冠脈介入第三個月.docx

.醫(yī)師協(xié)會冠脈第三個月答案1、采用三聯(lián)三通板進(jìn)行造影劑注射時應(yīng)當(dāng)注意什么問題？學(xué)員回答：連接緊密；造影前要回抽以排氣；注意閥門方向；除了注射造影劑之外其余時間都要保持打開壓力通路；推注時候保持注射器尾端在上；推注造影劑注意控制力度、速度。2、在完成冠脈造影的過程中，醫(yī)生需要監(jiān)測的項目都有什么？如何進(jìn)行監(jiān)測？學(xué)員回答：觀察患者的一般情況，包括神志，精神狀態(tài)，呼吸頻率等；通過心電監(jiān)護(hù)檢測患者的心電變化、血壓、心率、氧飽和度；通過有創(chuàng)血壓檢測患者導(dǎo)管壓力。3、請問常用的對比劑包括哪幾種？各有何特點？學(xué)員回答：常用的對比劑有1.離子型單體對比劑，離子型對比劑苯環(huán)上1位側(cè)鏈為羧基鹽，在水溶液中可解離成陰離子劑陽離子，單體對比劑指對一個對比劑分子中僅有一個三碘苯環(huán)結(jié)構(gòu)，常見有泛影葡胺，異泛影葡胺；2.離子型二聚體對比劑，二聚體對比劑指一個對比劑分子含有兩個三碘苯環(huán)，如低滲顯影葡胺；3.非離子型單體對比劑：非離子型對比劑苯環(huán)上1位側(cè)鏈為酰胺衍生物，在水中不溶解。如甲泛葡胺，碘普羅胺，碘帕醇，碘海醇，碘佛醇；4.非離子型二聚體對比劑，如碘曲侖，碘克沙醇。4、何為對比劑腎病？其易患因素包括哪些？如何預(yù)防其發(fā)生？學(xué)員回答：血管內(nèi)注入碘對比劑24-72小時內(nèi)，在排除其他病因前提下出現(xiàn)腎功能損傷，即血清肌酐相對基礎(chǔ)值升高大于等于25%或絕對升高大于44.2umol/L，可診斷為對比劑腎病。易患因素：腎功能損害；高齡；糖尿??；心力衰竭；圍手術(shù)期血流動力學(xué)不穩(wěn)定；腎毒性藥物；貧血；肝病等。預(yù)防：1、患者危險性評估；2、對比劑的用量；3、應(yīng)用等滲或低滲性對比劑；4、水化治療5、心房利鈉肽；6、血液透析；7、有益和中性作用藥物，如腺苷受體拮抗劑，他汀類藥物，維生素C，前列腺素E1，N-乙酰半胱氨酸，多巴胺，鈣通道阻滯劑；8、減少有害藥物使用如呋塞米，甘露醇，二甲雙胍等。5、操作“豬尾”導(dǎo)管進(jìn)行左室造影時應(yīng)該注意什么？如何評價室壁運動的情況？學(xué)員回答：1.排空導(dǎo)管氣體；在導(dǎo)絲指引下輕輕送入左心室；導(dǎo)管頂端置于左室中部造影；操作中注意左心室壓力曲線；造影體位為右前斜30度；豬尾巴導(dǎo)管方向指向心室，推送導(dǎo)絲使導(dǎo)管跨主動脈瓣進(jìn)入左室。盡量避免并發(fā)癥。1、室壁運動低下：左室壁某一壁段運動減弱但沒有完全消失，又稱為收縮無力或收縮活動低下。2、室壁運動消失：左室壁某一壁段運動完全消失。3、反常室壁運動：左室壁某一壁段在收縮期反常膨展、突起。6、冠脈側(cè)支循環(huán)的解剖分布有那些主要特點？請敘述單一冠脈閉塞其側(cè)支循環(huán)的來源途徑。學(xué)員回答：側(cè)支途徑最常位于室間隔，室間隔又許多前間隔和后間隔分支交通（前間隔分支源于左前降支，心臟后間隔分支80%源于右冠脈遠(yuǎn)端）。其他部位如前降支和后降支末梢呈分叉狀分布于心尖部，左右回旋支的交叉點位于房室溝附近左、右心室游離壁心外膜表面和左、右心房。根據(jù)冠脈側(cè)支分布的關(guān)系，側(cè)支血管可分為冠脈間側(cè)支和冠脈內(nèi)側(cè)支或同一冠脈側(cè)支，后者指側(cè)支血管連接同一冠脈的兩個點。1、支配左前降支一些常見冠脈側(cè)支途徑：源于后降支的室間隔分支；源于后降支的心尖附近分支；源于右冠脈的銳緣支；源于右冠脈圓錐支，通過Vieussen環(huán)；源于回旋支的鈍緣支；源于前降支的角支；源于前降支的室間隔支。2、支配右冠脈常見側(cè)支途徑：從前降支通過室間隔分支；從前降支至心尖周圍；從回旋支遠(yuǎn)端至右冠脈或房室結(jié)動脈；從鈍緣支通過左室后支；從左前降支的右心室支至右冠脈的銳緣支；從沿房間隔Kugel動脈至房室結(jié)動脈；從竇房結(jié)動脈至回旋支左心房支繼而至右冠狀動脈；從右冠狀動脈的圓錐支或銳緣支至較遠(yuǎn)端分支；從回旋支左心房支至房室結(jié)支。3、支配左回旋支常見側(cè)支途徑：從左心房回旋支至回旋支的較遠(yuǎn)端；從近緣支至遠(yuǎn)緣支；從前降支的角支至緣支；從右冠脈的遠(yuǎn)端至回旋支遠(yuǎn)端；從右冠脈的后降支至鈍緣支。7、冠脈造影的急性并發(fā)癥主要包括哪些？如何進(jìn)行預(yù)防和處理？學(xué)員回答：造影劑過敏；惡性心律失常；迷走反射；冠脈開口撕裂；氣體栓塞等。死亡。預(yù)防措施：選擇患者，注意識別高?；颊?。病人可預(yù)防性安裝IABP及臨時起搏器。疑似左主干病變者應(yīng)在冠脈開口處或附近注射造影劑。導(dǎo)管已進(jìn)入左主干病變者，減少造影劑用量，并應(yīng)盡量減少投照體位，盡可能縮短造影時間。應(yīng)用大內(nèi)腔，細(xì)管徑導(dǎo)管。造影時密切觀察導(dǎo)管尖端的壓力及ECG變化，如果導(dǎo)管尖端到達(dá)冠脈后，壓力圖形改變提示左主干病變時，則將導(dǎo)管退出冠脈口附近推注少量造影劑。防止導(dǎo)管插入過深造成冠脈嵌頓。術(shù)前合并心功能不全，UA，高血壓，電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重心律失常者應(yīng)予以糾正，待病情穩(wěn)定后再行冠脈造影。2、急性心肌梗死。血栓栓塞預(yù)防：術(shù)前及術(shù)中保持肝素化。處理：應(yīng)立即進(jìn)行血栓栓塞處冠脈造影，顯示病變血管段，如證實有血栓存在，應(yīng)立即進(jìn)行冠脈內(nèi)溶栓或急診PTCA術(shù)。在溶栓或PTCA失敗，或左主干閉塞可以考慮行緊急CABG術(shù)。冠狀動脈內(nèi)膜脫落或撕裂預(yù)防：導(dǎo)管在鋼絲引導(dǎo)下進(jìn)入動脈時，一定要在透視情況下進(jìn)行，以免鋼絲推進(jìn)過快深入冠狀動脈內(nèi)損傷冠脈內(nèi)膜，造成內(nèi)膜脫落或撕裂。處理：應(yīng)立即進(jìn)行PTCA術(shù)。PTCA術(shù)失敗可使用冠脈內(nèi)支架術(shù)或緊急CABG術(shù)。持續(xù)性冠脈痙攣預(yù)防：術(shù)前有靜息心絞痛或ST段在胸痛發(fā)作時呈上移者，應(yīng)給以硝酸甘油持續(xù)靜滴或鈣拮抗劑口服；造影導(dǎo)管在進(jìn)入冠脈開口時，應(yīng)及時注射少量造影劑，以判定管尖位置，防止導(dǎo)管進(jìn)入過深或管尖頂在壁上，刺激冠脈引起嚴(yán)重的冠脈痙攣?？諝馑ㄈA(yù)防：導(dǎo)管在使用前應(yīng)沖洗，導(dǎo)管進(jìn)入動脈后應(yīng)回抽排盡氣體。處理：大量空氣栓塞時應(yīng)立即將造影導(dǎo)管到位，使用注射器強(qiáng)力回抽，直至抽出大量含氣泡的血液為止。3、持續(xù)心絞痛預(yù)防：患者術(shù)前應(yīng)控制病情趨于穩(wěn)定，盡量避免和消除形成血栓或?qū)⒀◣牍诿}的可能性。導(dǎo)管操作應(yīng)熟練準(zhǔn)確。處理：立即冠脈內(nèi)注射硝酸甘油，對于持續(xù)反復(fù)痙攣可使用PTCA術(shù)進(jìn)行加壓擴(kuò)張。4、冠狀動脈氣體栓塞處理：氧氣吸入，維持呼吸，心臟驟?；颊哌M(jìn)行心肺復(fù)蘇或IABP以維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。5、心律失常如室顫的預(yù)防：避免冠脈開口反復(fù)操作導(dǎo)管或過深插入導(dǎo)管，切忌長時間、大劑量注入造影劑。處理：立即從冠脈內(nèi)撤出導(dǎo)管，立即胸外按壓，電除顫。8、穿刺部位相關(guān)的血管并發(fā)癥主要包括哪些？如何預(yù)防和處理？學(xué)員回答：1、出血。應(yīng)嚴(yán)格、規(guī)范、準(zhǔn)確的進(jìn)行動脈穿刺，有效止血。2、假性動脈瘤指血液自股動脈穿刺的破口流出并被鄰近的組織局限性包裹而形成的血腫，血液可經(jīng)此破口在股動脈和瘤體之間來回流動。假性動脈瘤與真性動脈瘤的區(qū)別在于瘤壁由血栓和周圍組織構(gòu)成，而無正常血管壁的組織結(jié)構(gòu)。其常見癥狀為局部疼痛，有時較劇烈，瘤體過大時也可產(chǎn)生周圍神經(jīng)血管壓迫癥狀。觸診可發(fā)現(xiàn)皮下血腫，有搏動感，聽診可聞及明顯的血管收縮期雜音，其確診有賴于超聲多普勒檢查。大部分直徑37.5px的假性動脈瘤可自行愈合，無需特殊處理。而直徑較大者可通過壓迫、瘤體內(nèi)凝血酶注射和外科修復(fù)等方法進(jìn)行根治，前提是停用肝素、低分子肝素等抗凝藥物。3、股動靜脈瘺指股動脈穿刺造成股動、靜脈之間有異常通道形成，大部分股動靜脈瘺無明顯癥狀，也不導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，許多小的動靜脈瘺可自行愈合。少數(shù)情況下因動靜脈瘺血流量大，可導(dǎo)致靜脈擴(kuò)張、曲張，或患者自身存在嚴(yán)重的股動脈遠(yuǎn)端血管狹窄，股動靜脈瘺導(dǎo)致竊血現(xiàn)象，使下肢缺血加重。觸診皮下無血腫，聽診可聞及血管雙期雜音。對未能自行愈合或有嚴(yán)重并發(fā)癥的股動靜脈瘺可考慮手術(shù)治療或在超聲引導(dǎo)下壓迫封閉瘺管。4、腹膜后出血指血流經(jīng)股動脈穿刺口、通常沿腰大肌邊緣流入腹膜后腔隙。由于腹膜后腔隙具有更大的空間，可儲留大量血液腹膜后血腫起病隱匿，當(dāng)有明顯癥狀出現(xiàn)時，如低血壓，常提示已有嚴(yán)重出血，如診斷處理不及時，會導(dǎo)致患者死亡，是與股動脈徑路相關(guān)的最兇險的并發(fā)癥。主要癥狀及體征是貧血、低血壓、腹部緊張及下腹部疼痛及出汗等，確診有賴于CT檢查。治療包括以下原則:立即停用抗凝藥物。使用血管活性藥物升壓，快速補(bǔ)充血容量，輸血、輸液，輸注量和速度以使血壓持續(xù)穩(wěn)定為目標(biāo)。嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率，定時復(fù)查血象，判斷有無繼續(xù)出血，并給與針對性治療，患者應(yīng)絕對臥床。對不能有效止血的患者應(yīng)盡早介入封堵或外科治療。5、前臂血腫和前臂骨筋膜室綜合征前臂血腫是由于在橈動脈遠(yuǎn)離穿刺點的部位有破裂出血所致，常見的原因主要是超滑引導(dǎo)鋼絲推送中極易進(jìn)入橈動脈分支或橈側(cè)返動脈致其破裂穿孔或由于橈動脈痙攣，指引導(dǎo)管推送遇阻力時用力不慎、過大，致其破裂所致。其癥狀主要表現(xiàn)為前臂疼痛，觸診張力高。由于出血可為周圍組織所局限，大部分前臂血腫有自限性。但如果橈動脈破裂穿孔大，出血量大，可導(dǎo)致前臂骨筋膜室綜合征，是前臂血腫的極端表現(xiàn)。主要癥狀有疼痛、活動障礙、感覺障礙、被動牽拉痛、肢體腫脹、血管搏動減弱或消失及骨筋膜室內(nèi)壓力增高等。前臂血腫可使用彈力繃帶包扎前臂，但應(yīng)注意包扎力度。前臂骨筋膜室綜合征應(yīng)強(qiáng)調(diào)早診斷、早治療。一旦確診就要及時6小時內(nèi)切開深筋膜，徹底減壓。切口要足夠大，方能徹底解除骨筋膜室內(nèi)的壓力。手術(shù)要保持無菌，防止感染，如有肌肉壞死應(yīng)一并切除干凈。9、何為血管迷走反射？如何進(jìn)行預(yù)防和處理？學(xué)員回答：血管迷走反射多發(fā)生在冠脈造影術(shù)中，術(shù)后，拔出血管鞘及壓迫止血時發(fā)生，表現(xiàn)為面色蒼白，大汗淋漓，頭暈或神智改變，嚴(yán)重者可以意識喪失。部分患者可感氣促，心悸，極度乏力，。而最重要表現(xiàn)為竇性心動