心痹風(fēng)濕性心臟病中醫(yī)診療方案2013年臨床路徑.doc

心痹（風(fēng)濕性心臟?。┲嗅t(yī)診療方案一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會中醫(yī)內(nèi)科常見病臨床診療指南（ZYYXH/T121-2008）、現(xiàn)代中醫(yī)心血管病學(xué)（人民衛(wèi)生出版社 2006年版）及中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（1995年中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）等制定。主要癥狀：胸悶、氣短、乏力，甚則出現(xiàn)呼吸困難。次要癥狀：心慌、咯血、咳嗽、水腫、紫紺等。根據(jù)以上癥狀結(jié)合二維超聲心動圖檢查即可診斷。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照普通高等教育“十五”國家級規(guī)劃教材內(nèi)科學(xué)第6版（人民衛(wèi)生出版社，2005年），是指風(fēng)濕熱后遺留的，以心臟瓣膜損害為主的心臟病變。本病可累及各瓣膜，其中以二尖瓣病變最為常見。（二）證候診斷：1、熱毒侵心證：初期多見發(fā)熱、咽痛，或有關(guān)節(jié)疼痛，繼而出現(xiàn)心悸不寧，胸悶，氣短，動輒尤甚。舌紅襯紫苔黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。2、心肺兩虛證：咳嗽，咯痰或干咳，氣短，氣促，動則加劇，或夜間突發(fā)氣促，易感冒。苔薄白，脈弱。3、心腎陽虛證：心悸怔忡，形寒怯冷，面色恍白，兩顴紫紅，氣短似嘆息狀，腹脹，四肢不溫，自汗尿少，肢體浮腫。舌淡苔白，脈細(xì)弱。4、陽氣虛衰、血瘀水停證：口唇紫紺，兩顴暗紅，脅下痞塊，頸脈曲張，爪甲青紫，胸悶胸痛或脘腹脹痛，心悸氣短，下肢浮腫。舌紫暗或瘀斑，脈細(xì)或澀。二、治療方法（一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥1.熱毒侵心證 治法：清熱解毒，養(yǎng)心安神 推薦方藥：五味消毒飲和黃連解毒湯加減。金銀花、黃連、酒黃精、百合、山豆根、甘草等。 中成藥：通塞脈片、銀翹散等。2.心肺兩虛證治法：補(bǔ)益心肺。 推薦方藥：養(yǎng)心湯加減。黃芪、茯苓、當(dāng)歸、川芎、炙甘草、半夏、柏子仁、酸棗仁、遠(yuǎn)志、五味子、黨參、肉桂等。 中成藥：生脈飲口服液、補(bǔ)心氣口服液、養(yǎng)心氏片等。3.心腎陽虛證 治法：補(bǔ)益心腎，溫陽利水 推薦方藥：真武湯、參附湯加減。生炙黃芪、淡附片、黨參、玉竹、車前草、丹參、葶藶子等。4.陽氣虛衰，血瘀水停證 治法：溫陽益氣，活血利水。 推薦方藥：濟(jì)生腎氣丸合葶藶大棗瀉肺湯、血府逐瘀湯加減。制附子、肉桂、生黃芪、前胡、參三七、丹參、粉防己、福澤瀉、益母草、當(dāng)歸、桃仁、川芎、枳實等。中成藥：血府逐瘀口服液、心元膠囊等。（二）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液1.病證早期邪實較甚者：可選擇雙黃連注射液、清熱解毒注射液等靜脈滴注。2.正氣虛者：可選擇黃芪注射液、生脈注射液、參麥注射液等靜脈滴注。3.陽氣虛衰、瘀水互結(jié)者：可選擇參附注射液、心脈隆注射液、血塞通注射液等靜脈滴注。（三）針灸治療 （1）體針：取內(nèi)關(guān)、膻中、間使、通里、心俞等穴，用平補(bǔ)平瀉針法調(diào)氣，利水消腫可選水分、水道、陽陵泉透陰陵泉、中俞透曲骨等。 （2）耳針：取一側(cè)耳穴心、肺、神門、小腸、交感、皮質(zhì)下。 （3）灸法：采用熱敏灸條，運(yùn)用回旋灸、雀啄灸、循經(jīng)往返灸等熱敏灸手法，在心俞、關(guān)元、神闕、足三里、內(nèi)關(guān)等。(四)內(nèi)科基礎(chǔ)治療病程中有風(fēng)濕活動者可考慮消除鏈球菌抗生素如青霉素類的應(yīng)用，并根據(jù)鏈球菌易感程度、風(fēng)濕熱發(fā)作次數(shù)及瓣膜損毀情況等長期應(yīng)用，必要時可短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。病程中后期可根據(jù)心功能情況選擇利尿劑、B受體阻滯劑、洋地黃類等藥物，并同時注重抗凝藥物的應(yīng)用。具體可參見ACC和AHA心瓣膜疾病治療指南（2006年修訂版）和中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會制定的風(fēng)濕熱診治指南及心血管病分會制定的中國慢性心力衰竭診斷治療指南（2007）（五）護(hù)理調(diào)攝1.生活起居：慎起居，注意保暖，避免感受寒濕，重視對痹癥、感冒、乳娥、爛喉痧等疾病的治療，積極控制和預(yù)防風(fēng)濕熱的發(fā)生，以免病情加重。平素注意體育活動，增強(qiáng)抵御外邪的能力，如已出現(xiàn)心臟炎等表現(xiàn)時則應(yīng)注意休息，可根據(jù)身體狀況選擇散步、太極拳等活動方式，避免增加心臟負(fù)擔(dān)。2.飲食調(diào)理：合理飲食，應(yīng)定時、定量，避免飽食；給予低鹽、低脂、高熱量、高纖維素飲食。盡可能多的食用含不飽和脂肪酸的食物（如魚類），多食用新鮮蔬菜和瓜果，以減少便秘與腹脹，避免增加心臟負(fù)擔(dān)。避免食用辛辣刺激性食物，少喝咖啡喝濃茶。戒煙酒。3.情志調(diào)攝：保持心情愉悅，避免不良情緒刺激。三、療效評價（一）評價標(biāo)準(zhǔn) 1.中醫(yī)證候?qū)W評價：參照現(xiàn)代中醫(yī)心血管病學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，2006年版）、中藥新藥臨床指導(dǎo)原則2002版中醫(yī)證侯療效判定標(biāo)準(zhǔn) 等進(jìn)行療效評價。2.疾病病情評價（1）通過短期內(nèi)體重變化、液體潴留狀況、胸部X線檢查等評價急性期的治療效果。（2）通過美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）提出的心功能分級方案，6分鐘步行試驗等評價心功能等。（3）通過二維多普勒超聲心電圖檢查以評估LVEF、左右心房、心室大小，瓣膜損害等情況及功能等。（4）通過利鈉肽（BNP）水平測定評估心臟收縮功能。（二）評價方法 可在患者不同就診時間，選用不同的評價量表和輔助檢查進(jìn)行評價。 1.入院當(dāng)天：可根據(jù)現(xiàn)代中醫(yī)心血管病學(xué)、中藥新藥臨床指導(dǎo)原則2002版等中醫(yī)證侯療效判定標(biāo)準(zhǔn)、NYHA心功能