教學(xué)查房 膿毒癥休克.doc

學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考 All empires fall, you just have to know where to push. ICU教學(xué)活動(dòng)記錄表活動(dòng)類別教學(xué)查房主持人陳天明副主任醫(yī)師教研室ICU教研室承擔(dān)科室ICU時(shí)間2014年9月15日地點(diǎn)ICU病房及辦公室參加人員本院醫(yī)師陳培賢醫(yī)師、陳遠(yuǎn)平醫(yī)師輪科醫(yī)師劉海峰醫(yī)師、鄒志育醫(yī)師活動(dòng)目的通過查房，使所有臨床醫(yī)師掌握膿毒性休克的重點(diǎn)查體方法、臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)，以及診療常規(guī)。病歷摘要一、 基本情況 患者，林友欽，男，21歲，因“陣發(fā)性腹痛伴全身乏力、納差4天，畏寒、發(fā)熱半天”入院，住院號(hào)：0947567二、病歷特點(diǎn)1、青年男性，急性發(fā)病。2、患者于入院前4天無明顯誘因開始出現(xiàn)腹痛，以右上及右下腹為主，呈陣發(fā)性隱痛，伴全身乏力、納差、大便干硬，在河源監(jiān)獄醫(yī)院診斷為“病毒性肝炎”，予肝泰樂、甘利欣等護(hù)肝治療，乏力癥狀稍好轉(zhuǎn)；半天前患者再次于河源監(jiān)獄醫(yī)院輸液（具體不詳）后自覺頭暈、頭痛，寒戰(zhàn)、發(fā)熱，伴臉色發(fā)紺、四肢發(fā)冷、大汗淋漓，上腹部疼痛癥狀較前加重，偶有咳嗽，無咳痰，無胸悶、胸痛，無氣緊、氣促，無惡心、嘔吐，無腹脹、腹瀉，測(cè)T 39.5、Bp 128/50mmHg、P 128次/分，心律齊，考慮為“輸液反應(yīng)”，予物理降溫，安痛定、苯海拉明等對(duì)癥處理，血壓偏低，最低為70/35mmHg，予腎上腺素、阿拉明、多巴胺維持升血壓，血壓仍波動(dòng)不穩(wěn)定，為求進(jìn)一步治療，由監(jiān)獄工作人員送至我院急診科，擬“休克查因”收住ICU繼續(xù)診治，自起病以來，患者精神尚可，飲食欠佳，睡眠可，小便量少，大便干硬，2-3天/次，近期體重?zé)o明顯變化。3、有吸毒史5年余；發(fā)現(xiàn)“病毒性肝炎（乙、丙型肝炎）”5月余，予“肝泰樂、甘利欣”等治療，轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)升高；否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病等病史，否認(rèn)結(jié)核、傷寒傳染病病史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳。4、體查：BP104/65mmHg，P104次/分，R18次/分，T37.4，體型中等，神志清楚，查體合作，對(duì)答切題，全身皮膚粘膜無黃染，各淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，五官端正。鞏膜無黃染，雙瞳孔等圓等大，直徑各約2.5mm，對(duì)光反射靈敏，瞼結(jié)膜無黃染。耳鼻無異常分泌物，口唇無發(fā)紺，伸舌居中，雙側(cè)扁桃體無紅腫。頸軟，無抵抗，頸靜脈無充盈，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，叩診過清音，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕羅音及哮鳴音。心前區(qū)無隆起，未見彌漫性搏動(dòng)，無抬舉感及震顫，心界不大，心率104次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及額外心音，未聞及心包摩擦音。腹平，腹肌稍緊，未見腹壁靜脈顯露、腸型及胃腸蠕動(dòng)波，全腹輕壓痛，以下腹部及右上腹壓痛明顯，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲征陽(yáng)性，腹部叩診呈鼓音，肝區(qū)有叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，腹部及腎區(qū)未聞及雜音。肛門及外生殖器未見異常。脊柱四肢無畸形，各關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無浮腫。四肢肌力正常，肌張力正常，病理征未引出，生理征存在。5、輔查：血常規(guī)：白細(xì)胞15.6*10E9/L，紅細(xì)胞4.63*10E12/L，血紅蛋白147g/L，血小板98*10E9/L，中性粒細(xì)胞比例0.957；生化：谷草轉(zhuǎn)氨酶329，尿素氮4.62，肌酐108，葡萄糖 6.65 ， 鉀3.59 ，鈉136.3，磷酸肌酸激酶644，肌酸激酶同工酶22，肌鈣蛋白0.00，C-反應(yīng)蛋白11.18，淀粉酶66；凝血功能：凝血酶原時(shí)間 15.3，凝血酶原活動(dòng)度50.0，凝血酶時(shí)間20.4，活化部分凝血酶時(shí)間33.6；血?dú)夥治觯核釅A度（PH）7.361，二氧化碳分壓（PCO2)37.1，氧分壓（PO2)162，碳酸氫離子濃度（HCO3）21.0 ，剩余堿（BEb）-4.0，氧飽和度（%SO2c）99.4。超聲示：闌尾炎聲像，雙腎小結(jié)石，膀胱未見異常聲像；CT示：1、左肺上葉少許纖維灶；右側(cè)水平裂局限性輕微增厚；右側(cè)胸腔少許積液。2、膽囊窩積液，膽囊壁稍增厚；上腹網(wǎng)膜改變，多考慮上腹膜炎。三、初步診斷1、膿毒癥 膿毒性休克 2、急性腹膜炎 膽囊炎 闌尾炎 3、病毒性肝炎（乙肝、丙肝） 4、雙腎結(jié)石 分析思考題1. 膿毒性休克的概述？2. 膿毒性休克的發(fā)病機(jī)制及病生理？3. 膿毒性休克易感人群及易感因素？4. 膿毒性休克的臨床表現(xiàn)及診斷？5. 膿毒性休克的治療有哪些？教學(xué)查房具體過程教學(xué)查房具體過程教學(xué)查房具體過程教學(xué)查房具體過程教學(xué)查房具體過程教學(xué)查房具體過程教學(xué)查房具體過程教學(xué)查房具體過程教學(xué)查房具體過程教學(xué)查房具體過程一、 病房?jī)?nèi)1. 順序進(jìn)入病房2. 聽取管床醫(yī)師匯報(bào)病歷、同時(shí)檢查病歷3. 住院醫(yī)師補(bǔ)充入院后治療4. 住院醫(yī)師進(jìn)行有重點(diǎn)的體格檢查5. 必要時(shí)糾正體檢手法和順序6. 返回醫(yī)生辦公室進(jìn)行查房分析討論講解總結(jié)二、 辦公室（一）就坐，解釋查房目的（二）查房方面1、講解重點(diǎn)體檢方法。（1）什么是膿毒性休克的“重點(diǎn)查體”？【解釋】在診斷明確和已知，在已經(jīng)進(jìn)行過全面查體的基礎(chǔ)上，為了迅速了解患者狀態(tài)、掌握病情而進(jìn)行的、對(duì)選擇治療方法和判斷預(yù)后有重要價(jià)值的選擇性各系統(tǒng)體格檢查。（2）膿毒性休克“重點(diǎn)查體”的內(nèi)容和順序？【解釋】自然狀態(tài)、生命體征、意識(shí)與智能、各系統(tǒng)相關(guān)的選擇檢查。此外，存在意識(shí)障礙、休克、昏迷的患者，病程記錄中常難以發(fā)現(xiàn)，不利于了解入院與恢復(fù)狀況。2、對(duì)病歷存在問題提出意見：如現(xiàn)病史、各系統(tǒng)體檢記錄、目前治療方面的不足。對(duì)目前的診斷提供意見。3、住院醫(yī)師提出目前患者存在的仍需進(jìn)一步治療的問題4、提出本次查房的治療意見，解釋原因（三）查房的教學(xué)內(nèi)容1、提問住院醫(yī)師：膿毒性休克的概述？【解答】：膿毒性休克指由于膿毒癥引起的休克，過去叫做感染性休克，其定義是患者組織灌注不足 ,即容量試驗(yàn)后持續(xù)低血壓狀態(tài)或血乳酸濃度 4mmol/L。通常是由于革蘭氏陰性桿菌引起，主要見于急性化膿性梗阻性膽管炎，壞疽性膽囊炎，腎盂腎炎，急性胰腺炎及一些院內(nèi)感染。2、提問住院醫(yī)師：膿毒性休克的發(fā)病機(jī)制及病生理？【解答】：有關(guān)膿毒性休克的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，由感染細(xì)菌產(chǎn)生的細(xì)菌毒素可促發(fā)復(fù)雜的免疫反應(yīng)，除內(nèi)毒素(革蘭氏陰性腸桿菌細(xì)胞壁釋放的脂多糖中的類脂組分)外，還有大量介質(zhì)，包括腫瘤壞死因子，白三烯，脂氧合酶，組織胺，緩激肽，5-羥色胺和白細(xì)胞介素-2等。最初的變化為動(dòng)脈和小動(dòng)脈擴(kuò)張，周圍動(dòng)脈阻力下降，心排出量正?；蛟黾?。當(dāng)心率加快時(shí)，射血分?jǐn)?shù)可能下降。后來心排出量可減少，周圍阻力可增加。盡管心排出量增加，但血液流入毛細(xì)血管進(jìn)行交換的功能受損，氧的供應(yīng)和二氧化碳及廢物的清除減少，這種灌注的下降使腎及腦特別受到影響，進(jìn)而引起一個(gè)或多個(gè)臟器衰竭。最后導(dǎo)致心排出量減少而出現(xiàn)典型的休克特征。3、提問住院醫(yī)師：膿毒性休克易感人群及易感因素？【解答】：膿毒性休克的好發(fā)于免疫低下的人群如糖尿病、肝硬化、白細(xì)胞減少、特別是同時(shí)存在腫瘤或接受細(xì)胞毒性藥物治療的病人，使用抗生素、皮質(zhì)類固醇治療或人工呼吸裝置的病人，尿路、膽道或胃腸道感染史，有創(chuàng)性內(nèi)置物包括導(dǎo)管、引流管和其他異物。膿毒性休克在新生兒、35歲以上的病人、孕婦或由原發(fā)病所致的嚴(yán)重免疫受損者或醫(yī)源性治療并發(fā)癥的病人中較為常見。4、提問住院醫(yī)師：膿毒性休克的臨床表現(xiàn)及診斷？【解答】：主要從以下3個(gè)方面著手：休克的表現(xiàn)，膿毒癥、感染的表現(xiàn)，感染灶的證實(shí)。膿毒性休克為分布性休克。初期高動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的血液動(dòng)力學(xué)特征是膿毒血癥特有的：心排出量正常或增加而周圍動(dòng)脈阻力降低，皮膚溫暖而干燥。而心排出量減少伴周圍動(dòng)脈阻力增加說明是低動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，這通常見于膿毒性休克的后期。用肺動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)血液動(dòng)力學(xué)對(duì)排除膿毒性休克是有幫助的，與低血容量性休克不同的是膿毒性休克時(shí)心排出量多數(shù)正?；蛟黾佣車枇档停行撵o脈壓和肺動(dòng)脈閉塞壓不會(huì)降低。心電圖可顯示非特異性ST-T波異常和室上性及室性心律不齊，該異常的部分原因可能與低血壓有關(guān)。膿毒性休克的初期，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯減少，其中多形核白細(xì)胞可降至20%，并可伴有血小板計(jì)數(shù)急劇下降至50000/l。但通常可在14小時(shí)內(nèi)很快逆轉(zhuǎn)，白細(xì)胞總數(shù)和多形核白細(xì)胞明顯上升(多形核白細(xì)胞可升至80%,并且以幼稚型白細(xì)胞占優(yōu)勢(shì))。早期可出現(xiàn)伴有低PCO2 和動(dòng)脈血pH增高的呼吸性堿中毒，這也是對(duì)乳酸血癥的代償.血清碳酸氫鈉通常降低，而血清和血中的乳酸增高，隨著休克的進(jìn)展，代謝性酸中毒隨之發(fā)生，早期呼吸衰竭可導(dǎo)致低氧血癥，氧分壓(PO2 )70mmHg，心電圖可見ST段壓低,T波倒置,偶見房性或室性心律不齊，由于腎功能衰竭和肌酐清除率降低，血尿素氮和肌酐濃度逐漸上升。膿毒性休克應(yīng)該與低血容量性休克，心源性休克和阻塞性休克鑒別。測(cè)定尿比重和滲透壓是有幫助的。PCT大于10ng/ml是有力的感染的證據(jù)。5、提問住院醫(yī)師：膿毒性休克的治療有哪些？【解答】：著重感染、休克和生命體征的維持應(yīng)該鼻管給氧支持呼吸，必要時(shí)可作氣管插管或氣管切開及機(jī)械性人工呼吸。需要大量補(bǔ)液、糾正酸中毒等抗休克治療。早期及時(shí)的抗生素治療可能起到救命的作用。對(duì)致病菌不明的膿毒性休克的治療方案可用慶大霉素或妥布霉素加第3代頭孢菌素(頭孢氨噻或頭孢曲松,若懷疑為假單胞菌屬則可用頭孢他定)；若可能系革蘭氏陽(yáng)性菌所致，則應(yīng)加用萬古霉素；感染源在腹部應(yīng)該用抗厭氧菌藥物(如甲硝唑)。大劑量單一用藥如頭孢他定每8小時(shí)靜脈注射2g或亞胺培南每6小時(shí)靜脈注射500mg可能有效，但不作推薦。若懷疑為耐藥性葡萄球菌或腸球菌,則必須用萬古霉素。一旦獲得培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的結(jié)果，應(yīng)立即對(duì)抗生素治療方案作相應(yīng)的調(diào)整.抗生素應(yīng)該用到休克消失和原發(fā)性感染灶清除后再繼續(xù)數(shù)日。血液濾過是近年興起的可靠的方法，可以起到去除炎性介質(zhì)等等作用。1）早期復(fù)蘇1). 1推薦意見 一旦臨床診斷為灌注不足 ,推薦應(yīng)盡快進(jìn)行積極液體復(fù)蘇 ,在最初復(fù)蘇的 6小時(shí)內(nèi)應(yīng)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo): 中心靜脈壓 (CVP) 8 12 mm Hg; 平均動(dòng)脈壓 (MAP) 65mm Hg; 尿量 0. 5 mlkg h ; 中心靜脈血氧飽和度 (ScvO2 )或混合靜脈血氧飽和度 (SvO2 )分別是 70%或 65% (推薦級(jí)別: 1C)。1). 2推薦意見 嚴(yán)重感染和膿毒癥休克的患者 ,如果早期液體復(fù)蘇的 6小時(shí)內(nèi) CVP已達(dá) 812 mm Hg, 而 ScvO2 或SvO2 仍未達(dá)到 70%或 65%,推薦輸注濃縮紅細(xì)胞使 Hct30%, 和 (或 ) 輸 注 多 巴 酚 丁 胺 (最 大 劑 量 至 20gkg min )以達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo) (推薦級(jí)別: 2C)。2)液體治療2). 1推薦意見推薦應(yīng)用天然 (人工 )膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇,但沒有證據(jù)支持哪一種類型液體更好 (推薦級(jí)別:1B)。2). 2推薦意見 推薦液體復(fù)蘇的早期目標(biāo)為 CVP至少 8mm Hg(機(jī)械通氣患者 12 mm Hg) ,并常需進(jìn)行進(jìn)一步液體治療 (推薦級(jí)別: 1C)。2). 3推薦意見 推薦應(yīng)用液體負(fù)荷試驗(yàn) ,只要血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)改善 (即動(dòng)脈壓、心率、尿量 )就繼續(xù)補(bǔ)液 (推薦級(jí)別:1D)。2). 4推薦意見 對(duì)可疑低血容量患者的補(bǔ)液試驗(yàn)推薦開始時(shí) 30分鐘以上至少1 000 ml晶體液或 300500 ml膠體液 ,對(duì)膿毒癥誘發(fā)組織低灌注的患者可能需要更多更快的補(bǔ)液(推薦級(jí)別:1D)。2). 5推薦意見 當(dāng)心臟充盈壓 (CVP或肺動(dòng)脈球囊阻塞壓 )升高而血流動(dòng)力學(xué)沒有同時(shí)改善時(shí) ,推薦應(yīng)減慢補(bǔ)液速度(推薦級(jí)別: 1D)。3)血管升壓藥3). 1推薦意見推薦維持 MAP65mm Hg(推薦級(jí)別: 1C)。3. 2推薦意見 膿毒癥休克時(shí)推薦去甲腎上腺素或多巴胺作為首選升壓藥糾正低血壓 (盡量經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管給藥 ) (推薦級(jí)別: 1C)。3). 3推薦意見 建議腎上腺素、苯腎上腺素或血管加壓素不作為膿毒癥休克的初期升壓藥 (推薦級(jí)別: 2C)。給予去甲腎上腺素后聯(lián)合 0. 03 U/min血管加壓素與單純應(yīng)用去甲腎上腺素等效。3). 5推薦意見 不推薦小劑量多巴胺用作對(duì)腎臟保護(hù)治療(推薦級(jí)別: 1A)。3). 6推薦意見 如果條件允許推薦所有需要升壓藥的患者進(jìn)行動(dòng)脈置管 (推薦級(jí)別: 1D)。4)正性肌力藥治療4).1推薦意見 在心臟充盈壓升高而低 CO提示心肌功能障礙時(shí)推薦輸注多巴酚丁胺 (推薦級(jí)別: 1C)。4). 2推薦意見 不提倡增加心臟指數(shù)高于正常預(yù)期水平的策略 (推薦級(jí)別: 1B)。患者確診感染性休克后第一個(gè)6小時(shí)內(nèi)的早期目標(biāo)復(fù)蘇；應(yīng)用抗生素之前應(yīng)該進(jìn)行血培養(yǎng)；快速進(jìn)行影像學(xué)檢查以明確潛在的感染病灶；在診斷為感染性休克后的1小時(shí)之內(nèi)應(yīng)用廣譜抗生素進(jìn)行治療，在診斷為嚴(yán)重膿毒癥而沒有發(fā)生感染性休克后的1小時(shí)之內(nèi)應(yīng)用廣譜抗生素進(jìn)行治療；在適當(dāng)時(shí)機(jī)，在臨床以及微生物學(xué)的指導(dǎo)下重新選擇應(yīng)用窄譜覆蓋致病菌的抗生素；抗生素應(yīng)用710天后進(jìn)行臨床療效判斷；感染源控制需要綜合考慮所選擇方法的利弊；選擇使用晶體或者膠體液進(jìn)行復(fù)蘇；為了恢復(fù)循環(huán)的平均灌注壓進(jìn)行液體負(fù)荷治療；在增加了灌注壓的同時(shí)而不能改善組織灌注的情況下應(yīng)當(dāng)減少液體的輸入；在維持平均動(dòng)脈血壓目標(biāo)65 mmHg使用血管加壓素要優(yōu)先于去甲腎上腺素與多巴胺（1C）；在已經(jīng)予以液體復(fù)蘇以及應(yīng)用了血管收縮藥物的前提下，如果心輸出量仍然偏低，應(yīng)用多巴酚丁胺（1C）；感染性休克如果經(jīng)過積極的液體復(fù)蘇以及應(yīng)用了血管加壓素治療后，血壓仍然難以達(dá)到理想水平，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；嚴(yán)重膿毒癥患者經(jīng)過臨床評(píng)價(jià)后有較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用重組活化蛋白C（；如果沒有組織的低灌注，冠狀動(dòng)脈疾病以及急性出血的情況，血紅蛋白維持在79 g/dL（；對(duì)ALI以及ARDS患者采取小潮氣量以及限制吸氣平臺(tái)壓的通氣策略；對(duì)于急性肺損傷的患者，至少需要應(yīng)用一個(gè)最小量的呼氣末正壓水平；除非有禁忌證存在，進(jìn)行機(jī)械通氣的患者床頭端需要抬高；對(duì)于ALI/ARDS的患者應(yīng)當(dāng)避免常規(guī)應(yīng)用肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管；對(duì)已經(jīng)診斷明確的ALI/ARDS患者在沒有發(fā)生休克的情況下，為了降低機(jī)械通氣以及入住ICU的天數(shù)，應(yīng)當(dāng)采取限制液體的保守策略；建議應(yīng)用鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛治療；鎮(zhèn)靜治療可以選擇使用間斷的彈丸式以及持續(xù)的靜脈輸入兩種方式；如果可能，應(yīng)當(dāng)完全避免應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯藥物；應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化患者血糖管理，患者病情一旦穩(wěn)定以后應(yīng)當(dāng)將患者目標(biāo)血糖控制在5 cmH2O是防止肺泡萎陷的下限。5). 在有經(jīng)驗(yàn)的單位,對(duì)需使用可能引起肺損傷的高吸氣氧含量(FiO2)和平臺(tái)壓的ARDS患者,如果改變體位無過高風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)考慮使其采取俯臥位(2C)。有些試驗(yàn)證明俯臥位可改善患者的血氧交換,但一項(xiàng)大型多中心研究并未顯示每天維持俯臥位約7小時(shí)可降低ALI/ARDS患者死亡率。俯臥位通氣可能造成一些致死性并發(fā)癥如氣管插管或中心靜脈管脫出,但采取適當(dāng)措施可預(yù)防。6）A. 如無禁忌證,推薦機(jī)械通氣患者保持半臥位,以防止誤吸和發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)(1B)。6）B. 建議床頭抬高3045度(2C)。半臥位可減少VAP發(fā)生。研究表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增加VAP的發(fā)生,經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)的仰臥位患者中50%出現(xiàn)VAP。但最近一項(xiàng)研究未發(fā)現(xiàn)仰臥與半臥位患者VAP發(fā)病率有差別。在接受某些治療或血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)及存在低血壓時(shí),患者可平臥,腸內(nèi)喂飼時(shí)不能把床頭降為0度。7）. 僅對(duì)符合下述條件的少數(shù)ALI/ARDS患者建議使用NIV:輕度呼吸衰竭(相對(duì)較低的壓力支持和PEEP有效)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、較舒適且易喚醒、能自主咳痰和保護(hù)氣道、主觀期望早日康復(fù)。建議維持較低的氣管插管閾值(2B)。避免氣管插管有很多好處,如利于交流、減少感染機(jī)會(huì)和麻醉用藥等。兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證明,成功施行的NIV可改善患者預(yù)后。但遺憾的是,在威脅生命的低氧血癥患者中,只有小部分適合該方法。8）. 推薦制定一套適當(dāng)?shù)拿摍C(jī)計(jì)劃,為機(jī)械通氣患者施行自主呼吸試驗(yàn)以評(píng)估脫離機(jī)械通氣的能力,患者還須滿足以下條件: 可喚醒,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(不用升壓藥), 沒有新的潛在嚴(yán)重疾患, 只需低通氣量和低PEEP, 面罩或鼻導(dǎo)管給氧可滿足吸氧濃度要求。應(yīng)選擇低水平壓力支持、持續(xù)氣道正壓(CPAP,5 cmH2O)或T管進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)(1A)。最近研究表明,針對(duì)可能脫機(jī)的患者,每日自主呼吸試驗(yàn)可減少機(jī)械通氣時(shí)間。成功的自主呼吸試驗(yàn)可提高脫機(jī)成功率。9）. 推薦對(duì)ALI/ARDS患者,不把肺動(dòng)脈導(dǎo)管應(yīng)用作為常規(guī)(1A)。肺動(dòng)脈置管可能提供有用信息如患者的循環(huán)容量及心功能,但這些信息的益處被下述因素削弱:結(jié)果判讀的差異、肺動(dòng)脈閉塞壓與臨床反應(yīng)之間缺乏聯(lián)系、尚無被證實(shí)能用導(dǎo)管結(jié)果改善患者預(yù)后的策略。但對(duì)需肺動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)來指導(dǎo)治療的患者,可選擇使用。10）. 對(duì)已有ALI且無組織低灌注證據(jù)的患者,推薦保守補(bǔ)液策略,以減少機(jī)械通氣和住ICU天數(shù)(1C)。通過保守補(bǔ)液策略減少補(bǔ)液量和增重,可減少ALI患者機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU天數(shù),但不能明顯降低死亡率和腎衰發(fā)生率。需注意的是,這些研究是針對(duì)有明確ALI的患者,其中有些伴休克,而保守性補(bǔ)液策略只用于非休克期。B 鎮(zhèn)靜、麻醉、神經(jīng)肌肉阻斷1）. 機(jī)械通氣的危重患者需鎮(zhèn)靜時(shí),應(yīng)進(jìn)行麻醉記錄并制定麻醉目標(biāo)(1B)。越來越多證據(jù)表明這可減少機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU天數(shù)。2）. 如果機(jī)械通氣患者需麻醉鎮(zhèn)靜,推薦間歇注射或連續(xù)點(diǎn)滴達(dá)到預(yù)定鎮(zhèn)靜終點(diǎn),且每天中斷/減少鎮(zhèn)靜劑,使患者清醒/再點(diǎn)滴藥物(1B)。雖無專門針對(duì)膿毒癥患者的試驗(yàn),但以某個(gè)預(yù)定麻醉終點(diǎn)為目標(biāo),實(shí)施間斷麻醉、每日中斷再點(diǎn)滴的策略,可降低患者機(jī)械通氣時(shí)間。研究表明連續(xù)性點(diǎn)滴鎮(zhèn)靜增加患者機(jī)械通氣和住ICU的時(shí)間。3）. 鑒于停藥后神經(jīng)肌肉阻斷持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),推薦對(duì)膿毒癥患者避免應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑(NMBA)。如果必須應(yīng)用,應(yīng)間斷推注,或在持續(xù)點(diǎn)滴過程中使用4小時(shí)序列監(jiān)護(hù)阻滯深度(1B)。ICU中使用NBMA的主要指征是輔助機(jī)械通氣,恰當(dāng)應(yīng)用可改善胸廓順應(yīng)性,減小呼吸對(duì)抗及氣道峰壓。肌肉麻痹也可減少呼吸功和呼吸肌血流量,從而降低氧耗。但一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明,應(yīng)用NBMA并未改善嚴(yán)重膿毒癥患者的氧輸送和氧耗。一些研究表明使用NBMA與肌病及神經(jīng)病變相關(guān),聯(lián)合激素時(shí)更易導(dǎo)致,機(jī)制不明。因此,在無明顯指征如恰當(dāng)鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛后仍不能安全插管或通氣時(shí),不建議應(yīng)用NBMA。C 血糖控制1）. 對(duì)進(jìn)入ICU后已初步穩(wěn)定的重癥膿毒癥合并高血糖患者,推薦使用靜脈胰島素治療控制血糖(1B)。2). 建議使用有效方案調(diào)整胰島素劑量,使血糖控制在150 mg/dl以下(2C)。3). 推薦所有接受靜脈胰島素治療的患者用葡萄糖作為熱量來源,每12小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖,血糖和胰島素用量穩(wěn)定后,可每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次(1C)。4). 用床旁快速檢測(cè)法監(jiān)測(cè)末梢血糖水平時(shí),如果血糖值較低,應(yīng)謹(jǐn)慎處理,因?yàn)閯?dòng)脈血或血漿葡萄糖水平可能比檢測(cè)值更低(1B)。一項(xiàng)在心臟外科ICU進(jìn)行的大型隨機(jī)單中心研究顯示,采用強(qiáng)化靜脈胰島素治療(Leuven 方案),將血糖控制在80110 mg/dl,可降低ICU死亡率(對(duì)所有患者相對(duì)和絕對(duì)死亡率下降43%和3.4%,對(duì)住ICU超過5天的患者相對(duì)和絕對(duì)死亡率降低48%和9.6%)。對(duì)住ICU超過5天的患者還減少了器官功能障礙,縮短了住ICU時(shí)間(中位數(shù):15天對(duì)12天)一項(xiàng)針對(duì)3個(gè)內(nèi)科ICU中預(yù)期住院3天患者的隨機(jī)研究顯示,強(qiáng)化胰島素治療未降低患者總死亡率,但有利于縮短患者住ICU及住院時(shí)間、提前撤機(jī)和減少急性腎損害。一項(xiàng)大型前后對(duì)比觀察性研究顯示,患者相對(duì)和絕對(duì)死亡率分別下降29%和6.1%,住ICU天數(shù)減少10.8%。其中53例膿毒性休克患者的相對(duì)和絕對(duì)死亡率分別下降45%和27%(P=0.02)。與傳統(tǒng)治療相比,在內(nèi)科ICU中使用Leuven方案強(qiáng)化胰島素治療,患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)增加約3倍(18%對(duì)6.2%)。兩項(xiàng)研究觀察了患者平均血糖水平與死亡率、多發(fā)性神經(jīng)病變、急性腎功能衰竭、院內(nèi)獲得性菌血癥及輸液量的關(guān)系,提出降低患者死亡率的血糖閾值介于145180 mg/dl。一項(xiàng)大樣本觀察性研究(7049例)發(fā)現(xiàn),降低平均血糖水平與減少血糖波動(dòng)同樣重要。D 腎臟替代治療1). 對(duì)重癥膿毒癥合并急性腎功能衰竭患者,持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析等效(2B)。2). 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者,建議予持續(xù)腎替代治療輔助維持液體平衡(2D)。兩項(xiàng)薈萃分析表明,持續(xù)和間斷腎臟替代療法對(duì)降低患者院內(nèi)死亡率無顯著差異。目前沒有證據(jù)支持持續(xù)腎替代治療有更好的血流動(dòng)力學(xué)耐受性。兩項(xiàng)前瞻性研究表明持續(xù)治療血流動(dòng)力學(xué)耐受性更好,但未提高局部灌注和患者生存率。另 4項(xiàng)前瞻性研究未發(fā)現(xiàn)使用兩種方法的患者動(dòng)脈壓均值或收縮壓下降值有明顯差異。兩項(xiàng)研究顯示持續(xù)療法更有利于實(shí)現(xiàn)維持液體平衡的目標(biāo)?？傊?目前證據(jù)不足以得出膿毒癥患者并發(fā)急性腎功能衰竭時(shí)選擇何種替代治療模式的結(jié)論。4).項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(均非專門針對(duì)膿毒癥)探討了持續(xù)腎臟替代的劑量是否影響患者預(yù)后,其中3項(xiàng)提示較高劑量可降低患者死亡率,但尚不能輕易推廣此結(jié)論。兩項(xiàng)比較腎臟替代劑量的大樣本多中心隨機(jī)研究(美國(guó)的ATN和澳大利亞與新西蘭的RENAL)將在2008年得出結(jié)論并指導(dǎo)實(shí)踐。E 碳酸氫鹽治療對(duì)于低灌注致高乳酸血癥、pH7.15的患者,不宜使用碳酸氫鈉改善血流動(dòng)力學(xué)或減少升壓藥使用(1B)。沒有證據(jù)支持使用碳酸氫鈉治療膿毒癥低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥。兩項(xiàng)隨機(jī)盲法交叉研究顯示,等摩爾生理鹽水和碳酸氫鹽對(duì)改善高乳酸血癥患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、或減少升壓藥需求無明顯差異,但研究較少納入pH7.15的患者。碳酸氫鹽可能加重水鈉負(fù)荷、增加血乳酸和PCO2、減少血清離子鈣,但這些參數(shù)與患者預(yù)后的關(guān)系不確定。碳酸氫鹽對(duì)低pH值或任何pH值患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)或升壓藥需求的影響尚不清楚。F 預(yù)防深靜脈血栓形成1). 對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者,推薦用小劑量普通肝素(UFH)每日23次或每日低分子量肝素(LMWH) 預(yù)防深靜脈血栓(DVT),除非有禁忌證如血小板減少、嚴(yán)重凝血功能障礙、活動(dòng)性出血、近期腦出血等(1A)。2). 對(duì)有肝素禁忌證者,推薦使用器械預(yù)防措施如逐漸加壓襪(GCS)或間歇壓迫器(ICD),除非有禁忌證(1A)。3). 對(duì)非常高危的患者如嚴(yán)重膿毒癥合并DVT史、創(chuàng)傷或整形外科手術(shù)者,建議聯(lián)合藥物和機(jī)械預(yù)防,除非有禁忌證或無法實(shí)施(2C)。4). 鑒于已在其他高?；颊咧凶C明LMWH的優(yōu)勢(shì),因此對(duì)非常高危的患者,建議使用LMWH而非UFH(2C)。9項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)表明,急癥患者接受預(yù)防措施可顯著降低下肢DVT或肺栓塞的發(fā)生。DVT預(yù)防的益處也獲薈萃分析支持,因此證據(jù)級(jí)別較高。該措施成本低、風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小,而不施行可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果,