消化系統(tǒng)疾病接診處理指南.doc

此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除一 肝硬化腹水接診處理指南I 常用知識(shí)I.1 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（Spontaneous bacterial peritonitis, SBP）是肝硬化腹水的常見(jiàn)并發(fā)癥，20%因腹水入院的患者有腹水感染，可沒(méi)有腹痛、腹部壓痛或發(fā)熱，首發(fā)癥狀可能是輕微神志改變或無(wú)法解釋的低血壓、酸中毒或腎功能不全。腹水總蛋白低于10g/L易發(fā)生。SBP與繼發(fā)性腹膜炎(穿孔等)的腹水鑒別：當(dāng)腹水中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)(PMN)在250106/L時(shí)，SBP的腹水總蛋白濃度多小于10g/L，LDH低于血清正常上限，葡萄糖大于2.8mmol/L。當(dāng)腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性（如大腸埃希氏桿菌、肺炎克雷白菌或肺炎球菌）、腹水絕對(duì)PMN白細(xì)胞計(jì)數(shù)大等于250106/L、沒(méi)有明顯的腹腔內(nèi)臟器穿孔、手術(shù)等感染來(lái)源時(shí)，可診斷為SBP。腹水培養(yǎng)陰性，但是腹水PMN白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于等于250106/L、癥狀和/或體征符合感染，可以擬診為SBP。I.2 難治性腹水難治性腹水(refractory ascites)亦有譯作利尿劑耐藥性頑固性腹水，腹水難以消退或消退后對(duì)限鈉和利尿劑治療缺少反應(yīng)(螺內(nèi)酯400mg/d，呋塞米160mg/d，連續(xù)4天體重減輕小于200g/d，尿鈉排泄小于50mmol/d)，不能防止復(fù)發(fā)。I.3 頑固性腹水頑固性腹水(intractable ascites)亦有譯作難治性頑固性腹水，利尿劑未達(dá)高劑量，腹水難以消退或很快復(fù)發(fā)，因并發(fā)病不耐受利尿劑治療。I.4 張力性腹水張力性腹水(tense acities)大量腹水引起腹壓增加，橫膈上移，心肺功能受影響，腹腔靜脈受壓迫，腎靜脈血流受阻，對(duì)利尿劑無(wú)反應(yīng)，但大量放腹水(4-6L)后可恢復(fù)對(duì)利尿劑的敏感性。I.5 肝性胸水肝性胸水(hepatic hydrothorax)發(fā)生率約10%。通常為中等量，單側(cè)性?？赡転橛覀?cè)膈肌肌腱上的小泡破裂，腹水通過(guò)橫膈進(jìn)入胸腔，左側(cè)膈肌厚且肌肉多，少發(fā)生。如肝硬化腹水并單側(cè)左側(cè)胸腔積液應(yīng)排除結(jié)核。I.6 血性腹水腹水紅細(xì)胞總數(shù)大于50109/L說(shuō)明有出血。發(fā)現(xiàn)肉眼血性腹水應(yīng)立即在遠(yuǎn)離原穿刺部位重復(fù)腹穿，排除擴(kuò)張的腹膜血管受損傷的可能性。如為自發(fā)性血性腹水，可能為肝硬化合并血性淋巴液、肝細(xì)胞癌或其他肝臟腫瘤，腹腔內(nèi)曲張靜脈破裂或卵巢疾病，也可見(jiàn)于出血性胰腺炎、結(jié)核或其他細(xì)菌引起的腹膜炎癥、內(nèi)臟穿孔等。I.7 Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)臨床生化指標(biāo)分?jǐn)?shù)123肝性腦病(級(jí))無(wú)1-23-4腹水無(wú)輕度中度SB(mmol/L)51白蛋白(g/L)3528-35g/L28凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)(s)6評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：小等于6分為A級(jí)，大等于10分為C級(jí)，B級(jí)介于其間。II 醫(yī)囑處理II.1 一般檢查血常規(guī)(脾亢與感染)、尿常規(guī)(鑒別腎性腹水)、糞便隱血；臨床化學(xué)檢驗(yàn)；血沉，血AFP，凝血全套。尿鈉測(cè)定(治療目標(biāo)是尿鈉排泄量大于攝入鈉量-非尿喪失的10mmol/d)。II.2 器械檢查II.2.1 腹部超聲肝臟疾病的定性診斷，發(fā)現(xiàn)腹水(100ml以上)及穿刺定位。II.2.2 胃鏡發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張、門(mén)脈高壓性胃病。II.2.3 其他影像學(xué)檢查肝膽CT、MRI及腹腔鏡必要時(shí)用于定性診斷。II.3 診斷性腹水穿吸所有新發(fā)生/加重的腹水均需診斷性腹腔穿刺(20ml以上)。有明顯DIC征象者禁忌。腹水常規(guī)檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)以及總蛋白和白蛋白濃度。血清-腹水白蛋白梯度=血清白蛋白腹水白蛋白(同一天)：11g/L提示門(mén)靜脈高壓相關(guān)(彌漫性實(shí)質(zhì)性肝病、門(mén)靜脈栓塞、腎病綜合征和粘液性水腫)存在；11g/L則門(mén)靜脈高壓不存在（準(zhǔn)確率97%）。細(xì)胞學(xué)涂片用于高度懷疑相關(guān)疾病時(shí)。細(xì)胞學(xué)檢查只有腹膜癌癥擴(kuò)散時(shí)才陽(yáng)性，大量腹水離心可增加敏感性。II.4 治療程序II.4.1 輕、中度腹水從限鈉開(kāi)始，依次加用螺內(nèi)酯；呋噻米；擴(kuò)容(膠體液或靜滴甘露醇)II.4.2 大量/張力性腹水首選大量腹腔穿刺放液4-6L后，在限鈉的基礎(chǔ)上加用利尿劑或重復(fù)LVP；可考慮肝移植II.4.3 不適合利尿劑治療的腹水每2周大量腹穿放液(4-6L)，加白蛋白5-8g/L腹水；考慮肝移植。II.5 一般處理盡可能去除病因。臥床休息為主，但不必嚴(yán)格臥床。限鈉，食鹽不超過(guò)2g/d(88mmol/d)。有食管靜脈曲張者禁食堅(jiān)硬粗糙食物，總能量8000-10000KJ/d，蛋白質(zhì)50-90g/d，出現(xiàn)肝性腦病時(shí)0.5g/kg。II.6 臨床監(jiān)護(hù)記錄24h出入量，動(dòng)態(tài)觀察體重、腹圍。通過(guò)飲食和藥物治療，在有水腫存在時(shí)，每日體重減輕沒(méi)有限制，水腫消退后體重減輕不超過(guò)0.5kg/d，避免有效循環(huán)血容量減低。II.7 改善肝功能加強(qiáng)支持療法，促肝細(xì)胞再生，增強(qiáng)肝臟的解毒和降解功能。II.8 利尿劑血清-腹水白蛋白梯度低時(shí)限鈉和利尿劑效果差(腎病綜合征例外)。螺內(nèi)酯(安體舒通)100mg，qd起(最多400mg/d)，腹水量大加呋塞米(速尿)40mg，qd起(最多160mg/d)。效果不佳依此比例平行加量。單用螺內(nèi)酯可并發(fā)高鉀血癥和男子乳腺發(fā)育。螺內(nèi)酯要幾天才能見(jiàn)效。有不耐受螺內(nèi)酯引起高鉀血癥的腎病時(shí)可改用氨苯蝶啶。禁忌證：低鉀血癥時(shí)暫停速尿；肝性腦病、血清鈉低于120mmol/L或血清肌酐高于180mmol/L應(yīng)暫停利尿治療。II.9 抗門(mén)靜脈高壓治療與腹水II.9.1 普萘洛爾10-20mg, Bid起，注意心率和血壓，每1-3d增加原劑量50%，至靜息心率下降到基礎(chǔ)心率的75%(不低于55bpm)維持。一般用20-30mg/d。不能促進(jìn)利尿。II.9.2 硝酸酯類(lèi)如德脈寧，20mg/d開(kāi)始，4天后加至40mg/d?？山档蛣?dòng)脈壓，收縮腎血管，可能加重腹水。II.9.3 生長(zhǎng)抑素類(lèi)奧曲肽：首次劑量推注0.1 mg，繼以25g50g/h；或施他寧：首次劑量250 g，繼以250 g /h維持。一般用5天。對(duì)腹水的影響有爭(zhēng)議。II.10 治療性大量腹穿放液治療性大量腹腔穿刺抽腹水(Large-volume paracentesis, LVP)指反復(fù)多次放腹水，每次4-6L，及單次全量穿刺放液量(total paracentesis)達(dá)5-20L。為需緊急處理的張力性腹水、及確認(rèn)對(duì)限鈉及利尿劑無(wú)反應(yīng)腹水的首選治療。一次6L穿刺放液約可除去10d的潴留鈉。II.11 SBP的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療肝硬化腹水病人，腹水PMN大于等于250106/L，或有感染征象，腹水白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于500106/L立即開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療?？蛇x擇頭孢三嗪 2.0 qd。2天后腹水復(fù)查，白細(xì)胞數(shù)減少一半以上認(rèn)為有效，療程5-10d?？股夭荒軐?dǎo)致臨床改善應(yīng)重復(fù)診斷性腹穿。如果腹水PMN白細(xì)胞計(jì)數(shù)較低且培養(yǎng)陰性，給予再一個(gè)療程抗生素。如果腹水PMN白細(xì)胞計(jì)數(shù)較高而培養(yǎng)得到新的微生物，則選用另一種不同的抗生素。或者，如果重復(fù)培養(yǎng)出的是同一個(gè)微生物，應(yīng)該懷疑是繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。II.12 SBP的藥物預(yù)防腹水總蛋白水平低于10g/L或有消化道出血或SBP史者，是發(fā)生SBP的高危人群，可考慮長(zhǎng)期預(yù)防性口服諾氟沙星、環(huán)丙沙星或增效復(fù)方磺胺。應(yīng)說(shuō)明可能出現(xiàn)對(duì)某種抗生素呈耐藥的細(xì)菌導(dǎo)致的感染。III 病歷書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)III.1 常見(jiàn)病因主要分析肝硬化的病因，包括病毒性肝炎、慢性酒精中毒、膽汁淤積、藥物或毒物、肝臟血液循環(huán)障礙、遺傳和代謝性疾病、免疫紊亂、血吸蟲(chóng)病等。III.2 癥狀特點(diǎn)除肝硬化的門(mén)脈高壓和肝功能障礙癥狀外，重點(diǎn)描述有無(wú)并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)，包括消化道出血、SBP、原發(fā)性肝癌、肝腎綜合征、肝肺綜合征、肝性腦病、門(mén)靜脈血栓形成等。注意腹水的發(fā)生情況、治療經(jīng)過(guò)、對(duì)藥物的反應(yīng)。III.3 體征特點(diǎn)除肝硬化的門(mén)脈高壓和肝功能障礙體征外，還應(yīng)注意移動(dòng)性濁音(1500ml游離液體)的程度和腹圍。III.4 擬診討論策略包括肝硬化的病因討論、Child-Pugh分級(jí)討論、并發(fā)癥的討論及腹水的性質(zhì)討論。IV 肝硬化腹水的外科治療IV.1 肝移植難治性腹水的半年生存期僅50%，應(yīng)盡早選擇肝移植，5年生存率可達(dá)70%。IV.2 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流(Transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunts, TIPS)類(lèi)似于側(cè)側(cè)門(mén)體分流術(shù)的門(mén)靜脈高壓減壓術(shù)，治療后生存期能達(dá)12月者多為年齡小于60歲，治療前無(wú)黃疸，對(duì)TIPS治療后3個(gè)月內(nèi)腹水完全緩解，僅需小量利尿劑維持。禁忌癥有右心功能衰竭、與分流術(shù)后相關(guān)的心功能不全、肺動(dòng)脈高壓，原有慢性腎臟病以及明顯肝細(xì)胞性黃疸。IV.3 腹腔-靜脈分流術(shù)腹膜-靜脈分流術(shù)(peritoneovenous shunt, PVS)的遠(yuǎn)期療效較差，可伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括腹膜纖維化，而且與標(biāo)準(zhǔn)治療相比較沒(méi)有生存優(yōu)勢(shì)。僅用于對(duì)利尿劑呈抗性而又不能進(jìn)行肝移植和系列大容量穿刺術(shù)（多個(gè)手術(shù)疤痕）者。此文檔僅供學(xué)習(xí)與交流二 肝腎綜合征接診處理指南I 常用知識(shí)I.1 肝腎綜合征肝腎綜合征(hepatorenal syndrome,HRS)是在血流動(dòng)力學(xué)異常的基礎(chǔ)上，多種血管活性物質(zhì)和內(nèi)毒素血癥參與引起的腎動(dòng)脈顯著收縮和腎小球?yàn)V過(guò)率驟然降低，出現(xiàn)腎功能衰竭但腎臟組織學(xué)檢查無(wú)顯著的器質(zhì)性病變。預(yù)后極差，未行肝移植者3個(gè)月病死率80%以上。I.2 國(guó)際腹水研究會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)I.2.1 主要標(biāo)準(zhǔn)無(wú)休克、持續(xù)細(xì)菌感染、體液丟失和使用腎毒性藥物的情況下，血清肌酐大于132.6mmol/L，內(nèi)源性肌酐清除率小于40mL/min；在停用利尿劑和用1.5L血漿擴(kuò)容后，上述指標(biāo)無(wú)穩(wěn)定持續(xù)的好轉(zhuǎn)。蛋白尿小于0.5g/d，B超未發(fā)現(xiàn)梗阻性泌尿系疾病或腎實(shí)質(zhì)疾病。確診需具備全部標(biāo)準(zhǔn)。I.2.2 附加標(biāo)準(zhǔn)尿量500ml/d；尿鈉血漿滲透壓；尿紅細(xì)胞50/高倍視野；血鈉130mmol/L。非確診必需。I.3 國(guó)際腹水研究會(huì)鑒別診斷意見(jiàn)項(xiàng)目腎前性氮質(zhì)血癥急性腎小管壞死肝腎綜合征原發(fā)性腎病尿鈉(mmol/L)3030肌酐尿/血漿比30:130:115分為陽(yáng)性。1550分為輕度GERD，51100分為中度GERD，100分為重度GERD。堿反流可用24h膽汁監(jiān)測(cè)儀(Bilitec-2000)測(cè)定。VI.2.6 質(zhì)子泵抑制劑（PPI）試驗(yàn)使用奧美拉唑（商品名：洛賽克）20 mg bid，共7天，如患者癥狀消失或顯著好轉(zhuǎn)，提示為明顯的酸相關(guān)性疾病，在除外消化性潰瘍等疾病后，應(yīng)考慮RE的診斷。VI.3 Barrett食管食管粘膜受反流物慢性刺激，食管與胃交界處的齒狀線2cm以上的食管粘膜鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所代替。在其上發(fā)生潰瘍時(shí)稱(chēng)Barrett潰瘍。是食管腺癌的主要癌前病變。VI.4 Hp與GERDHP與GERD的關(guān)系尚不肯定。常規(guī)治療療效不好者可根除HP。根除HP與多數(shù)GERD發(fā)生無(wú)關(guān)，一般不加重已存在的GERD。研究表明，胃竇為主的HP相關(guān)性胃炎病人胃酸分泌增加或無(wú)變化，但胃體為主的HP相關(guān)性胃炎胃酸分泌減少。根除HP后胃酸可恢復(fù)正常，胃粘膜炎癥消退。胃體為主的HP相關(guān)性胃炎根除HP治療后，發(fā)生GERD的危險(xiǎn)性有可能會(huì)增加。HP陽(yáng)性的GERD病人長(zhǎng)期服用PPI可能會(huì)誘發(fā)或加重胃體胃粘膜萎縮，從而可能增加胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)性。因而對(duì)GERD患者可予根除HP治療。VI.5 療效標(biāo)準(zhǔn)按內(nèi)鏡復(fù)查的積分判斷療效，內(nèi)鏡積分為0分者為痊愈；內(nèi)鏡積分減少2分者為顯效；積分減少1分者為有效；積分無(wú)變化或增加1分以上者為無(wú)效。VII 醫(yī)囑處理VII.1 器械檢查VII.1.1 胃鏡重要診斷手段。VII.1.2 其他檢查X線吞鋇可以發(fā)現(xiàn)是否合并食管裂孔疝、賁門(mén)失弛緩癥及食管腫瘤；24h食管pH監(jiān)測(cè)可了解胸痛與酸反流的關(guān)系，檢查前3日應(yīng)停用制酸劑和促胃腸動(dòng)力藥；食管測(cè)壓檢查可了解LES功能狀態(tài)，但特異性差。VII.2 一般處理戒煙酒，低脂、低糖飲食，避免飽食，睡前3小時(shí)勿進(jìn)食。避免誘發(fā)反流和引起食管粘膜損害的藥物，如抗膽堿能藥、苯二氮卓類(lèi)、NSAIDs、阿片類(lèi)、三環(huán)類(lèi)等。改變生活方式和飲食習(xí)慣可以單獨(dú)作為輕癥患者的治療措施。VII.3 體位療法餐后保持直立位，避免持重物或彎腰拾物，如必須彎腰時(shí)應(yīng)先曲膝，保持軀干直立，避免向前彎而引起的反流。睡眠時(shí)應(yīng)抬高床頭，上身抬高45度，為防止身體下滑，床尾也可抬高12-25cm。VII.4 藥物治療PPI口服：如奧美拉唑20mg bid，療程8周，維持量每日1020mg，至少6個(gè)月；H2受體阻制劑（H2RA）：如西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等；促動(dòng)力藥：西沙必利10mg tid或qd，并維持治療。根據(jù)臨床分級(jí)，輕度GERD及RE可單獨(dú)選用PPI、促動(dòng)力藥或H2RA；中度GERD及RE宜采用PPI或H2RA和促動(dòng)力藥聯(lián)用；重度GERD及RE宜加大PPI口服劑量，或PPI與促動(dòng)力藥聯(lián)用。VIII 病歷書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)VIII.1 臨床表現(xiàn)特點(diǎn)反流癥狀：反酸、反食、噯氣，餐后、特別是飽餐后、平臥或軀體前屈時(shí)易出現(xiàn)，口腔有酸苦味，反酸伴燒心為典型癥狀；反流物刺激食管癥狀：燒心可似心絞痛。吞咽痛或吞咽困難非進(jìn)行性加重，食管動(dòng)力異常時(shí)進(jìn)流質(zhì)食物也會(huì)出現(xiàn)；食管外表現(xiàn)：咳嗽、哮喘，無(wú)季節(jié)性，常有陣發(fā)性，夜間咳嗽及氣喘。咽喉炎。吸入性肺炎；并發(fā)癥：上消化道出血、食管狹窄及Barrett食管。VIII.2 擬診討論策略與心絞痛、哮喘及咽喉炎等鑒別；對(duì)有無(wú)報(bào)警癥狀進(jìn)行分析。IX 長(zhǎng)期維持與外科治療IX.1 長(zhǎng)期維持GERD慢性且易復(fù)發(fā)，不維持治療1年復(fù)發(fā)率可高達(dá)96%?？刹捎们笆鲋委熕幬锇肓烤S持、間斷服藥、周末服藥或癥狀自我控制療法。IX.2 手術(shù)治療四 內(nèi)科治療無(wú)效者可考慮手術(shù)抗反流：食管炎伴嚴(yán)重食管裂孔疝；伴發(fā)嚴(yán)重的食管外并發(fā)癥，如吸入性肺炎、反復(fù)發(fā)作且難以控制的哮喘、喉炎或咽炎；嚴(yán)重復(fù)發(fā)性GERD伴發(fā)重度食管炎，有反復(fù)出血、潰瘍不愈合、食管狹窄、出血或穿孔；Barrett食管疑有惡變傾向慢性胃炎接診處理指南I 常用知識(shí)I.1 有關(guān)Hp的觀點(diǎn)HP是慢性胃炎和消化性潰瘍的重要致病因子，并與胃癌的發(fā)生有關(guān)，是胃粘膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤重要的致病因素。HP與NSAID是消化性潰瘍發(fā)生的兩個(gè)重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，單純根除HP本身不足以預(yù)防NSAID潰瘍，初次使用NSAID前根除HP可降低NSAID潰瘍的發(fā)生率，使用NSAID過(guò)程中根除HP不能加速NSAID潰瘍的愈合。I.2 病理診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類(lèi)I.2.1 活檢取材用于研究時(shí)胃竇2塊取自距幽門(mén)23 cm處的大彎和小彎；胃體2塊取自距賁門(mén)8cm處的大彎和小彎（約距胃角近側(cè)4cm）；胃角1塊。對(duì)可能或肯定存在的病灶要另取標(biāo)本。標(biāo)本要足夠大，達(dá)到粘膜肌層；用于臨床時(shí)取胃竇小彎1塊(和大彎1塊)及胃體小彎1塊；不同部位的標(biāo)本須分開(kāi)裝瓶；須向病理科提供取材部位、內(nèi)鏡所見(jiàn)和簡(jiǎn)要病史。I.2.2 特殊染色對(duì)炎癥明顯而HE染色片上未見(jiàn)H.pylori的標(biāo)本，要作特殊染色仔細(xì)尋找?？捎幂^簡(jiǎn)便的Giemsa染色或Warthin-Starry染色；腸化必要時(shí)可作AB-PAS和HID-AB染色。I.2.3 組織學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)有5種形態(tài)學(xué)變量要分級(jí)（H.pylori、慢性炎癥、活動(dòng)性、萎縮和腸化），分成無(wú)、輕度、中度和重度4級(jí)（或0、+、+、+）。分級(jí)方法用下列標(biāo)準(zhǔn)或和悉尼系統(tǒng)直觀模擬評(píng)分法并用。 I.2.3.1 H.pylori觀察胃粘膜粘液層、表面上皮、小凹上皮和腺管上皮表面的H.pylori。無(wú)：特殊染色片上未見(jiàn)H.pylori；輕度：偶見(jiàn)或小于標(biāo)本全長(zhǎng)1/3有少數(shù)H.pylori；中度：H.pylori分布超過(guò)標(biāo)本全長(zhǎng)1/3而未達(dá)2/3或連續(xù)性、薄而稀疏地存在于上皮表面；重度：H.pylori成堆存在，基本分布于標(biāo)本全長(zhǎng)。腸化粘膜表面通常無(wú)H.pylori定植，故標(biāo)本全長(zhǎng)中要扣除腸化區(qū)。 I.2.3.2 活動(dòng)性慢性炎癥背景上有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。輕度：粘膜固有層有少數(shù)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)； 中度：中性粒細(xì)胞較多存在于粘膜層，可見(jiàn)于表面上皮細(xì)胞、小凹上皮細(xì)胞或腺管上皮間； 重度：中性粒細(xì)胞較密集，或除中度所見(jiàn)外還可見(jiàn)小凹膿腫。 I.2.3.3 慢性炎癥根據(jù)慢性炎癥細(xì)胞的密集程度和浸潤(rùn)深度分級(jí)，兩可時(shí)以前者為主。正常：?jiǎn)蝹€(gè)核細(xì)胞每高倍視野不超過(guò)5個(gè)，如數(shù)量略超過(guò)正常而內(nèi)鏡下無(wú)明顯異常，病理可診斷為無(wú)明顯異常；輕度：慢性炎癥細(xì)胞較少并局限于粘膜淺層，不超過(guò)粘膜層的1/3；中度：慢性炎癥細(xì)胞較密集，超過(guò)粘膜層的1/3，達(dá)到2/3；重度：慢性炎癥細(xì)胞密集，占據(jù)粘膜全層。計(jì)算密度程度時(shí)要避開(kāi)淋巴濾泡及其周?chē)牧馨图?xì)胞區(qū)。 I.2.3.4 萎縮指胃的固有腺體減少，幽門(mén)腺萎縮是指幽門(mén)腺減少或由腸化腺體替代，胃底（體）腺萎縮是指胃底（體）腺假幽門(mén)腺化生、腸化或腺體本身減少。輕度：固有腺體數(shù)減少不超過(guò)原有腺體的1/3，大部分腺體仍保留；中度：固有腺體數(shù)減少超過(guò)1/3，但未超過(guò)2/3，殘存腺體分布不規(guī)則；重度：固有腺體數(shù)減少超過(guò)2/3，僅殘留少數(shù)腺體，甚至完全消失。標(biāo)本過(guò)淺未達(dá)粘膜肌層者不能診斷為萎縮，要剔除。胃竇部少數(shù)淋巴濾泡不算萎縮，但胃體黏膜層出現(xiàn)淋巴濾泡要考慮萎縮。I.2.3.5 腸化腸化部分占腺體和表面上皮總面積1/3以下為輕度；1/32/3為中度；2/3以上為重度。 其他組織學(xué)特征：分非特異性和特異性兩類(lèi)，不需要分級(jí)，出現(xiàn)時(shí)要注明。前者包括淋巴濾泡、小凹上皮增生、胰腺化生和假幽門(mén)腺化生等；后者包括肉芽腫、集簇性嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、明顯上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和特異性病原體等。假幽門(mén)腺化生是胃底腺萎縮的指標(biāo)，判斷時(shí)要核實(shí)取材部位。 異型增生要分輕度、中度和重度3級(jí)。I.2.4 病理診斷報(bào)告診斷應(yīng)包括部位特征和形態(tài)學(xué)變化程度，有病因可循的要報(bào)告病因。胃竇和胃體都有炎癥的慢性胃炎不再稱(chēng)全胃炎，稱(chēng)為慢性胃炎；但當(dāng)胃竇和胃體炎癥程度相差兩級(jí)或以上時(shí)，加上為主修飾詞，例如慢性（活動(dòng)性）胃炎，胃竇為主。 慢性胃炎有許多同義詞，統(tǒng)一使用慢性胃炎分類(lèi)表左側(cè)的名稱(chēng)（見(jiàn)附表）。胃炎類(lèi)型病因胃炎同義詞淺表性（非萎縮性）H.pylori；其他因素?慢性胃竇炎；間質(zhì)性/濾泡性；高分泌性；糜爛性萎縮性自身免疫性自身免疫A型胃炎，胃萎縮；彌漫胃體性；惡性貧血相關(guān)性多灶萎縮性H.pylori；飲食因素；環(huán)境因素?B型胃炎；化生性；彌漫胃竇萎縮性特殊型化學(xué)性化學(xué)性刺激；膽汁性反應(yīng)性；反流性NSAIDs；其他因素?NSAID性放射性射線損傷淋巴細(xì)胞性原發(fā)性?免疫反應(yīng)性；麥膠；藥物性；H.pylori?痘疹樣(或疣狀)胃炎(內(nèi)鏡下)；乳糜瀉相關(guān)性非感染性Crohn病肉芽腫性結(jié)節(jié)?。籛egener肉芽腫和其他；血管炎??；異物性；原發(fā)性孤立性肉芽腫嗜酸細(xì)胞性食物過(guò)敏；其他過(guò)敏原？過(guò)敏性其他感染性疾病細(xì)菌(非H. pylori)；病毒；霉菌；寄生蟲(chóng)蜂窩織炎性I.3 H.pylori相關(guān)性胃炎證實(shí)有H.pylori 現(xiàn)癥感染 (組織學(xué)、尿素酶、細(xì)菌培養(yǎng)、13C或14C-尿素呼氣試驗(yàn)任一項(xiàng)陽(yáng)性)，病理切片檢查有慢性胃炎組織學(xué)改變者，可診斷為H.pylori 相關(guān)性慢性胃炎。但從嚴(yán)格意義上講，診斷H.pylori 相關(guān)性慢性胃炎時(shí)，現(xiàn)癥感染應(yīng)以病理組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)H.pylori 為依據(jù)。I.4 Hp感染的診斷現(xiàn)癥感染的診斷方法有細(xì)菌培養(yǎng)、組織學(xué)檢查(Warthin-Starry銀染或改良Giemsa染色)、尿素呼氣試驗(yàn)、快速尿素酶試驗(yàn)、糞便抗原檢測(cè)；曾經(jīng)感染的診斷方法為血清HP抗體檢查。任一項(xiàng)現(xiàn)癥感染診斷方法陽(yáng)性可臨床診斷為HP陽(yáng)性；科研診斷需細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性或其他任兩項(xiàng)陽(yáng)性。血清學(xué)檢查單獨(dú)可用于大樣本的流行病學(xué)調(diào)查。I.5 根除HP療效判斷可選用尿素呼氣試驗(yàn)、糞便抗原檢查或內(nèi)鏡下的快速尿素酶試驗(yàn)，復(fù)查應(yīng)在HP根除治療結(jié)束至少4周后進(jìn)行。內(nèi)鏡下活檢最好同時(shí)取胃竇、胃體各一塊粘膜。I.6 根除H.pylori指征成功根除H.pylori 可使胃粘膜慢性活動(dòng)性炎癥得到明顯改善，但改善消化不良癥狀的作用有限。根除H.pylori 治療適用于下列H.pylori 相關(guān)性慢性胃炎患者：有明顯異常(指胃粘膜糜爛、中重度萎縮、中重度腸化、不典型增生) 的慢性胃炎患者；有胃癌家族史者；伴有糜爛性十二指腸炎者；消化不良癥狀經(jīng)常規(guī)治療療效差者。II 醫(yī)囑處理II.1 一般檢查Hp檢測(cè)(14C-UBT、HPUT)，血CEA檢測(cè)。根據(jù)病情亦可考慮選擇胃液分析、血清胃泌素、自身抗體及血清維生素B12檢測(cè)等。II.2 內(nèi)鏡檢查II.3 抗Hp治療II.3.1 含鉍方案鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量加甲硝唑400mg，再加阿莫西林500mg(均bid14)/再加四環(huán)素500mg(均bid14)/克拉霉素250mg(均bid7)；再加H2RA或PPI則為四聯(lián)方案。甲硝唑400mg可用替硝唑500mg或呋喃唑酮100mg替代。II.3.2 含PPI方案PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量(或雷尼替丁枸櫞酸鉍400mg)，加克拉霉素500mg及阿莫西林1000mg，(均bid7)/加阿莫西林1000mg及甲硝唑400mg(均bid7)/克拉霉素250mg加甲硝唑400mg(均bid7)。甲硝唑400mg可用替硝唑500mg或呋喃唑酮100mg替代。II.4 抑酸或抗酸治療適用于胃粘膜糜爛或以燒心、反酸、上腹饑餓痛等癥狀為主者。可根據(jù)病情或癥狀的嚴(yán)重程度，選用抗酸劑、H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵抑制劑。II.5 增強(qiáng)胃粘膜防御能力適用于胃粘膜糜爛、出血或癥狀明顯者。藥物包括兼有殺菌作用的膠體鉍、兼有抗酸和膽鹽吸咐作用的鋁碳酸制劑和具粘膜保護(hù)作用的硫糖鋁等。II.6 動(dòng)力促進(jìn)劑適用于以上腹飽脹、早飽等癥狀為主者。II.7 抗抑郁藥和鎮(zhèn)靜藥適用于睡眠差、有明顯精神因素者。III 病歷書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)III.1 本病特點(diǎn)有癥狀者主要表現(xiàn)為非特異性的消化不良癥狀，如上腹不適、飽脹、鈍痛和燒灼痛，一般無(wú)明顯節(jié)律性，進(jìn)食后較重，也可有食欲不振、噯氣、返酸和惡心等癥狀，癥狀與病理的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)，胃粘膜糜爛者可有上消化道出血，長(zhǎng)期少量出血可引起缺鐵性貧血，惡性貧血者常有疲勞、舌炎和輕微黃疸，一般消化道癥狀較少，可有上腹輕壓痛。III.2 擬診討論策略分析有否特殊類(lèi)型胃炎的發(fā)病因素，并與胃癌鑒別。IV 悉尼分類(lèi)的胃鏡診斷悉尼分類(lèi)將胃炎的胃鏡診斷分為7種：充血滲出性、平坦糜爛性、隆起糜爛性、萎縮性、出血性、反流性和皺襞增生性。五 腸易激綜合征接診處理指南V 常用知識(shí)V.1 當(dāng)前對(duì)發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)腸易激綜合征（irritable bowel syndrome, IBS）是一種以腹痛或腹部不適伴排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞯墓δ苄阅c病，缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)改變和生化異常。其病理生理學(xué)基礎(chǔ)主要是原因未明的胃腸動(dòng)力和內(nèi)臟感知異常，心理社會(huì)因素與發(fā)病有密切關(guān)系。易感者可在腸道急性感染后發(fā)病。腸道免疫系統(tǒng)異常及其相應(yīng)的腦-腸軸神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能失調(diào)與發(fā)病有關(guān)。V.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)V.2.1 主要標(biāo)準(zhǔn)過(guò)去12個(gè)月至少累計(jì)有12周（不必是連續(xù)的）腹痛或腹部不適，并伴有如下3項(xiàng)癥狀的2項(xiàng)：腹痛或腹部不適在排便后緩解；伴有排便次數(shù)的改變；伴有糞便性狀的改變。缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)改變和生化異常。V.2.2 附加標(biāo)準(zhǔn)以下癥狀不是診斷所必備，但屬I(mǎi)BS常見(jiàn)癥狀，這些癥狀越多則越支持IBS的診斷：排便頻率異常（每天排便3次或每周排便3次）；糞便性狀異常（塊狀/硬便或稀/水樣便）；糞便排出過(guò)程異常（費(fèi)力、急迫感、排便不凈感）；粘液便；胃腸脹氣或腹部膨脹感。V.3 分型分型依據(jù)的癥狀：每周排便3次； 塊狀或硬便； 稀爛便或水樣便； 排便費(fèi)力； 排便急迫感。V.3.1 腹瀉為主型符合、項(xiàng)之1項(xiàng)或以上，而無(wú)、項(xiàng)；或有、項(xiàng)之2項(xiàng)或以上，可伴、項(xiàng)之中1項(xiàng)，但無(wú)項(xiàng)。V.3.2 便秘為主型符合癥狀、項(xiàng)之1項(xiàng)或以上，而無(wú)、項(xiàng)；或有、項(xiàng)之2項(xiàng)或以上，可伴、之中1項(xiàng)。V.3.3 腹瀉便秘交替型上述癥狀交替出現(xiàn)。V.4 報(bào)警癥狀和體征包括發(fā)熱、體重下降、便血或黑糞、貧血、腹部包塊以及其它不能用功能性疾病解釋的癥狀和體征者，應(yīng)作相關(guān)檢查以徹底查明病因；新近出現(xiàn)持續(xù)的大便習(xí)慣（頻率、性狀）改變或與以往發(fā)作形式不同或癥狀逐步加重者、有大腸癌家族史者、年齡等于或大于40歲者，應(yīng)將結(jié)腸鏡檢查或鋇劑灌腸X線檢查列為常規(guī)。V.5 處理原則治療目的是消除患者顧慮，改善癥狀，提高生活質(zhì)量。治療原則是在建立良好醫(yī)患關(guān)系基礎(chǔ)上，根據(jù)主要癥狀類(lèi)型進(jìn)行對(duì)癥治療和根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)治療。注意治療措施的個(gè)體化和綜合運(yùn)用。無(wú)報(bào)警癥狀者，年齡在40歲以下、一般情況良好、具有典型IBS癥狀者，糞便常規(guī)（紅、白細(xì)胞、隱血試驗(yàn)、寄生蟲(chóng)）為必要的檢查?？梢暻闆r選擇相關(guān)檢查；也可先予治療，視治療反應(yīng)，有必要時(shí)再選擇進(jìn)一步檢查。VI 醫(yī)囑處理VI.1 一般檢查血、尿、糞（紅、白細(xì)胞、隱血試驗(yàn)、寄生蟲(chóng)）常規(guī)，糞便細(xì)菌培養(yǎng)；血生化（血糖、肝、腎功能檢查）、血沉。VI.2 器械檢查VI.2.1 結(jié)腸鏡VI.2.2 腹部B超VI.2.3 其他影像學(xué)檢查鋇劑灌腸檢查酌情使用。注意有否結(jié)腸激惹現(xiàn)象。VI.3 一般處理充分交流，解除患者的顧慮和提高對(duì)治療的信心。通過(guò)詳細(xì)病史詢問(wèn)了解患者求醫(yī)原因（如恐癌心理），進(jìn)行有針對(duì)性的解釋?zhuān)涣η蟀l(fā)現(xiàn)誘發(fā)因素（如飲食因素、某些應(yīng)激事件等）并設(shè)法予以祛除。提供膳食和生活方式調(diào)整的指導(dǎo)建議,可能有助于緩解癥狀。對(duì)失眠、焦慮者適當(dāng)予以鎮(zhèn)靜劑。建立良好醫(yī)患關(guān)系后輕癥患者可能因此不需要更多的進(jìn)一步治療。飲食主要以高纖維素、高蛋白質(zhì)、富含纖維素及低脂肪飲食為主，避免產(chǎn)氣以可能引起過(guò)敏的食品，對(duì)既往引起腹瀉的食物也應(yīng)避免。以腹瀉為主的IBS患者則可短期內(nèi)給予半流質(zhì)飲食，避免粗質(zhì)水果和刺激性食品。VI.4 藥物治療VI.4.1 解痙劑腹痛可使用相對(duì)特異性腸道平滑肌鈣離子通道拮抗劑得舒特 50mg，tid；使用抗膽堿能藥如阿托品、普魯苯辛、崀菪堿等應(yīng)注意不良反應(yīng)。VI.4.2 止瀉藥腹瀉可選用洛哌丁胺或復(fù)方地芬諾酯，但注意便秘、腹脹的不良反應(yīng)。輕癥者可選用思密達(dá)，3.0g tid。VI.4.3 導(dǎo)瀉藥便秘可使用導(dǎo)瀉藥，一般主張使用作用溫和的輕瀉藥以減少不良反應(yīng)和藥物依賴(lài)性。常用的有容積形成藥如歐車(chē)前制劑或甲基纖維素，滲透性輕瀉劑如聚乙二醇（PEG4000）福松1包 qd-tid；乳果糖或山梨醇。VI.4.4 腸道動(dòng)力感覺(jué)調(diào)節(jié)藥5-HT4受體部分激動(dòng)劑替加色羅對(duì)改善便秘、腹痛、腹脹有效，適用于便秘型IBS患者。VI.4.5 抗抑郁藥對(duì)腹痛癥狀重而上述治療無(wú)效，特別是伴有較明顯精神癥狀者可試用。賽樂(lè)特20mg qd，晨起飯后或餐中服用從10mg qd開(kāi)始，3-4天無(wú)明顯副反應(yīng)再加量；焦慮嚴(yán)重者開(kāi)始1周內(nèi)可小量加用安定；老人、肝腎功能不全建議服用最低有效劑量。VI.4.6 心理行為治療癥狀嚴(yán)重而頑固，經(jīng)一般治療和藥物治療無(wú)效者應(yīng)考慮予心理行為治療。這些療法包括心理治療、認(rèn)知治療、催眠療法、生物反饋等。VI.4.7 調(diào)節(jié)腸道菌群療效及作用機(jī)理未肯定。VII 病歷書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)VII.1 本病特點(diǎn)屬腸道功能性疾?。粡?qiáng)調(diào)腹痛或腹部不適與排便的關(guān)系，作為一個(gè)特定的癥候群有別于其它腸道功能性疾?。ㄈ绻δ苄愿篂a、功能性便秘、功能性腹痛等）。腹痛可發(fā)生于任何部位，以左下腹多見(jiàn)，常彌散，可為脹痛、痙攣痛、鈍痛、燒灼痛甚至刀割樣銳痛，常于排便后減輕，無(wú)進(jìn)行性加重，亦不會(huì)發(fā)生于睡眠中；腹瀉常為少量不成型便或稀水便，可帶粘液，無(wú)血，多發(fā)生于晨間或進(jìn)食后，排便較急迫，從不發(fā)生于夜間；便秘初為間斷性后常為持續(xù)性；腹脹與對(duì)腸道擴(kuò)張的耐受性下降有關(guān)，白天較重；約1/4可有非結(jié)腸性的上消化道不適癥狀；可伴有尿頻、性交困難及痛經(jīng)；癥狀的出現(xiàn)或加重與精神心理異常及應(yīng)激緊張有關(guān)。VII.2 體檢特點(diǎn)一般無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，部分患者有多汗、脈速、血壓升高等植物神經(jīng)功能失調(diào)表現(xiàn)，有時(shí)左下腹可觸及痙攣的乙狀結(jié)腸，可有壓痛。VII.3 診斷程序IBS為排除性診斷，應(yīng)與所有引起腹痛、腹瀉、便秘的各種器質(zhì)性疾病鑒別。建立IBS診斷需要：臨床癥狀符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；病史及體檢示患者一般情況好，無(wú)消瘦及發(fā)熱，系統(tǒng)體檢僅發(fā)現(xiàn)腹部壓痛；糞常規(guī)及培養(yǎng)糞OB均陰性，血尿常規(guī)、基本生化檢查、血沉均正常；結(jié)腸鏡示部分患者結(jié)腸運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)，無(wú)明顯粘膜異常，組織學(xué)檢查基本正常；或X線鋇劑灌腸無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，或結(jié)腸有激惹征象；無(wú)食物過(guò)敏史或停用乳制品后腹瀉仍無(wú)緩解。VIII 隨訪有助于發(fā)現(xiàn)隱匿的器質(zhì)性疾病。六 克羅恩病接診處理指南IX 常用知識(shí)IX.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)IX.1.1 臨床表現(xiàn)慢性起病、反復(fù)右下腹或臍周腹痛、腹瀉，可伴腹部腫塊、腸瘺和肛門(mén)病變，以及發(fā)熱、貧血、體重下降、發(fā)育遲緩等全身癥狀。CD家族史有助于診斷。IX.1.2 結(jié)腸鏡檢查內(nèi)鏡下可見(jiàn)節(jié)段性、非對(duì)稱(chēng)性粘膜炎癥、縱行或阿弗他潰瘍、鵝卵石樣改變，可有腸腔狹窄和腸壁僵硬等，病變呈跳躍式分布。超聲內(nèi)鏡檢查有助于確定病變范圍和深度，發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)腫塊或膿腫。IX.1.3 影像學(xué)檢查根據(jù)臨床表現(xiàn)確定作鋇劑小腸造影或鋇劑灌腸，必要時(shí)可結(jié)合進(jìn)行。可見(jiàn)多發(fā)性、節(jié)段性炎癥伴僵硬、狹窄、裂隙狀潰瘍、瘺管、假息肉形成及鵝卵石樣改變等。B超、CT、MRI檢查可顯示腸壁增厚、腹腔或盆腔膿腫等。IX.1.4 病理學(xué)檢查IX.1.4.1 粘膜活檢可見(jiàn)裂隙狀潰瘍、結(jié)節(jié)病樣肉芽腫、固有膜底部和粘膜下層淋巴細(xì)胞聚集，而隱窩結(jié)構(gòu)正常，杯狀細(xì)胞不減少，固有膜中量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及粘膜下層增寬。IX.1.4.2 切除標(biāo)本可見(jiàn)腸管局限性病變、跳躍式損害、鵝卵石樣外觀、腸腔狹窄、腸壁僵硬等特征；鏡下除以上病變外，更可見(jiàn)透壁性炎癥、腸壁水腫、纖維化及系膜脂肪包繞病變腸段等改變，局部淋巴結(jié)亦可有肉芽腫形成。IX.1.5 WHO推薦的診斷要點(diǎn)項(xiàng)目臨床表現(xiàn)X線表現(xiàn)內(nèi)鏡表現(xiàn)活檢切除標(biāo)本非連續(xù)性/節(jié)段性病變+鋪路石樣或縱行潰瘍+全壁性炎癥病變+(腹塊)+(狹窄)+(狹窄)+非干酪性肉芽腫+裂溝、瘺管+肛門(mén)部病變+IX.1.6 診斷標(biāo)準(zhǔn)在排除腸結(jié)核、阿米巴痢疾、耶爾森菌感染等慢性腸道感染、腸道淋巴瘤、憩室炎、缺血性腸炎及白塞(Behcet)病等疾病的基礎(chǔ)上，按下列標(biāo)準(zhǔn)診斷CD：具有WHO診斷要點(diǎn)前3項(xiàng)為疑診，再加上后3項(xiàng)中任一項(xiàng)可確診。有第4項(xiàng)者，只要加上前3項(xiàng)中任兩項(xiàng)亦可確診。根據(jù)臨床表現(xiàn)，影像學(xué)、內(nèi)鏡及病理表現(xiàn)符合則診斷為本??；僅影像學(xué)或內(nèi)鏡表現(xiàn)符合，可擬診本病；僅臨床表現(xiàn)符合為可疑，應(yīng)安排進(jìn)一步檢查。初發(fā)病例、根據(jù)臨床、影像學(xué)或內(nèi)鏡表現(xiàn)及活檢改變難以確診時(shí)，應(yīng)隨訪觀察3-6個(gè)月。與腸結(jié)核混淆不清者應(yīng)按腸結(jié)核作診斷性治療，以觀后效。IX.2 標(biāo)準(zhǔn)診斷格式一個(gè)完整的診斷應(yīng)包括疾病的活動(dòng)度、嚴(yán)重度、病變范圍、全身表現(xiàn)及并發(fā)癥。如：克羅恩病，小腸型、中度、活動(dòng)期、肛周膿腫。IX.2.1 Harvey和Bradshow活動(dòng)度標(biāo)準(zhǔn)一般情況0：良好；1：稍差；2：差；3：不良；4：極差腹痛0：無(wú)；1：輕；2：中；3：重腹瀉稀便每日1次記1分腹塊(醫(yī)師認(rèn)定) 0：無(wú)；1：可疑；2：確定；3：伴觸痛并發(fā)癥(關(guān)節(jié)痛、虹膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、阿弗他潰瘍、裂溝、新瘺管及膿腫等) 每個(gè)1分9分為重度活動(dòng)期IX.2.2 臨床嚴(yán)重程度參考上表作出?？蓪o(wú)全身癥狀、腹部壓痛、包塊及梗阻者定為輕度；明顯腹痛、腹瀉、全身癥狀及并發(fā)癥者定為重度；界于其間者定為中度。IX.2.3 病變范圍參考影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查結(jié)果確定，如腸道病變可分為小腸型、結(jié)腸型和回結(jié)腸型。IX.2.4 腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥腸外可有口、眼、關(guān)節(jié)、皮膚、泌尿及肝膽等系統(tǒng)受累；并發(fā)癥可有腸梗阻、瘺管、炎性包塊或膿腫、出血、腸穿孔等。IX.3 療效標(biāo)準(zhǔn)臨床緩解：經(jīng)治療后臨床癥狀消失，X線或結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)炎癥趨于穩(wěn)定；有效：經(jīng)治療后臨床癥狀減輕，X線或結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)炎癥減輕；無(wú)效：經(jīng)治療后臨床癥狀、X線、內(nèi)鏡及病理檢查結(jié)果無(wú)改善。IX.4 臨床表現(xiàn)分型臨床表現(xiàn)的分型未獲公認(rèn)。可以分為急性闌尾炎型、慢性腸炎型、腹塊型、梗阻型、腹膜炎型及出血型，各型不能截然分開(kāi)，并有兼具幾型特征者。IX.5 處理原則盡量排除有因可查的感染性腸炎、腸道淋巴瘤、Behcet病及缺血性結(jié)腸炎等；與腸結(jié)核混淆不清時(shí)，應(yīng)先按腸結(jié)核作診斷性治療l3個(gè)月，觀察療效；分級(jí)治療指確定疾病嚴(yán)重度，按輕、中、重不同程度分級(jí)治療，采用不同藥物及治療方法；分期治療指活動(dòng)期以控制癥狀為主要目標(biāo)，緩解期則應(yīng)繼續(xù)控制發(fā)作，預(yù)防復(fù)發(fā)。應(yīng)使用CDAI確定病期和評(píng)價(jià)療效；分段治療指根據(jù)病變范圍選擇不同藥物和治療方法。除新的藥物治療外，還包括支持、對(duì)癥、心理治療及營(yíng)養(yǎng)治療的綜合應(yīng)用；對(duì)具體病例則十分強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的處理原則。X 醫(yī)囑處理X.1 一般檢查大便常規(guī)和培養(yǎng)不少于3次，根據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)，為除外阿米巴痢疾、血吸蟲(chóng)病等疾病應(yīng)作相關(guān)檢查；血常規(guī)、血漿蛋白、血沉、C-反應(yīng)蛋白等，有助于確定疾病的嚴(yán)重程度；PPD試驗(yàn)以鑒別腸結(jié)核。X.2 器械檢查X.2.1 結(jié)腸鏡必須行粘膜活檢。X.2.2 影像學(xué)檢查根據(jù)臨床表現(xiàn)選擇鋇劑小腸造影或鋇劑灌腸。X.3 一般處理充分休息，予高營(yíng)養(yǎng)低渣飲食，補(bǔ)充葉酸、維生素B12?？捎枰厣棚嬍?。注意糾正水電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥，Hb90g/L可輸血。有瘺管與化膿性并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用甲硝唑、環(huán)丙沙星和克拉霉素等抗生素。X.4 臨床監(jiān)護(hù)注意排便次數(shù)和腹部體征。X.5 藥物治療X.5.1 活動(dòng)期治療目標(biāo)是盡快控制炎癥，緩解癥狀。用藥同UC，但通常療效稍差，療程更長(zhǎng)。類(lèi)固醇激素為小腸型CD的第一線藥物，也可用5-ASA類(lèi)靶向控釋藥物；水楊酸類(lèi)為結(jié)腸型、回結(jié)腸型CD的第一線藥物。輕度可選用柳氮磺胺吡啶(SASP)，1g，tid-qid；或用相當(dāng)劑量的5-氨基水楊酸(5-ASA)制劑愛(ài)迪莎。病變分布于遠(yuǎn)段結(jié)腸者可酌用SASP栓劑0.51g，bid；氫化可的松琥珀酸鈉鹽灌腸液