 輕排背部 促使痰液排出 6 囑病人多飲水 每日保持攝入在2000ml以上 O2病人能有效的咳出痰液 保持呼吸道的通暢 P3 營養(yǎng)失調 低于機體需要量與胃腸功能減退 食欲下降 呼吸困難痰液增多有關I3 1 鼓勵患者進餐 告知其合理進食的重要性 使其予以配合 2 指導患者進食高熱量 高蛋白 優(yōu)質蛋白 高維生素的飲食 食物多樣化 色香味美 以促進食欲 補充適宜的水分 少食多餐 3 提供舒適的進餐環(huán)境 保持口腔清潔 進餐前適當休息 避免不良刺激 餐后避免平臥 O3患者營養(yǎng)能夠滿足機體需要 P4 活動無耐力 與長期臥床 呼吸困難 營養(yǎng)不良有關I4 1 幫助患者完成日常生活活動 需要的東西放在患者易取處 以減少能量消耗 2 加強營養(yǎng) 補充高熱量 高蛋白 高維生素 易消化飲食 3 保證病人充足的睡眠 先在床上做被動運動 待體力增強時逐漸增加活動量 以病人能夠耐受為宜 4 幫助病人翻身 預防長期臥床容易引起的并發(fā)癥 5 幫助患者取半坐臥位或端坐位 根據醫(yī)囑采用藥物 緩解呼吸困難 O4病人活動耐力增加 P5 軀體移動障礙 與呼吸困難 偏癱有關I5 1 保持病人舒適體位 翻身拍背q2h 2 做好生活護理 大小便后及時清潔肛周和會陰 3 保持肢體功能位置 并行肢體按摩 每天三次 4 積極進行康復鍛煉 予以理療 作業(yè)治療 針灸 拔罐 電針治療等康復運動 O5病人能維持軀體主動和被動活動 P6 睡眠形態(tài)紊亂 與咳嗽呼吸困難有關I6 1 提供病人舒適的睡眠環(huán)境 病房保持安靜 光線 室溫適宜 被服柔軟 舒適 2 減少病人白天睡眠的時間和次數 睡前可飲熱牛奶 熱水泡腳 不要過多飲水 3 指導病人呼吸功能鍛煉 采取縮唇呼吸和腹式呼吸 4 遵醫(yī)囑給藥治療原發(fā)病 改善呼吸困難 O6病人睡眠明顯改善 能夠得到充足的休息 P7 焦慮 與呼吸困難 健康狀況的改變 擔心疾病預后有關I7 1 加強護患溝通 鼓勵患者 增強治療的信心 2 緩解焦慮 給患者提供音樂 電視 報紙等休閑活動 3 家庭支持 指導病人家屬予以情感支持 減少孤獨感 4 促進病員間交流 介紹同種病人康復事例以增強信心O7病人焦慮減輕或消失 表現為合作 平靜 P8 有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床有關I8 1 勤觀察 勤按摩 勤整理 勤翻身 勤擦洗 勤更換 1 2h翻身一次 協(xié)助翻身時應避免拖 拉 推等動作 以防擦傷皮膚 2 保持骨隆突處和支持身體空隙處 必要時給予氣墊床持續(xù)減壓護理皮膚 3 避免局部皮膚受刺激 保持床單位清潔干燥 4 促進局部血液循環(huán) 溫水擦浴或擦背 受壓部位按摩 5 加強營養(yǎng) 必要時靜脈補充氨基酸 脂肪乳等營養(yǎng)藥物 O8病人皮膚保持完整 P9 潛在并發(fā)癥 水電解質紊亂及酸堿失衡 肺性腦病I9 1 觀察呼吸困難的程度 呼吸頻率 節(jié)律和深度 2 觀察有無發(fā)紺 球結膜充血 水腫 皮膚溫暖多汗等缺氧和CO2潴留表現 3 監(jiān)測生命體征及意識狀態(tài) 4 監(jiān)測并記錄出入液量 血氣分析和血生化檢查 電解質和酸堿平衡狀態(tài) 5 觀察有無神志恍惚 煩躁 抽搐等肺性腦病表現 一旦發(fā)現應立即報告醫(yī)師協(xié)助處理 疾病相關知識介紹 血氣分析正常值 pH或 H 酸堿度 正常參考值 7 35 7 45或 35 45mmol L 異常結果分析 7 45為失代償堿中毒 7 35為失代償酸中毒PaCO2二氧化碳分壓PCO2是血液中物理溶解的CO2分子所產生的壓力 反映肺通氣的指標 正常平均為5 33kPa 40mmHg 正常參考值 4 65 6 0kPa 35 45mmHg 異常結果分析 CO2輕度升高可刺激呼吸中樞 當達到7 31kPa 55mmHg 時則抑制呼吸中樞 有形成呼吸衰竭的危險 PCO2增高表示肺通氣不足 為呼吸性酸中毒或代謝性堿中毒 降低為換氣過度 為呼吸性堿中毒 或代謝性酸中毒 PO2氧分壓PO2是指血液中溶解的氧分子所產生的壓力 正常人為從9 97 13 3kPa 可隨年齡增長而降低 氧分壓與細胞對氧的利用有密切聯系 正常參考值 9 97 13 3kPa 75 100mmHg 異常結果分析 PO2降低 10 6kPa 80mmHg 為輕度缺氧 7 9kPa 60mmHg 為中度缺氧 5 3kPa 40mmHg 為重度缺氧 2 67kPa 2OmmHg 以下 腦細胞不能再從血液中攝取氧 有氧代謝停止 生命難以維持 SaO2氧飽和度SaO2是指血液在一定的PO2下氧合血紅蛋白 HbO2 占全部血紅蛋白的百分比即Sa02 HbO2 HbO2 Hb 以百分率表示 其大小取決于PO2 正常人動脈血SaO2為93 98 靜脈血為60 70 正常參考值 95 98 二氧化碳總量 TCO2 參考值24 32mmHg 代表血中CO2和HCO3之和 在體內受呼吸和代謝二方面影響 代謝性酸中毒時明顯下降 堿中毒時明顯上升 實際碳酸氫根 AB 參考值21 4 27 3mmol L 標準碳酸氫根 SB 參考值21 3 24 8mmol L AB是體內代謝性酸堿失衡重要指標 在特定條件下計算出SB也反映代謝因素 二者正常為酸堿內穩(wěn)正常 二者皆低為代謝性酸中毒 未代償 二者皆高為代謝性堿中毒 未代償 AB SB為呼吸性酸中毒 AB SB為呼吸性堿中毒存在 剩余堿 BE 參考值 3 3mmol L 正值指示增加 負值為降低 血氣標本采集操作流程 目的 通過動脈血氣分析可監(jiān)測有無酸堿平衡失調 缺氧和二氧化碳潴留 判斷急 慢性呼吸衰竭 程度 為診斷和治療呼吸衰竭提供可靠依據 適應癥 1各種疾病 創(chuàng)傷 手術導致的呼吸功能障礙者 2呼吸衰竭的患者 使用機械輔助呼吸治療時 3搶救心 肺復蘇后 對患者的繼續(xù)監(jiān)測 1 核對醫(yī)囑 攜用物至患者床旁 核對床號 姓名 向患者解釋2 測量體溫3 選動脈 協(xié)助患者取舒適體位 暴露穿刺部位 橈動脈穿刺 患者手心向上 手腕伸直 股動脈穿刺 患者仰臥 下肢伸直并略外旋 外展 選擇合適動脈 首先選取橈動脈其次股動脈 選橈動脈穿刺時先做Allen試驗 準備 1 操作者準備 著裝整齊 戴口罩 帽子 洗手 2 核對醫(yī)囑 檢查醫(yī)囑 檢查項目及標簽3 評估 1 詢問患者身體狀況 了解患者體溫 吸氧狀況或者呼吸機參數的設置 2 向患者解釋動脈采血的目的及穿刺方法 取得患者配合 3 評估患者穿刺部位皮膚及動脈搏動情況4 用物準備 治療車上層 病歷 碘酒 酒精 彎盤 無菌持物鉗 無菌手套 血氣針 或一次性注射器 肝素液和橡皮塞 消毒棉簽 化驗單 治療盤 快速手消毒液治療車下層 污物回放盤 銳器回收盒5 環(huán)境準備 清潔 安靜 選動脈 消毒 1 以動脈搏動最強點為圓心 消毒范圍大于5 5cm2 消毒操作者一手食指 中指前端 帶無菌手套 查對 進針 1 查對 用左手食指 中指確定動脈搏動點2 另一手持注射器在搏動最強點下0 5 1cm處 進針角度橈動脈為45 股動脈90 緩慢進針 采血 見回血時 保持角度不變固定 采血至1ml 拔針 1 拔針按壓 壓迫穿刺部位至少5分鐘 有凝血功能障礙者按壓時間延長至10分鐘 2 單手持針套上橡膠塞 輕輕轉動注射器將血搖勻 3 脫手套 觀察 1 觀察穿刺部位 有無滲血 腫脹及局部血液循環(huán)障礙2 交代注意事項 核對 整理 1 核對醫(yī)囑 核對標簽 床號 姓名2 在檢驗申請單上注明采血時間 氧療方法與濃度 持續(xù)時間和體溫 馬上送檢 1 整理床單位2 協(xié)助患者取舒適體位3 整理用物 分類放置4 洗手 1 抽取少量肝素 濕潤注射器 2 注射器內不得留有空氣 血標本抽出后應立即將針頭插入橡皮塞內使之與空氣隔絕 3 血氣標本宜立即送檢 4 有動脈穿刺管者可從該管內抽取血標本 5 穿刺點按壓5min以上 備注 氧療的護理 常用給氧法為鼻導管 鼻塞 面罩 氣管內機械給氧缺O(jiān)2不伴CO2潴留 高濃度吸氧 35 長期吸入高濃度氧可引起氧中毒 因此宜將吸入氧濃度控制在50 以內 缺O(jiān)2伴CO2潴留的氧療原則為低流量1 3L min 持續(xù)24小時 至少15小時給氧 指導患者咳嗽及呼吸功能的鍛煉 呼吸訓練指導 為預防呼吸困難 患者必須學會調整自己的活動量 學會放松技巧 避免呼吸