肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血護(hù)理教學(xué)查房.doc

肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血護(hù)理教學(xué)查房時(shí)間：2009.11.8地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室主講人：黃毅 (病例l5號(hào)) 時(shí) 間：200728 14：00 地 點(diǎn)：消化內(nèi)科病房 參加人員：總帶教李麗、主管護(hù)師黃紅、劉萍、 責(zé)任護(hù)士劉芳、護(hù)士黃芳、劉霞、 實(shí)習(xí)護(hù)生劉靈、吳艷、韋麗 查房者：吳先生您好，昨晚上睡得怎么樣?感覺好嗎7 “睡得不太好，感覺還有些頭暈、咽喉部不舒服。我們對(duì)您的護(hù)理及相關(guān)疾病知識(shí)進(jìn)行護(hù)理教學(xué)查房，以便更好地對(duì)您進(jìn)行護(hù)理，希望得到您的配合，時(shí)間不會(huì)太長(zhǎng)，大約在30分鐘左右。查房期間，如果您有何不適，請(qǐng)您及時(shí)告訴我們。 各位同事、同學(xué)們，上午好。現(xiàn)在我們要對(duì)吳老師的護(hù)理情況進(jìn)行教學(xué)查房，通過對(duì)病人的進(jìn)一步了解，復(fù)習(xí)相關(guān)知識(shí)，檢查指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士、護(hù)生對(duì)病人現(xiàn)存健康問題及護(hù)理措施的落實(shí)情況，使吳老師早日康復(fù)、使我們護(hù)生通過查房復(fù)習(xí)上消化道出血的相關(guān)知識(shí)?，F(xiàn)在請(qǐng)責(zé)任護(hù)生介紹病人的病情及護(hù)理情況。 責(zé)任護(hù)生： 6床吳健，男性，48歲，職業(yè)：教師，病人于2007年2月5日以“嘔血、解暗紅色血便一天”為主訴人院。既往有肝硬化病史，無(wú)藥物過敏史。入院Bp：8050mmHP120次分，R：20次分，訴頭暈，急查血常規(guī)示：WBC 72 X 109LRBC：281012L，HGB：50rdL。治療上予擴(kuò)容、輸血、制酸、止血、禁食補(bǔ)液等處理，以5GS 250m1+和寧3mg靜脈持續(xù)泵入，速度為417u9分鐘，持續(xù)吸氧3L分。入院后行急診胃鏡檢查示：胃底靜脈曲張破裂出血。即予插三腔二囊管壓迫止血，今日為插管后第二天，胃管內(nèi)引出少量咖啡樣胃液。病人仍訴頭暈，已無(wú)嘔血，大便由暗紅色轉(zhuǎn)為黑色，晨起后解黑色成形大便一次，量約l0。T：36。C，P：90次，分，R：20次分，Bp：l0060mmH9，實(shí)驗(yàn)室檢：WBC：42109L，RBC：3210L，HGB：70gLALB：30gL?，F(xiàn)予一級(jí)護(hù)理、禁食、平臥位，靜脈輸入的液體有制酸止血藥：和寧、衛(wèi)可安。護(hù)肝藥：綠汀諾、古拉定、甘利欣，以及能量等液體，輸濃縮紅細(xì)胞2U。根據(jù)病人今日病情，提出以下護(hù)理問題及措施： 問題l生活自理能力下降 1做好病人的口腔、皮膚等生活護(hù)理，協(xié)助病人床上大小便，滿足日常生活所需。 2將呼叫器放在病人便于使用的地方，及時(shí)幫助解決病人的需求。 3保持床單元清潔、平整，2小時(shí)協(xié)助翻身一次。 問題2留置三腔二囊管 1按照三腔二囊管護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。 2保持有效牽引，定時(shí)抽吸胃液，觀察胃液的性質(zhì)、顏色和量，了解出血情況，并做好記錄。 3注意觀察有無(wú)惡心、咳嗽、呼吸困難等癥狀。床邊放置血壓計(jì)及注射器，定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊內(nèi)壓力，避免因漏氣氣囊滑脫移位壓迫氣管而發(fā)生窒息，現(xiàn)無(wú)異常情況發(fā)生。 問題3舒適的改變 1向病人講解三腔二囊管的重要性，使其能忍受因插管帶來(lái)的不適。 2病人置管期間應(yīng)禁食，取舒適臥位，注意口腔、鼻腔衛(wèi)生，每日行口腔護(hù)理兩次，告知病人有痰液或唾液時(shí)不宜咽下，應(yīng)咳出或吐出，避免頻繁吞咽引起咽部疼痛。 3口干時(shí)給予棉簽沾溫冷開水進(jìn)行濕潤(rùn)，口唇涂石蠟油。病人現(xiàn)感覺欠佳。 問題4恐懼 1加強(qiáng)心理護(hù)理，保持環(huán)境安靜，使其身心平靜，情緒穩(wěn)定，避免一切出血的誘因。 2安慰病人，及時(shí)去除血漬，避免對(duì)病人造成不良影響。 3熟練進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作?，F(xiàn)病人情緒較穩(wěn)定。 問題5知識(shí)缺乏一生長(zhǎng)抑素的使用 1保證輸液通暢，及時(shí)、準(zhǔn)確輸入藥液。 2保持藥液勻速輸入，避免突然停藥或輸注過快，注意觀察藥物的不良反應(yīng)。向病人講解用藥目的，囑其勿自行調(diào)節(jié)輸液速度?，F(xiàn)病人有所了解。 責(zé)任護(hù)士補(bǔ)充： 問題6肝性腦病的可能 1密切觀察神志的改變，觀察有無(wú)肝性腦病的前驅(qū)癥狀。 2保持大便通暢，及時(shí)灌腸以清除腸道積物、積血。遵醫(yī)囑予生理鹽水或略微偏酸性的溶液灌腸。 3注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡，及時(shí)糾正低血鉀和堿中毒，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量，需要輸血時(shí)要輸新鮮血。 下面請(qǐng)查房者查體。 查房者查體：洗手、擦腋下、測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，測(cè)三腔二囊管壓力，查看口腔、察胃管引出胃液，查腹部(從下到上，從左到右逆時(shí)針查)，聽腸鳴音為5次分(10次提示有活動(dòng)性出血)， (取出體溫計(jì))翻身查受壓部位，洗手。 查房者：吳先生，通過查體后，您的主要健康問題為：使用三腔二囊管讓您感覺不適以及你對(duì)出血的恐懼。您需要注意的是不要過于緊張焦慮，插三腔二囊管可能會(huì)令您感到不適，希望您能夠忍受。為了保證有效的牽引，達(dá)到止血效果，請(qǐng)勿自行通過改變體位來(lái)減輕它對(duì)您帶來(lái)的不適，我們會(huì)盡量幫助您減輕不適的。您還有哪兒不舒服或?qū)ξ覀冞€有什么要求嗎? 。 病人：沒有，謝謝。 查房者：不用謝。病人T、P、R、Bp情況較好，同小劉報(bào)告相同。小劉對(duì)病人的護(hù)理問題明確、護(hù)理措施得當(dāng)，病人病情穩(wěn)定，已無(wú)嘔血，大便由暗紅色轉(zhuǎn)為黑色，皮膚完整。病人目前存在的主要護(hù)理問題是： 1三腔二囊管的護(hù)理。 2出血的觀察。 3避免各種危險(xiǎn)因素造成損害。 4克服恐懼心理。 一、三腔二囊管的護(hù)理措施 1留置期問6一l2小時(shí)將食管氣囊放氣1次，每次1530分鐘，以免因長(zhǎng)時(shí)間壓迫食管和胃底粘膜而使其潰瘍壞死，留置時(shí)間不宜超過35天。牽引與人體的角度宜為45。拉力為lk9。2、注意觀察病人的呼吸，慎防氣囊向上移位壓迫氣管而發(fā)生呼吸困難和窒息。經(jīng)常抽吸病人咽部分泌物，以防吸人性肺炎的發(fā)生。3、加強(qiáng)鼻、口腔護(hù)理，及時(shí)清除分泌物及結(jié)痂，減少細(xì)菌繁殖，防止口腔粘膜潰爛感染，從鼻腔沿三腔管滴石蠟油，以潤(rùn)滑管道，減少刺激，避免咽部疼痛。4、如出血停止，4872小時(shí)后，可考慮拔管，拔管前應(yīng)先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，再觀察l224小時(shí)，如確無(wú)再出血，囑病人吞服石蠟油2030ml，再將管慢慢拔出。 二、出血的病情觀察 1注意觀察有無(wú)嘔血及便血；2、全身情況和神志的變化；3、反復(fù)測(cè)生命體征并做好記錄；4、肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤；5、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況；6、記錄每小時(shí)尿量；7、定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮；8、必要時(shí)測(cè)中心靜脈壓；9、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。 三、避免各種危險(xiǎn)因素造成損害 1有皮膚完整性受損的有危險(xiǎn)。由于病情需要，病人須絕對(duì)臥床休息，有受壓部位皮膚完整性受損的可能，因些需定時(shí)協(xié)助病人翻身，但翻身時(shí)要注意保持三腔二囊管的有效牽引，輕輕地側(cè)身即可，給病人做生活護(hù)理時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免推、拖、拉的動(dòng)作。 2有窒息的危險(xiǎn)。 (1)防止嘔吐引起窒息，取平臥位休息，有嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，避免嘔吐引起的窒息。及時(shí)抽吸胃內(nèi)液體，避免積聚過多返流而引起窒息。 (2)防止三腔二囊管滑脫引起窒息，要定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊內(nèi)的壓力，保持氣囊內(nèi)有足夠的壓力，以防滑脫。一旦出質(zhì)子泵阻滯劑，常用藥物有奧美拉唑、西米替丁等(2)口服止血?jiǎng)喝缛ゼ啄I上腺素、凝血酶、等。2、內(nèi)鏡直視下止血：包括高頻電凝、微波、注射療法等。而食管胃底靜脈曲張破裂出血由于其出血量大，出血速度快，再出血率和死亡率高，治療措施亦有其特殊性：l、藥物止血：(1)血管加壓素，其作用機(jī)制是收縮內(nèi)臟血管，從而減5,J-1靜脈血流量，降低門靜脈及其側(cè)枝循環(huán)的壓力。(2)生長(zhǎng)抑素：如和寧、思他寧、奧寧等，能明顯減少內(nèi)臟血流量。2、三腔或四腔二囊管壓迫止血：宜用于藥物不能控制出血時(shí)暫時(shí)使用。3、內(nèi)鏡直視下止血：如注射硬化劑或組織凝膠至曲張的食管或胃底靜脈，亦可用圈套結(jié)扎曲張靜脈，或同時(shí)使用兩種方法。4、外科手術(shù)：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)。出血的病人往往有緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應(yīng)特別是慢性病或全身疾病致反復(fù)出血的病人。病人會(huì)產(chǎn)生體液不足、活