手術治療管理考核評價標準(手術科室).doc

息縣人民醫(yī)院手術治療管理考核評價表（表一）被考核科室: 時間: 年 月 日項目考核標準考核方法和判定標準扣分及原因病情評估（10）1.術前上級醫(yī)師查房記錄中明確對術前診斷、手術目的、手術方式、手術風險及應對措施、替代方案等進行分析2.術前小結對術前診斷、手術治療方案、手術風險及應對措施、替代方案、知情同意、術后并發(fā)癥及預防措施有記錄3.術前討論對手術風險等進行評估、結論性意見在術前小結中顯示考核方法：查看病歷判定標準：發(fā)現(xiàn)一項缺陷扣1分術前討論（10）1. 擇期手術，需要全麻（含基礎麻醉）或需要輸血的二級手術、三級或三級以上手術、重大、危重患者、新技術及非計劃再次手術等需進行術前討論2.術前討論重點對術前診斷、手術目的、手術治療方案、手術風險及應對措施、替代方案、術后并發(fā)癥及預防措施進行討論考核方法：查看病歷判定標準：發(fā)現(xiàn)一項缺陷扣1分術前小結（10）1.術前完成術前小結2.術前小結對術前診斷、手術治療方案、手術風險及應對措施、替代方案、知情同意、術后并發(fā)癥及預防措施有記錄考核方法：查看病歷判定標準：發(fā)現(xiàn)一項缺陷扣1分知情同意（10）1.下達手術醫(yī)囑前由主刀醫(yī)師親自與患者及家屬進行溝通并簽署知情同意書2.知情同意內(nèi)容包括但不限于：手術指征、手術風險、替代方案、高值耗材、可能的并發(fā)癥、腫瘤手術以病理診斷決定手術方式、血液及血制品使用必要性3.手術醫(yī)師同患者進行告知考核方法：查看知情同意書判定標準：發(fā)現(xiàn)一項缺陷扣1分重大手術審批（5）1.三級或三級以上手術、危重患者、新技術、特殊人群進行手術前需填寫審批表2.各科室有本專業(yè)重大手術審批目錄3.填寫無漏項考核方法：查看病歷判定標準：發(fā)現(xiàn)一項缺陷扣1分急診手術（10）1.臨床急診手術需請示上級醫(yī)師同意后方可進行2.入院急診手術需行相關專業(yè)會診，科主任同意后方可進行3.手術室或麻醉科接到急診手術通知后及時進行會診并做好相關準備工作4.醫(yī)技科室應規(guī)定時限出具相關檢查報告考核方法：查看病歷判定標準：發(fā)現(xiàn)一項缺陷扣相關責任科室1分息縣人民醫(yī)院手術治療管理考核評價表（表二）項目考核標準考核方法和判定標準扣分及原因手術風險評估（10）1.術前完成病情、麻醉風險評估2.手術結束完成感染風險評估考核方法：查看病歷判定標準：發(fā)現(xiàn)一項缺陷扣1分手術醫(yī)師授權動態(tài)管理（10）1. 各臨床科室有一、二類及高風險醫(yī)療技術目錄、高風險醫(yī)療技術目錄2.手術授權目錄3.術前小結、手術安全核查及麻醉記錄一致，無越級手術4.科室有自查分析及整改措施考核方法：查看病歷及科室材料判定標準：發(fā)現(xiàn)一項缺陷扣1分術后管理（10）1.參加手術醫(yī)師術后即時完成術后首次病程記錄，術后將生命監(jiān)測結果及術后并發(fā)癥（如切口出血、感染、深靜脈血栓形成、肺栓塞等）、預防措施記錄于病程記錄中2.手術記錄術后24小時內(nèi)完成并認真、完整，真實反映手術全過程3.術后三天內(nèi)有手術醫(yī)師查房記錄并指導術后治療計劃4.合理應用抗菌藥物及麻醉鎮(zhèn)痛藥物考核方法：查看病歷判定標準：發(fā)現(xiàn)一項缺陷扣1分非計劃再次手術（10）1.科室有非計劃再次手術登記本2.科室定期進行分析并提出改進措施考核方法：查看材料判定標準：發(fā)現(xiàn)一項缺陷扣1分指標管理（5）1.科室有相關管理指標:住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后并發(fā)癥例數(shù)、術后感染例數(shù)、圍手術期預防性抗菌藥物使用情況、單病種管理情況2.相關指標培訓3.定期統(tǒng)計并分析，提出整改措施