經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)手術(shù)步驟.doc

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)手術(shù)步驟麻醉經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)通常在硬膜外阻滯麻醉下進(jìn)行。亦可選用腰麻，或全身麻醉。硬膜外阻滯或腰麻可提供良好肌肉松弛，給術(shù)者提供有利操作條件;全身麻醉可以消除病人緊張情緒，亦可提供肌肉松弛條件，利于膀胱適當(dāng)充盈，使于觀察視野。手術(shù)步驟1.體位截石體位，手術(shù)臺(tái)下端可連接一引流液盛盤(pán)以承接引流液。引流液的盛盤(pán)中放一篩子承接切下的前列腺組織片。送活組織檢查。2.檢查器械每次電切術(shù)之前必須反復(fù)檢查和試用電切器械，認(rèn)為滿意情況下，方能進(jìn)行這種手術(shù)，詳見(jiàn)經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)。3.尿道膀胱鏡檢查在施行手術(shù)前必須先行尿道膀胱鏡檢查，對(duì)尿道、整個(gè)膀胱、膀胱頸部、后尿道精阜、前列腺和外括約肌等區(qū)域作一全面了解。根據(jù)尿道的粗細(xì)，選用27號(hào)或24號(hào)電切鏡。根據(jù)前列腺的大小，決定施行那一種前列腺手術(shù)。4.插入電切鏡找出重要標(biāo)志先用金屬探子試探尿道管徑。注入更多的滑潤(rùn)劑。然后插入帶鏡芯的電切鏡外鞘，抽出鏡芯，換插電切鏡的手術(shù)鏡。在前列腺段尿道和膀胱頸部用30斜角鏡辨認(rèn)標(biāo)志。經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)中的主要標(biāo)志是精阜。絕對(duì)不得將其切除。即使病人在以后須再做切除術(shù)時(shí)，如殘留腺體再增生或發(fā)生腫瘤時(shí)，精阜仍然是重要標(biāo)志。把電切鏡的尖端剛好放在精阜之下，注意前列腺兩側(cè)葉在兩邊凸入尿道的程度、兩側(cè)葉是否相互接觸和壓迫，能否看到膀胱入口。將電切鏡推進(jìn)，估計(jì)兩側(cè)葉的大小，兩邊大小有無(wú)不勻稱或不規(guī)則，后者提示腫瘤的可能。在膀胱頸部也要估計(jì)前列腺凸入膀胱程度或有無(wú)中葉腫大圖1 。如果有，則應(yīng)進(jìn)一步弄清凸出的側(cè)葉和中葉之間在兩側(cè)形成的角度并測(cè)定二側(cè)汗的長(zhǎng)度，要證實(shí)兩輸尿管口的位置，避免在電切時(shí)將其損傷。在進(jìn)行第一下電切之前，需完全熟悉所有這些標(biāo)志。膀胱頸部須與前列腺一起切除，如不進(jìn)行電切，則術(shù)后仍會(huì)有梗阻。5.切出前溝槽切出前溝槽的目的是測(cè)定側(cè)葉前面的確切長(zhǎng)度，并將側(cè)溝深切到包膜。其余的側(cè)葉電切(切出側(cè)溝槽和切除腺瘤的實(shí)體)可參照該葉的全長(zhǎng)電切長(zhǎng)條片，這樣可在短時(shí)間內(nèi)切除大量的前列腺組織。但切不可在前溝槽切除過(guò)長(zhǎng)條片。應(yīng)將前溝槽切到精阜水平即可。若首先電切病人的右側(cè)葉，則從膀胱頸部10點(diǎn)的部位先電切二條片，顯露膀胱頸部環(huán)狀肌紋，然后加深該溝槽的深度。在電切的切割面上，可因不同的病理而有不同的形態(tài)。如電切的是增生的前列腺組織，則呈細(xì)顆粒狀。下一步是將溝槽仔細(xì)伸延到精阜水平，但不得越過(guò)。伸延時(shí)，只能一次一小條片，在兩次電切之間應(yīng)一再核實(shí)精阜位置，電切最后的條片時(shí)，應(yīng)首先將電切鏡的尖端剛好放在精阜的下緣，然后將電切鏡旋轉(zhuǎn)并牢牢把住，這樣電切最后條片才不致?lián)p傷精阜。加深此溝槽是從緊連膀胱頸之下處開(kāi)始，因環(huán)狀纖維在該處終止，而腺組織在此處開(kāi)始。須一小條片一條片地切除腺組織。同時(shí)要將縮窄環(huán)帶切除，直到溝槽由膀胱頸到精阜平整地切出，包膜全長(zhǎng)度顯露。這層包膜實(shí)際是前列腺的假包膜。假包膜與腺瘤之間交界處就是開(kāi)放性前列腺切除術(shù)的分離平面，而經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)亦應(yīng)以此為界面。電切時(shí)，包膜可由其特定的結(jié)構(gòu)形態(tài)辨認(rèn)，它與膀胱頸部的環(huán)狀纖維不同，其纖維是交織的，但纖維的總方向仍然是環(huán)狀的。前溝槽做在側(cè)葉的前緣，所以在包膜顯露之前，無(wú)需在前溝槽切除太多腺組織。6.切割側(cè)溝槽切割側(cè)溝槽的目的是要確定電切的外側(cè)范圍，按這種方法電切腺組織時(shí)，可切斷其大部血供，使側(cè)葉的實(shí)體可被很快切除而無(wú)過(guò)多出血。在電切前溝槽時(shí)，應(yīng)將電切鏡轉(zhuǎn)向前方，面對(duì)溝槽，而在電切側(cè)溝槽時(shí)，應(yīng)將電切鏡逐漸轉(zhuǎn)向，使之面對(duì)后方，其余的電切都是在電切鏡面對(duì)后方的情況下進(jìn)行。在電切側(cè)溝槽時(shí)，應(yīng)首先在前溝槽背側(cè)腺組織的外側(cè)緣切割側(cè)溝槽的第一條片，然后繼續(xù)一條片一條片地電切，加深溝槽，直到包膜。起初，初學(xué)者最好將電切鏡保持靜止不動(dòng)，這樣就可使每一條片的長(zhǎng)度限制在電切環(huán)轉(zhuǎn)動(dòng)的幅度，以后隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，可供移動(dòng)電切鏡，逐漸切出較長(zhǎng)的條片。包膜大血管出血時(shí)，在繼續(xù)電切之前，應(yīng)該很好止血。大多數(shù)的出血點(diǎn)都剛好在膀胱頸之下。前列腺動(dòng)脈多在78點(diǎn)或45點(diǎn)處。7.側(cè)葉實(shí)體的電切假如側(cè)溝槽切得正確，電切側(cè)葉的實(shí)體就不會(huì)遇到很多問(wèn)題，這部分的電切和前列腺中葉的電切一樣簡(jiǎn)單圖1 。在開(kāi)始電切每一條片之前，要肯定電切襻正好放在腺組織之上，然后將電切襻電切全深度，連續(xù)進(jìn)行這種電切，直到復(fù)蓋側(cè)葉下部的粘膜能被看到。所有這些電切操作都需在前列腺腔內(nèi)進(jìn)行，不得誤入膀胱，切割三角區(qū)、輸尿管間嵴或兩輸尿管口。在電切對(duì)側(cè)側(cè)葉之前，應(yīng)將較大出血點(diǎn)電凝止血。這一葉的電切步驟與上一葉的電切完全相似：先由膀胱頸部2點(diǎn)處切割一前溝槽達(dá)精阜水平，加深前溝槽直到包膜全部顯露。然后電切出左側(cè)的側(cè)溝槽直到包膜，并重復(fù)加深此溝槽直到5點(diǎn)處;再以長(zhǎng)而深的條片電切側(cè)葉的實(shí)體，直到后面只有一殘段組織相連。由于對(duì)側(cè)側(cè)葉已經(jīng)切除，因此左側(cè)側(cè)溝槽切出后，左葉殘存前列腺往往倒向?qū)?cè)前列腺腔，故而這一部分前列腺實(shí)體就需在前列腺腔的對(duì)側(cè)進(jìn)行電切。精阜可被殘存?zhèn)热~部分掩蓋，精阜的基部往往可在側(cè)葉之下看到。進(jìn)行中葉的電切之前，應(yīng)止住前列腺的較大出血。8.電切中葉一旦側(cè)葉實(shí)體被切除，中葉就孤立在視野。有些泌尿外科醫(yī)師寧愿在電切側(cè)葉之前先切除中葉圖1 。電切中葉前，應(yīng)首先看到中葉兩旁的環(huán)狀肌纖維，中葉突入膀胱頸環(huán)的5點(diǎn)和7點(diǎn)之間。再次驗(yàn)證兩輸尿管口以避免損傷。然后將電切襻放在中葉之上(也即放在膀胱內(nèi))，按長(zhǎng)條片電切中葉。電切時(shí)，用電切襻的全深度并在突出的精阜之上停止。電切中葉時(shí)，需由一側(cè)進(jìn)行到另一側(cè)，直到膀胱頸部的環(huán)狀纖維全部顯露。最后需在膀胱頸環(huán)的后方進(jìn)行電切，直到后壁形成一平坡創(chuàng)面為止。再次止血。當(dāng)中葉不增大時(shí)，應(yīng)在膀胱頸后方電切，直到此水平顯示了環(huán)形纖維，形成一完整的膀胱頸環(huán)。假如膀胱頸已被切開(kāi)，就不需在膀胱頸部后方電切;保持膀胱頸在4點(diǎn)和8點(diǎn)處的粘膜后唇完整。9.結(jié)束電切大部分的電切完成后，所有尚待電切的是前面的一片組織、漏掉的側(cè)葉殘余和精阜周?chē)膫?cè)葉和中葉殘段。雖然比已經(jīng)切除的組織在量方面要小，但將這些殘余全部切除極為重要;因?yàn)椋哼@樣做常能使尿流率大為改善;當(dāng)所有無(wú)生機(jī)的組織被去除之后，術(shù)后感染的發(fā)病率可以減少;這種操作減少了再增生的機(jī)會(huì)。首先應(yīng)將電切鏡轉(zhuǎn)到前方，切除兩前溝槽之間的腺組織。在膀胱頸部切除腺組織，直到顯露環(huán)形纖維，完成膀胱頸環(huán)。將腺組織一小條片一小條片地向下切到精阜水平，要象原來(lái)電切前溝槽那樣，謹(jǐn)慎伸延電切。然后再觀察前列腺腔的外側(cè)部分，可觀察到：假包膜收縮，使腺組織的殘余部分凸向內(nèi)腔;常常有以前被遺漏的、現(xiàn)在卻能看到的相當(dāng)大的組織片突入前列腺腔。應(yīng)將所有這些殘余電切掉。然后再次電切病人右側(cè)的10到7點(diǎn)區(qū)域和病人左側(cè)2到5點(diǎn)區(qū)域。切除前列腺尖端部殘留組織，需將電切襻向上提起，以湊合前列腺尖端組織，也可在直腸指檢協(xié)助下進(jìn)行切除。電切完成后從精阜之下觀察膀胱頸，可看到其全貌呈一廣為開(kāi)放的環(huán)圈。10.排空腺組織小條片當(dāng)電切每條腺組織片時(shí)，沖洗液的沖力可將小條片沖入膀胱，積存于膀胱底部，形成條片小堆。有時(shí)，由于沖洗液沖力不足，小條片可聚集在前列腺腔，使視野模糊不清。在此情況下，應(yīng)停止電切而將其排空。排空時(shí)，應(yīng)首先用電切鏡看到小條片堆集的位置，并將電切鏡尖端剛好放在小條片堆上，拔出電切鏡的手術(shù)鏡，將ellik沖洗器聯(lián)接到鞘部，ellik沖洗器必須充滿沖洗液，因氣泡能降低吸引力。擠壓ellik沖洗器的膠皮球，然后松開(kāi)膠皮球，如此反復(fù)操作，可見(jiàn)大量腺組織小條片墮入沖洗器的玻璃球腔。收集所有這些小條片，稱重量后送病理檢查。11.測(cè)試尿流當(dāng)電切已完成以及全部梗阻已解除時(shí)，應(yīng)以沖洗液充滿膀胱，然后由尿道拔出電切鏡鞘，拔出后不久，從飽滿的膀胱中可排出尿流如注。當(dāng)膀胱在恥骨上被加壓時(shí)圖1 ，如尿流良好，往往證明電切已充分。12.止血仔細(xì)檢查每部分的前列腺腔，并電凝每一處的噴血血管。被切斷的動(dòng)脈往往由前列腺的切面突出一小段。這種情況比較容易電凝，需將電切鏡的電切襻壓迫出血?jiǎng)用}的斷端、其基底或其營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈所在處。不論用哪種方法，只要電切襻的壓迫能止住動(dòng)脈出血就行。電凝須精確操作，一般輕輕一觸即可止血，不精確時(shí)，能