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1 運動解剖學 針灸系康復醫(yī)學教研室 2 第一節(jié)人體解剖學常用術語 為了正確清楚地說明人體各部位的位置關系 結構和功能 特統(tǒng)一規(guī)定了人體解剖學姿勢及方位 軸和面等術語 3 一 人體解剖學姿勢 身體直立雙眼平視上肢下垂于軀干的兩側掌心向前兩足并攏腳尖向前 4 二 人體的中立位 身體直立雙眼平視上肢下垂于軀干的兩側掌心貼于軀干兩側兩足并攏腳尖向前 5 上 靠近頭的為上下 靠近足的為下前 靠近腹側的為前后 靠近背側的為后內側 靠近身體正中線的為內側外側 遠離身體正中線的為外側近端 指四肢的近軀干端遠端 指四肢的遠軀干端橈側 前臂的外側尺側 前臂的內側腓側 小腿的外側脛側 小腿的內側淺 靠近體表或器官表面的為淺深 遠離體表或器官表面的為深 三 常用方位術語 6 矢狀面 沿身體的前后徑所作的與水平面垂直的切面額狀面 沿身體的左右徑所作的與水平面垂直的切面水平面 橫斷身體 與地面平行的切面 四 人體基本面 7 垂直軸 與人體縱軸平行 與水平面垂直的軸額狀軸 左右平伸與水平面平行 與矢狀面垂直的軸矢狀軸 前后平伸與水平面平行 與額狀面垂直的軸 五 人體基本軸 8 關節(jié)面的形態(tài)及結構決定了關節(jié)可能活動的軸 自由度與關節(jié)活動軸有關 關節(jié)軸有幾個活動方向 就有幾個自由度 例如 髖關節(jié)可作屈伸 內收外展 內旋外旋三個軸的運動 有三個自由度 凡具備兩個以上自由度的關節(jié)均可產生環(huán)繞動作 肢體一般環(huán)繞關節(jié)軸來進行旋轉活動 關節(jié)軸 即活動軸 可反映肢體活動范圍和運動方式 六 自由度 9 第二節(jié)運動系統(tǒng) 運動系統(tǒng)由骨 骨連結和骨骼肌組成 主要有三個功能 執(zhí)行人體運動 其中 骨為杠桿 骨連結為樞紐 骨骼肌為動力 支持作用 全身各骨借骨連結構成骨骼 構成人體的支架 支持人體的重量 保護作用 人的骨骼所形成的顱腔 胸腔 腹腔和盆腔等體腔 對腦和內臟器官起著重要的保護作用 10 一 骨連結概述 一 骨連結分類骨與骨之間借助纖維結締組織 軟骨或骨組織相連結 形成人體骨架 骨連結形式可分為無腔隙連結和有腔隙連結兩大類 11 骨與骨之間通過致密結締組織 軟骨或骨組織直接相連 活動度小或無 1 無腔隙連結 直接連結 韌帶連結軟骨連結骨性結合 12 2 有腔隙連結 間接連結 骨與骨之間通過結締組織囊相連 其間有腔隙 活動度大 此外 還有一種介于上述兩者之間的連結形式 連結面上只有一條很小的縫隙 活動性很小 稱半關節(jié) 如 恥骨聯合 13 二 關節(jié)的結構 關節(jié)的結構 基本結構 輔助結構 關節(jié)面 關節(jié)囊 關節(jié)腔 關節(jié)唇 關節(jié)內軟骨 韌帶 滑膜囊 滑膜襞 14 三 關節(jié)的分類 按關節(jié)運動軸的數目和關節(jié)面的形狀 關節(jié)可分為單軸關節(jié) 雙軸關節(jié)和多軸關節(jié) 1 單軸關節(jié)運動環(huán)節(jié)只能繞一個運動軸運動的關節(jié)稱為單軸關節(jié) 包括滑車關節(jié)和圓柱關節(jié) 滑車 屈戍 關節(jié)圓柱 車軸 關節(jié) 15 2 雙軸關節(jié) 有兩個相互垂直的運動軸 構成關節(jié)的骨可在兩個互相垂直的平面內運動 也可作環(huán)轉運動 包括橢圓關節(jié)和鞍狀關節(jié) 橢圓關節(jié)鞍狀關節(jié) 16 17 3 多軸關節(jié) 具有3個相互垂直的運動軸 可作各個方向的運動 包括球窩關節(jié)和平面關節(jié) 球窩關節(jié)平面關節(jié) 18 19 三 關節(jié)的分類 根據構成關節(jié)骨的數目 關節(jié)可分為單關節(jié)和復合關節(jié) 1 單關節(jié)由兩個骨的關節(jié)面組成 即一個關節(jié)頭和一個關節(jié)窩 如肩關節(jié)和髖關節(jié) 2 復合關節(jié)由兩個以上的關節(jié)面構成多個單關節(jié) 包在一個關節(jié)囊內 每個單關節(jié)都能單獨活動 如肘關節(jié) 20 三 關節(jié)的分類 根據關節(jié)的運動形式 關節(jié)可分為單動關節(jié)和聯動關節(jié) 單動關節(jié)能單獨進行活動的關節(jié)叫單動關節(jié) 絕大多數關節(jié)屬于此類關節(jié) 如肩關節(jié) 踝關節(jié) 聯動關節(jié)也稱聯合關節(jié) 兩個或多個獨立關節(jié) 同時進行活動 共同完成一個動作 如前臂的橈尺近側關節(jié)和橈尺遠側關節(jié) 21 四 關節(jié)的運動 1 屈 伸運動環(huán)節(jié) 指能繞關節(jié)運動的相鄰部分 在矢狀面內 繞額狀軸運動 向前運動為屈 向后運動為伸 但膝 踝關節(jié)則相反 屈 兩骨之間角度變小 伸 兩骨之間角度變大 22 四 關節(jié)的運動 2 外展 內收運動環(huán)節(jié)在額狀面內 繞矢狀軸運動 遠離正中面為外展 靠近正中面為內收 收 骨向正中矢狀面靠攏展 骨遠離正中矢狀面 23 四 關節(jié)的運動 3 回旋運動環(huán)節(jié)繞垂直軸或自身的長軸旋轉 由前向內的旋轉稱內旋 或叫旋前 由前向外旋轉稱外旋 旋后 外旋 骨向后外側旋轉 內旋 骨向前內側旋轉 24 5 環(huán)轉運動環(huán)節(jié)以近側端為支點 繞冠狀軸 矢狀軸以及它們之間的中間軸進行連續(xù)的圓周運動 四 關節(jié)的運動 關節(jié)在原位轉動 骨遠端做圓周運動 25 附 骨與關節(jié)的運動骨骼運動會產生相應的關節(jié)運動 骨骼運動有兩種基本形式 旋轉和線形位移 骨骼的旋轉會產生關節(jié)的滾動 滑行 其線形運動會產生關節(jié)的滑行 牽引 壓縮 四 關節(jié)的運動 26 附 骨與關節(jié)的運動骨骼的線形位移是由作用于身體上的外力而形成的 分為 牽引 是指與治療面垂直且遠離治療面的線形動作壓縮 是指與治療面垂直且移向治療面的線形動作滑行 是指與治療面平行的關節(jié)活動性動作 四 關節(jié)的運動 27 五 影響關節(jié)運動幅度的因素 關節(jié)的靈活性和穩(wěn)固性是關節(jié)的兩個重要特征 兩者之間又是相互矛盾的 一般來說 靈活性好則穩(wěn)定性差 穩(wěn)固性好則靈活性就差 各個關節(jié)的靈活性與穩(wěn)固性主要受其本身結構的制約 主要的影響因素有下列幾點 1 關節(jié)面積大小的差別構成關節(jié)的兩關節(jié)面面積大小的差別越大 則靈活性就越大 穩(wěn)固性越小 如肩關節(jié) 反之 靈活性就小 穩(wěn)固性大 如髖關節(jié) 28 2 關節(jié)囊的厚薄和松緊度關節(jié)囊薄而松弛 則靈活性大 穩(wěn)固性小 關節(jié)囊厚而緊張 則靈活性小 穩(wěn)固性大 3 關節(jié)韌帶的多少與強弱關節(jié)韌帶多而強 則關節(jié)穩(wěn)固性就好 但運動幅度就小 反之 關節(jié)的靈活性就大 4 關節(jié)周圍肌肉的伸展性和彈性肌肉收縮力強 伸展性和彈性差的 則穩(wěn)固性大 靈活性小 肌肉收縮力弱 伸展性和彈性好的 穩(wěn)固性小 靈活性大 五 影響關節(jié)運動幅度的因素 29 5 關節(jié)周圍的骨突起關節(jié)周圍的骨性突起 常阻礙關節(jié)的運動 影響關節(jié)的運動幅度 6 其他因素如年齡 性別 體育運動等因素 對關節(jié)靈活性也有一定的影響 五 影響關節(jié)運動幅度的因素 30 六 運動訓練對關節(jié)形態(tài)結構的影響 系統(tǒng)的運動訓練 對關節(jié)有良好的影響 主要表現在以下幾個方面 1 使關節(jié)面的骨密質增厚 從而能承受更大的負荷 2 長期運動可使關節(jié)面軟骨增厚 3 關節(jié)周圍的韌帶 關節(jié)囊和肌腱增粗增厚 同時伸展性也增大 不僅使關節(jié)運動的幅度增大 而且穩(wěn)固性也加強 既靈活又牢固 4 關節(jié)周圍的肌肉體積增大 收縮力增強 對加固關節(jié)有重大意義 31 二 骨骼肌概述 一 骨骼肌的分類1 按肌肉形狀分類按肌肉的形狀可分為長肌 短肌 扁肌 闊肌 梭形肌 羽狀肌和輪匝肌等 2 按肌頭的數量分類按肌頭的多少可分為二頭肌 三頭肌和四頭肌 肌頭是指肌肉的起點腱 大多數肌肉為單頭肌 32 3 按肌腹的數量分類可分為單腹肌 二腹肌 多腹肌 肌腹與肌腹之間以腱相連 如腹直肌 4 按功能分類按功能分為屈肌 伸肌 展肌 收肌 旋前肌 旋后肌 括約肌 開大肌 提肌等 5 按肌肉跨過的關節(jié)數分類跨過一個關節(jié)的肌肉 稱為單關節(jié)肌 跨過兩個關節(jié)的肌肉 叫雙關節(jié)肌 跨過兩個以上的關節(jié) 稱為多關節(jié)肌 一 骨骼肌的分類 33 肢體的運動有賴于骨骼肌肌群中相關肌肉的協(xié)調收縮 根據運動中作用的不同 原動肌拮抗肌協(xié)同肌 聯合肌 中和肌 固定肌 二 骨骼肌的功能分類 34 原動肌原動肌是在運動的發(fā)動和維持中一直起主要作用的肌肉 拮抗肌拮抗肌是收縮產生的運動方向與原動肌收縮產生的運動方向相反的肌肉 協(xié)同肌協(xié)同肌是配合原動肌并隨原動肌一同收縮的肌肉或肌群 二 骨骼肌的功能分類 35 二 骨骼肌的功能分類 聯合肌也稱為副動肌 是與原動肌一起收縮產生與原動肌相同功能的肌肉 中和肌是收縮以消除原動肌收縮時產生的不必要運動的肌肉 固定肌是起到固定相關肢體從而更好地發(fā)揮原動肌對肢體動力作用肌肉 根據作用 協(xié)同肌可分為聯合肌 中和肌 固定肌 36 三 多關節(jié)肌 主動不足 和 被動不足 1 多關節(jié)肌 主動不足 多關節(jié)肌作為原動肌工作時 其肌力充分作用于一個關節(jié)后 就不能再充分作用于其他關節(jié) 這種現象叫多關節(jié)肌 主動不足 其實質是肌力不足 2 多關節(jié)肌 被動不足 多關節(jié)肌作為對抗肌出現時 已在一個關節(jié)處被拉長后 在其他的關節(jié)處再不能被拉長的現象 叫多關節(jié)肌 被動不足 其實質是肌肉伸展不足 37 38 第三節(jié)上肢骨連結與運動 主要結構輔助結構關節(jié)特點關節(jié)類型關節(jié)運動及其支配肌肉 39 第三節(jié)上肢骨連結與運動 自由上肢骨連結與運動 上肢帶骨連結與運動 40 一 上肢帶骨連結與運動 肩鎖關節(jié) 胸鎖關節(jié) 上肢帶關節(jié) 41 一 胸鎖關節(jié) 主要結構 鎖骨的胸骨端關節(jié)面與胸骨柄的鎖切跡構成輔助結構 關節(jié)盤 胸鎖前韌帶 胸鎖后韌帶 鎖間韌帶和肋鎖韌帶關節(jié)特點 關節(jié)囊堅韌 周圍有韌帶加固關節(jié)類型 球窩關節(jié)運動 鎖骨可繞3個運動軸作前后 上下 旋轉和環(huán)轉運動 42 43 二 肩鎖關節(jié) 主要結構 鎖骨的肩峰關節(jié)面與肩胛骨的肩峰關節(jié)面構成輔助結構 肩鎖韌帶 喙鎖韌帶 斜方韌帶 錐狀韌帶關節(jié)特點 活動范圍小關節(jié)類型 平面關節(jié)運動 主要與胸鎖關節(jié)一起運動 44 45 上肢帶的運動 常以肩胛骨為代表 有以下幾種形式 1 上提下降 肩胛骨在冠狀面內向上運動為上提 向下運動為下降 如聳肩 下放 2 前伸后縮 肩胛骨在水平面內向前運動為前伸 向后運動為后縮 如含胸 擴胸 3 上 下回旋 肩胛骨在冠狀面內繞矢狀軸旋轉 肩胛下角朝外上方運動為上回旋 朝內下方運動為下回旋 上肢帶的運動 46 運動上肢帶的主要肌群 上提 斜方肌上部 肩胛提肌和菱形肌下降 斜方肌下部 前鋸肌下部 胸小肌和鎖骨下肌前伸 前鋸肌和胸小肌后縮 斜方肌中部和菱形肌上回旋 前鋸肌和斜方肌上部下回旋 菱形肌 胸小肌和肩胛提肌 47 48 使肩胛骨上提的肌肉 斜方肌 上部肌束 肩胛提肌 小菱形肌 大菱形肌 49 胸小肌 前鋸肌下部 斜方肌下部 使肩胛骨下降的肌肉 50 胸小肌 前鋸肌 使肩胛骨前伸的肌肉 51 斜方肌 小菱形肌 大菱形肌 使肩胛骨后縮的肌肉 52 前鋸肌下部 斜方肌上部 斜方肌下部 使肩胛骨上回旋的肌肉 53 胸小肌 肩胛提肌 小菱形肌 小菱形肌 使肩胛骨下回旋的肌肉 54 55 56 57 二 上肢骨連結與運動 肘關節(jié) 肩關節(jié) 上肢關節(jié) 橈尺關節(jié) 手關節(jié) 58 一 肩關節(jié)與運動 主要結構 肱骨頭和肩胛骨的關節(jié)盂構成輔助結構 關節(jié)唇 喙肱韌帶 盂肱韌帶 喙肩韌帶關節(jié)特點 關節(jié)頭大 關節(jié)窩小 關節(jié)面面積差別大 關節(jié)囊薄而松弛 其下壁更為松弛 加之下方缺少肌肉附著 形成了肩關節(jié)的薄弱處關節(jié)類型 球窩關節(jié)運動 屈伸 收展 回旋 環(huán)轉 59 60 屈 三角肌前部 胸大肌鎖骨部 喙肱肌和肱二頭肌長頭伸 三角肌后部 背闊肌 岡下肌 小圓肌和肱三頭肌長頭外展 三角肌中部和岡上肌內收 胸大肌 背闊肌 岡下肌 小圓肌 大圓肌和肩胛下肌旋內 三角肌前部 胸大肌 背闊肌 大圓肌和肩胛下肌旋外 三角肌后部 岡下肌和小圓肌 運動肩關節(jié)的主要肌群 61 62 63 4 肩鎖關節(jié)脫位及治療 1 概述肩鎖關節(jié)是由扁平的肩峰內緣與鎖骨的遠端構成 在肩胛帶的功能中起重要作用 主要功能為提供鎖骨與肩峰間的滑動以及肩胛骨相對于鎖骨的旋轉 旋轉運動在上肢外展時甚為主要 肩鎖關節(jié)的穩(wěn)定性主要依靠韌帶保持 喙鎖韌帶的功能為維持肩胛骨與鎖骨間的恒定關系 從而保持肩鎖關節(jié)在上下方向上的穩(wěn)定性 只有在肩鎖韌帶 喙鎖韌帶 肩鎖關節(jié)囊等破裂之后 肩鎖關節(jié)才有可能發(fā)生半脫位或全脫位 64 2 病因病機與類型損傷機制 大多數的肩鎖關節(jié)脫位由直接暴力引起 少數為間接暴力引起 如暴力較大 可同時伴有鎖骨骨折 肩峰骨折或肱骨頭脫位 類型 如僅有肩鎖關節(jié)囊及肩鎖韌帶部分或全部破裂 而喙鎖韌帶未斷裂 鎖骨外端向上無移位 度 或輕度移位 度 為半脫位 如關節(jié)囊 肩鎖韌帶 喙鎖韌帶全部斷裂 鎖骨外端與肩峰完全分離 即為 度或完全性脫位 65 3 臨床表現和診斷依據臨床表現 外傷后有肩部疼痛 活動障礙 局部有壓痛 畸形 捫診有肩鎖關節(jié)空虛 診斷依據 有肩部外傷史 體檢有肩部壓痛 腫脹 肩鎖關節(jié)處壓痛或空虛 完全性脫位者可見鎖骨遠端上翹 且鎖骨浮動試驗陽性 即迅速下壓鎖骨遠端后松除壓力 鎖骨可于 下沉 后彈起 X光照片可見肩鎖關節(jié)間隙增寬或完全分離 鎖骨與喙突間的距離增大 正常為1 1cm 1 3cm 1 5cm即為完全性脫位的診斷依據之一 必要時應雙側攝片對比 66 4 治療非手術治療 限于 度及 度脫位 度肩鎖關節(jié)脫位可予三角巾懸吊患肢3周 患處用促進消腫止痛的藥物如利百素凝膠 扶他林軟膏 喜療妥軟膏等外涂 度肩鎖關節(jié)脫位可用鎖骨帶或 8 字繃帶包扎患肩3 4周 4周后進行功能鍛煉 疼痛明顯者可予對癥處理 67 手術治療 度 即完全性肩鎖關節(jié)脫位 因為喙鎖及肩鎖韌帶完全斷裂 使肩鎖關節(jié)完全失去穩(wěn)定的維持力 所以只用一般手法復位及外固定治療無法達到滿意效果 只有借助于手術方法進行開放復位內固定及修復或修補喙鎖韌帶 才能使鎖骨回復和維持在正常位置 68 1 概述肩關節(jié)脫位最常見 約占全身關節(jié)脫位的50 這與肩關節(jié)的解剖和生理特點有關 如肱骨頭大 關節(jié)盂淺而小 關節(jié)囊松弛 其前下方組織薄弱 關節(jié)活動范圍大 遭受外力的機會多等 肩關節(jié)脫位多發(fā)生在青壯年 男性較多 5 肩關節(jié)脫位及治療 69 2 病因病機肩關節(jié)脫位按肱骨頭的位置分為前脫位和后脫位 肩關節(jié)前脫位者很多見 常因間接暴力所致 如跌倒時上肢外展外旋 手掌或肘部著地 外力沿肱骨縱軸向上沖擊 肱骨頭自肩胛下肌和大圓肌之間薄弱部撕脫關節(jié)囊 向前下脫出 形成前脫位 肱骨頭被推至肩胛骨喙突下 形成喙突下脫位 如暴力較大 肱骨頭再向前移致鎖骨下 形成鎖骨下脫位 后脫位很少見 多由于肩關節(jié)受到由前向后的暴力作用或在肩關節(jié)內收內旋位跌倒時手部著地引起 后脫位可分為肩胛崗下和肩峰下脫位 肩關節(jié)脫位如在初期治療不當 可發(fā)生習慣性脫位 70 3 臨床表現外傷性肩關節(jié)前脫位均有明顯的外傷史 肩部疼痛 腫脹和功能障礙 傷肢呈彈性固定于輕度外展內旋位 肘屈曲 用健側手托住患側前臂 外觀呈 方肩 畸形 肩峰明顯突出 肩峰下空虛 在腋下 喙突下或鎖骨下可摸到肱骨頭 傷肢輕度外展 不能貼緊胸壁 如肘部貼于胸前時 手掌不能同時接觸對側肩部 dugas征 即搭肩試驗陽性 上臂外側貼放一直尺可同時接觸到肩峰與肱骨外上踝 直尺試驗 X線檢查可明確脫位類型和確定有無骨折情況 71 應注意檢查有無合并癥 肩關節(jié)有脫位病例約30 40 合并大結節(jié)骨折 也可發(fā)生肱骨外科頸骨折 或肱骨頭壓縮骨折 有時合并關節(jié)囊或肩胛盂緣自前面附著處撕脫 愈合不佳可引起習慣性脫位 肱二頭肌長頭肌腱可向后滑脫 造成關節(jié)復位障礙 腋神經或臂叢神經內側束可被肱骨頭壓迫或牽拉 引起神經功能障礙 也可以損傷腋動脈 后脫位臨床癥狀不如前脫位明顯 主要表現為喙突明顯突出 肩前部塌陷扁平 在肩胛下部可以摸到突出肱骨頭 上臂略呈外展及明顯內旋的姿勢 肩部頭腳位X線片可明確顯示肱骨頭向后脫位 72 4 治療手法復位脫位后應盡快復位 選擇適當麻醉 臂叢麻醉或全麻 使肌肉松弛并使復位在無痛下進行 老年人或肌力弱者也可在止痛劑下 如75毫克 100毫克哌替啶 進行 習慣性脫位可不用麻醉 復位手法要輕柔 禁用粗暴手法以免發(fā)生骨折或損傷神經等附加損傷 常用復位手法有三種 即足蹬法 科氏法牽和引推拿法 73 手術復位肩關節(jié)前脫位并發(fā)肱二頭肌長頭肌腱向后滑脫阻礙手法復位者 肱骨大結節(jié)撕脫骨折 骨折片卡在肱骨頭與關節(jié)盂之間影響復位者 合并肱骨外科頸骨折 手法不能整復者 合并喙突 肩峰或肩關節(jié)盂骨折 移位明顯者 合并腋部大血管損傷者 74 4 治療陳舊性肩關節(jié)脫位的治療陳舊性肩關節(jié)脫位癥狀肩關節(jié)脫位后超過三周尚未復位者 為陳舊性脫位 關節(jié)腔內充滿瘢痕組織 有與周圍組織粘連 周圍的肌肉發(fā)生攣縮 合并骨折者形成骨痂或畸形愈合 這些病理改變都阻礙肱骨頭復位 75 陳舊性肩關節(jié)脫位的處理脫位在三個月以內 脫位的關節(jié)仍有一定的活動范圍 X線片無骨質疏松和關節(jié)內 外骨化者可試行手法復位 復位前 可先行患側尺骨鷹嘴牽引1 2周 如脫位時間短 關節(jié)活動障礙輕亦可不作牽引 復位在全麻下進行 先行肩部按摩和作輕輕的搖擺活動 以解除粘連 緩解肌肉痙攣 便于復位 復位操作采用牽引推拿法或足蹬法 復位后處理與新鮮脫位者相同 必須注意 操作切忌粗暴 以免發(fā)生骨折和腋部神經血管損傷 若手法復位失敗 或脫位已超過三個月者 對青壯年傷員 可考慮手術復位 如發(fā)現肱骨頭關節(jié)面已嚴重破壞 則應考慮作肩關節(jié)融合術或人工關節(jié)置換術 肩關節(jié)復位手術后 活動功能常不滿意 對年老患者 不宜手術治療 鼓勵患者加強肩部活動 76 4 治療習慣性肩關節(jié)前脫位的治療一般認為首次外傷脫位后造成損傷 雖經復位 但未得到適當有效的固定和休息 由于關節(jié)囊撕裂或撕脫和軟骨盂唇及盂緣損傷沒有得到良好修復 肱骨頭后外側凹陷骨折變平等病理改變 關節(jié)變得松弛 以后在輕微外力下或某些動作 如上肢外展外旋和后伸動作時可反復發(fā)生脫位 77 肩關節(jié)習慣性脫位診斷比較容易 X線檢查時 除攝肩部前后位平片外 應另攝上臂60 70 內旋位的前后X線片 如肱骨頭后側缺損可以明確顯示 對習慣性肩關節(jié)脫位 如脫位頻繁宜用手術治療 目的在于增強關節(jié)囊前壁 防止過分外旋外展活動 穩(wěn)定關節(jié) 以避免再脫位 手術方法較多 較常用的有肩胛下肌關節(jié)囊重疊縫合術和肩胛下肌止點外移術 78 79 二 肘關節(jié)與運動 主要結構 由肱骨遠側端和橈骨 尺骨近側端組成 它包括三個關節(jié) 1 肱尺關節(jié) 由肱骨滑車與尺骨滑車切跡構成滑車關節(jié)2 肱橈關節(jié) 由肱骨小頭和橈骨頭凹構成球窩關節(jié)3 橈尺近側關節(jié) 由橈骨的環(huán)狀關節(jié)面和尺骨的橈骨切跡構成圓柱關節(jié)上述三個關節(jié)包在一個關節(jié)囊內 彼此又可獨立運動 為典型的復關節(jié) 80 二 肘關節(jié)與運動 輔助結構 尺側副韌帶 橈側副韌帶 橈骨環(huán)狀韌帶關節(jié)特點 關節(jié)囊的前后壁薄弱而松弛 有肌肉保護 兩側關節(jié)囊增厚并有韌帶加固運動 屈伸 肱尺和肱橈關節(jié) 回旋 肱橈和橈尺近側關節(jié) 81 82 屈 肱二頭肌 肱肌 肱橈肌和旋前圓肌伸 肱三頭肌和肘肌旋前 旋前圓肌和旋前方肌旋后 肱二頭肌和旋后肌 運動肘關節(jié)的主要肌群 83 84 85 86 4 肘關節(jié)脫位及治療 1 概述正常肘關節(jié)由肱尺 肱橈和尺橈上關節(jié)組成 主要是肱尺關節(jié)進行伸屈活動 伸180 屈30 肘關節(jié)后部關節(jié)囊及韌帶較薄弱 易發(fā)生后脫位 肘關節(jié)后脫位最為常見 大多發(fā)生于青壯年 87 2 病因病機由傳達暴力和杠桿作用所造成 跌倒時用手撐地 關節(jié)在半伸直位 作用力沿尺 橈骨長軸向上傳導 使尺 橈骨上端向近側沖擊 并向上后方移位 當傳達暴力使肘關節(jié)過度后伸時 尺骨鷹嘴沖擊肱骨下端的鷹嘴窩 產生一種有力的杠桿作用 使止于喙突上的肱前肌和肘關節(jié)囊前壁撕裂 肱骨下端繼續(xù)前移 尺骨鷹嘴向后移 形成肘關節(jié)后脫位 88 由于暴力方向不同 尺骨鷹嘴除向后移位外 有時還可向內側或外側移位 有些病例可合并喙突骨折 肱前肌被剝離 以致形成血腫 肘關節(jié)脫位可合并肱骨內上髁骨折 有時骨折片嵌在關節(jié)內阻礙復位 可有尺神經損傷 肘關節(jié)前脫位很少見 多為直接暴力所致 發(fā)生時多在伸肘位 肘后暴力造成鷹嘴骨折后向前脫位 89 3 臨床表現脫位的特殊表現肘部明顯畸形 肘窩部飽滿 前臂外觀變短 尺骨鷹嘴后突 肘后部空虛和凹陷 關節(jié)彈性固定于120 140 只有微小的被動活動度 肘后骨性標志關系改變 在正常情況下肘伸直位時 尺骨鷹嘴和肱骨內 外上髁三點呈一直線 屈肘時則呈一等腰三角形 脫位時上述關系被破壞 肱骨髁上骨折時三角關系保持正常 此征是鑒別二者的要點 90 4 診斷X線檢查肘關節(jié)正側位片可顯示脫位類型 合并骨折情況 并與髁上骨折相區(qū)別 91 5 治療新鮮肘關節(jié)后脫位手法復位 多用牽引復位法 復位后的處理 復位后 用石膏或夾板將肘固定于屈曲90 位 3 4周后去除固定 逐漸練習關節(jié)自動活動 要防止被動牽拉 以免引起骨化肌炎 肘關節(jié)脫位合并肱骨內上髁骨折或橈骨小頭骨折 手法復位失敗者 可行手術復位 成人可作橈骨小頭切除 92 陳舊性脫位陳舊性肘關節(jié)脫位 損傷在三個月以內 可試行手法復位 如不能復位時 切不可強力復位 應采取手術復位 如合并有尺神經損傷 手術時應先探查神經 在保護神經下進行手術復位 復位后宜將尺神經移至肘前 如關節(jié)軟骨已破壞 應考慮作肘關節(jié)成形術或人工關節(jié)置換術 肘關節(jié)前脫位手法復位時 應將肘關節(jié)呈高度屈曲位進行 一助手牽拉上臂 術者握前臂 推前臂向后 即可復位 復位后固定于半伸肘位4周 有時尺骨鷹嘴不能手法整復 需手術復位固定 93 5 尺骨鷹嘴滑囊炎及治療 1 概述在尺骨鷹嘴部位 肱三頭肌腱附著于鷹嘴突處有兩個滑囊 一個處于鷹嘴突和肌腱之間 稱為肱三頭肌下滑囊 一個處于皮膚與鷹嘴突和肌腱之間 在肘后皮下 故稱鷹嘴皮下滑囊 正常的滑囊有潤滑肌腱來回活動及緩沖局部機械沖擊 摩擦的作用 94 2 病因病機常因局部撞傷或反復摩擦等機械刺激過度而引起創(chuàng)傷性炎癥 多表現于皮下滑囊無菌性炎癥 出現局部腫脹 疼痛等癥狀 本病多發(fā)于礦工及用肘部支撐用力的工種 所以有礦工肘之稱 95 3 臨床表現尺骨鷹嘴部位呈現圓形或橢圓形腫脹 大小不等 直徑約1cm 2 5cm 腫塊可以活動 位于皮下 質軟 有輕度波動感 伴壓痛 皮色大都不紅 肘部活動無明顯影響 如伴繼發(fā)感染 則局部紅腫疼痛 患肢無力 屈肘輕度受限 96 4 治療鷹嘴滑囊炎的治療以非手術治療為主 首先應進行囊內穿刺抽盡積液 囊腔內注入皮質類固醇激素1ml或硬化劑1 ml 肘部覆以軟墊加壓包扎 每周一次 可治療3 次 并用三角巾懸吊患肢制動 注意要避免不適當的按摩 針刺 如果并發(fā)感染 則應切開引流 并應用抗菌素 97 經上述非手術治療無效 或病史較長 囊壁已增厚者 可手術切除 手術應完全切除滑囊 將皮下組織與骨膜縫合 消滅死腔 放置引流條 肘關節(jié)置于極度屈曲位固定 術后24 48小時拔除引流條 1周后去除固定 可活動肘關節(jié) 無論非手術療法期間或手術療法后都可適當口服或外用活血化瘀 消腫止痛之中藥 或配合TDP照射等理療方法 98 99 三 橈尺關節(jié)與運動 主要結構 1 橈尺近側關節(jié)2 橈尺遠側關節(jié) 由橈骨的尺切跡與尺骨頭環(huán)狀關節(jié)面構成圓柱關節(jié) 關節(jié)特點與運動 橈尺近側關節(jié)與橈尺遠側關節(jié)在結構上是獨立的 但在機能上卻是聯合關節(jié) 屬圓柱關節(jié) 可繞垂直軸作旋內與旋外運動 100 四 手關節(jié)與運動 手關節(jié)包括 橈腕關節(jié) 腕關節(jié) 腕骨間關節(jié)腕掌關節(jié)掌指關節(jié)指骨間關節(jié) 101 1 腕關節(jié)與運動 主要結構 橈骨腕關節(jié)面及尺骨頭下方的關節(jié)盤組成關節(jié)窩與手舟骨 月骨及三角骨的近側面組成的關節(jié)面構成輔助結構 關節(jié)盤 腕橈側副韌帶 腕尺側副韌帶 橈腕掌側韌帶 橈腕背側韌帶關節(jié)特點 關節(jié)腔寬廣 關節(jié)囊松弛 關節(jié)囊前 后 橈 尺側都有韌帶加固 橈腕掌側韌帶比橈腕背側韌帶堅韌 限制橈腕關節(jié)后伸運動 關節(jié)類型 橢圓關節(jié)運動 屈伸 收展 環(huán)轉 102 103 屈 橈側腕屈肌 掌長肌 尺側腕屈肌 指淺屈肌 拇長屈肌 指