基于基本公共衛(wèi)生服務基礎(chǔ)上的慢病管理.ppt

1 基于基本公共衛(wèi)生服務基礎(chǔ)上的慢病管理 長豐縣疾控中心戴楊林 2 背景 衛(wèi)生部 國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范 2009版試行 2009 10發(fā)布安徽省衛(wèi)生廳 2009年基本公共衛(wèi)生服務項目實施方案 2009 8發(fā)布衛(wèi)生部 關(guān)于印發(fā) 國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范 2011年版 的通知 2011 4 25發(fā)布衛(wèi)生部 財政部 關(guān)于做好2011年基本公共衛(wèi)生服務項目工作的通知 2011 5 3下發(fā)安徽省衛(wèi)生廳 關(guān)于做好2011年基本公共衛(wèi)生服務項目工作的通知 2011 7 4下發(fā) 3 2011年基本公共衛(wèi)生服務項目新增服務項目和內(nèi)容 2011年人均基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費標準由15元提高至25元擴大服務人群 增加服務項目 提高服務質(zhì)量 將兒童保健管理人群從0 3歲擴大到0 6歲 并增加兒童口腔保健等服務內(nèi)容 增加孕產(chǎn)婦 65歲以上老年人等重點人群檢查項目 增加健康教育服務內(nèi)容 提高服務頻次 增加高血壓 糖尿病 重性精神疾病患者管理人數(shù) 增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能夠承擔的公共衛(wèi)生事件應急處置和食品安全信息報告 職業(yè)衛(wèi)生咨詢指導等服務項目 制定 國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范 2011年版 4 2012年基本公共衛(wèi)生服務項目重點工作任務 任務一 進一步規(guī)范健康檔案的建立 使用和管理流程 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為城鄉(xiāng)居民提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務內(nèi)容應當及時納入健康檔案 提高健康檔案使用率 積極推進健康檔案信息化建設 規(guī)范化電子健康檔案建檔率達到80 左右 及時補充和完善健康檔案 探索電子健康檔案與電子病歷之間的銜接 發(fā)揮健康檔案在疾病控制和人群健康管理中的作用 5 2012年基本公共衛(wèi)生服務項目重點工作任務 任務二 加強慢性病和重性精神疾病患者管理 全國高血壓 糖尿病患者規(guī)范管理人數(shù)達到4500萬和1500萬 將發(fā)現(xiàn)的重性精神疾病患者全部納入管理范圍 保質(zhì)保量完成任務 6 2012年基本公共衛(wèi)生服務項目重點工作任務 任務三 繼續(xù)深入開展老年人 兒童和孕產(chǎn)婦健康管理服務 增加服務內(nèi)容 提高服務質(zhì)量 增強重點人群對基本公共衛(wèi)生服務項目的認可度 任務四 繼續(xù)加強健康教育 做好預防接種和傳染病防治等工作 提高居民健康意識和自我防病能力 7 高血壓患者健康管理服務 8 服務對象 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者 注 我省2009版方案為對轄區(qū)內(nèi)18歲及以上高血壓患者進行規(guī)范管理 9 服務內(nèi)容 篩查 對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民 每年在其第一次就診時為其測量血壓 對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓 140mmHg和 或 舒張壓 90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查 非同日3次血壓高于正常 可初步診斷為高血壓 如有必要 建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診 2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果 對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理 對可疑繼發(fā)性高血壓患者 及時轉(zhuǎn)診 建議高危人群每半年至少測量1次血壓 并接受醫(yī)務人員的生活方式指導 10 服務內(nèi)容 隨訪 目的 監(jiān)測血壓 其它因素以及并存相關(guān)疾病的變化 評估治療效果 及時調(diào)整治療方案 規(guī)范治療 提高患者對治療的依從性 使血壓穩(wěn)定維持在目標水平以下 有效控制血壓水平 減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生 降低高血壓及其并發(fā)癥的發(fā)病率 致殘率和死亡率 提高患者生命質(zhì)量 延長壽命 合理利用衛(wèi)生資源 充分發(fā)揮各級綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)各自的優(yōu)勢 使不同情況的高血壓患者既可得到有效的治療和照顧 又能減輕醫(yī)療負擔 11 服務內(nèi)容 隨訪1 1 測量血壓并評估是否存在危急癥狀 如存在危急癥狀或其他不能處理的其他疾病是須緊急轉(zhuǎn)診 危急癥狀包括 出現(xiàn)收縮壓 180mmHg和 或 舒張壓 110mmHg 意識改變 劇烈頭痛或頭暈 惡心嘔吐 視力模糊 眼痛 心悸胸悶 喘憋不能平臥 處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一對于緊急轉(zhuǎn)診者 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 村衛(wèi)生室 社區(qū)衛(wèi)生服務中心 站 應在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況 12 服務內(nèi)容 隨訪2 2 若不需緊急轉(zhuǎn)診 詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀 3 測量體重 心率 計算體質(zhì)指數(shù) BMI 4 詢問患者癥狀和生活方式 包括心腦血管疾病 糖尿病 吸煙 飲酒 運動 攝鹽情況等 5 了解患者服藥情況 13 服務內(nèi)容 隨訪3 6 根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征 對患者進行評估和分類干預 1 對血壓控制滿意 無藥物不良反應 無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者 預約下一次隨訪時間 2 對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意 或藥物不良反應的患者 結(jié)合其服藥依從性 必要時增加現(xiàn)用藥物劑量 更換或增加不同類的降壓藥物 2周時隨訪 3 對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者 建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院 2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況 14 服務內(nèi)容 隨訪4 7 對所有的患者進行有針對性的健康教育 與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展 告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診 隨訪包括預約患者到門診就診 電話追蹤和家庭訪視等方式 對原發(fā)性高血壓患者 每年要提供至少4次面對面的隨訪 仔細閱讀隨訪表填寫說明 15 服務內(nèi)容 年檢 高血壓患者每年應至少進行1次較全面健康檢查 可與隨訪相結(jié)合 內(nèi)容包括體溫 脈搏 呼吸 血壓 身高 體重 腰圍 皮膚 淺表淋巴結(jié) 心臟 肺部 腹部等常規(guī)體格檢查 并對口腔 視力 聽力和運動功能等進行粗測判斷 具體內(nèi)容參照 城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務規(guī)范 健康體檢表 01x組02x組01258 16 高血壓篩查流程圖 17 高血壓患者隨訪流程圖 18 服務要求 高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責 應與門診服務相結(jié)合 對未能按照管理要求接受隨訪的患者 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 村衛(wèi)生室 社區(qū)衛(wèi)生服務中心 站 醫(yī)務人員應主動與患者聯(lián)系 保證管理的連續(xù)性 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 村衛(wèi)生室 社區(qū)衛(wèi)生服務中心 站 可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者 對于血壓值為正常高值人群 建議每半年測量1次血壓 有條件的地區(qū) 對人員進行規(guī)范培訓后 可參考 中國高血壓防治指南 對高血壓患者進行健康管理 19 服務要求 發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀 提高生活質(zhì)量 防治并發(fā)癥中的特色和作用 積極應用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務 加強宣傳 告知服務內(nèi)容 使更多的患者和居民愿意接受服務 每次提供服務后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案 20 考核指標 高血壓患者健康管理率 年內(nèi)已管理高血壓人數(shù) 年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù) 100 轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算 轄區(qū)常住成年人口總數(shù) 成年人高血壓患病率 通過當?shù)亓餍胁W調(diào)查 社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省 全國 近期高血壓患病率指標 高血壓患者規(guī)范管理率 按照要求進行高血壓患者管理的人數(shù) 年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù) 100 管理人群血壓控制率 最近一次隨訪血壓達標人數(shù) 已管理的高血壓人數(shù) 100 21 如何管理 了解服務規(guī)范的內(nèi)容 明確什么是管理 什么是規(guī)范管理熟悉高血壓管理相關(guān)表單 如隨訪表 健康體檢表等要求項目執(zhí)行單位建立必需的過路表 如首診血壓異常登記表 同時記錄追蹤情況 高血壓病人管理表等建立報表制度 22 如何指導 掌握必要的高血壓防治知識點 如高血壓診斷標準 分級分層管理標準 非藥物治療方法和內(nèi)容等等培訓基層衛(wèi)生服務機構(gòu)人員如何開展行為干預 個體健康指導和群體性干預評估方法 患者自我管理小組同伴教育 同伴支持小組慢病俱樂部 23 如何利用 慢病規(guī)范管理率目標人群行為干預指數(shù)個體化健康教育要求 24 血壓水平的分級 知識點 25 高血壓高危人群的識別 具有以下1項及以上的危險因素 即可視為高危人群 收縮壓介于120 139mmHg之間和 或舒張壓介于80 89mmHg之間 超重或肥胖 BMI 24kg m2 高血壓家族史 一 二級親屬 長期過量飲酒 每日白酒 100ml 且每周飲酒在4次以上 長期膳食高鹽 知識點 26 高血壓的危險分層 知識點 27 高血壓病的治療 治療目標 高血壓治療主要目標是血壓達標 以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率 目標血壓 普通高血壓患者血壓降至140 90mmHg以下 糖尿病及腎病患者如能耐受 還可進一步降低 老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150mmHg以下 在治療高血壓的同時 干預患者檢查出來的所有危險因素 并適當處理病人同時存在的各種臨床情況 知識點 28 高血壓非藥物治療 非藥物治療包括提倡健康生活方式 消除不利于心理和身體健康的行為和習慣 達到減少高血壓以及其他心血管疾病的發(fā)病危險 原則 高血壓非藥物干預是所有高血壓的基礎(chǔ)治療 應終身進行 除高血壓急癥和繼發(fā)性高血壓外 均應在開始藥物治療前首先應用或與藥物治療同時應用 高血壓非藥物干預要與患者和高危人群的日常生活相結(jié)合 要具體化 個體化 針對存在的各種不健康生活方式進行多方面的干預 循序漸進 逐步改善 持之以恒 定期隨訪患者和高危個體 對其生活方式的變化進行監(jiān)測和督促 以提高干預的效果 知識點 29 高血壓非藥物治療目標 控制體重 BMI kg m2 24 腰圍 男性 85cm 女性 80cm 合理膳食 減少鈉鹽 每人每日食鹽量逐步降至6g 控制總熱量 減少膳食脂肪 多吃新鮮蔬菜和水果 增加膳食鈣攝入 戒煙限制飲酒 白酒 1兩 日 葡萄酒 2兩 日 啤酒 5兩 日 適量運動 每周3 5次 每次持續(xù)30分鐘左右 心理平衡 減輕精神壓力 保持平衡心理 知識點 30 高血壓非藥物治療的方法與步驟 5A 方法 第一步 評價 Access 首先針對患者和高危個體生活方式進行評價 了解其行為改變的狀況 知識和態(tài)度 確定其最主要的危險因素 內(nèi)容 評價報告 飲食情況 鈉鹽 脂肪 蔬菜水果 酒精等攝入量 膳食熱量及其來源比例 食物多樣性等 體力活動 運動形式和運動量 體重控制情況 BMI 腰圍及采取控制體重的方法 吸煙情況 吸煙量 煙的種類 吸煙習慣以及對戒煙的態(tài)度 精神因素 精神壓力及緊張性職業(yè)的狀況 知識點 31 高血壓非藥物治療的方法與步驟 5A 方法 第二步 建議 Advice 根據(jù)患者和高危個體行為危險因素水平 提出有針對性的建議 使患者和高危個體了解生活方式干預與藥物治療同等重要 內(nèi)容 合理膳食適量運動控制體重戒煙緩解精神壓力 知識點 32 高血壓非藥物治療的方法與步驟 5A 方法 第三步 患者的認同 Agree 提高患者和高危個體的參與程度 與其共同制定個體化的目標 并提供感興趣的活動形式 提高患者和高危個體對非藥物干預的依從性和可行性 內(nèi)容 了解患者和高危個體喜歡的活動形式與預計目標 幫助其制定一個符合意愿的目標 而不是同醫(yī)生主觀地設定目標 知識點 33 高血壓非藥物治療的方法與步驟 5A 方法 第四步 支持 Assist 創(chuàng)造社區(qū)支持性環(huán)境并為患者和高危個體提供保健指導 內(nèi)容 了解患者和高危個體實現(xiàn)目標面臨的最大挑戰(zhàn) 了解其克服困難曾經(jīng)采取的措施 制定書面的行為干預計劃 方便患者對照實施 為患者和高危個體實現(xiàn)既定目標 提供社區(qū)咨詢 指導 服務和運動場所等社區(qū)支持性環(huán)境 知識點 34 高血壓非藥物治療的方法與步驟 5A 方法 第五步 隨訪 Arrange 制定隨訪計劃 通過家庭訪視 電話隨訪 信函通知和門診等方式進行隨訪管理和進一步的干預 內(nèi)容 預約下次隨訪時間 了解患者和高危個體在干預期間合理膳食 體力活動 控制體重 戒煙限酒等執(zhí)行情況 了解患者和高危個體利用社區(qū)資源的情況 隨時調(diào)整和改進個體干預方案 知識點 高血壓管理中的健康教育 知識點 36 2型糖尿病患者健康管理服務 37 服務對象 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者 注 我省2009年方案為對轄區(qū)內(nèi)18歲及以上2型糖尿病患者進行規(guī)范管理 38 服務內(nèi)容 篩查 對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育 建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖 并接受醫(yī)務人員的生活方式指導 高危人群篩查糖尿病篩查是糖尿病早發(fā)現(xiàn)的主要手段 目前僅考慮2型糖尿病的早期檢出 篩查方法應考慮其費用 方便性和有效性 常用篩查試驗包括空腹血糖檢查和OGTT 對通過篩查或體檢發(fā)現(xiàn)的血糖異常者 需根據(jù)診斷的標準方法進一步確診 對于血糖處于臨界水平者 兩周后重復檢測空腹血糖或OGTT 以進一步明確診斷 39 服務內(nèi)容 隨訪1 1 測量空腹血糖和血壓 并評估是否存在危急癥狀 如果有危急癥狀要緊急轉(zhuǎn)診的 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 村衛(wèi)生室 社區(qū)衛(wèi)生服務中心 站 應在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況 2 若不需緊急轉(zhuǎn)診 詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀 3 測量體重 計算體質(zhì)指數(shù) BMI 檢查足背動脈搏動 4 詢問患者疾病史 生活方式 包括心腦血管疾病 吸煙 飲酒 運動 主食攝入情況等 5 了解患者服藥情況 40 服務內(nèi)容 隨訪2 6 根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征 對患者進行分類干預 1 對血糖控制滿意 空腹血糖值 7 0mmol L 無藥物不良反應 無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者 預約進行下一次隨訪 2 對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意 空腹血糖值 7 0mmol L 或藥物不良反應的患者 結(jié)合其服藥依從性 必要時增加現(xiàn)有藥物劑量 更換或增加不同類的降糖藥物 2周時隨訪 3 對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者 建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院 2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況 41 服務內(nèi)容 隨訪3 7 對所有的患者進行針對性的健康教育 與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展 告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診 42 服務內(nèi)容 年檢 2型糖尿病患者每年至少應進行1次較全面的健康檢查 可與隨訪相結(jié)合 內(nèi)容包括體溫 脈搏 呼吸 血壓 身高 體重 腰圍 皮膚 淺表淋巴結(jié) 心臟 肺部 腹部等常規(guī)體格檢查 并對口腔 視力 聽力和運動功能等進行粗測判斷 具體內(nèi)容參照 城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范 健康體檢表 43 服務流程 44 服務要求 2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責 應與門診服務相結(jié)合 對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 村衛(wèi)生室 社區(qū)衛(wèi)生服務中心 站 應主動與患者聯(lián)系 保證管理的連續(xù)性 隨訪包括預約患者到門診就診 電話追蹤和家庭訪視等方式 45 服務要求 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 村衛(wèi)生室 社區(qū)衛(wèi)生服務中心 站 要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者 掌握轄區(qū)內(nèi)居民 型糖尿病的患病情況 積極應用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務 加強宣傳 告知服務內(nèi)容 使更多的患者愿意接受服務 每次提供服務后及時將相關(guān)信息