護(hù)理畢業(yè)論文壓瘡護(hù)理新進(jìn)展

壓瘡護(hù)理新進(jìn)展 2000 級(jí)護(hù)理 張心 指導(dǎo)老師 馮琳 褥瘡是因?yàn)殚L(zhǎng)期臥床局部受壓引起的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)紊亂及血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血，營(yíng)養(yǎng)不良而發(fā)生的軟組織壞死。它是臨床上最常見的并發(fā)癥之一，也是醫(yī)護(hù)工作者的一大難題。近年來，這一名詞漸被廢棄，因?yàn)樗粌H發(fā)生于臥床病人，許多也發(fā)生于坐位，現(xiàn)多采用壓迫性潰瘍或壓瘡，它更能準(zhǔn)確地概括本病的實(shí)質(zhì)。 1病因及危險(xiǎn)因素 過去認(rèn)為壓瘡均由局部受壓引起，現(xiàn)在認(rèn)為非壓力因素即剪切力、摩擦力及潮濕也是引起壓瘡的主要原因。年齡、吸煙、認(rèn)知功能損害、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等都是 發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素。 壓力是受力面上所承受的垂直作用力，是最重要的致病因素 1。壓瘡的發(fā)生與受壓時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān) 2，由于身體受壓部位持續(xù)受壓，血液流經(jīng)皮膚及皮下組織時(shí)，被超過毛細(xì)血管壓的持續(xù)壓力所阻斷，不能適當(dāng)供給皮膚及皮下組織所需營(yíng)養(yǎng)而導(dǎo)致組織壞死和潰瘍。因此，在臨床工作中，不論采用何種姿勢(shì)、體位，都應(yīng)注意經(jīng)常變換體位。翻身實(shí)質(zhì)上是彌補(bǔ)機(jī)體對(duì)生理反射活動(dòng)失調(diào)的主要措施。 剪切力是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進(jìn)行性平行滑動(dòng)的力量3。它作用于皮膚深層，引起組織相對(duì)移位，切斷較大區(qū)域的血供，因此剪 切力比垂直方向的壓力更具危害 3。如仰臥時(shí)，床頭抬高或斜坐時(shí)骶部所受剪切力加大。 摩擦力是一個(gè)物體在另一個(gè)物體表面上運(yùn)動(dòng)或有作相對(duì)運(yùn)動(dòng)趨勢(shì)時(shí)，在兩個(gè)接觸面上產(chǎn)生阻礙物體運(yùn)動(dòng)的力。它能去除外層的保護(hù)性角化皮膚，增加皮膚對(duì)壓瘡的敏感性。臨床上床鋪表面皺褶不平，存有碴屑或搬動(dòng)時(shí)拖、拽、拉、扯均產(chǎn)生較大摩擦力 4。 潮濕是壓瘡另一病因?？捎纱笮”闶Ы?、出汗等引起。潮濕可導(dǎo)致皮膚浸漬松軟，易為剪切摩擦力所傷。 出：大便失禁時(shí)由于有更多的細(xì)菌及毒素，比尿失禁更危險(xiǎn)，這種污染物浸漬誘發(fā)感染使情況更趨惡化 5。 吸煙是發(fā)生壓瘡的重要危險(xiǎn)因素。煙草中的尼古丁與一氧化碳可刺激小血管而致血管痙攣、收縮，減少血流量，引起血管營(yíng)養(yǎng)障礙，皮溫下降，使細(xì)胞缺氧，導(dǎo)致足動(dòng)脈狹窄和閉塞，而發(fā)生血栓閉塞性脈管炎。據(jù)研究報(bào)道，吸煙者足跟壓瘡是非吸煙者的 4 倍 6。吸煙量與壓瘡的發(fā)生率及嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，然而如果吸煙者停止吸煙，其壓瘡危險(xiǎn)性就顯著降低，且吸煙的不良作用可部分地被逆轉(zhuǎn) 6。 認(rèn)知功能損害也是發(fā)生壓瘡的一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素。大腦警醒水平變化、腦血管意外病史及老年癡呆等致使病人意識(shí)不清，活動(dòng)能力下降，使機(jī)體失去了疼痛的保 護(hù)機(jī)制，增加了發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性。 營(yíng)養(yǎng)不良是發(fā)生壓瘡的最重要的危險(xiǎn)因素之一。營(yíng)養(yǎng)不良，蛋白質(zhì)減少，引起負(fù)氮平衡，機(jī)體抵抗力下降，影響創(chuàng)傷愈合。低血紅蛋白（ 120g/L）這一客觀指標(biāo)的預(yù)測(cè)效果極好，低白蛋白血癥是發(fā)生壓瘡的一個(gè)先前原因，而非壓瘡所致的結(jié)果，血清白蛋白 35g/ 倍 6。 貧血也是壓瘡的主要危險(xiǎn)因素之一。貧血時(shí)血紅蛋白量減少，血液攜氧能力減低，全身各器官和組織缺氧，致使皮膚干燥、彈性差，加重感染的發(fā)生。血球壓積 血紅蛋白 120g/L 是較好的化驗(yàn)剪切點(diǎn)， 對(duì)壓瘡的發(fā)生具有良好的篩選預(yù)測(cè)作用 6。 2壓瘡的評(píng)估與防護(hù)措失 預(yù)防是避免壓瘡發(fā)生的主要手段，壓瘡的預(yù)防是護(hù)理工作中的難點(diǎn)。壓瘡給病人增加痛苦，加重病情甚至危及生命，因而應(yīng)對(duì)壓瘡易患因素作出正確的評(píng)估，并積極采取有效的預(yù)防措施。 目前常用的評(píng)估方法有 1； 7，參數(shù)評(píng)分法 1和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法。尤其是 參數(shù)評(píng)分法和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法聯(lián)合使用 ,具有較高的指導(dǎo)價(jià)值。研究認(rèn)為， 參數(shù)評(píng)分法和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法在護(hù)理實(shí)踐中作 篩選工具，可使壓瘡發(fā)生率下降 50%60%8。經(jīng)驗(yàn)證明，堅(jiān)持分級(jí)評(píng)分對(duì)預(yù)測(cè)壓瘡危險(xiǎn)的病例和老年人發(fā)生壓瘡、發(fā)展、惡化都有積極意義 9。 表 1 表 記分 一般狀況 精神狀況 活動(dòng)能力 大小便失禁 摩擦和剪力 4 好 警覺 自由活動(dòng) 無 3 一般 冷淡 幫助下活動(dòng) 倡導(dǎo) 無 2 差 迷惑 依賴輪椅 尿 有潛在危險(xiǎn) 1 很差 昏迷 臥床 大小便 有 說明：分值越少病人器官功能越差，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高，總分在 18 20分，僅 5%發(fā)生壓瘡。這 5 種參數(shù)中，尤以在尿失禁評(píng)分的指標(biāo)性好 ，積分 14分時(shí)還需與營(yíng)養(yǎng)評(píng)估表進(jìn)行綜合評(píng)定。 表 2 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估表 評(píng)分 體重 年齡（歲） 白蛋白（ g/L） 口腔 牙齒 攝食能力 4 正常 40 正常 紅潤(rùn) 健康 獨(dú)立進(jìn)食 3 略低于正常 4060 35 干燥 齲齒 碎食 2 嚴(yán)重減輕 6080 30 苔厚 部分 /全部假牙 需喂食 1 惡液質(zhì) 80 20 潰瘍 無假牙 管喂 說明：能預(yù)測(cè)是否存在營(yíng)養(yǎng)攝入不足，當(dāng)積分 25 28 分提示不易患?jí)函?，積分 19 25 較易患?jí)函?，積分 18 分則提示極易患?jí)函彙?局部皮膚防止受壓 長(zhǎng)期 臥床的患者應(yīng)該每 2 小時(shí)更換 1 次體位以減少局部受壓。在臨床實(shí)踐中人們根據(jù)生物力學(xué)原理改進(jìn)了傳統(tǒng)的翻身方法，如單人翻身可采用“三步翻身法”，其特點(diǎn)是將病人翻身的過程分為三大部分，即上半身、雙下肢、腹臀部，克服了護(hù)士不能承受病人體重，而難以將病人抬離床，致使床單表面的“逆行阻力”與操作者“強(qiáng)行拉力”的遞增而造成擦傷皮膚的情況。對(duì)于病員側(cè)臥體位的角度，護(hù)理學(xué)者們依據(jù)血管系統(tǒng)內(nèi)壓力梯度和剪切力的概念，提出側(cè)臥時(shí)保持床鋪和病員背部之間成 45 度的角 10，這與傳統(tǒng)的 90 度翻身（完全側(cè)臥）比較，更為科學(xué)。 減輕 皮膚的摩擦 按摩持續(xù)使用至今，但在 70 年代后期有人懷疑其可靠性 11。更深入的研究表明按摩過多有損組織，按摩 1 分鐘后可出現(xiàn)脈博增加，靜脈含氧量降低，皮膚濕度降低等問題 11。若皮膚出現(xiàn)輕度發(fā)紅，則提示皮下組織存在大范圍循環(huán)障礙，用力摩擦?xí)r反而加重?fù)p傷使之進(jìn)一步惡化，故發(fā)紅部位禁用按摩 12。 壓瘡好發(fā)部位涂抹凡士林油膏使其形成封閉性細(xì)膜，能在預(yù)防中取得良好效果，其機(jī)理是它能緩解局部垂直壓力，減少皮膚的擦傷。國(guó)內(nèi)研究報(bào)道對(duì)100 例高危人群在易患?jí)函彶课粦?yīng)用凡士林油膏涂抹均未發(fā)生壓瘡 13。 在骨隆突處使用茶葉墊代替以往的海綿墊，對(duì)壓瘡預(yù)防有較好療效。茶葉墊膨松，茶葉的葉與葉之間空隙較大，透氣性強(qiáng)，使身體局部與外部環(huán)境氣體得到充分交換，具有散熱功能。國(guó)內(nèi)研究報(bào)道對(duì) 100 例高危人群在易患?jí)函彶课粦?yīng)用茶葉墊，觀察 60 天無 1 例發(fā)生壓瘡 14。也可使用 壓瘡墊預(yù)防壓瘡15。 其它，傳統(tǒng)的方法如保持床鋪的清潔干燥，避免大小便失禁、引流液污染、出汗等潮濕刺激，經(jīng)常為病人更換床單，清潔皮膚并使用防濕乳劑等。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)不良是壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素，豐富的蛋白質(zhì)、維生素的攝入，可以預(yù)防壓 瘡。 3壓瘡治療新進(jìn)展 隨著護(hù)理人員知識(shí)層次的提高，基礎(chǔ)研究日漸興起。半坐臥位的生物力學(xué)機(jī)理研究 16、應(yīng)用人體力學(xué)預(yù)防壓瘡 17、預(yù)防老年股骨頸骨折病人壓瘡發(fā)生的探討 18等均為良好的研究成果。 壓瘡應(yīng)采用局部治療為主，全身治療為輔的綜合護(hù)理措施，根據(jù)實(shí)際情況酌用，淺度潰瘍?nèi)魏畏椒ň蛇m用，深潰瘍應(yīng)慎重對(duì)待。 物理治療 紅外線照射，每日 2 次，每次 15 分鐘，可以促使創(chuàng)面脫水、消腫，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)肉芽和上皮組織生長(zhǎng)，加速壞死組織溶解脫落，促進(jìn)壓瘡愈合，適合、期壓瘡 。氧氣吹氣療法，抑制厭氧菌，提高組織中氧含量，利用氧氣流將創(chuàng)面吹干，形成薄痂，有利于壓瘡愈合，具體方法為用塑料袋罩住創(chuàng)面并固定牢，通過一個(gè)小孔向袋內(nèi)吹氧，氧流量 56 升 /分鐘，每次 15 分鐘，每日 2 次，適用于皮膚破潰者。 藥物治療 應(yīng)用局部生長(zhǎng)素促進(jìn)傷口新生血管化，膠原纖維形成，加快蛋白質(zhì)合成和上皮化，從而加速壓瘡愈合。胰島素液封閉式外敷，對(duì)遷延不愈的難治性壓瘡有明顯療效 19。珍珠膏涂布瘡面，可減少對(duì)新生肉芽的刺激，有利于組織再生 20?；前返扒搴獍粪奏ゃy 5 克加蛋清 20 克，外敷對(duì)組織無刺激，經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便 21。采用特殊碳材料 22。中西醫(yī)結(jié)合方法即使用灸條、滴藥濕潤(rùn)燒傷膏（ 療壓瘡的療效優(yōu)于傳統(tǒng)方法，中西醫(yī)結(jié)合方法有創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)迅速、不結(jié)痂、上皮蔓延修復(fù)快、療程短等優(yōu)點(diǎn)23。最近的研究認(rèn)為 伏和血竭粉可以刺激組織生長(zhǎng)，在縮小潰瘍區(qū)域、減輕疼痛，清除濃液和刺激肉芽生長(zhǎng)方面均有效，并簡(jiǎn)單有效。適用于臨床和社區(qū)醫(yī)療 24。 外科治療 對(duì)大面積深達(dá)骨質(zhì)，保守治療不理想，可采用外科手術(shù)處理。如 瓣移植修復(fù)術(shù)等以加速創(chuàng)口的 愈合。 飲食護(hù)理 機(jī)體受到損傷后蛋白質(zhì)分解和氮丟失量增加，蛋白質(zhì)儲(chǔ)備減少。創(chuàng)傷后機(jī)體出現(xiàn)一系列內(nèi)分泌及代謝改變，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)物質(zhì)高度消耗。營(yíng)養(yǎng)不足可延遲創(chuàng)面愈合，降低免疫力等。根據(jù)病人的病情制定結(jié)構(gòu)合理的膳食，保持蛋白質(zhì)、糖、脂肪、維生素及微量元素的合理供給。 基礎(chǔ)護(hù)理 房間內(nèi)減少人員流動(dòng)，地面、桌面每日可用有效氯消毒液拭擦，保持空氣清新，病人勤翻身，避免瘡面與床面接觸而繼續(xù)受壓。保持床褥的清潔干燥，在缺乏軟組織保護(hù)的骨隆處使用軟墊，以減輕局部壓力，防止局部缺血、缺氧加重影響愈合。 心理護(hù)理和健康教育 給病人做細(xì)致的心理護(hù)理，同時(shí)給病人講解如何減少剪切力和發(fā)生壓瘡各種危險(xiǎn)因素，對(duì)預(yù)防和減少壓瘡的發(fā)生很關(guān)鍵 8。耐心教育病人采取多種方法來改變行為，普及壓瘡預(yù)防知識(shí)，有計(jì)劃的做好隨訪工作，可以減少壓瘡復(fù)發(fā)。 隨著人們對(duì)壓瘡認(rèn)識(shí)的不斷加深，目前有關(guān)壓瘡治療護(hù)理有多種方法和手段，在護(hù)理實(shí)踐中，如果我們只靠一種單一的方法來治療護(hù)理壓瘡，那是不能完全奏效的，因?yàn)槿梭w是統(tǒng)一的整體，需要身心的全面配合。我們只有掌握了全身和局部，以及心理到生理的全面綜合治療，才有助于壓瘡的極早愈合，在壓瘡的治療護(hù) 理中，我們同樣應(yīng)該強(qiáng)調(diào)“個(gè)性化”護(hù)理，即針對(duì)不同的個(gè)案、不同的病因，尋找出適合個(gè)體的最佳預(yù)防方案。 參考文獻(xiàn) 1 張世民 國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)， 1995， 14（ 5）： 193 呂式緩主編 北京：光明日?qǐng)?bào)出版社， 1992： 70 3 白嬌嬌，馮秀卿 現(xiàn)代護(hù)理， 2002， 8（ 10）：780781 4 張水蘭，時(shí)紅梅 實(shí)用護(hù)理雜志， 2002， 18（ 11）： 60 5 黃蜂 國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)， 1995， 14（ 5）： 195 張世民 國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)， 1996，15（ 5）： 208 張長(zhǎng)惠 國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè) ,1996, 15(5):202 周英 中華護(hù)理學(xué)雜志， 1995， 30（ 11）： 698 9 陳玖 護(hù)理學(xué)雜志， 1999， 14（ 6）： 3750 李頻華，趙春英 用護(hù)理雜志， 1995， 11（ 10）： 44 11 李偉 護(hù)理進(jìn)修雜志， 2002， 17（ 1）： 202 德永惠子 國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)， 1992， 11（ 1）：393 吳金花 實(shí)用護(hù)理學(xué)雜志， 1997， 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