急性中毒診治原則.ppt

阿勒泰地區(qū)醫(yī)院急診科 中毒救治概述 引言 急性中毒是嚴(yán)重威脅人類健康的一類特殊疾病 由于科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展 生存環(huán)境的日益惡化 人類接觸的有毒物質(zhì)必然日益增多 發(fā)生中毒的機(jī)率與日俱增 據(jù)有關(guān)資料介紹 我國(guó)每年約有十余萬人發(fā)生各種急性化學(xué)毒物中毒 各種中毒類疾病已位居疾病譜前列 因此 急性中毒的救治已成為臨床醫(yī)師必須面對(duì)的課題之一 中毒救治發(fā)展史 某些物質(zhì)進(jìn)入機(jī)體后 通過生物化學(xué)或生物物理學(xué)作用 使組織細(xì)胞功能或結(jié)構(gòu)受損 引起機(jī)體發(fā)生病理變化的現(xiàn)象 是為中毒 在一定劑量?jī)?nèi)能引起中毒的物質(zhì) 稱為毒物 研究人類毒物中毒的診斷與救治的科學(xué)則稱為臨床毒理學(xué) ClinicalToxicology 或醫(yī)學(xué)毒理學(xué) MedicalToxicology 即中毒學(xué) 急性中毒的診斷與治療涉及各種毒物中毒的毒理 發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷和治療等方面 一般中毒及毒物的基本概念 少量或微量物質(zhì)接觸機(jī)體或進(jìn)入機(jī)體后 在一定條件下 與組織細(xì)胞成份發(fā)生生物化學(xué)或生物物理變化 引起功能性或器質(zhì)性改變 導(dǎo)致暫時(shí)性或持久性損害 甚至危及生命 這一過程稱為中毒 poisoning或intoxication 一次短時(shí)間內(nèi) 經(jīng)皮膚吸收 呼吸道吸入或經(jīng)口一次性攝入比較大量的毒物引起的中毒 稱為急性中毒 acutepoisoning 在較長(zhǎng)時(shí)間中 如數(shù)月 數(shù)年 比較少量的毒物接觸或進(jìn)入人體引起的中毒 稱為慢性中毒 chronicpoisoning 介于急性中毒與慢性中毒之間的 稱為亞急性中毒 subacutepoisoning 但急性中毒 亞急性中毒 慢性中毒三者之間沒有截然明顯的界限 接觸機(jī)體或進(jìn)入機(jī)體后可導(dǎo)致中毒的物質(zhì)稱為毒物 一般習(xí)慣上把比較小的劑量就能嚴(yán)重?fù)p害機(jī)體 甚至導(dǎo)致死亡的物質(zhì)稱為毒物 一 一般毒物的分類 毒物按其來源分生物性毒物 又可分為動(dòng)物性毒物和植物性毒物 及化學(xué)性毒物 又可按用途分為工業(yè)性毒物 農(nóng)業(yè)性毒物 藥物性毒物及日常生活性化合物等 兩大類 按其作用性質(zhì)分 有刺激性 腐蝕性 窒息性 麻醉性 溶血性 致敏性等毒物 按其作用的靶器官分 有神經(jīng)毒性 心臟毒性 肺毒性 腎毒性 血液毒性 生殖毒性 免疫毒性等毒物 按其物理狀態(tài)分 有固態(tài) 含粉塵 液態(tài) 氣態(tài)或蒸氣態(tài) 氣溶膠態(tài) 霧 煙 等 1 工業(yè)毒物A 金屬 類金屬及其化合物 如砷 汞 鉛 鋇等 B 刺激性氣體 如氮氧化物 氨 氯等 C 窒息性化合物 如氰化物 一氧化碳 硫化氫等 D 有機(jī)化合物 如甲醇 四氯化碳 苯 酚等 2 農(nóng)用毒物 農(nóng)藥 A 殺蟲劑 如有機(jī)磷殺蟲劑 氨基甲酸酯類殺蟲劑等 B 殺菌劑 如有機(jī)硫類殺菌劑等 C 殺鼠劑 如氟乙酰胺 毒鼠強(qiáng)等 D 除草劑 如百草枯 敵稗等 3 植物性毒物A 含生物堿類植物 如曼陀羅 馬錢子等 B 含甙類植物 如萬年青 苦杏仁等 C 含毒蛋白類植物 如蓖麻子 巴豆等 D 含萜及內(nèi)酯類植物 如苦子 雷公藤等 E 含酚類植物 如大麻子 狼毒等 F 含其他毒素類植物 如甜瓜蒂 八角蓮等 G 其他 如毒蘑菇 油桐子等 4 動(dòng)物性毒物A 動(dòng)物咬 蜇中毒 如毒蛇 毒蜘蛛等 B 有毒動(dòng)物或器官 如河豚魚 魚膽等 5 藥物過量6 日常生活用化學(xué)品 如化妝品 消毒劑等 二 一般毒物的毒性 毒性 toxicity 指毒物引起機(jī)體損害的能力 如機(jī)體各種功能障礙 應(yīng)激能力下降 維持機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)能力降低 或?qū)ζ渌h(huán)境因素的敏感性增高 毒物的毒性是影響毒物作用的主要因素 不同毒物對(duì)機(jī)體的毒性不同 毒物的毒性與其化學(xué)結(jié)構(gòu)及理化性質(zhì) 如溶解度 分散度 揮發(fā)度 有關(guān) 根據(jù)染毒期限 毒性通?？煞譃?急性毒性 指24h內(nèi)一次染毒或多次染毒的毒性結(jié)果 亞急性毒性 染毒期限少于3個(gè)月 亞慢性毒性 染毒期限為3 6個(gè)月 根據(jù)染毒途徑不同 通常有不同途徑染毒的致死量 衡量毒物的急性毒性指標(biāo)為 半數(shù)致死劑量或濃度 最小致死劑量或濃度 絕對(duì)致死劑量或濃度 致死劑量 lethaldose LD 指毒物接觸或進(jìn)入機(jī)體后 引起死亡的劑量 半數(shù)致死量 halflethaldose LD50 指毒物對(duì)急性實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的群體中引起半數(shù) 50 動(dòng)物死亡的劑量 最小致死量 minimumlethaldose MLD 指引起一組動(dòng)物中個(gè)別死亡的劑量 絕對(duì)致死劑量 absolutelethaldose LD100 指引起一組動(dòng)物中全部 100 死亡的最低劑量 致死濃度 lethalconcentration LC 系指經(jīng)呼吸道吸入中毒的毒物在空氣中的濃度 此濃度可以引起機(jī)體中毒死亡 半數(shù)致死濃度 halflethalconcentration LC50 指氣態(tài)毒物對(duì)急性實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的群體中引起半數(shù) 50 動(dòng)物死亡的濃度 最小致死濃度 minimumlethalconcentration MLC 指引起一組動(dòng)物中個(gè)別死亡的濃度 絕對(duì)致死濃度 absolutelethalconcentration LC100 指引起一組動(dòng)物中全部 100 死亡的最低濃度 化學(xué)物質(zhì)的急性毒性分級(jí) 三 影響毒物作用的其他因素 中毒途徑 routeofintoxication 中毒途徑系指毒物進(jìn)入體內(nèi)產(chǎn)生中毒反應(yīng)的通路 是影響毒性作用的因素之一 毒物可經(jīng)下列途徑進(jìn)入體內(nèi) 1 消化道2 呼吸道3 皮膚4 眼 毒物的吸收 absorption 毒物通過體膜進(jìn)入血流的過程稱為吸收 A 經(jīng)消化道吸收 B 經(jīng)呼吸道吸收 C 經(jīng)皮膚吸收 毒物的分布 distribution 毒物被吸收進(jìn)入血液后 必須通過不同的屏障才能達(dá)到作用部位 即分布過程 毒物的分布取決于透過細(xì)胞膜的能力和對(duì)各組織成份的親和力 影響毒物分布的因素有 毒物與血漿蛋白的結(jié)合力 毒物與組織的親和力 毒物對(duì)體內(nèi)某些屏障 如血腦屏障等 的透過能力 毒物的理化性質(zhì)與透過生物膜的能力等 毒物的代謝 metabolism 毒物進(jìn)入體內(nèi)后要進(jìn)行化學(xué)轉(zhuǎn)化 稱為代謝轉(zhuǎn)化或生物轉(zhuǎn)化 基本原則A 大部分毒物在活體內(nèi)進(jìn)行不同程度的代謝轉(zhuǎn)化 B 按照毒物的特性和反應(yīng)的性質(zhì) 可能產(chǎn)生較原化合物更毒的產(chǎn)物 稱為活化或毒化 C 轉(zhuǎn)化過程的總趨勢(shì)是在酶的參與下將脂溶性化合物轉(zhuǎn)化成水溶性化合物 D 降低毒物的脂溶性 使其在排泄系統(tǒng)中達(dá)到高濃度 以利于排出體外 E 在脊椎動(dòng)物中 化學(xué)轉(zhuǎn)化伴有各種代謝轉(zhuǎn)化 F 轉(zhuǎn)化過程有氧化 還原 水解和結(jié)合反應(yīng) G 肝是哺乳動(dòng)物代謝轉(zhuǎn)化的主要器官 H 有兩類酶系的細(xì)胞內(nèi)代謝轉(zhuǎn)化方式 即微粒體及非微粒體方式 I 毒物的代謝轉(zhuǎn)化主要在肝內(nèi)質(zhì)網(wǎng) 微粒體部分 進(jìn)行 非微粒體轉(zhuǎn)化的主要地點(diǎn)在線粒體 溶酶體及血漿 J 毒物在肝內(nèi)進(jìn)行代謝轉(zhuǎn)化 大體分為兩步 氧化 還原與水解 結(jié)合反應(yīng) 毒物的排泄 excretion 毒物從機(jī)體內(nèi)排出 稱為排泄 毒物可從下列途徑排出 A 腎臟 尿 腎臟是毒物從體內(nèi)排出最有效的器官 是最重要的排泄途徑 腎臟排泄毒物有兩個(gè)機(jī)制 腎小球的被動(dòng)性過濾和腎小管的主動(dòng)性分泌 毒物經(jīng)腎小球?yàn)V過后 脂溶性化合物可被腎小管細(xì)胞再吸收進(jìn)入血液 極性和離子化物質(zhì)不能被再吸收而隨尿排出 一般堿性毒物在酸性尿中的排出量較多 酸性毒物在堿性尿中排出較多 腎功能不良可影響毒物的排泄 B 肝臟 膽汁 經(jīng)胃腸道吸收的毒物 肝臟清除具有首要地位 因胃腸道來的毒物首經(jīng)肝臟 而且許多毒物在肝臟轉(zhuǎn)化 其代謝產(chǎn)物不需進(jìn)入血流再經(jīng)腎臟排出 可直接排入膽汁中 有些毒物從膽汁排入腸內(nèi) 部分又從腸道再吸收 形成肝 腸循環(huán) 肝 腸循環(huán)延緩了這些毒物的排出 并增加其毒性 肝臟疾患或肝功能損害 可減少毒物經(jīng)膽道的排泄 C 其他途徑胃腸道 糞便 汗腺 汗 唾液腺 唾液 和乳腺 乳汁 毒物的毒作用 toxiceffect 機(jī)制毒物進(jìn)入機(jī)體后 通過轉(zhuǎn)運(yùn)或經(jīng)代謝轉(zhuǎn)化到達(dá)靶器官 與一定的受體或細(xì)胞成份結(jié)合 產(chǎn)生生物化學(xué)或生物物理作用 破壞正常生理功能 引起病理變化 稱為毒物的毒作用 毒物的毒作用機(jī)制如 A 對(duì)酶系統(tǒng)的干擾 與酶活性中心的原子或功能基團(tuán) 如巰基 羥基 羧基 氨基等 結(jié)合 與酶結(jié)構(gòu)中的金屬原子結(jié)合 與酶的輔基發(fā)生反應(yīng) 與酶的底物 基質(zhì) 作用 與酶的激活劑結(jié)合 與底物競(jìng)爭(zhēng)酶 B 對(duì)血紅蛋白輸氧功能的阻斷C 與生物大分子結(jié)合D 對(duì)組織的直接化學(xué)性損傷E 對(duì)組織的直接毒性F 對(duì)受體的作用G 其他 如 干擾細(xì)胞鈣 鈉 鉀離子的調(diào)節(jié)機(jī)制 誘發(fā)免疫性損害等 四 診斷與治療 1 診斷 急性中毒的病情多急驟 兇險(xiǎn) 如不及時(shí)救治 常常危及患者的生命 急性中毒救治的成功與否 取決于兩個(gè)因素 1 正確的診斷 即確定中毒的毒物與數(shù)量 2 及時(shí) 恰當(dāng)?shù)木戎未胧?急性中毒的診斷主要根據(jù)中毒病人的病史 臨床表現(xiàn) 包括癥狀與體征 并參考實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 必要時(shí)作毒物分析及現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查 最后 將上述情況加以綜合分析 并做好鑒別診斷 方能較為正確的作出診斷 完整的診斷應(yīng)包括引起中毒的毒物品種 病變性質(zhì)及嚴(yán)重程度等 中毒病史的采集 采集詳盡的中毒病史是診斷的首要環(huán)節(jié) 詢問病史應(yīng)盡量明確以下幾點(diǎn) 誰中毒 有大批中毒患者時(shí) 應(yīng)排除非中毒者 何種毒物中毒 90 以上是單獨(dú)毒物中毒 但是也會(huì)有2種或2種以上毒物混合中毒 并可能發(fā)生 增毒 現(xiàn)象 即使相互無關(guān)的毒物 同時(shí)接觸時(shí) 其危險(xiǎn)性和復(fù)雜性也常會(huì)增加 何時(shí)中毒 了解發(fā)生中毒的時(shí)間 如何中毒 了解中毒的途徑和毒物數(shù)量 經(jīng)何處理 用過的治療措施 治療藥物 劑量及對(duì)治療的反應(yīng) 在下列情況時(shí)應(yīng)考慮到中毒的可能性 不明病因的多系統(tǒng)損害 難以解釋的精神改變 外傷 特別是青年人難以解釋的摔傷 年輕患者不明原因的心律失?；蛐赝?火場(chǎng)救下來的患者或與毒物接觸者出現(xiàn)臨床癥狀 不明原因的代謝性酸中毒 兒童出現(xiàn)難以解釋的嗜睡 精神癥狀或其他奇怪行為 呼氣 嘔吐物及體表氣味蒜臭味 酒味 醚味 酚味 刺鼻甜味 酮味 苦杏仁味 梨味 鞋油味 冬青油味 水果香味 尿 氨 味 其他特殊氣味等 皮膚粘膜 1 顏色 紫紺 櫻桃紅 黃色 2 濕度 多汗 無汗 臨床表現(xiàn) 體溫 體溫升高 體溫降低五官 1 瞳孔 擴(kuò)大 縮小 2 辯色異常 綠及黃視 3 視力減退 4 聽力減退 5 嗅覺減退 6 齒齦黑線 7 唾液分泌 分泌增多 流涎 分泌減少 口干 臨床表現(xiàn) 呼吸系統(tǒng)呼吸加快 呼吸減慢 哮喘 肺水腫等 循環(huán)系統(tǒng)心動(dòng)過速 心動(dòng)過緩 血壓升高 血壓下降等 消化系統(tǒng)嘔吐 腹 絞 痛 腹瀉等 臨床表現(xiàn) 神經(jīng)系統(tǒng) 興奮 躁動(dòng) 嗜睡 昏迷 肌肉顫動(dòng) 抽搐 驚厥 癱瘓等 尿的顏色 血尿 葡萄酒色 綠色 棕黑色 棕紅色等 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 特異性檢查非特異性檢查毒物樣品檢測(cè) 急性中毒的救治 救治原則主要是阻止毒物繼續(xù)作用于人體及維持生命 急性中毒的救治可分為四個(gè)階段 復(fù)蘇和穩(wěn)定生命體征 中止毒物對(duì)機(jī)體的侵入 切斷毒源 清除毒物 及時(shí)正確使用特效解毒藥物 對(duì)癥和支持治療 特殊治療手段 血液透析 血液灌流 血漿交換 換血等血液凈化療法 急性中毒的救治原則 特殊解毒藥及作用機(jī)制 6 1 特殊解毒藥及作用機(jī)制 毒物解毒藥作用機(jī)制 特殊解毒藥及作用機(jī)制 毒物解毒藥作用機(jī)制 急性中毒的救治 急性中毒的救治 殺鼠劑是指一類可以殺死嚙齒類動(dòng)物的化合物 用于殺死鼠類 主要分為兩大類 一是目前已嚴(yán)禁使用的急性滅鼠劑 這類鼠藥一次吃夠致死量即可被殺死 如毒鼠強(qiáng) 氟乙酰胺 氟乙酸鈉等 另一類殺鼠藥是慢性抗凝血滅鼠藥 包括殺鼠迷 殺鼠靈 溴敵隆 大隆等 該鼠類藥作用緩慢 可累積中毒 中毒動(dòng)物終因出血衰竭致死 一 毒性作用及臨床表現(xiàn) 毒鼠強(qiáng) 又名沒鼠命 四二四 TEM tetramine 化學(xué)名稱為四亞甲基二砜四胺 tetramethylene disulfo tetramine 為微溶于水的白色粉末 是投毒案件中使用最多的毒物 已制成毒餌出售的非正式商品名甚多 如好貓鼠藥 聞到死 速殺神 王中王 殺鼠王 華夏藥王 一掃光 強(qiáng)力鼠藥 三步倒 毒鼠靈等 本品為劇毒急性殺鼠劑 可經(jīng)消化道和呼吸道吸收 還能經(jīng)口腔及咽部粘膜迅速吸收 但不易經(jīng)完整的皮膚吸收 毒鼠強(qiáng)被動(dòng)物攝入后以原形存留體內(nèi) 通過血液進(jìn)入人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生毒性作用 對(duì)人的致死量為5 12mg 毒鼠強(qiáng)性質(zhì)穩(wěn)定 易造成二次中毒 也是植物內(nèi)吸性毒物 植物吸收后會(huì)長(zhǎng)期存留體內(nèi) 毒鼠強(qiáng) 急性中毒的救治 用其處理土壤 生長(zhǎng)的冷杉4年后結(jié)出的樹籽仍能殺死野鼠 毒鼠強(qiáng)中毒致死3年后開棺驗(yàn)尸 各處的腐泥均可檢出毒鼠強(qiáng) 毒鼠強(qiáng)主要通過腎臟以原形從尿中排出 排出速度較慢 有報(bào)道中毒后10天血中尚可見到毒鼠強(qiáng) 毒鼠強(qiáng)中毒潛伏期短 多在進(jìn)食后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生 最短為數(shù)分鐘 中毒的臨床表現(xiàn)與接觸毒物量及純度密切相關(guān) 中毒癥狀主要是陣發(fā)性抽搐 輕者感到頭暈頭痛 惡心嘔吐及肢體乏力 重者則突然四肢抽搐 陣發(fā)性痙攣 甚至昏迷 如不及時(shí)治療 中毒者可因劇烈的強(qiáng)直性痙攣導(dǎo)致呼吸衰竭死亡 其致驚厥作用可能是拮抗 氨基丁酸 GABA 的結(jié)果 GABA受體是脊椎動(dòng)物中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制性物質(zhì) 對(duì)中樞神經(jīng)有強(qiáng)而廣泛的抑制作用 GABA被毒鼠強(qiáng)抑制后 中樞神經(jīng)呈現(xiàn)過渡的興奮而導(dǎo)致驚厥 急性中毒的救治 毒鼠強(qiáng)中毒后可累及多個(gè)系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng) 常有頭痛頭暈 無力 口唇麻木 醉酒感 重者神志模糊 躁動(dòng)不安 四肢抽搐 繼而陣發(fā)性強(qiáng)直性驚厥 伴有口吐白沫 兩眼向上凝視 鼻腔出血 二便失禁等 每次持續(xù)約3 5分鐘 抽搐多自行停止 間隔數(shù)分鐘后再次發(fā)作 消化系統(tǒng) 常有惡心嘔吐伴上腹部燒灼感和腹痛 嚴(yán)重者有嘔血 中毒后部分病例有肝臟腫大及觸痛 循環(huán)系統(tǒng) 較多病例出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩 心率可慢至30次 min 少數(shù)呈竇性心動(dòng)過速 部分心電圖有心肌損傷或缺血表現(xiàn) 泌尿系統(tǒng) 一般無腎損害 無泌尿系癥狀 偶見發(fā)生急性腎衰竭 急性中毒的救治 實(shí)驗(yàn)室檢查 可從嘔吐物 洗胃液或剩余食物中檢測(cè)出本品 患者可有肝功能受損及心肌酶譜顯著增高 腦電圖異常 救治 毒鼠強(qiáng)中毒目前尚無特效解毒藥 治療主要針對(duì)以下幾點(diǎn) 清除體內(nèi)毒物 立即洗胃是胃腸道途徑中毒的基本原則 對(duì)于生命體征平穩(wěn) 無昏迷 持續(xù)抽搐的患者均應(yīng)徹底洗胃 毒鼠強(qiáng)為微溶于水的小分子化合物 并且可引起全身炎癥反應(yīng)綜合征 可以選擇血液透析加血液灌流 血液灌流可清除血液中的毒物 血液透析可清除血液中的炎癥介質(zhì) 減少組織器官的損害 緩解病情 延緩全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生 透析需進(jìn)行多次 因?yàn)槎疚锓植加谀X 內(nèi)臟 可再次釋放 造成二次中毒 急性中毒的救治 控制癲癇發(fā)作 首選安定靜脈注射 劑量要大 直至抽搐控制 用藥同時(shí)可肌注苯巴比妥 若仍無效 在麻醉醫(yī)師配合下可用硫噴妥鈉靜注 李長(zhǎng)來報(bào)道對(duì)中毒出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài) 安定總量達(dá)300mg 同時(shí)予苯巴比妥肌注 仍未能控制 予硫噴妥鈉0 75mg注射后搶救成功 但大劑量使用鎮(zhèn)靜催眠藥可致患者思睡 不利于觀察病情 并可抑制咳嗽反射增加肺部感染 還能抑制呼吸危及生命 因此 需在氣管插管 建立機(jī)械通氣時(shí)使用 東莨菪堿對(duì)中樞有鎮(zhèn)靜作用 可控制癲癇持續(xù)狀態(tài) 同時(shí)還能興奮呼吸中樞 因此合用東莨菪堿可以治療癲癇持續(xù)狀態(tài)合并呼吸衰竭 急性中毒的救治 有資料表明巰基化合物對(duì)毒鼠強(qiáng)急性中毒有一定的治療作用 對(duì)毒鼠強(qiáng)急性中毒小鼠的實(shí)驗(yàn)治療 發(fā)現(xiàn)二巰基丙磺酸鈉 Na DMPS 和二巰基丁酸鈉 DMS 能不同程度地延長(zhǎng)癥狀潛伏期和降低中毒小鼠的死亡率 應(yīng)斌宇等報(bào)道二巰基丙磺鈉治療急性毒鼠強(qiáng)中毒患者11例 取得了顯著療效 提示該藥具有解毒作用 值得臨床推廣應(yīng)用 機(jī)理不明 支持療法心率 50次 min者 給適量654 II或阿托品 心率 40次 min者考慮臨時(shí)起搏器 心肌酶高和心電圖示心肌損傷者 靜滴ATP 輔酶A 輔酶Q10等 轉(zhuǎn)氨酶升高者給予護(hù)肝治療 也可給予Vitc VitE或果糖等氧自由基清除劑 早期應(yīng)用甘露醇 地塞米松及速尿改善腦水腫及肺水腫 遠(yuǎn)期并發(fā)癥如有后續(xù)抽搐發(fā)作者 使用抗癲癇藥如丙戊酸鈉或大侖丁口服數(shù)月至1年可得到控制 急性中毒的救治 氰化物中毒 分類 氰化物是指含有氰根的一類化合物氰化物 包括氰化鉀 氰化汞 氰酸 櫻桃水 含氰殺蟲藥或殺鼠藥 桃仁 枇杷核仁等果仁 中毒多由于吸入 口服 皮膚接觸等原因?qū)е轮卸?性質(zhì) 有刺激性 致癌性 毒理 通過呼吸道 皮膚 消化道 黏膜等多種途徑進(jìn)入人體 進(jìn)入人體 急性中毒的救治 后的分布特點(diǎn)是直接接觸毒物的組織中濃度最高 最后進(jìn)入血液中 中毒表現(xiàn) 中毒后立即出現(xiàn)呼吸加快和氣喘 30秒內(nèi)出現(xiàn)面紅 心跳加快 瞳孔散大 40 50秒時(shí)呼吸停止 心跳變慢 5 10分鐘死亡 診斷要點(diǎn) 有接觸史 中毒表現(xiàn)特征 化驗(yàn)檢查 急性中毒的救治 解毒機(jī)制 急救措施 高鐵血紅蛋白形成劑如亞硝酸鹽可使血紅蛋白迅速形成高鐵血紅蛋白 后者三價(jià)鐵離子能與體內(nèi)游離的或已與細(xì)胞色素氧化酶結(jié)合的氰基結(jié)合形成不穩(wěn)定的氰化高鐵血紅蛋白 而使酶免受抑制 氰化高鐵血紅蛋白在數(shù)分鐘又可解離出氰離子 故需迅速給予供硫劑如硫代硫酸鈉 使氰離子轉(zhuǎn)變?yōu)榈投玖蚯杷猁}而排出體外 使用方法立即將亞硝酸異戊酯1 2支 0 2 0 4ml 包在清潔的布內(nèi)壓碎 給予吸入15 30秒鐘 5分鐘后可重復(fù)一次 總量不超過3支 急性中毒的救治 小兒每次劑量為1支 本藥用后在體內(nèi)只形成少量變性血紅蛋白 故僅作為應(yīng)急措施 3 亞硝酸鈉10 15ml靜注 每分鐘注入2 3ml 小兒給予6 10mg kg 以上兩藥均能降低血壓 有循環(huán)障礙者慎用 用同一針頭以同一速度注入25 50 硫代硫酸鈉20 50ml 小兒給予0 25 0 5g kg 必要時(shí)一小時(shí)后重復(fù)半量或全量 以后酌情重復(fù)使用 輕度中毒者單用此藥即可 急性中毒的救治 亞甲藍(lán) 次甲藍(lán) 美藍(lán) 性狀 為深綠色有銅光的柱狀結(jié)晶或結(jié)晶性粉末 無臭 易溶于水或乙醇 溶于氯仿 其水溶液呈藍(lán)色 與苛性堿 重鉻酸鹽 碘化物 還原劑等起化學(xué)變化 作用與用途 為一氧化還原劑 對(duì)血紅蛋白則隨劑量大小而作用不同 小劑量能使高鐵血紅蛋白還原成血紅蛋白 用于治療苯胺 硝基苯 亞硝酸鹽等中毒所致高鐵血紅蛋白癥 較大劑量使血紅蛋白氧化為高鐵血紅蛋白 后者和氰離子有較大的親和力 結(jié)合成氰化高鐵血紅蛋白 再給予 急性中毒的救治 25 50 硫代硫酸鈉注射液25 50ml 使其變成無毒的硫氰酸鹽而排出體外 用于氰化物與亞硝酸鹽中毒的解救 與大量維生素C和葡萄糖合用有協(xié)同作用 此外可用于膀胱炎 尿道炎 其他尿路感染及腎功能測(cè)定 亦用作藥物制劑的著色劑 急性中毒的救治 氰化物中毒 在污染區(qū)給中毒患者迅速戴上防毒面具 立即肌注10 4 DMAP2ml 二甲基氨基苯酚 人工呼吸消化道中毒立即洗胃 靜脈滴注25 硫代硫酸鈉 滴速為2 5 5ml 分 皮膚染毒者用清水清洗 抗毒治療 高鐵血紅蛋白形成劑 供硫劑 鈷化物 糖類及其化合物 支持療法 糾正酸中毒 對(duì)癥治療 加強(qiáng)護(hù)理 安靜 保暖 減少氧消耗 急性中毒的救治 阿片中毒 阿片類藥物主要包括嗎啡 派替定 pethidine 杜冷丁dolantin 可待因 二醋嗎啡 海洛因 白粉 美沙酮 methadone 芬太尼 fentany1 舒芬太尼 sufentanil 及二氫埃托啡 dihydroetorphine 等 以及其粗制劑阿片 鴉片 復(fù)方樟腦酊等 此類藥物是阿片受體激動(dòng)劑 阿片受體存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中 影響著中樞鎮(zhèn)痛 情緒變化 呼吸抑制和瞳孔縮小等效應(yīng) 阿片類藥物能與阿片受體結(jié)合 產(chǎn)生中樞鎮(zhèn)痛 欣快 呼吸抑制和瞳孔縮小等作用 能直接興奮延髓化學(xué)感受區(qū)引起惡心 嘔吐 可以降低呼吸中樞對(duì)二氧化碳張力升高的敏感性 抑制橋腦呼吸調(diào)節(jié)中樞 以及抑制電刺激呼吸中樞的反應(yīng) 多數(shù)阿片類通過使組織胺釋放 抑制血管緊張素II的作用使小動(dòng)脈擴(kuò)張 引起血壓下降 此外可使抗利尿激素 促甲狀腺激素 催乳素分泌增加 可的松分泌減少 阿片類臨床應(yīng)用甚廣 如鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)咳 麻醉 止瀉等 一次誤用大量或頻繁應(yīng)用可導(dǎo)致中毒 嗎啡中毒量成人為0 06g 致死量為0 25g 可待因中毒劑量為0 2g 致死量為0 8g 急性中毒的救治 長(zhǎng)期應(yīng)用阿片類還能產(chǎn)生藥物依賴 突然中斷時(shí)會(huì)產(chǎn)生戒斷綜合征 臨床表現(xiàn) 呼吸抑制 特點(diǎn)是呼吸頻率減慢 呼吸量減少 重度中毒時(shí)呼吸頻率僅達(dá)2 3次 分 急性中毒致死者幾乎均因呼吸抑制 瞳孔縮小 呈針尖狀 兩側(cè)對(duì)稱 如中毒后期或缺氧嚴(yán)重時(shí)也可擴(kuò)大 意識(shí)障礙 輕者困倦 淡漠 重者木僵 昏迷 心血管系統(tǒng)癥狀 低血壓與休克 肌無力或肌強(qiáng)直 骨骼肌松軟 下頜松弛 舌根后墜 可阻塞呼吸道 其它 中毒輕者常見惡心 嘔吐 由于體溫下降 皮膚冷而潮濕 急性中毒的救治 藥理作用 在人腦 脊髓和周圍組織中 存在多種阿片受體 介導(dǎo)中樞性鎮(zhèn)痛 欣快 情緒變化 呼吸抑制和瞳孔縮小等效應(yīng) 嗎啡毒理作用 本品是阿片受體純激動(dòng)劑 通過激動(dòng) 和 受體 產(chǎn)生鎮(zhèn)痛 縮瞳 欣快等作用 有很強(qiáng)的成癮性 中毒表現(xiàn)為典型的中毒三聯(lián)癥 昏迷 呼吸抑制 針尖樣瞳孔 診斷要點(diǎn) 過量攝入本品病史 昏迷 針尖樣瞳孔和呼吸抑制 三聯(lián)癥 是典型的急性阿片類中毒的表現(xiàn) 血 尿或胃內(nèi)容物檢測(cè)示毒品鑒定陽性 納洛酮診斷性試驗(yàn)治療有效 急性中毒的救治 救治要點(diǎn) 首先 維持氣道通常 積極供氧 糾正低血氧 低血壓者首先靜脈滴注生理鹽水 避免因輸液過量引起肺水腫 清除毒物 洗胃 導(dǎo)瀉 盡快解毒劑的治療 納洛酮為阿片受體純拮抗劑 能迅速全面逆轉(zhuǎn)阿片類藥物所致呼吸抑制 昏迷 瞳孔縮小和鎮(zhèn)痛等作用 首先靜注鹽酸納洛酮0 4 0 8mg 每5 10分鐘重復(fù)一次 若重復(fù)3次后病情有所改善 判斷診斷正確 納洛芬 nalorphine 是阿片受體的不純拮抗劑 也可對(duì)抗阿片類所致呼吸抑制和昏迷 本身有鎮(zhèn)痛作用 療效不如納洛酮 近年來已少用 用法 肌注或靜注5 10mg 必要時(shí)間隔10 15min重復(fù)注射 總量不超過40mg 維持心臟及循環(huán)功能 因海洛因?qū)π呐K及循環(huán)功能的抑制 搶救開始就應(yīng)積極維持循環(huán)功能 適量使用腎上腺素或西地蘭 增加心肌收縮力或心輸出量 盡快找出中毒原因和中毒途徑 加速中毒藥物的排除 口服者予催吐 洗胃 活性炭灌胃及導(dǎo)瀉 中毒時(shí)間較長(zhǎng)者仍應(yīng)洗胃 因藥物可導(dǎo)致幽門痙攣 使少量藥物長(zhǎng)時(shí)間貯留胃內(nèi) 皮下注射嗎啡過量者 迅速用止血帶