《護理記錄單》樣式及填寫說明.doc

.護理記錄單科別 姓名 年齡 性別 床號 住院病歷號 入院日期 診斷日期時間意識體溫脈搏呼吸血壓血氧飽和度吸氧入量出量皮膚情況管路護理病情觀察及措施護士簽名次/分次/分mmHg%L/min名稱ml名稱ml顏色性狀第 頁本表為參考表，醫(yī)院應(yīng)當根據(jù)本院各?？铺攸c設(shè)定記錄項目。.護理記錄單填寫說明一、適用范圍（一）病重、病?；颊?。（二）病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。二、眉欄部分楣欄項目包括：科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號、入院日期、診斷。三、填寫內(nèi)容（一）意識。根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。（二）體溫。單位為，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（三）脈搏。單位為次/分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（四）呼吸。單位為次/分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（五）血壓。單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（六）血氧飽和度。根據(jù)實際填寫數(shù)值。（七）吸氧。單位為升/分（L/min），可根據(jù)實際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。（八）出入量。1.入量：單位為毫升（ml），入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。2.出量：單位為毫升（ml），出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。（九）皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。（十）管路護理。根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。（十一）病情觀察及措施。簡要記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。四、 書寫護理記錄相關(guān)的注意事項 （1）書寫格式：首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫患者一般情況，包括心理狀態(tài)，對病情的知曉程度，根據(jù)觀察到的護理問題的輕重緩急，把當天要解決的護理問題及所采取的護理措施寫上，包括心理狀態(tài)分析及家屬的配合情況，同時還要記錄入院宣教情況。記錄完另起一行右首簽全名。 （2）護理病程記錄中，要避免反復(fù)多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。要多體現(xiàn)護理手段，而不是只執(zhí)行醫(yī)囑。 （3）護理記錄過程中要體現(xiàn)患者心身方面的變化，并把健康宣教的內(nèi)容能恰如其分的記錄其中。另外，要把護理查房，護理病例討論，有關(guān)患者的護理內(nèi)容準確記錄。 （4）護理記錄單要前后呼應(yīng)，即前面有的護理問題，其效果評價，可能是短期的，可能是長期的，要根據(jù)情況進行交待其原因。 （5）護理記錄單有關(guān)內(nèi)容要與醫(yī)療病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛。 （6）初寫護理病歷，護士長要統(tǒng)籌安排，合理分工，選擇有經(jīng)驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導(dǎo)，保證病歷質(zhì)