肺結(jié)核影像學(xué)診斷.doc

肺結(jié)核影像學(xué)診斷肺結(jié)核是最常見(jiàn)的胸部疾病之一。近年來(lái)肺結(jié)核的發(fā)病率明顯提高。免疫損害患者的增多是結(jié)核病發(fā)病率增高的重要原因。肺結(jié)核的影像檢查方法有常規(guī)X線胸片、CT、HRCT等。本文著重介紹肺結(jié)核的影像表現(xiàn)及病理基礎(chǔ)。一、肺結(jié)核的基本病理表現(xiàn)認(rèn)識(shí)肺結(jié)核的病理表現(xiàn)是理解其影像的基礎(chǔ)。肺結(jié)核的主要病理改變?yōu)闈B出性改變、增殖性改變和干酷性壞死。此三種病變，尤其是前兩種，常同時(shí)存在。滲出性病變?yōu)榉闻輧?nèi)的結(jié)核性炎性滲出，經(jīng)治療后可殘存不同程度的纖維瘢痕組織，增殖性病變是結(jié)核肉芽腫，即結(jié)核結(jié)節(jié)。干酪性壞死為特異性壞死性病灶。對(duì)于免疫功能尤其T細(xì)胞免疫未形成者，吸入肺內(nèi)的結(jié)核菌經(jīng)淋巴管達(dá)胸膜及肺門淋巴結(jié)，引起胸腔積液及肺門淋巴結(jié)腫大。未被肺門淋巴結(jié)阻留的結(jié)核菌可發(fā)生血行播散。結(jié)核菌的初次感染引起了機(jī)體T細(xì)胞的免疫狀態(tài)，再次的結(jié)核感染引起的病變?yōu)槔^發(fā)性結(jié)核感染。繼發(fā)性結(jié)核感染可由再次進(jìn)人體內(nèi)的結(jié)核菌引起，或來(lái)自支氣管內(nèi)的初次感染的病灶。含有結(jié)核菌的分泌物經(jīng)由支氣管播散，形成局灶性的滲出性成增殖性病灶。病變內(nèi)的干酪性壞死灶液化后經(jīng)由支氣管排出則形成空洞肺結(jié)核經(jīng)治療可痊愈。病變可殘留纖維化，繼而形成痰痕。嚴(yán)重的瘢痕組織引起支氣管牽拉性擴(kuò)張及病灶周圍肺氣腫。對(duì)于空洞性病變。可因支氣管閉塞，空洞內(nèi)充滿干酪性物質(zhì)而形成包裹性的干酪灶。若空洞仍殘存，洞壁的肉芽組織消失，形成薄壁空洞，稱為開放性治愈。若空洞消失及纖維化，稱為瘢痕性愈合。二、肺結(jié)核的X線診斷1、原發(fā)性肺結(jié)核：在肺結(jié)核發(fā)病率較高的地區(qū)或年代，原發(fā)性肺結(jié)核幾乎均見(jiàn)于嬰、幼兒。近年來(lái)成人原發(fā)性肺結(jié)核患者有所增加。肺結(jié)核初發(fā)感染的X線表現(xiàn)為胸腔積液，多組淋巴結(jié)腫大，原發(fā)性肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：PPD實(shí)驗(yàn)較為陽(yáng)性，既往無(wú)結(jié)核病史，淋巴結(jié)腫大、胸水、以往的X線表現(xiàn)正常?？蔀楹喜⒍嗯K器病變的粟粒性肺結(jié)核。2、成人繼發(fā)性肺結(jié)核：有慢性支氣管感染及結(jié)核中毒癥狀，在此基礎(chǔ)上具有特征性的X線表現(xiàn)容易確定診斷。其典型的X線表現(xiàn)為：病變位于肺結(jié)核的好發(fā)部位，即為上葉尖后段及下葉背段，陰影形態(tài)為斑片、浸潤(rùn)、結(jié)節(jié)及融合影像，病變可按肺段分布，常伴有播散及空洞。肺結(jié)核的臨床確診方法為痰培養(yǎng)及涂片檢查。三、肺結(jié)核的CT診斷1、胸內(nèi)淋巴結(jié)核無(wú)論是原發(fā)性肺結(jié)核或繼發(fā)性肺結(jié)核均可有淋巴結(jié)腫大，結(jié)核病變多發(fā)生于4R、4L、7、11R、11L等區(qū)淋巴結(jié)。病變淋巴結(jié)一般小于2cm，但可融合成較大的結(jié)節(jié)，活動(dòng)性的淋巴結(jié)核病變中央部可有干酪性壞死，CT增強(qiáng)掃描干酪性壞死部位不強(qiáng)化，僅有邊緣強(qiáng)化。陳舊性或愈合的淋巴結(jié)結(jié)核病變可見(jiàn)鈣化，其形態(tài)為斑片或全部鈣化。2、血行播散型肺結(jié)核此型肺結(jié)核為大量結(jié)核菌在短期內(nèi)進(jìn)入血內(nèi)所致，基本病理形態(tài)為位于肺間質(zhì)內(nèi)的結(jié)核結(jié)節(jié)。主要的HRCT表現(xiàn)為：（1）肺內(nèi)彌漫分布的粟粒狀結(jié)節(jié)影像：結(jié)節(jié)的大小基本一致，多數(shù)為1-3mm，少數(shù)結(jié)可達(dá)5mm，約占所有結(jié)節(jié)的510。有的結(jié)節(jié)可增長(zhǎng)較大，或融合。結(jié)節(jié)具有間質(zhì)性結(jié)節(jié)邊緣清楚的特點(diǎn)。在肺內(nèi)結(jié)節(jié)呈彌漫分布，可位于小葉中心、支氣管血管束、小葉間隔及胸膜下。（2）毛玻璃密度：此為血行播散型肺結(jié)核的較常見(jiàn)的HRCT表現(xiàn)。形態(tài)為斑片狀，其內(nèi)可見(jiàn)血管影象。病變分布不均勻。支氣管活檢為鏡下多發(fā)干酪結(jié)節(jié)，其內(nèi)有少量抗酸桿菌。也有的作者認(rèn)為毛玻璃密度由多種因素所致，如多發(fā)的小的肉芽腫所致，肺的間隔間質(zhì)增厚，肺泡腔的細(xì)胞浸潤(rùn)和水腫等。在一組25例血行播散型結(jié)核病例中有毛玻璃密度23例。血行播散型肺結(jié)核的嚴(yán)重合并癥為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和彌漫性血管內(nèi)凝血。由于粟粒結(jié)節(jié)影像與肺實(shí)變重疊，X線平片診斷困難。HRCT顯示出較為廣泛的毛玻璃密度影。病理上為水腫、肺泡壁增厚，肺泡上皮細(xì)胞增生、微血栓及肺透明膜形成。（3）本病還可合并小葉間隔增厚和小葉內(nèi)間質(zhì)增厚。3、支氣管播散性肺結(jié)核：此種病變的主要改變?yōu)榉蝺?nèi)空洞及多發(fā)結(jié)節(jié)病灶。結(jié)核病灶從空洞沿支氣管播散。主要CT表現(xiàn)為：（1）病變分布：結(jié)核病灶沿支氣管分支分布，支氣管內(nèi)的含有結(jié)核菌的分泌物在病變支氣管分布范圍內(nèi)形成病灶。病變分布不均，在支氣管分支周圍較多?；蚓窒抻诓∽冎夤芩植嫉姆稳~或肺段的某一個(gè)區(qū)域內(nèi)。（2）小葉中心的結(jié)節(jié)及分支狀影：病灶為結(jié)節(jié)狀、短條狀及分支狀，2-4mm大小，與支氣管分支相連，形似樹枝發(fā)芽，稱為“樹芽(tree-in-bud)”征。Im等指出，在組織學(xué)上樹枝狀影像為細(xì)支氣管內(nèi)充盈干酪性物質(zhì)，所謂“樹芽”影像為干酪性物質(zhì)在呼吸性細(xì)支氣管及肺泡導(dǎo)管內(nèi)潴留所致。因其為細(xì)支氣管及分支的病變，主要位于小葉中心，故此影像距胸膜及小葉間隔有一定間距。（3）小葉及細(xì)葉影像：小葉實(shí)變表現(xiàn)為1-2cm的斑片狀影。細(xì)葉病變?yōu)?-8mm的結(jié)節(jié)狀影。病變進(jìn)展可形成較大的小葉融合影及空洞。病變分布范圍也明顯廣泛。（4）其他改變：支氣管壁增厚，小葉間隔增厚。（5）治療后改變：經(jīng)抗癆治療后，首先小葉內(nèi)的影像變淡，增厚的小葉間隔消失。空洞變小，洞壁變薄。繼之小葉中心結(jié)節(jié)變小。支氣管增厚減輕，可發(fā)生支氣管狹窄及末梢支氣管擴(kuò)張?？斩粗饾u變小及纖維化，最后瘢痕形成。4、氣管支氣管結(jié)核約10%-20%的活動(dòng)性肺結(jié)核伴有氣管支氣管結(jié)核。本病主要的CT表現(xiàn)為：（1）支氣管狹窄：發(fā)生率高達(dá)90以上。多數(shù)為不規(guī)則狹窄，表現(xiàn)為管壁邊緣不整，管腔不規(guī)則變細(xì)。少數(shù)為均勻光滑狹窄，其管壁邊緣整齊，管壁均勻變細(xì)。有的為外壓性狹窄，表現(xiàn)為支氣管周圍淋巴結(jié)腫大并包繞支氣管?；?yàn)樵诓∽冎夤芴幱休^組織結(jié)節(jié)突入管腔。肺葉支氣管壁可增厚達(dá)4-6mm。支氣管狹窄的范圍較長(zhǎng)，常累及多個(gè)支氣管分支。（2）肺內(nèi)改變：多數(shù)病例有肺葉、肺段肺不張，近肺門部多無(wú)腫塊密度影。肺不張內(nèi)可見(jiàn)散在鈣化。肺內(nèi)還可見(jiàn)支氣管播散病灶、空洞、斑片狀浸潤(rùn)病灶和支氣管擴(kuò)張，偶有合并血行播散型肺結(jié)核。（3）淋巴結(jié)腫大：包括肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大。可見(jiàn)鈣化或環(huán)形強(qiáng)化。氣管支氣管結(jié)核的病理形態(tài)根據(jù)支氣管鏡所見(jiàn)可分為四型：浸潤(rùn)型：粘膜下有結(jié)核結(jié)節(jié)，粘膜充血水腫，潰瘍型：粘膜表面潰瘍、糜爛、CT顯示均勻光滑狹窄。增生型：有肉芽結(jié)節(jié)，有時(shí)可見(jiàn)干酪壞死物，CT顯示腔內(nèi)結(jié)節(jié)或阻塞。瘢痕狹窄型：粘膜呈纖維瘢痕狀，CT顯示管腔不同程度狹窄。本病易被誤診為中央型肺癌和肺炎。支氣管結(jié)核的特點(diǎn)是病變彌漫、廣泛，支氣管多個(gè)分支受累，常伴有肺內(nèi)結(jié)核，肺門多無(wú)腫狀，可有肺癌鑒別。對(duì)于診斷困難的病例，如支氣管狹窄較限局或阻塞者須做纖維支氣管鏡活檢。5、免疫損害患者并發(fā)的肺結(jié)核免疫損害患者易發(fā)生肺結(jié)核感染。免疫缺陷的疾病有糖尿病、腎功能衰竭、惡性腫瘤、器官移植、長(zhǎng)期接受免疫抑制劑治療和獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）等。近年來(lái)，隨著糖尿病、器官移植，接受免疫抑制劑治療及AIDS患者的增多，肺結(jié)核的發(fā)病率明顯增高。（1）糖尿病合并肺結(jié)核：糖尿病合并肺結(jié)核除有一般肺結(jié)核的影像表現(xiàn)之外，病變還可發(fā)生在肺結(jié)核的少見(jiàn)部位，如上葉前段、中葉、舌葉及下葉基底段。在病變形態(tài)上，大片融合病變及實(shí)變較一般肺結(jié)核患者多見(jiàn)。糖尿病合并肺結(jié)核的病變可不按肺段分布，表現(xiàn)為病變累及多個(gè)相鄰的肺段，易位于肺段的邊緣部，而病變肺段未完全實(shí)變。空洞較多見(jiàn)，以實(shí)變區(qū)內(nèi)的多發(fā)空間為其特點(diǎn)。空洞的形態(tài)因病變位置不同有區(qū)別。位于肺臟外帶病變具有分弧狀的邊緣，可能為多個(gè)小空洞融合所至。位于肺臟中帶的空洞可與外圍的支氣管小分支相連。這是由于結(jié)核病變首先發(fā)生在支氣管分支，引起支氣管的干酪性病變和潰瘍，病變向周圍肺組織擴(kuò)散并產(chǎn)生干酪性空洞，這種來(lái)自支氣管的空洞易與其外圍的支氣管分支相連。（2）腎移植術(shù)后合并肺結(jié)核：腎移植術(shù)后合并肺結(jié)核的肺內(nèi)浸潤(rùn)病灶范圍較大，可發(fā)生空洞。病變周圍的衛(wèi)星灶較少見(jiàn)。易發(fā)生血行播散型肺結(jié)核。易合并其他部位的結(jié)核病變。（3）AIDS合并肺結(jié)核：AIDS合并肺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)與機(jī)體的免疫缺陷的程度有關(guān)。人類免疫缺陷病毒（HIV）感染輕度者，血中的CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)大于200/mm3，機(jī)體的免疫缺陷的程度較輕，肺結(jié)核的影像表現(xiàn)與一般肺結(jié)核患者相似。當(dāng)HIV感染為中度及重度者，血中的CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)小于200/mm3,機(jī)體呈明顯或極度的免疫缺陷狀態(tài)，X線CT多表現(xiàn)為原發(fā)性肺結(jié)核，即肺內(nèi)實(shí)變和一個(gè)或多個(gè)腫大的腫門及縱隔淋巴結(jié)。其他較常見(jiàn)的影像表現(xiàn)為下葉、中葉的實(shí)變，粟粒型結(jié)核和胸腔積液。CT檢查肺門及縱隔腫大淋巴結(jié)有低密度的中心，增強(qiáng)掃描約14的病人淋巴結(jié)有明顯的環(huán)行強(qiáng)化。肺結(jié)核合并肺外結(jié)核約占60%，常見(jiàn)部位為頸部淋巴結(jié)及腹膜后淋巴結(jié)等。（4）免疫損害患者肺結(jié)核的影像鑒別診斷免疫損害者患者除易感染肺結(jié)核之外，還易發(fā)生多種其他病原感染，如革蘭式陰性桿菌、霉菌、病毒及原蟲。肺結(jié)