腰椎間盤突出癥的綜合康復治療.doc

腰椎間盤突出癥的綜合康復治療前 言腰痛對于人們健康和生活的影響是廣泛而深刻的，經(jīng)調查表明在工業(yè)化國家中，53的輕體力勞動者和64的重體力勞動者有過明顯的腰痛病史。有史以來，人類一直未能擺脫腰痛的困擾。人類關于腰腿痛的記載已有幾千年，在圣經(jīng)和希波克拉底的著作中都可見到對于腰痛的描述。但是直到1934年，經(jīng)科學解釋，認為椎間盤髓核的突出，壓迫脊神經(jīng)根是導致腰腿痛的病因。最初人們對這種觀點持懷疑態(tài)度，但隨后便得到了廣泛的認可，進入了所謂的“椎間盤王朝”時代。在那個時代，腰椎間盤突出癥甚至已成為坐骨神經(jīng)痛或腰腿痛的同義詞，錯誤地認為所有的腰腿痛都是由于腰椎間盤突出引起的。但遺憾的是，對于腰痛，從基礎到臨床，從診斷到治療，都存在眾多的爭議和待明確的問題。但是隨著腰椎手術治療數(shù)量的不斷增加，手術失敗的例數(shù)也在增加，以至于出現(xiàn)了一個新的疾病癥候群腰椎手術失敗綜合癥。在現(xiàn)今的脊柱外科專著中，都對腰椎手術失敗綜合癥列有獨立的一章加以討論，可見其重視的程度，也說明這個問題出現(xiàn)的普遍性和嚴重性。通過對腰椎手術失敗綜合癥原因的分析，人們發(fā)現(xiàn)排列在第一位的是診斷錯誤，第二位的是不恰當?shù)氖中g病人選擇，也就是說對不適宜手術的病人選擇了手術治療。腰椎間盤突出癥作為腰腿痛或坐骨神經(jīng)痛的常見病因，已成為普通的常識被醫(yī)生和廣大市民所認識，但它不是引起腰腿痛的唯一原因。在成年人中，80%的人都曾經(jīng)歷過明顯的不同程度、不同表現(xiàn)的腰腿痛，但腰椎間盤突出癥的發(fā)病率僅為1%。CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)正常人群中約13有椎間盤突出，但無任何臨床表現(xiàn)，而明確有腰椎間盤突出的人群中的1/3腰痛的原因并非是椎間盤突出。把腰腿痛等同于腰椎間盤突出，把腰椎間盤突出等同于手術是一個非?？膳碌腻e誤概念。在國內，脊柱外科的業(yè)內專家們也普遍認為該病被診斷擴大化、手術治療擴大化，這也是許多病人治療效果不好的主要原因，即便是符合手術指征的腰椎間盤突出的手術都存在一定的失敗率。通過研究提高對疾病的認識，把治療的失敗率減少到最低是我們臨床醫(yī)生不懈努力的目標，因此對于腰腿痛的診斷不可以僅僅局限于椎間盤突出，應根據(jù)臨床實際情況擴大腰腿痛診斷的內涵和層次，使腰腿痛的診斷更加細化和精確。腰椎間盤突出癥的主要治療目的是消除疼痛，但治療的最終目標是功能恢復，而手術的臨床治療往往只能為功能恢復創(chuàng)造必要條件，最終還需通過康復治療，特別是功能鍛煉才能實現(xiàn)功能的最大恢復，防止腰痛復發(fā)，也就是使臨床治療收到最佳療效。人體的脊柱是一個復雜穩(wěn)定的整體，局部的病變往往影響這個“整體”，對于腰椎間盤突出癥的治療必須兼顧整體的穩(wěn)定性，做到有效、長期的恢復，因此單單依靠一個方面的治療工作是遠遠達不到該目的的，必須采取綜合康復治療的手段。一、 腰椎間盤突出癥的解剖生理基礎（脊柱是一個穩(wěn)定的“軸”）從達爾文進化論醫(yī)學的角度來看，直立行走在人類整個進化史上僅占很短的時間，而頸腰腿痛可能是人類社會特有的現(xiàn)象。爬行類的脊柱動物在漫長的進化過程中通過自然選擇已經(jīng)形成了上述的脊柱生物力學結構。直立行走在幫助人類手腳分工的同時，也對脊柱的進化產(chǎn)生了極大的影響。直立行走加重了脊柱的負擔，需要脊柱及周圍的軟組織應具有更大的靈活性和穩(wěn)固性。人體脊柱是一個“穩(wěn)定”的軸，脊柱穩(wěn)定系統(tǒng)由3個子系統(tǒng)組成：1、包括椎體、椎間小關節(jié)、椎間盤和韌帶的被動系統(tǒng)；2、由肌肉和肌腱組成的主動系統(tǒng)； 3、位于肌肉、肌腱和韌帶中的各種張力傳感器。這3個子系統(tǒng)的功能相輔相成，為脊柱完成復雜、準確的運動提供保障，維持了脊柱的穩(wěn)定。而發(fā)生于脊柱的許多疾病，常以疼痛、功能障礙、外形異常為主要表現(xiàn)，尤其是以疼痛為主訴而求醫(yī)者更為多見。因此，把疼痛、功能障礙、外形異常與脊柱的穩(wěn)定性聯(lián)系起來考慮，已成為臨床醫(yī)生習慣的思考方法。為了適應生活、勞動等的需要，脊柱常要完成許多剛、柔或單向、多向的動作。在完成這些動作時，脊柱處于“穩(wěn)定”和“不穩(wěn)定”的矛盾狀態(tài)中。 脊柱的穩(wěn)定狀態(tài)依靠其復雜結構的正常功能的發(fā)揮，而脊柱的不穩(wěn)定狀態(tài)常是由于其復雜結構未能發(fā)揮其正常功能或復雜結構本身處在非正常狀態(tài)所致。二、脊柱的動力學脊柱的運動是指脊柱的運動幅度和運動功能。脊桂的運動是神經(jīng)和肌肉協(xié)同作用的結果。脊柱的運動產(chǎn)生于相鄰兩椎骨之間，兩椎骨間之運動范圍很小，但合起來，作為整個脊柱運動范圍則很大。脊柱可沿冠狀軸作屈伸運動，沿矢狀軸作側屈運動，沿縱軸作回旋運動也可作以上述三種運動混合的環(huán)轉運動。脊柱的不同部位(頸段、胸段、腰段)有著不同的活動幅度，它還因椎間關節(jié)的關節(jié)突而有不同的活動定向。兩個脊椎之間的活動是很小的，幾乎沒有獨立行動而常常要由幾個節(jié)段聯(lián)合起來行動才能達到功能要求。軀干的胸廓結構和骨盆，對脊椎活動功能的發(fā)揮方面沒有什么作用，反而限制了胸椎和腰椎的活動。只是在當骨盆傾斜到一定角度后，才增加脊柱的屈曲和伸展運動在頸段、胸段和腰段各有特點。據(jù)Johnston的“C形脊柱”理論，頸椎、胸椎和腰椎共同完成以頭顱和胸廓球形體為中心的耦合運動，其中從整個脊柱測試，頸1以下頸椎椎間關節(jié)的關節(jié)面與水平面成45，與額平面平行這決定了頸椎有較大范圍的屈曲和伸展、側彎和旋轉活動；在胸椎，其椎間關節(jié)關節(jié)面與水平面成60，與額平面成20，因此，運動受到限制，只允許側彎、旋轉和少量屈伸；在腰椎，其椎間關節(jié)的關節(jié)面與水平面成90，與額平面成45，因此，只允許屈伸和側彎，而極少旋轉。屈曲活動的最初5060是由腰椎來完成的，并且以下運動節(jié)段為主，通過骨盆的前傾還可使向前屈度更為增大。脊椎各節(jié)段的活動幅度很不一致，上胸段運動節(jié)段的屈曲為40，中段為6， 下段為12，而腰段運動節(jié)段的屈曲活動，自上而下逐步增加度數(shù)，直到腰骶段的最大活動量為28，側彎在下胸段可有9，而上胸段只有6，原段為6，腰椎段為3；旋轉在上胸段為9，越向下越小，至腰段只有3，到腰骶段增至5。綜上所述，脊柱的運動是由頸椎、胸椎和腰椎共同位移完成的，尤其旋轉運動必須三者配合，而在日常生活中如果某一節(jié)段病變，活動受限，必然影響其他節(jié)段，因此臨床上經(jīng)常容易看到患者三個節(jié)段同時存在大小不等的病變。另外，要考慮在脊柱運動中骨盆的平衡作用，當骶髂關節(jié)病變骨盆失衡時同樣影響上面三個節(jié)段。三、誘發(fā)疼痛的原因1、損傷性下腰痛：腰椎的負擔重，活動范圍大，腰部在負重情況下，腰依靠周圍肌肉等軟組織來維持平衡和活動的協(xié)調，如一旦超過其承受能力，或未能適應外力傳導，則可引起急性損傷和慢性勞損，從而引起無菌性炎癥誘發(fā)下腰部疼痛。因各種損傷引起的下腰痛在臨床上十分多見，如各種外傷所致脊椎骨折、椎骨附件骨折、外傷性椎間盤突出、急性腰肌扭傷、慢性腰肌勞損、第三腰椎橫突綜合癥。2、退行性改變：人體生長發(fā)育到一定年齡后即開始退變，成年后脊柱逐漸發(fā)生退變，椎體上、下緣骨質增生，椎體后緣、關節(jié)突增大向中線靠近，黃韌帶和后縱韌帶增厚、鈣化，纖維環(huán)開始退化變性，輕微外力或過度勞累即可誘使纖維環(huán)破裂，髓核脫出導致椎問盤脫出，從而造成對神經(jīng)根和硬膜囊的壓迫。臨床上較為常見的由于退變引起下腰痛的疾病有椎間盤突出和腰椎管狹窄等 。3、炎癥與腫瘤性疾?。航Y核菌、化膿菌破壞脊柱椎體和椎問盤時可形成結核性脊柱炎、化膿性脊椎炎或椎間盤炎等而引起下腰痛，臨床上較為少見且較為復雜，多由于全身癥狀而掩蓋真實病情。肺癌、胃癌、乳腺癌、前列腺癌等惡性腫瘤可發(fā)生脊柱轉移，多發(fā)性骨髓瘤病型之一常呈播種狀向腰椎轉移。腰髓、腰椎神經(jīng)瘤、血管瘤、骨巨細胞瘤等腫瘤也常表現(xiàn)為劇烈腰痛 。炎癥在LDH的神經(jīng)損害中起了極其重要的作用，特別是在神經(jīng)行為的改變中，作用更加重要。但其作用機理非常復雜，免疫性炎癥、神經(jīng)源性炎癥和非特異性炎癥三者之間可能形成一個復雜的網(wǎng)絡，相互影響，共同參與炎癥的形成。這可能是部分LDH患者手術效果不佳的原因之一。特別是在慢性期，LDH炎癥的發(fā)展可能與傳統(tǒng)的炎癥有不同的特點。4、其他疾患：引起腰痛的疾病除上述幾種之外，還有腰骶部的先天性畸形如隱形脊柱裂、椎弓峽部不連、脊柱側凸等。早期多無癥狀，中老年后可引起下腰痛。另外除腰部構造本身的疾病外，還有肝臟、膽囊、胰腺等腹腔內疾病引起的疼痛和牽涉痛；還有子宮、卵巢、膀胱等后腹膜的內臟器官引致的牽涉性疼痛。還有一些疾病如骨質疏松癥、強直性脊柱炎等也可引起下腰痛 。有研究認為軀干肌屈伸肌力比例失調和生理曲度的改變是脊椎失去穩(wěn)定性的早期征象和客觀依據(jù)，軀干肌后伸肌力的顯著降低和腰椎曲度的改變可能存在著互為因果的密切關系，可能是導致慢性下腰痛的發(fā)生和遷延難愈的病理基礎。隨著醫(yī)學模式的轉變及康復醫(yī)學的發(fā)展，心理因素在下腰痛中的作用越來越受到人們的重視。研究表明，心理因素與LBP的發(fā)生、發(fā)展及預后有較高的相關性 ，如伴癔病或抑郁癥的精神性疼痛等。5、一些學者認為, 腰背肌的退行性變是腰背痛反復發(fā)作的原因。因此, 就腰背肌的退行性變與肌肉疲勞的關系進行研究可能具有重要意義。Taimela等在研究中發(fā)現(xiàn), 腰背肌疲勞可明顯損害對腰椎位置的本體感覺, 而這一損害在慢性腰背痛患者中又表現(xiàn)得更為明顯；慢性腰背痛患者即使在無疲勞狀態(tài)下其位置感也很差, 再加上其腰背肌易發(fā)生疲勞, 很容易發(fā)生腰背肌的損傷, 引起腰背痛的反復發(fā)作。不同的病因可產(chǎn)生不同的癥狀，上述各種病因，作為一種傷害性刺激，通過傷害性感受系統(tǒng)作用而產(chǎn)生疼痛感覺。值得注意的是，傷害性感受系統(tǒng)興奮性的改變與痛覺過敏、觸痛、自發(fā)性疼痛的個體認知經(jīng)歷有關，尤其是有些慢性疼痛雖然不存在進行性的組織損傷，但傷害性感受系統(tǒng)仍然維持敏化狀態(tài)，這與其自身的功能紊亂和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性有關。四、腰椎間盤突出癥的綜合康復治療 無論保守療法還是手術療法，近年來的趨勢均注重向整體康復、重返社會、改善生存質量三個方面轉變，但是對于腰椎間盤突出癥的治療應遵循個體化、循序漸進、系統(tǒng)性和經(jīng)常性原則，做到因人制宜、因病而異，在健康宣教基礎上，配合康復治療，長期堅持功能鍛煉，督促患者采取健康的生活行為方式，并使其始終保持良好的身心狀態(tài)。（一）、健康宣教 隨著社會的進步和物質生活水平的提高，人們對健康的欲望表現(xiàn)得越來越強烈，對個人身心健康更加重視，對健康的需求也不斷增強，因此健康宣教已經(jīng)變成日常臨床工作的一個重要方面。在腰椎間盤突出癥的綜合康復治療中，健康宣教貫穿始終，前期促使患者積極配合治療，后期保證患者穩(wěn)固療效。1、健康知識講座健康知識講座以預防為主要目的，同時幫助腰椎間盤突出癥患者建立成熟的健康意識，指導人們正確的職業(yè)姿勢，糾正不良生活體位，挖掘早期患者。目前我科每2周院內舉辦一次脊柱保健知識講座，面向周圍社區(qū)群眾和就診病人。另外，定期至周圍社區(qū)和單位舉辦講座。2、健康教育從初診開始要求醫(yī)生詳細檢查，并告知患者腰椎間盤突出癥的發(fā)病規(guī)律、典型癥狀、治療目標；治療過程中配合檢查為每位患者首先進行康復評定，建立階段性治療目標，督促患者積極治療；治療后期仍定期康復評定，教育患者以功能恢復鍛煉為主，穩(wěn)固療效，防止復發(fā)。（二）、臨床治療1、急性期（第13天）腰椎間盤突出癥患者急性期1周內治療遵照RICE原則：(1)R (Rest安靜)：疼痛時，安靜是第一選擇，停止運動，平臥休息，非常重要。(2)I(Icing冷卻)：主要有腰部冰袋和儀器冷卻2種，應用專用儀器噴出氣體，使腰部的表面溫度降低到20C左右，約1h后恢復到正常體溫，可根據(jù)情況反復數(shù)次。(3)C(Compression壓迫)：為了減輕疼痛，應用腰圍局部固定制動，急性期應保持適當舒適體位休息。(4)E (EDB硬膜外封閉)：急性椎間盤突出疼痛難以忍受時，可應用硬膜外封閉緩解疼痛。RICE原則外可配合口服非甾體類抗炎藥物(NSAIDs)及靜滴脫水劑甘露醇抗炎消腫止痛，同時配合局部遠端針刺、電中頻、蠟療等。2、緩解期（第414天）腰椎間盤突出癥患者緩解期治療以恢復脊柱穩(wěn)定性和功能為目的，從前面脊柱整體觀念和生物力學論治，在解決局部疼痛基礎上，主要應用沈氏短杠桿微調、龍氏正骨等方法調整頸、胸、腰骶節(jié)段相應病變，恢復脊柱穩(wěn)定性。在治療前康復醫(yī)師應掌握患者的一般情況，盡量選擇與患者水平相適應的治療方法，并讓患者了解相關的疾病知識；康復計劃應切實可行，具體詳細，目標明確，以樹立患者的信心并堅持治療。（1）針刺推拿：針灸取效的關鍵在于找到正確的穴位，一般的方法是根據(jù)病變部位循經(jīng)取穴，常用穴位有阿是穴、腎俞穴、志室穴、委中穴、承山穴等，針刺時可產(chǎn)生“酸”、 “麻”、“脹”等針感，這些針感信息經(jīng)脊髓上行傳人，在腦的各級水平上激活了與內源性痛覺調制系統(tǒng)有關的結構和中樞神經(jīng)遞質系統(tǒng)，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應。推拿治療腰痛歷史悠久，目前應用臨床主要有傳統(tǒng)推拿療法、現(xiàn)代整脊手法，在緩解期的治療中主要通過推拿達到復脊柱穩(wěn)定性和功能的目的。傳統(tǒng)推拿療法具有行氣活血、化淤、消腫、疏經(jīng)通絡、解痙止痛、滑利關節(jié)、調整臟腑功能等作用；能夠調節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)和內臟功能，改善血液與淋巴循環(huán)，增加病變軟組織血供；修復創(chuàng)傷組織?，F(xiàn)代整脊手法可以整骨復位，消除軟組織異常應力。松解痙攣的組織，改善關節(jié)活動范圍；改善肌肉功能狀態(tài)，消除肌肉疲勞，防止肌肉萎縮，改善皮膚營養(yǎng)。其中突出的沈氏短杠桿微調、龍氏正骨等方法，可以恢復椎間、骶髂關節(jié)與髂關節(jié)的正常解剖位或功能位，重建軟組織與脊柱力學平衡。臨床上，傳統(tǒng)推拿用于治療開始和結束，在傳統(tǒng)推拿松解的基礎上，應用現(xiàn)代整脊手法整骨復位，從而恢復脊柱穩(wěn)定性和脊柱功能。（2）藥物治療：配合口服非甾體類抗炎藥物(NSAIDs)消炎止痛，以及神經(jīng)營養(yǎng)藥物如各種維生素、ATP、輔酶A等。另外對骨質疏松引起的下腰痛患者還可以應用一些補鈣藥物或雌激素等藥物來治療。（3）物理治療：在下腰痛的治療過程中，物理治療有其重要的臨床價值。其治療作用主要包括改善微循環(huán)、增強免疫功能、抗炎作用、阻斷神經(jīng)沖動的傳導等從而緩解疼痛。物理治療主要應用于急慢性軟組織損傷、退行性改變等所致的下腰痛。臨床上較為常用的物理治療方法有電療、磁療、熱療、光療、微波治療等等。這些物理治療方法的原理都是通過促進血管擴張、改善血供等來達到緩解或減輕疼痛的目的。（4）牽引：牽引可以使緊張痙攣的肌肉因受長時間牽伸而松弛，具有減輕疼痛之功效；調整腰椎后關節(jié)微細變化，如滑膜嵌頓，關 錯縫等，減輕后關節(jié)之壓力，緩解小關爺刺激；恢復腰椎正常生理屈度，調節(jié)椎間隙及椎間孔，使神經(jīng)根所受的刺激或壓迫得以緩和；減低椎間壓力負荷，有利于改善局部循環(huán)，使己外突的纖維環(huán)組織及后縱韌帶等組織消炎、消腫，改變突出椎間盤與神經(jīng)根的關系，以減輕和解除癥狀。（5）運動療法：運動療法可以增大關節(jié)活動度，增強肌力，增進靜力性和動力性的運動耐力，使腰椎關節(jié)在較好的生物力學條件下進行活動，提高骨密度，改善全身狀況和提高生活質量。運動方法包括被動運動、主動助力活動、主動活動(包括等長、等張及等速訓練)、增強肌力活動(等長、等張訓練)、肌耐力訓練和牽張訓練等。3、康復期治療（第3周）康復期治療主要以運動療法為主，但仍需每周1次康復評定和整脊治療?？?