多器官功能衰竭綜合癥.doc

.多器官功能障礙綜合征鎖定目錄1概述2病因3臨床類型4發(fā)病機(jī)制（1）炎癥反應(yīng)學(xué)說(shuō)（2）缺血再灌注和自由基學(xué)說(shuō)（3）腸道動(dòng)力學(xué)說(shuō)5預(yù)防1概述器官功能障礙綜合征(MODS)又稱為多系統(tǒng)器官功能衰竭（MSOF）或稱多器官衰竭（MOF），是指在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷或大手術(shù)等急性疾病過(guò)程中，同時(shí)或相繼并發(fā)一個(gè)以上系統(tǒng)或（和）器官的急性功能障礙或衰竭，一般肺先受累，次為腎、肝、心血管、中樞系統(tǒng)、胃腸、免疫系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)功能障礙。多器官功能障礙綜合征發(fā)病的特點(diǎn)是繼發(fā)性、順序性、和進(jìn)行性。2病因1、各種外科感染引起的膿毒癥；2、嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)致失血、缺水；3、各種原因的休克，心跳、呼吸驟停復(fù)蘇后；4、各種原因?qū)е轮w、大面積的組織或器官缺血-再灌注損傷；5、合并臟器壞死或感染的急腹癥；6、輸血、輸液、藥物或機(jī)械通氣；7、患某些疾病的病人更容易發(fā)生MODS，如心臟、肝、腎的慢性疾病，糖尿病，免疫功能地下等。3臨床類型1、一期速發(fā)型一期速發(fā)型指原發(fā)急性病因發(fā)病24小時(shí)后，即出現(xiàn)兩個(gè)或更多的系統(tǒng)器官功能障礙，該類常常是原發(fā)急癥特別嚴(yán)重。對(duì)于發(fā)病24小時(shí)內(nèi)因器官衰竭死亡者，一般只歸于復(fù)蘇失敗，而不作為MODS。2、二期遲發(fā)型二期遲發(fā)型指首先出現(xiàn)一個(gè)系統(tǒng)器官功能障礙（多為心血管或腎或肺的功能障礙），之后似有一穩(wěn)定階段，過(guò)一段時(shí)間再出現(xiàn)其他或更多系統(tǒng)器官的功能障礙。4發(fā)病機(jī)制正常情況下，感染和組織損傷時(shí)，局部炎癥反應(yīng)對(duì)細(xì)菌清除和損傷組織修復(fù)都是必要的，具有保護(hù)性作用。當(dāng)炎癥反應(yīng)異常放大或失控時(shí)，炎癥反應(yīng)對(duì)機(jī)體的作用從保護(hù)性轉(zhuǎn)變?yōu)閾p害性，導(dǎo)致自身組織細(xì)胞死亡和器官衰竭。無(wú)論是感染性疾?。ㄈ鐕?yán)重感染、重癥肺炎、重癥急性胰腺炎后期），還是非感染性疾?。ㄈ鐒?chuàng)傷、燒傷、休克、重癥急性胰腺炎早期）均可導(dǎo)致MODS。可見(jiàn)任何能夠?qū)е聶C(jī)體免疫炎癥反應(yīng)紊亂的疾病均可以引起MODS。從本質(zhì)上來(lái)看，MODS是機(jī)體炎癥反應(yīng)失控的結(jié)果。感染、創(chuàng)傷是機(jī)體炎癥反應(yīng)的促發(fā)因素，而機(jī)體炎癥反應(yīng)的失控，最終導(dǎo)致機(jī)體自身性破壞，是MODS的根本原因。炎癥細(xì)胞激活和炎癥介質(zhì)的異常釋放、組織缺氧和自由基、腸道屏障功能破壞和細(xì)菌和（或）毒素移位均是機(jī)體炎癥反應(yīng)失控的表現(xiàn)，構(gòu)成了MODS的炎癥MODS的發(fā)病機(jī)制反應(yīng)失控的3個(gè)互相重疊的發(fā)病機(jī)制學(xué)說(shuō)炎癥反應(yīng)學(xué)說(shuō)、自由基學(xué)說(shuō)和腸道動(dòng)力學(xué)說(shuō)（圖141）。（1）炎癥反應(yīng)學(xué)說(shuō)炎癥反應(yīng)學(xué)說(shuō)是MODS發(fā)病機(jī)制的基石。研究表明，感染或創(chuàng)傷引起的毒素釋放和組織損傷并不是導(dǎo)致器官功能衰竭的直接原因，細(xì)菌和（或）毒素和組織損傷所誘導(dǎo)的全身性炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致器官功能衰竭的根本原因。但是機(jī)體受細(xì)菌毒素、損傷刺激后，不進(jìn)釋放炎癥介質(zhì)引起SIRS，同時(shí)釋放大量?jī)?nèi)源性抗炎介質(zhì)。后者可能是導(dǎo)致機(jī)體免疫功能損害的主要原因。1996年Bone針對(duì)感染和創(chuàng)傷時(shí)導(dǎo)致的機(jī)體免疫功能降低的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)，提出了代償性抗炎反應(yīng)綜合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS）的概念。CARS作為SIRS的對(duì)立面，兩者常常是不平衡的。如保持平衡，則內(nèi)環(huán)境得以維持，不會(huì)引起器官功能損傷。一旦發(fā)生SIRS和CARS失衡，將引起內(nèi)環(huán)境失去穩(wěn)定性，導(dǎo)致組織器官損傷，發(fā)生MODS。因此就其本質(zhì)而言，MODS是SIRS和CARS免疫失衡的嚴(yán)重后果。SIRS和CARS失衡導(dǎo)致MODS的發(fā)展過(guò)程可分為3個(gè)階段 局限性炎癥反應(yīng)階段：局部損傷或感染導(dǎo)致炎癥介質(zhì)在組織局部釋放，誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞向局部聚集，促進(jìn)病原微生物清除和組織修復(fù)，對(duì)機(jī)體發(fā)揮保護(hù)性作用；有限全身炎癥反應(yīng)階段：少量炎癥介質(zhì)進(jìn)入循環(huán)誘導(dǎo)SIRS，誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞和血小板向局部聚集，同時(shí)，由于內(nèi)源性抗炎介質(zhì)釋放增加導(dǎo)致CARS，使SIRS與CARS處于平衡狀態(tài)，炎癥反應(yīng)仍屬生理性，目的在于增強(qiáng)局部防御作用；SIRS和CARS失衡階段：表現(xiàn)為兩個(gè)極端，一個(gè)大量炎癥介質(zhì)釋放入循環(huán)，刺激炎癥介質(zhì)瀑布樣釋放，而內(nèi)源性抗炎介質(zhì)又不足以抵消其作用，導(dǎo)致SIRS；另一個(gè)極端是內(nèi)源性抗炎介質(zhì)釋放過(guò)多而導(dǎo)致CARS。SIRS和CARS失衡的后果是炎癥反應(yīng)失控，使其有保護(hù)性作用轉(zhuǎn)變?yōu)樽陨砥茐男宰饔?，不但損傷局部組織，同時(shí)打擊遠(yuǎn)隔器官，導(dǎo)致MODS。（2）缺血再灌注和自由基學(xué)說(shuō)缺血再灌注和自由基學(xué)說(shuō)也是導(dǎo)致MODS的重要機(jī)制之一。MODS的自由基學(xué)說(shuō)主要包括3方面：氧輸送不足導(dǎo)致組織細(xì)胞直接的缺血缺氧性損害；缺血再灌注促發(fā)自由基大量釋放；白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的互相作用，導(dǎo)致組織和器官損傷，最終發(fā)生MODS。從根本上來(lái)看，自由基學(xué)說(shuō)也是炎癥反應(yīng)學(xué)說(shuō)的重要組成部分。（3）腸道動(dòng)力學(xué)說(shuō)腸道是機(jī)體最大的細(xì)菌和毒素庫(kù)，腸道有可能是MODS患者菌血癥的來(lái)源。另外，MODS患者菌血癥的細(xì)菌往往與腸道菌群一致。在感染、創(chuàng)傷或休克時(shí)，即使沒(méi)有細(xì)菌的移位，腸道毒素的移位也將激活腸道及相關(guān)的免疫炎癥細(xì)胞，導(dǎo)致大量炎癥介質(zhì)的釋放，參與MODS的發(fā)病。因此，腸道是炎癥細(xì)胞激活、炎癥介質(zhì)釋放的重要場(chǎng)地之一，也是炎癥反應(yīng)的策源地之一。從這一點(diǎn)來(lái)看，腸道動(dòng)力學(xué)說(shuō)實(shí)際上是炎癥反應(yīng)學(xué)說(shuō)的一部分。 MODS往往是多元性和序貫性損傷的結(jié)果，而不是單一打擊的結(jié)果。1985年Dietch提出MODS的二次打擊學(xué)說(shuō)，將創(chuàng)傷、感染、燒傷、休克等早期直接損傷作為第一次打擊，第一次打擊所造成的組織器官損傷是輕微的，雖不足以引起明顯的臨床癥狀，但最為重要的是，早期損傷激活了機(jī)體免疫系統(tǒng)，盡管炎癥反應(yīng)的程度輕微，但炎癥細(xì)胞已經(jīng)動(dòng)員起來(lái)，處于預(yù)激活狀態(tài)。此后如病情穩(wěn)定，則炎癥反應(yīng)逐漸緩解，損傷組織得以修復(fù)。如病情進(jìn)展惡化或繼發(fā)感染、休克等情況，則構(gòu)成第二次或第三次打擊。第二次打擊使以處于預(yù)激活狀態(tài)的機(jī)體免疫性系統(tǒng)爆發(fā)性激活，大量炎癥細(xì)胞活化、炎癥介質(zhì)釋放，結(jié)果炎癥反應(yīng)失控，MODS的二次打擊學(xué)說(shuō)導(dǎo)致組織器官的致命性損害。第二次打擊強(qiáng)度本身可能不如第一次打擊，但導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的爆發(fā)性激活，往往是致命的（圖142）。當(dāng)?shù)谝淮未驌魪?qiáng)度足夠大時(shí)，可直接強(qiáng)烈激活機(jī)體炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致MODS，屬于原發(fā)性MODS。但大多數(shù)MODS是多元性和序貫性損傷的結(jié)果，并不是單一打擊的結(jié)果，這類MODS屬于繼發(fā)性MODS。危重患者的病情往往是復(fù)雜的，機(jī)體遭受打擊次數(shù)可能是兩次，也可能是多次。多次反復(fù)打擊將使機(jī)體炎癥反應(yīng)放大和失控更易發(fā)生，使患者更易發(fā)生MODS。另外，不僅機(jī)體免疫系統(tǒng)參與多次打擊導(dǎo)致MODS的病理生理過(guò)程，凝血、纖溶、補(bǔ)體、激肽等多個(gè)系統(tǒng)均參與或累及。五、臨床表現(xiàn)盡管MODS的臨床表現(xiàn)很復(fù)雜，但在很大程度上取決于器官受累的范圍及損傷是由一次打擊還是多次打擊所致。MODS臨床表現(xiàn)的個(gè)體差異很大，一般情況下，MODS病程大約為1421天，并經(jīng)歷4個(gè)階段。每個(gè)階段都有其典型的臨床特征（表142），且發(fā)展速度極快，患者可能死于MODS的任何一個(gè)階段。表142 MODS的臨床分期和特征第1階段第2階段第3階段第4階段一般情況正?；蜉p度煩躁急性病容，煩躁一般情況差頻死感循環(huán)系統(tǒng)容量需要增加高動(dòng)力狀態(tài)，容量依賴休克，心輸出量下降，水腫血管活性藥物維持血壓，水腫，SvO2下降呼吸系統(tǒng)輕度呼吸性堿中毒呼吸急促，呼吸性堿中毒，低氧血癥嚴(yán)重低氧血癥，ARDS高碳酸血癥，氣壓傷腎 臟少尿，利尿劑反應(yīng)差肌酐清除率下降，輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥，有血液透析指征少尿，血透時(shí)循環(huán)不穩(wěn)定胃 腸 道胃腸脹氣不能耐受食物腸梗阻，應(yīng)激性潰瘍腹瀉，缺血性腸炎肝 臟正?；蜉p度膽汁淤積高膽紅素血癥，PT延長(zhǎng)臨床黃疸轉(zhuǎn)氨酶升高，嚴(yán)重黃疸代 謝高血糖，胰島素需要量增加高分解代謝代謝性酸中毒，高血糖骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒中樞神經(jīng)系 統(tǒng)意識(shí)模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統(tǒng)正常或輕度異常血小板降低，白細(xì)胞增多或減少凝血功能異常不能糾正的凝血障礙5預(yù)防多器官功能障礙綜合征一旦發(fā)生不易控制，而且死亡率相當(dāng)高。當(dāng)有三個(gè)系統(tǒng)或器官功能損害時(shí)死亡率可高達(dá)80%，因此預(yù)防更顯得重要，預(yù)防措施主要著重以下幾點(diǎn)：1、在處理各種急癥時(shí)應(yīng)有整體觀念，盡早做到全面的診斷和處理。（1）依據(jù)嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、大手術(shù)等致病因素的分析。（2）臨床表現(xiàn)有的器官功能障礙臨床表現(xiàn)比較明顯，如心、肺、腎、腦功能障礙。而有的臨床表現(xiàn)不明顯，如肝、胃腸和凝血系統(tǒng)。（3）輔助檢查利用有關(guān)化驗(yàn)或監(jiān)測(cè)，對(duì)發(fā)現(xiàn)多器官功能障礙甚為重要，尤其臨床癥狀在早期不明顯的病癥更為重要。如測(cè)尿的比重、血肌酐可以顯示腎功能，測(cè)血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間可顯示凝血功能等。2、特別中樞循環(huán)和呼吸的改變，盡早發(fā)現(xiàn)和處理低血容量，組織低灌流和缺氧，要注意時(shí)間性，從現(xiàn)場(chǎng)急救即重視，而且貫穿在整個(gè)治療過(guò)程。3、防治感染是預(yù)防多器官功能障礙綜合征的重要措施。包括原發(fā)病即嚴(yán)重感染的治療，其中有抗生素的合理使